Roteiro de Anamnese

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Roteiro de Anamnese 
 
 Identificação (ID): Iniciais do nome (p. ex: S. J.), idade, sexo, cor (leucodermo/melanodermo/faiodermo), estado civil 
(solteiro, casado, viúvo), profissão, naturalidade, nacionalidade, residência atual/anteriores (p. ex: natural de Lençóis 
Paulista-SP e procedente de Balneário Camboriú-SC), internações prévias. (Aqui somente o número, lembrando que as 
especificações como motivo da internação e procediementos prévios fazem parte da HMP), etc (demais dados relevantes 
que identifiquem o paciente). 
 
 Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente. Não requer SIC, nem aspas. Por 
exemplo: Dor nas juntas. 
 
 História da Doença Atual (HDA): Como começou a doença? Há quanto tempo está doente? Sintomas súbitos/gradativos, 
fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início. Localização, intensidade, periodicidade. 
Relação com as funções orgânicas. Como evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores? 
 
Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor): localização, irradiação, qualidade/caráter, intensidade, duração, 
evolução, relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de alívio e fatores associados. 
 Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada? 
 Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para o entendimento do 
paciente). 
 Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial. 
 Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria essa dor? 
 Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É Constante? É intermitente? 
 Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é atualmente? Ou Começou mais 
leve e foi piorando (progressiva)? 
 Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à vômitos. 
 Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, movimentação, decúbito...) 
 Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário do dia, movimentação, medicação 
(qual?). 
 Fatores associados: demais fatores relacionados à dor. 
 
Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relação com o sintoma guia,ok? Não precisa repetir no ISDAS. 
 
 Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS): 
 Sintomas Gerais: febre, astenia, alteração do peso(ganho/perda, de tanto para tanto), sudorese, calafrios, 
prurido, alterações do revestimento cutâneo, alterações do desenvolvimento físico, icterícia, cianose, mialgia. 
 
 Cabeça e pescoço 
o Face, pescoço: dor, alteração dos cabelos, pêlos. 
o Olhos: sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular e cefaléia, prurido, lacrimejamento 
ou epífora, sensação de olho seco, xantopsia, iantropsia, cloropsia, alucinações visuais, vermelhidão, 
diminuição da acuidade visual (ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreção 
(purulenta, aquosa...). 
o Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, dor, otorréia, otorragia, prurido, disacusia (hipoacusia, surdez e 
anacusia), zumbidos, vertigem e tontura. 
o Nariz: espirros, rinorréia, obstrução, epistaxe, alteração na fonação, diminuição do alfato. 
o Boca e anexos: alterações do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento (gengival, lingual). 
o Tireóide: dor, nódulos. 
o Linfonodos: dor, adenomegalia. Características do nódulo: localização, tamanho, mobilidade, 
consistência,sensibilidade, alterações na pele, volume, textura, quantidade. 
 
 Sistema Cardiovascular: 
o Coração: dor, palpitações, dispnéia, intolerância aos esforços, tosse e expectoração, chieira, hemoptise, 
desmaio (síncope e lipotímia), alteração do sono, cianose, edema, astenia e posição de cócoras. 
 
o Artérias: dor, modificações da cor e da temperatura da pele, alteraçõe tróficas e edema. 
o Veias: dor, alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e dermatofibrose), hemorragias 
e hiperidrose. 
 
 Sistema Respiratório: 
o Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alterações do olfato, obstrução nasal, rinorréia ou corrimento 
nasal, epistaxe, dipnéia e alterações da fonação. 
o Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnéia, disfagia, tosse (frequência, tonalidade, presença ou não de 
expectoração – seca ou produtiva -, relação com o decúbito, período em que predomina) e halitose. 
o Laringe: dor, dispnéia, alterações da voz, tosse e pigarro. 
o Traquéia, brônquios, pulmões e pleura: dor torácica, tosse, expectoração (volume, cor, transparência e 
consistência – serosa, mucóide, purulenta e hemoptóica), hemoptise (precedida por náusea e vômito?), 
vômica, dispnéia (aos grandes, médios, pequenos esforços ou repouso – paroxística noturna, ortopnéia, 
platipnéia, trepopnéia), chieira, cornagem e tiragem. 
o Diafragma e mediastino: dor, soluço e dispnéia. 
 
 Sistema Gastrointetinal 
o Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alterações de apetite (polifagia ou hipororexia. 
Inapetência ou anorexia). 
o Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regirgitação, eructação, soluço, sialose e hematêmese. 
o Estômago: dor, náuseas, vômitos, dispepsia e pirose. 
o Intestino delgado: diarréia, esteatorréia, dor, distensão abdominal, flatulência e dispepsia, hemorragia 
digestiva (hematêmese, enterorragia e melena). 
o Cólon, reto e ânus: dor, diarréia, obstipação, sangramento anal, prurido anal, distensão abdominal, 
náuseas, vômitos, anemia e emagrecimento. 
o Fígado, vesícula e vias biliares: dor, icterícia, náuseas e vômitos. 
o Pâncreas: dor, náuseas e vômitos, icterícia, diarréia e esteatorréia. 
 
 Rins e Vias urinárias: alterações miccionais (hesitação, urgência, modificação do jato urinário, retenção urinária, 
incontinência), alteração do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, frequência, 
noctúria), alterações da cor da urina (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria, urina turva), 
alterações do cheiro da urina, odor, edema e febre. 
 
 Órgãos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais e manifestações 
relacionadas com a atividade endócrina dos testículos. 
 
 Mama: dor, nódulos e secreção papilar. 
 
 Sistema Hemolinfopoiético: astenia, hemorragia, febre, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, dor, 
icterícia, manifestações cutâneas. 
 
 Ossos: dor e deformidades. 
 
 Articulações: dor, rigidez pós-repouso, artrite, crepitação articular e algumas manifestações sistêmicas, 
principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia. 
 
 Coluna vertebral: dor, rigidez muscular. 
 
 Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia. 
 
 Sistema nervoso: transtornos da consciência, dor de cabeça, dor na face, tontura e vertigem, convulsões e outros 
movimentos involuntários, ausências, automatismos, amnésia, transtornos visuais, transtornos auditivos, 
 
manifestações digestivas, alterações da sensibilidade, da motilidade voluntária e da marcha, transtornos 
esfincterianos, transtornos do sono, transtornos das funções cerebrais superiores e do estado mental. 
 
 História Mórbida pregressa (HMP): Doenças próprias da infância, doenças crônicas - Diabetes Mellitus, Hipertensão 
arterial sistêmica, doenças reumáticas, neoplasias, procedimento cirúrgicos, acidentes e traumatismos, choques 
emocionais e motivos de intranqüilidade. Internações prévias e seus motivos. 
 
 História Mórbida familiar (HMF): Pai, mãe, irmãos, descententes, cônjuge. doenças crônicas - Diabetes Mellitus,Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas e neoplasias na família. 
 
 Histórico fisiológico e social (HFS): Condições de nascimento e desenvolvimento, alimentação 
(qualitativa/quantitativamente), repouso, sono, lazer, atividade física, puberdade, menarca, história sexual, gestações 
partos e abortos, hábitos, álcool, tabagismo, drogas ilícitas, condições de trabalho, riscos profissionais, condições 
domésticas, co-habitação com pessoas doentes, condições da habitação (se há luz elétrica, saneamento básico etc). 
 
Roteiro de exame físico 
 
Sinais vitais: PA (mmHg), FC (bpm), FR (irpm), Temperatura corporal (°C). 
 Ectoscopia: 
o Inspeção geral: 
 Estado geral: BEG, REG ou MEG. 
 Nível de consciência e orientação: LACO. 
 Fala e linguagem: disfonia/afonia (alt. de timbre), dislalia, disartria, disfasia, disgrafia, dislexia. 
 Estado de nutrição: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++. 
 Estado de hidratação: bem, pouco ou mal. Quantificar. P. ex: +/++++. 
 Fáscies: mixedema, hipocrática, renal, parkinsoniana, acromegálica, cushingóide, leonina, depressão. 
 Atitude e decúbito: ortopnéia, genupeitoral, cócoras, parkinsoniana, basedowiana, dorsal/ventral/lateral. 
 Postura e atitude: boa, sofrível, má, cifose, escoliose, lordose; 
 Movimentos involuntários: tremor, coréia, atetose, tiques; 
 Biotipo: brevilíneo, mediolíneo e longilíneo. 
 Pele e fâneros: coloração, continuidade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, 
turgor, sensibilidade, lesões elementares. 
 Mucosas: coloração, umidade/hidratação (Quantificar. P. ex: +/++++.), presença de lesões. 
 Fâneros: cabelos (tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração, brilho); unhas. 
 Tecido celular subcutâneo 
Normal, troficidade (hiper ou hipo), tonicidade (espasticidade, flacidez). 
 
o Pulsos: radiais (parede, frequência, ritmo, amplitude, tensão, tipo de onda, comparação bilateral); periféricos: 
pedioso, tibial posterior, poplíteo, femoral, carotídeo, axilar, braquial, radial, temporal. 
 
o Cabeça e pescoço: 
 Tamanho e forma do crânio (normocefalia, micro, macro) 
 Superfície do couro cabeludo (Saliências, depressões, pontos dolorosos) 
 Expressão facial 
 Exame dos olhos e supercílios (edema, retração palpebral, reflexo fotomotor consensual) 
 Exame do nariz (deformidades, rubicundez) 
 Exame dos lábios (coloração, forma, textura, flexibilidade) 
 Exame da cavidade bucal (mucosa oral, língua, gengivas, palato, dentes, glândulas) 
 Exame otorrinolaringológico: pavilhão auricular, canal auditivo externo, membrana timpânica – membrana 
timpânica íntegra, translúcida, brilhante, triângulo luminoso de Politzer visível. 
 Exame da tireóide (palpável/impalpável). 
 
 
o Exame do tórax: 
 Pulmões: 
 Inspeção: estática – forma, abaulamento, depressão; dinâmica – tipo respiratório, tiragem, expansibilidade. 
 Palpação: estrutura, expansibilidade, frêmito toracovocal (FTV) 
 Percussão 
 Ausculta: sons normais (som claro pulmonar, som traqueal, respiração brônquica, som broncovesicular, 
murmúrio vesicular); sons anormais: estertores, roncos, sibilos, estridor, atrito pleural), sons vocais 
(broncofonias); padrão simétrico/assimétrico. 
 Coração: 
 Inspeção e palpação: abaulamento, ictus, batimentos visíveis/palpáveis. 
 Ausculta: mitral, tricúspide, acessória, pulmonar, aórtica – nulhas normofonéticas (BNF), ritmo regular (RR), 
sem sopros (SS). 
 Ausculta: ruídos hidroaéreos (RHA), borborigmos, sopros sistólicos ou sistodiastólicos. 
 Palpação: superficial (sensibilidade, pontos dolorosos – gástrico, cístico biliar, apendicular, esplênico, uretrais; 
hérnias) e profunda: fígado, baço, rins. 
 Percussão: timpânico, hipertimpânico, macicez, submacicez. 
 
o Exame do abdome: 
 Inspeção- retrações, abaulamentos, circulação colateral(cabeça de medusa/ aranhas vasculares), ausculta- 
ruídos hidroaéreos presentes? Aumentados/ diminuídos..., 
 Palpação superficial e profunda (dor? Localizar. Informar na descrição se é à compressão ou 
descompressão...), percussão. Perguntar ao paciente se ele sente dor em alguma região e deixar a mesma por 
último. 
 Percussão: timpanismo?macicez? hepato/esplenomegalia? Massa? É pulsátil, é delimitável, é móvel? Traube 
livre? Observar presença de hérnias/ abaulamentos. 
 Ausculta: Ruídos hidroaéreos (RHA) presentes. 
 
o Órgãos genitais 
 Masculinos: inspecionar pênis, bolsa escrotal (circuncisão, tamanho, lesões, corrimento) 
 Feminimo: Corrimento, lesões. Inspecionar mama. 
 
o Coluna vertebral: observar perfil da coluna, pedir para inclinar para frente (observar presença de escoliose). 
 
o Articulações: forma e volume, posição das estruturas, mobilidade preservada?, alterações das massas musculares, 
presnça de sinais inflamatórios, modificação das estruturas circunjacentes, crepitações, estalidos e movimentações. 
 
o Extremidades: membors superiores e inferiores: 
 Inspeção das veias: Edema? Varizes? 
 Palpação dos pulsos arteriais (radiais,tibiais posteriores, pediosos- informar se os pulsos são cheios e 
simétricos) e gânglios linfáticos(axilares, inguinais). Observar articulações: Mobilidade preservada? Se não, 
qual movimento é limitado/dificultoso, extensão, flexão? Há presença de deformidades, desvios, rigidez, 
sinais flogísticos (dor, rubor/eritema, calor, turgor/edema). 
o Sistema nervoso (ver exame físico neurológico) 
 
 
 
Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Exame Clínico - Bases para a Prática Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.