Medicamentos anti

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Medicamentos anti-hipertensivos
O uso de medicamentos na hipertensão arterial , deverá ser instituído de forma imediata em hipertensos graves ou naqueles que apresentam mais fatores de risco cardiovascular ( tabagismo , diabete melito , obesidade abdominal , dislipidemias , etc...) ou ainda , nos pacientes que apresentam evidências de lesões em orgãos- alvo da hipertensão arterial ( exemplo: hipertrofia ventricular esquerda no ecocardiograma ou infarto do miocárdio prévio ) .
Atualmente , dispomos de uma infinidade de medicamentos para o combate da hipertensão arterial . A opção por uma ou outra medicação , deverá levar em conta aspectos individuais de cada paciente. Cerca de 70% ou mais dos paceintes hipertensos , necessitarão de duas ou mais medicações para o controle adequado de sua pressão arterial.
Infelizmente , pelo caráter crônico , assintomático e incurável da doença , grande parte dos pacientes portadores de hipertensão arterial abandonam o tratamento. Em um estudo brasileiro recente , constatou-se que menos de 10% dos pacientes hipertensos apresentavam um controle satisfatório da pressão arterial.
Medicamentos anti-hipertensivos:
Diuréticos:
O mecanismo de ação anti-hipertensiva dos diuréticos relaciona-se inicialmente aos seus efeitos diurético e natriurético ( eliminação de líquidos e  sal pela urina ). Posteriormente, após cerca de 4 a 6 semanas, o volume circulante de líquidos praticamente se normaliza e há redução persistente da resistência dos vasos sangüíneos.
Como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses ( exemplo: hidroclortiazida 12,5 mg/dia ou 25 mg/dia ). Os diuréticos de alça ( exemplo: furosemide ) , são reservados para situações de hipertensão arterial associada a insuficiência renal e na insuficiência cardíaca com retenção de líquidos.
Os diuréticos poupadores de potássio ( exemplo: espironolactona ) , apresentam pequena eficácia diurética, mas, quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos de alça, são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia ( queda do potássio ). Reações adversas principais dos diuréticos : hipopotassemia ( queda dos níveis de potássio , por vezes acompanhada da queda dos níveis de magnésio, que pode induzir a arritmias cardíacas ventriculares ) e hiperuricemia ( elevação do ácido úrico no sangue ).
O emprego de baixas doses , diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva. Os diuréticos também podem provocar intolerância à glicose ( aumentar os níveis de glicemia ), além de promoverem aumento dos triglicerídeos, em geral , dependente da dose e de duração transitória.
Medicamentos de ação central:
Atuam estimulando certos receptores no sistema nervoso central, reduzindo a liberação de adrenalina , como fazem a alfametildopa, a clonidina ou medicamentos que atuam nos receptores imidazolidínicos ( moxonidina e a rilmenidina ) . Seu efeito hipotensor como terapia isolada é, em geral, discreto .Entretanto, eles podem ser úteis quando utilizados em associação com medicamentos de outros grupos, particularmente no caso de evidência de hiperatividade simpática ( liberação excessiva de adrenalina ).
A experiência favorável em relação ao binômio mãe–feto , recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hipertensa grávida , única situação clínica em que esse medicamento pode ser utilizado como monoterapia. Não interferem na glicemia ou no perfil lipídico. Reações adversas principais : sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural ( queda da pressão ao adotar a posição de pé ) e disfunção sexual.
A freqüência dos efeitos colaterais , é um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidínicos. A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena freqüência, galactorréia ( eliminação de leite pelas mamas ), anemia hemolítica e lesão hepática. Ela é contra-indicada na presença de disfunção hepática. No caso da clonidina, destaca-se a hipertensão de rebote, quando da suspensão brusca da medicação e, a ocorrência mais acentuada de boca seca.
Alfa bloqueadores:
Bloqueiam os receptores alfa , do sistema nervoso autônomo , envolvido no controle da pressão arterial. Apresentam efeito hipotensor discreto em longo prazo como terapia isolada ,devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerância medicamentosa ( perda do efeito com o tempo ), o que exige o uso de doses gradativamente crescentes.
Exemplos desse grupo , são a doxazonina e o prazosin. Têm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo das gorduras e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna ( prostatismo ). Reações adversas: hipotensão postural ( queda da pressão arterial ao ficar de pé , o quê é mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta ) , palpitações e, eventualmente, fraqueza. Os alfabloqueadores não são medicamentos de primeira escolha para o tratamento da hipertensão arterial.
Betabloqueadores:
Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuição inicial do débito cardíaco ( desempenho do coração como bomba a cada minuto ), redução da secreção de renina pelos rins e diminuição das catecolaminas ( adrenalina ) nas sinapses nervosas. São exemplos desse grupo , o propranolol , atenolol, metoprolol e bisoprolol.
São eficazes no tratamento da hipertensão arterial. Entretanto,a redução das complicações e da mortalidade cardiovasculares é bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos. Estudos recentes não têm apontado redução de desfechos relevantes, principalmente acidente vascular cerebral, em pacientes com idade superior a 60 anos, situação em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para situações especiais, como doença arterial coronariana, pacientes com disfunção diastólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio.
Mostram-se igualmente úteis em pacientes com tremor essencial , enxaqueca e naqueles com hipertensão portal. Reações adversas : broncoespasmo, bradicardia excessiva ( queda do batimento abaixo de 50 bpm), distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica ( estreitamento das artérias periféricas ), insônia, pesadelos, depressão psíquica, fraqueza e disfunção sexual.
Podem acarretar também aumento da glicemia, elevação dos triglicerídeos com elevação do LDL-c ( colesterol "ruim" ) e redução da fração HDL-c ( colesterol "bom" ). Esse efeito está relacionado à dose . A importância clínica das alterações das gorduras do sangue , induzidas por betabloqueadores ainda não está comprovada. A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simpática ( liberação excessiva de adrenalina ) , com hipertensão de rebote .
Os betabloqueadores são formalmente contra-indicados a pacientes com asma brônquica, DPOC ( doença pulmonar obstrutiva crônica ) e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doença vascular de extremidade ( doença arterial periférica ).
Bloqueadores dos canais de cálcio:
A ação anti-hipertensiva decorre da redução da resistência vascular periférica ( dilatação das artérias ) por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas da parede dos vasos. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo é dividido em três subgrupos diferentes: fenilalquilaminas ( verapamil ), benzotiazepinas ( diltiazem ) e diidropiridinas ( nifedipina , anlodipino , nitrendipino , etc... ) .
Em comparação com outros antihipertensivos, levam a menor redução nas taxas de hospitalização por insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio. Deve-se dar preferência aos bloqueadores dos canais de cálcio de ação de longa duração ou por formulação galênica que permita uma liberação controlada.
Não são recomendados agentes de curta duração . Reações adversas : cefaléia, tontura, rubor facial e edema de extremidades. Esses efeitos adversos são, em geral, dose-dependentes. Mais raramente, podem induzira hipertrofia das gengivas. Verapamil e diltiazem podem provocar depressão da função miocárdica e bloqueio atrioventricular. A obstipação intestinal é observada, sobretudo, com verapamil.
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina ( inibidores da ECA ):
Agem fundamentalmente pela inibição da enzima de conversão da angiotensina, bloqueando a transformação da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos. A angiotensina II estreita as artérias e aumenta a pressão arterial . São exemplos desse grupo o captopril , enalapril , ramipril ,delapril e outros.
São eficazes no tratamento da hipertensão arterial , reduzindo a mortalidade cardiovascular nos hipertensos , pacientes com insuficiência cardíaca, pacientes com infarto do miocárdio, em especial quando apresentam baixa fração de ejeção ( capacidade de contração ) , pacientes de alto risco para doença aterosclerótica ( exemplo: diabéticos ), sendo também úteis na prevenção secundária do acidente vascular cerebral ( previnem um segundo derrame cerebral ).
Quando administrados em longo prazo, os inibidores da ECA retardam o declínio da função renal em pacientes com doença renal pelo diabete ou de outras causas. Reações adversas : tosse seca, alteração do paladar e, mais raramente, reações de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema angioneurótico. . Em associação a um diurético,a ação anti-hipertensiva dos inibidores da ECA é magnificada, podendo ocorrer hipotensão postural ( queda da pressão ao adotar a pressão de pé ) .
Seu uso é contra-indicado na gravidez pelo risco de complicações fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e freqüentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil.
Bloqueadores do receptor AT1:
Antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1. São exemplos desse grupo o losartan , valsartan , candesartan e outros . Reações adversas: tontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea (rash). As precauções para seu uso são semelhantes às descritas para os inibidoresda ECA.
Vasodilatadores diretos:
Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com conseqüente dilatação e redução da resistência vascular . Pela vasodilatação arterial direta, promovem retenção de líquidos e taquicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. São utilizados em associação a diuréticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e o minoxidil , são dois dos principais representantes desse grupo.
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Tabela 1: exemplos de indicações específicas de algumas drogas no tratamento da hipertensão arterial
	Condição clínica associada à hipertensão arterial
	Drogas que passam a ser a primeira escolha
	Insuficiência cardíaca
	         Inibidor de ECA e, na intolerância a estes, BRAs
         Beta-bloqueadores (carvedilol, metoprolol e bisoprolol)
	Enxaqueca, tremor essencial, hipertireoidismo, histórico de infarto agudo do miocárdio ou angina pectoris
	         Betabloqueadores
	Controle de freqüência cardíaca em fibrilação ou flutter atrial
	         Betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio não dihidropiridínicos (verapamil ou diltiazem)
	Fenômeno de Raynaud
	         Bloqueadores de canal de cálcio
	Síndrome nefrótica
	         Inibidores de ECA ou BRAs
Contexto clínico
            Há atualmente diversas opções de tratamento anti-hipertensivo, sendo as opções consideradas de primeira linha os seguintes grupos de drogas2:
Diuréticos tiazídicos (p. ex., hidroclorotiazida, clortalidona)
Beta-bloqueadores (p. ex., propanolol, atenolol)
Inibidores de enzima conversora de angiotensina – IECA (p.ex., captopril, enalapril).
Bloqueadores dos receptores de angiotensina II – BRA (p. ex., losartana, ibesartana)
Bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos de longa duração (p. ex., anlodipina, nifedipina)
Agentes Anti-Hipertensivos: Resumo Para Estudar
A Revista Brasileira de Medicina (Dez 12 V 69 N 12) publicou um artigo sobre hipertensão arterial, patologia endêmica no Brasil. Para facilitar o estudo dos medicamentos utilizados na farmacoterapêutica da hipertensão, preparamos um resumo sobre as principais classes de medicamentos utilizadas para você estudar.
A) DIURÉTICOS
Mecanismo de ação: Resumidamente, temos a diminuição do volume extracelular devido à ação natriurética e diurética desta classe de medicamentos. Na esta inicial da farmacoterapêutica, ocorre queda da volemia, mas o uso contínuo leva a diminuição da RVP (resistência vascular periférica) e retorno da volemia a níveis semelhantes aos observados antes do tratamento.
Tipos de diuréticos existentes e as principais características de cada um
Tiazídicos e semelhantes: é o grupo mais utilizado. As principais reações adversas são a elevação discreta do colesterol e dos triglicérides (se em altas doses), hiperuricemina, hiperglicemia, hipercalcemia e hipocalemia. Para determinados pacientes com patologia renal não apresentam benefícios. Exs: Clortalidona e Hidroclorotiazida.
Diuréticos de alça: Apresentam uma ação natriurética mais potente que os tiazídicos, devido ao local de ação na porção espessa da alça de Henle. Destacam-se as reações adversas: a hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, ototoxicidade e nefrotoxicidade. Sua indicação para determinados pacientes com insuficiência cardíaca ou insuficiência renal apresenta ótimos resultados. Exs: Piretanida, Furosemida e Bumetamida.
Poupadores de potássio: O local de ação é o túbulo contorcido distal, causando uma redução da troca de sódio pelo potássio. Muito utilizado em associação com outros diuréticos caso o paciente apresente hipocalemia ou em outras patologias como a insuficiência cardíaca congestiva.  As reações adversas mais conhecidas são a hipercalemia e, no caso da espironolactona, ginecomastia. Ex: Espirolactona.
B) BETA BLOQUEADORES
Mecanismo de ação: Apresentam um triplo mecanismo de ação, com redução do débito cardíaco, da secreção de renina e das catecolaminas. Patologias associadas à hipertensão como a insuficiência coronariana ou arritmias apresentam ótima resposta ao tratamento com os Beta Bloqueadores. Outras situações em são utilizados são o tremor essencial ou hipertensão portal.
Reações Adversas: Entre as reações adversas, destaque para o broncoespasmo, bradicardia, distúrbios de condução atrioventricular, hipotensão postural, vasoconstrição periférica (piora doença vascular periférica), insônia, pesadelos, depressão, astenia e disfunção sexual. A utilização em doses maiores pode levar a intolerância à glicose, aumento do triglicérides e diminuição do HDL.
Exs: Propranolol, Atenolol, Metropolol, Carvedilol, etc.
C) INIBIDORES DA ENZIMA DE CONVERSÃO DA ANGIOTENSINA (IECA)
Mecanismo de ação: A ação sobre a inibição da conversão da angiotensina I em angiotensina II é bem conhecida. Além de ótimos efeitos na prevenção secundária do AVE, a longo prazo retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou não diabética, além de diminuírem a proteinúria.
Reações Adversas: As mais conhecidas abrangem a tosse seca, hipersensibilidade com erupção cutânea, angioedema, piora da função renal e hipercalemia.
Exs: Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, etc.
D) BLOQUEADORES DO RECEPTOR AT1 DA ANGIOTENSINA II (BRAS)
Possuem efeito anti-hipertensivo semelhante aos IECA, apesar de bloquearem especificamente os receptores AT1 da angiotensina II.Também apresentam grande utilidade na insuficiência cardíaca e na prevenção de acidente vascular encefálico. A exceção da tosse seca, apresentam as mesmas contra-indicações e reações adversas dos IECA.
Exs: Losartana, Varsartana, etc.
E) BLOQUEADORES DO CANAL DE CÁLCIO
Mecanismo de ação: Provocam a diminuição da RVP devido a redução do cálcio nas células musculares lisas vasculares. São classificados em três grupos:
Di-hidropiridinas: atuam mais em vasos periféricos. Suas principais reações adversas são a descompensação de insuficiência coronariana (ICo) se foremsais de curta duração de ação, rubor facial, edema de membros inferiores, taquicardia reflexa.
Fenilalquilaminas e benzotiazepinas: são os outros dois grupos. Têm mais efeito inotrópico e cronotrópico negativo. Têm efeito anti-hipertensivo menor do que os di-hidropiridínicos. Podem ser indicados em pacientes com ICo, principalmente se houver contraindicação para beta-bloqueadores. Reações adversas incluem são bradicardia, descompensação da insuficiência cardíaca, constipação intestinal.
Exs de ambos: Nifedipino, Diltiazen, Anlodipino, Felodipino, etc.