Protocolo de Atendimento para Crianças & Adolescentes com Obesidade - Gian C. S. Orsatto - PUCPR

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
DAIANE DE LIMA
GIAN CARLO
RAISA MARTINIUK
TAYNARA CAROLINE 
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A CRIANÇAS E ADOLESCENTES OBESOS
Introdução
 	 O aumento na prevalência da obesidade infantil é preocupante, visto que, crianças e adolescentes com sobrepeso têm um risco maior de continuarem acima do peso quando adultas, além de terem taxas de mortalidade e morbidade mais elevadas, em decorrência do risco aumentado de se desenvolver diabetes, síndrome metabólica doenças cardiovasculares, esteatose hepática não alcoólica e suas complicações.
 	Considerando a idade precoce com que a obesidade pode se instalar, a avaliação frequente do estado nutricional infantil é um instrumento importante para detectar desvios nutricionais em estágios iniciais, possibilitando medidas de intervenção mais bem sucedidas.
 	 A avaliação do estado nutricional é uma etapa fundamental no estudo de crianças e adolescentes, para que possamos verificar se o crescimento está se afastando do padrão esperado. Ela tem por objetivo verificar o crescimento e as proporções corporais em um indivíduo ou em uma comunidade, visando programar atividades de intervenção. Assim, quanto mais populações e/ou indivíduos são avaliados do ponto de vista nutricional, e quanto mais seriadas são essas avaliações, mais intervenções precoces podem ser instituídas, certamente melhorando a qualidade de vida da população de uma forma geral.
 . O diagnóstico nutricional é obtido a partir da análise e interpretação dos dados da avaliação nutricional. Dado o diagnóstico é implementado o plano de atenção nutricional.
 Fatores de Risco nutricional
− Hábitos Alimentares: A alimentação saudável na infância é de suma importância, pois os hábitos e as preferências alimentares estão associados diretamente a fatores culturais, comportamentais e familiares, exercendo influência significativa na alimentação infantil. Um dos grandes aliados ao aumento da obesidade é a proliferação de refeições rápidas em “Fast Food” e consumo excessivo de produtos industrializados, que apresentou um aumento de 82% na população brasileira. Essas refeições possuem alto teor calórico proveniente de gordura e açúcares, elevando assim a densidade calórica total das refeições. 
	Há uma grande variedade de alimentos no mercado industrial que atendem aos mais diversos desejos e praticidade de consumo e isso se dá ao estilo americano que está sendo adotado pelos brasileiros, o qual este associado a doenças crônicas e degenerativas, sendo a alimentação realizada de maneira inadequada e rápida.
− Sedentarismo: Torna-se evidente que não é apenas a alimentação inadequada que influencia no aumento da prevalência da obesidade. A atividade física tem seu papel fundamental em seu tratamento e prevenção, esta acelera a perda de peso e o aumento da massa muscular, ajudando a reduzir os níveis de gordura no peso corpóreo. Uma grande tendência ao sedentarismo se dá devido ao número de horas dedicadas diariamente a televisão, computadores e videogames. Os aspectos que colaboram para esse quadro são: a urbanização dos hábitos rotineiros (controle remoto, automóveis, televisão, telefone, etc) e a impossibilidade das crianças brincarem e se exercitarem em ruas e parques (falta de espaços adequados, medo da violência nas cidades, etc). Pesquisas mostram que as crianças ficam cerca de 30 horas por semana na frente da televisão ou outros aparelhos eletrônicos, sendo que a inatividade física reduz em até três anos a expectativa de vida.
− Fatores Genéticos: A obesidade é uma doença complexa e heterogênea, sofrendo influência de vários genes, porém esta combinação de genes envolvidas no desenvolvimento das formas mais comuns da obesidade ainda não está determinada. No entanto não é provado que os fatores genéticos por si só expliquem o aumento da obesidade, por mais que determinem diferenças na taxa metabólica e no ganho de peso à custa do excesso de consumo calórico. Estima-se que a prevalência da obesidade, seja aproximadamente duas vezes maior em famílias obesas que na população geral. A genética evidencia uma propensão ao acúmulo de açúcar no sangue, mas é possível evitar que ela se transforme num problema crônico de saúde. Estudos apontam que quando os pais sofrem com a obesidade aumentam em 80% as chances da criança também desenvolver a doença. Em contrapartida, quando nenhum dos dois é obeso o risco é reduzido para 7%. Estudo realizado recentemente, publicou o mapa dos genes humanos responsáveis pelo aumento da prevalência da obesidade relatou mais de 430 genes e regiões cromossômicas que tem relação ao fenótipo de obesidade, ressaltando a grande importância dos fatores genéticos em relação aos ambientais.
− Nível Sócio-econômico: Deve-se levar em consideração o nível socioeconômicos e educação, pois este resulta em padrões de comportamento que afetam a ingestão calórica, o gasto energético e a taxa de metabolismo. Os alimentos como peixes, carnes magras, vegetais, frutas frescas são geralmente menos disponíveis para indivíduos em grupo de nível socioeconômicos menos favorecido.
− Emocional: Os aspectos emocionais das pessoas portadoras de obesidade criam uma enorme carga psicológica. Em termos de sofrimento, esta carga pode ser o maior efeito adverso da obesidade. São frequentes agravos psicossociais em crianças obesas, incluindo a baixa autoestima, imagem corporal negativa e a ansiedade, devido à ligação entre suas frustrações, podendo desencadear uma compulsão alimentar como mecanismo de refúgio e/ou defesa. A obesidade está relacionada a fatores psicológicos como o controle, a percepção de si e o desenvolvimento emocional das crianças. Esta relação permite uma investigação sistemática, especialmente quando seu propósito é adquirir conhecimentos que possam colaborar para a prática de assistência. Pessoas obesas, particularmente crianças, freqüentemente sofrem baixa auto-estima, afetando o desempenho escolar e relacionamentos levando as consequências psicológicas em longo prazo. Muitas vezes, pessoas obesas sofrem discriminação social.
Avaliação da composição corporal
 	A infância é um período de desenvolvimento e crescimento rápidos caracterizado por grandes mudanças no que diz respeito à composição corporal. Tendo em consideração que a composição corporal se relaciona intimamente com o estado nutricional e de saúde, sua avaliação assume maior importância nesse período da vida. 
 	 Atualmente existem inúmeros e variados métodos de avaliação. Eles têm por base diferentes modelos corporais e princípios, permitindo caracterizar a composição corporal de forma global ou específica e diferenciando os vários compartimentos do corpo. Dessa forma, o profissional de saúde tem à sua disposição diferentes técnicas e instrumentos. No entanto, a escolha do método a ser utilizado e sua interpretação consistem na maior dificuldade desse profissional. A seguir, apresentamos alguns conceitos, indicações e limitações de alguns métodos de medição da composição corporal e seus componentes.
Circunferências
Não fornecem medidas específicas de composição corporal, mas são úteis para quantificar diferenças interindividuais, permitindo identificar, dentro de uma população, indivíduos com maior risco de desnutrição ou obesidade e diferenças interindividuais durante o acompanhamento nutricional.
Circunferência abdominal
A medida da circunferência abdominal em adultos é utilizada como ferramenta importante para avaliação de risco de doenças cardiovasculares. No entanto, na infância e na adolescência esse indicador é pouco empregado, devido à escassez de estudos associados à variação do crescimento físico em cada faixa etária. A circunferência abdominal é obtida através da medida da linha da cintura, no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca
Circunferência do braço
A circunferência do braço representaa soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso desse membro. É uma medida complementar, mas pode ser usada isoladamente como instrumento de triagem ou para diagnosticar o estado nutricional da criança caso outro método não possa ser utilizado (como quando não é possível pesar o paciente, por ele estar acamado, ou quando o peso está superestimado, como na presença de tumor, visceromegalia e edema localizado em face ou abdome). Em condições de edema generalizado, a circunferência do braço tem aplicabilidade limitada
Circunferência muscular do braço (CMB)
A circunferência muscular do braço (CMB) é uma medida derivada da circunferência do braço e da dobra cutânea tricipital (DCT). A CMB é considerada um bom indicador da reserva do tecido muscular, sem corrigir a área óssea. Sua aplicação, suas vantagens e desvantagens são iguais às da medida da circunferência do braço. 
Critérios diagnósticos
O diagnóstico da obesidade pode ser feito por diversos métodos, porém os antropométricos são os de mais fácil manuseio, inócuos, de baixo custo e os mais indicados para a prática diária (ESCRIVÃO e cols., 2000).
A partir dos valores de peso e estatura obtêm-se o índice P/E, que é a relação entre o peso observado e o peso esperado para a estatura no percentil 50, tendo como padrão de referência o NCHS. O critério para diagnóstico da obesidade na infância é a relação peso/ estatura igual ou maior que 120%. A Organização Mundial de Saúde (OMS), recomenda a apresentação dos índices sob a forma de escores “Z”, que representam o número de desvios padrão abaixo ou acima da mediana. A OMS utiliza como ponto de corte para diagnóstico da obesidade excessos superiores a dois escores “Z” para a relação peso/estatura (WATERLOW, 1994; WHO, 1995).
Para o diagnóstico da obesidade, podem ser utilizadas técnicas como a avaliação da composição corporal, detectando-se a proporção de massa gorda e de massa magra (livre de gordura). Vários métodos e equipamentos têm sido utilizados para este fim: o ultrassom, tomografia computadorizada, ressonância magnética, infravermelho, impedância bioelétrica, densitometria óssea, pregas cutâneas; estes métodos, exceto as pregas cutâneas, são de maior custo que a antropometria e alguns envolvem o uso de radiação ionizante tornando-se pouco utilizados em saúde pública.
Tratamento dietético
 O plano terapêutico deve ser traçado de forma individualizada e instituído gradativamente, em conjunto com o paciente e sua família, evitando-se a imposição de dietas rígidas e extremamente restritivas. O planejamento inadequado da intervenção (uso de dietas prontas, “de gavetas”) pode levar a prejuízo do crescimento e redução da massa muscular, bem como ao desenvolvimento de comportamentos inapropriados. O tratamento nutricional deve contemplar uma alimentação balanceada com distribuição adequada de macro e micronutrientes e orientação alimentar que permita escolha de alimentos de ingestão habitual ou de mais fácil aceitação. 
 A educação nutricional é de extrema importância e visa habilitar o indivíduo a organizar e controlar sua alimentação mantendo a rotina diária. Esse processo estimula mudanças no hábito e no comportamento alimentares de forma lenta e gradual. Deve-se enfatizar que o paciente e sua família têm grande responsabilidade nesse processo e que, para que ele resulte em eficácia, é necessário contar com determinação, paciência, disciplina e alterações de comportamento e de conceitos relacionados à alimentação. Todas as mudanças são discutidas com o paciente. As negociações com a criança ou o adolescente, juntamente com suas famílias, são fundamentais para manter a confiança no profissional e dar continuidade ao tratamento. Limites são colocados, mas devesse respeitar e perceber o momento de vida de cada paciente, levando em conta sua ansiedade, sensibilidade emocional e, principalmente, capacidade de compreensão e de execução das novas propostas alimentares
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Avaliação do Consumo alimentar
 
 O estado nutricional de um indivíduo é o produto da relação entre o consumo alimentar e as necessidades nutricionais. Assim, o consumo de alimentos é uma variável independente do estado nutricional (que o influencia ou determina). A ingestão alimentar pode ser avaliada quantitativa e qualitativamente e possibilita, de forma indireta, um diagnóstico preventivo do estado nutricional de indivíduos ou de populações, sendo considerado um dos aspectos mais desafiadores da pesquisa da obesidade.
 O perfil nutricional inclui a avaliação do consumo energético, práticas alimentares, preferências e aversões alimentares, sendo os inquéritos dietéticos o melhor e mais indicado instrumento para se determinar o padrão alimentar da população e a sua evolução com o tempo. Entende-se por consumo alimentar a caracterização - qualitativa e quantitativa - do tipo de alimentação de um indivíduo, grupo ou população.
 A monitoração do consumo de alimentos em uma população por meio de levantamentos periódicos é parte de um conjunto de medidas que fornecem informações para o diagnóstico de seu estado de saúde e nutrição. No plano individual, o acompanhamento do padrão alimentar é um importante subsídio para o estabelecimento da situação de risco nutricional65 e essencial para a elaboração da prescrição dietética. 
Educação nutricional
 Ao fazer as recomendações de nutrição, deve-se levar em consideração a pirâmide alimentar, instrumento freqüentemente utilizado na educação nutricional. A pirâmide aborda conceitos de quantidade, qualidade, harmonia e adequação. É importante também observar a porção de nutrientes recomendada, pois ela pode ser superestimada. Por exemplo, a ingestão de uma banana nanica já corresponde a duas porções de frutas; como se recomendam três porções diárias, se a banana é a fruta escolhida tal equivalência deve ser observada.
 É fundamental o acompanhamento nutricional, pelo pediatra, no tratamento e na prevenção da obesidade. Importante lembrar que, além de variada, a alimentação da criança deve ser adequada em quantidade de porções, evitando-se a superfeta de alimentos dos diferentes grupos, observa-se o número recomendado de porções por dia, por grupo de alimentos da pirâmide, de acordo com a faixa etária. Além disso, deve-se conhecer em que consiste uma porção para tipos diferentes de alimentos. Entende-se por porção a quantidade de alimento em sua forma usual de consumo, expressa em medidas caseiras (xícaras, colheres, fatias), unidades ou na forma de consumo (4 gomos de laranja, 1 fatia de mamão, 4 unidades de bolacha.
Informação nutricional 
Fatores de Risco
 No desenvolvimento da criança, há situações que se associam com frequência à obesidade, tais como obesidade dos pais, sedentarismo, peso ao nascer, aleitamento materno e fatores relacionados ao crescimento. A inatividade física, indiretamente avaliada pelo número de horas assistindo à televisão, relaciona-se, de maneira significativa, à obesidade. O aleitamento materno é um fator de proteção contra o aparecimento da obesidade em crianças. Estudos demonstram a relação positiva entre baixo peso ao nascer e desenvolvimento de doenças crônicas na vida adulta. Sobrepeso ao nascer parece ser um preditor de risco de obesidade em adultos, assim como baixo peso ao nascer parece aumentar o risco de doenças cardiovasculares em adultos, mesmo com índice de massa corpórea normal.
 A precocidade do rebound da adiposidade em crianças é um preditor de risco de obesidade. A aná- lise da curva do índice de massa corpórea em função da idade demonstrou que este aumenta durante o primeiro ano de vida e depois diminui a partir dos 12 meses. Um valor mínimo do índice de massa corpórea permanece até a idade de 4 a 8 anos, quando novamente se eleva. 
 O aumento precoce, antes da idade de 5,5 anos, associou-sea incremento rápido do valor do índice de massa corpórea, elevando o risco de obesidade na idade adulta. A menarca na idade de 11 anos ou menos predispõe ao risco de obesidade na idade adulta. Deve-se salientar que maturação sexual precoce é mais frequente nas meninas já obesas. Dessa maneira, é difícil discernir qual o sentido da casualidade entre maturação e obesidade.
Estratégias para Manutenção de um Peso Saudável
 As estratégias de tratamento da obesidade e do sobrepeso infantil são pouco documentadas, comparando-se com os trabalhos existentes sobre adultos. Apesar de não haver tratamento considerado padrão, pela inconclusividade derivada de problemas metodológicos frequentemente encontrados nos trabalhos disponíveis, as recomendações atuais para o manejo clínico do excesso de peso em crianças e adolescentes baseiam-se no controle de ganho ponderal e das morbidades eventualmente encontradas. 
 Deve-se instituir o cuidado assim que fizer o diagnóstico de obesidade. O tratamento convencional fundamenta-se na redução da ingestão calórica, aumento do gasto energético, modificação comportamental e envolvimento familiar no processo de mudança. O tratamento se dá em longo prazo e sugerem-se visitas frequentes
Orientações práticas para o atendimento a crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade
 
1. Cuidado com a proibição de alimentos: Proibir o consumo de alimentos com elevado conteúdo calórico (por exemplo, pães, doces, salgadinhos, etc.) pode limitar a adesão ao tratamento. A melhor maneira de controlar a ingestão desses alimentos é determinar a porção a ser servida/ingerida.
 2. Estabeleça e organize os horários das refeições e dos lanches: Recomendam-se cinco ou seis refeições diárias com um intervalo de três horas entre elas. Lembre-se que restringir o número de refeições provoca uma ingestão exagerada de alimentos depois de longos períodos de jejum. Deve-se ainda incentivar o hábito de fazer o desjejum. 
3. Oriente a criança e a família a realizarem a refeição num tempo adequado: Grande parte dos indivíduos obesos come rápido demais e mastiga insuficientemente os alimentos, o que pode interferir no mecanismo da saciedade e fazer com que a pessoa acabe comendo além de suas necessidades. É fundamental que os pais deem o exemplo, modifiquem o hábito de eles mesmos comerem depressa e realizem ao menos uma refeição principal junto com seus filhos. 4. Incentive as refeições a serem feitas em local tranquilo, sem a interferência de televisão, videogame ou computador 
5. Nas refeições ofereça um copo de suco, no máximo: O controle da ingestão de sucos e refrigerantes deve ser gradual. É comum a criança utilizar os líquidos para deglutir rapidamente os alimentos, mastigando-os, dessa forma, muito pouco. As bebidas gasosas carbonadas ou fosfatadas, além de interferirem no metabolismo ósseo e no esmalte dos dentes, causam distensão gástrica, aumentando a capacidade de ingestão de alimentos. 
6. Sanduíches são permitidos, desde que preparados com alimentos com baixo teor de gordura e sódio Muitos acreditam que o pão seja o maior vilão, mas nem sempre é assim. o valor calórico do pão e dos sanduíches prontos. Uma boa saída para preparar sanduíches saudáveis é lançar mão de recheios menos gordurosos, como ricota, embutidos de aves, vegetais folhosos, tomate e queijo cottage. 
7. Diminua a quantidade de alimentos gordurosos e de frituras: Peça que a família reduza a utilização de óleo na preparação dos alimentos (1 colher de sopa para até 2 xícaras de arroz cru e 2 colheres de sopa para temperar o equivalente a 2 xícaras de feijão cru são mais que suficientes). Frituras devem ser feitas com menos frequência e substituídas por pratos assados ou grelhados. As aparas de gordura e a pele de frango devem ser removidas antes da cocção. Não existem grandes diferenças no valor calórico dos diversos tipos de carne (bovina, suína e ave).
8. Incentive a criança e o adolescente a elevar o consumo de frutas, verduras e legumes A dica é começar com preparações interessantes, que sejam consumidas por toda a família.
9. Combata o sedentarismo: Incentive brincadeiras ao ar livre, caminhadas, andar de bicicleta. No dia-a-dia, limite o tempo gasto diante da TV, do videogame e do computador. A criança não deve assistir a mais de duas horas de TV por dia
Cálculos Energéticos 
Para Crianças De 0 A 2 Anos:
EER (0-3m) = (89 x peso da criança [kg] – 100) + 175 (kcal para crescimento) 
EER (4-6m)= (89 x peso da criança [kg] – 100) + 56 (kcal para crescimento) 
EER (7-12m)= (89 x peso da criança [kg] – 100) + 22 (kcal para crescimento) 
EER (13-35m) = (89 x peso da criança [kg] – 100) + 20 (kcal para crescimento)
Para Meninos De 3 A 8 Anos:
EER = 88,5 – 61,9 x idade (a) + Atividade Física x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m]) + 20 (kcal para crescimento)
PA = 1,00 se PAL é estimada como ≥ 1,0 (sedentário) 
PA = 1,13 se PAL é estimada como ≥ 1,4 (atividade leve) 
PA = 1,26 se PAL é estimada como ≥ 1,6(atividade moderada) 
PA = 1,42 se PAL é estimada como ≥ 1,9(atividade intensa)
Para Meninas De 3 A 8 Anos:
EER = 135,3 – 30,8 x idade (a) + Atividade Física x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m]) + 20 (kcal para crescimento)
PA = 1,00 se PAL é estimada como ≥ 1,0 (sedentário) 
PA = 1,13 se PAL é estimada como ≥ 1,4 (atividade leve) 
PA = 1,26 se PAL é estimada como ≥ 1,6(atividade moderada) 
PA = 1,42 se PAL é estimada como ≥ 1,9(atividade intensa)
Para Meninos De 9 A 18 Anos:
EER = 88,5 – 61,9 x idade (a) + Atividade Física x (26,7 x peso [kg] + 903 x altura [m]) + 25 (kcal para crescimento)
PA = 1,00 se PAL é estimada como ≥ 1,0 (sedentário) 
PA = 1,13 se PAL é estimada como ≥ 1,4 (atividade leve) 
PA = 1,26 se PAL é estimada como ≥ 1,6(atividade moderada) 
PA = 1,42 se PAL é estimada como ≥ 1,9(atividade intensa)
Para Meninas De 9 A 18 Anos:
EER = 135,3 – 30,8 x idade (a) + Atividade Física x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m]) + 25 (kcal para crescimento)
PA = 1,00 se PAL é estimada como ≥ 1,0 (sedentário) 
PA = 1,13 se PAL é estimada como ≥ 1,4 (atividade leve) 
PA = 1,26 se PAL é estimada como ≥ 1,6(atividade moderada) 
PA = 1,42 se PAL é estimada como ≥ 1,9(atividade intensa)
Para Meninos Com Sobrepeso E Obesos De 3 A 18 Anos: 
BEE (kcal/d) = 420 – 33,5 x idade [a] + 418 x altura [m] + 16,7 x peso (kg) 
3-18 ANOS: TEE = 114 – 50,9 x idade (a) + Atividade Física x (19,5 x peso [kg] + 1161,4 x altura [m])
PA = 1,00 se PAL é estimada como ≥ 1,0 (sedentário) 
PA = 1,13 se PAL é estimada como ≥ 1,4 (atividade leve) 
PA = 1,26 se PAL é estimada como ≥ 1,6(atividade moderada) 
PA = 1,42 se PAL é estimada como ≥ 1,9(atividade intensa)
Para Meninas Com Sobrepeso E Obesas De 3 A 18 Anos: 
BEE (kcal/d) = 516 – 26,8 x idade [a] + 347 x altura [m] + 12,4 x peso (kg) 
3-18 ANOS: TEE = 389 – 41,2 x idade (a) + Atividade Física x (15,0 x peso [kg] + 701,6 x altura [m])
PA = 1,00 se PAL é estimada como ≥ 1,0 (sedentário) 
PA = 1,13 se PAL é estimada como ≥ 1,4 (atividade leve) 
PA = 1,26 se PAL é estimada como ≥ 1,6(atividade moderada) 
PA = 1,42 se PAL é estimada como ≥ 1,9(atividade intensa)
Fonte: Dietary Reference Intake, 2005
Conclusão 
A melhor estratégia para o tratamento da obesidade infantil é a associação da atividade física com uma reeducação alimentar, já que a atividade física aumenta o gasto energético, reduzindo a massa de gordura e aumentando a massa livre de gordura. Para o sucesso do tratamento da obesidade infantil é necessário uma mudança comportamental da família, proporcionando alimentação equilibrada, atividade física prazerosa e diminuição de atividades sedentárias como TV, vídeo game e computador. 
Devido à falta de informação dos responsáveis sobre o assunto é muito importante acrescentar ao currículo escolar uma disciplina sobre o estudo da nutrição e a prática constante de atividades físicas para que as crianças adquiram hábitos de vida saudáveis e com isso previna-se o aumento daobesidade infantil.
Ao definir métodos para a avaliação do estado nutricional, devem-se eleger aqueles que melhor detectem o problema nutricional que se pretende corrigir, considerando ainda os custos para sua utilização, o nível de habilidade pessoal requerido para aplicá-los adequadamente, o tempo necessário para executá-los, a receptividade por parte da população estudada e os possíveis riscos para a saúde.
O objetivo do tratamento da obesidade em crianças e adolescentes é conseguir manter um peso adequado para a altura ao mesmo tempo em que se mantém um crescimento e desenvolvimento normal, ou seguir um plano de perda de peso, desenvolvendo adultos saudáveis psicologicamente sem doenças prematuras como as cardiovasculares, o diabetes, o câncer ou as doenças articulares, dependendo o objetivo da presença ou ausência de complicações relacionadas ao excesso de peso.
Referências
Obesidade na infância e adolescência: Manual de Orientação - Departamento Científico de Nutrologia Sociedade Brasileira de Pediatria 2008- Rio de Janeiro
Halpern ZSC, Villares SMF, Arrais RF, Rodrigues MDB - Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo - Obesidade: Diagnóstico e Tratamento da Criança e do Adolescente- 4 de abril de 2005
Ludmila Dalben Soares Edio Luiz Petroski - Prevalência, Fatores Etiológicos E Tratamento Da Obesidade Infantil. Prevalence, Etiological Factors, And The Treatment Of Infant Exogenous Obesity
Ana Karoline Porfírio de Sousa, Fernanda Roberta de Paiva, Flávia Aparecida de Lima Ramos , Rafaela Liberali - ESTRATÉGIAS PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE INFANTIL Revista Brasileira de Obesidade, Nutrição e Emagrecimento
Dirce M. Sigulem, Macarena U. Devincenzi, Angelina C. Lessa- Diagnóstico do estado nutricional da criança e do adolescente Diagnosis of the nutritional status of children and adolescents J Pediatr (Rio J) 2000
Regina Célia Lucizani Muller- Obesidade na adolescência Professora doutora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) - SP. Coordenadora do Ambulatório Geral de Adolescentes do Hospital das Clínicas da Unicamp – SP.
Elza D. de MelloI; Vivian C. LuftII; Flavia Meyer - Obesidade infantil: como podemos ser eficazes? J. Pediatr. (Rio J.) vol.80 no.3 Porto Alegre May/June 2004
Silveira S, Abreu SM. Fatores que contribuem para a obesidade infantil. Rev Enferm UNISA 2006; 7: 59- 62.