Anamnese Médica

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ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
DATA DA CONSULTA;
Nome, sexo; data de nascimento; idade; cor/etnia; estado civil; naturalidade;
endereço; procedência; escolaridade; profissão; religião.
QUEIXA PRINCIPAL
Motivo principal da consulta, máximo de 5 palavras. 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL 
Localização, irradiação, qualidade, início, duração, término, intensidade,
evolução, fatores agravantes, fatores atenuantes, sintomas associados e relação
com funções orgânicas.
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO
Febre, calafrios, sudorese, mal-estar, alterações de peso, edema, anasarca
(inchaço generalizado), astenia (diminuição da força), adinamia (fraqueza
muscular), icterícia, palidez, fadiga, anorexia.
SINTOMAS GERAIS 
PELE E FÂNEROS 
Prurido, fotossensibilidade, rash (erupção cutânea), alterações de pigmentação
e do revestimento cutâneo, lesões dermatológicas elementares, alopécia,
hipertricose (crescimento excessivo de pelos), alterações dos cabelos, pelos e
ungueal (unha), alteração da sudorese, uso de tintura para cabelo, icterícia,
cianose, rubor, alterações na pele, diminuição tecido subcutâneo, dormência.
CABEÇA E PESCOÇO 
Dor, cefaleia, alterações dos movimentos, nodulações, adenomegalias (gânglio
linfático aumentado), disfonia (rouquidão), enxaqueca, tonturas, traumas.
OLHOS 
Dor ocular, fotofobia, diplopia (2 imagens de um único objeto), xeroftalmia
(olho seco), sensação de corpo estranho, epífora (lacrimejamento), nistagmo
(movimentos involuntários dos olhos), escotomas (perda total ou parcial da
capacidade de visão de uma região do campo visual), ardência, prurido,
secreção, acuidade visual, exoftalmia (olho saltado), amaurose (cegueira total
ou parcial).
OUVIDOS 
Trauma, lesões da pele, otalgia, otorreia (corrimento mucoso/purulento),
otorragia, zumbido, acúfenos (zumbido, tinido), hipoacusia, vertigem, prurido,
acuidade auditiva.
NARIZ E CAVIDADES NASAIS 
Dor, alterações da olfação, rinorreia (escoamento de fluido sem inflamação),
obstrução nasal, crises esternutatórias (espirros) e epistaxe, coriza, dor facial.
CAVIDADE BUCAL E ANEXOS 
Limpeza bucal; 
Lesões de mucosa oral, halitose, disfagia (dificuldade para engolir), disfonia
(rouquidão), odinofagia (dor ao deglutir), xerostomia (boca seca), diseugias
(alteração no paladar), sialose (fluxo de saliva), dor de dentes, sangramentos,
aftas, ulcerações, uso de proteses dentárias, dor na ATM.
FARINGE E LARINGE 
Dor de garganta, pigarro, roncos, dor, alterações na voz.
VASOS E LINFONODOS
Pulsações, turgência jugular, adenomegalias.
MAMAS 
Dor, nódulos, retrações, secreção papilar.
Dor ventilatório dependente, dispneia, ortopneia (falta de ar), trepopneia (dispneia
em decúbito lateral), platipneia (dispneia ortostática que alivia quando deitado),
dispneia paroxítica noturna, tosse, expectoração, vômica (expulsão de pus),
hemoptise (tosse com sangue), alterações da forma do tórax, sibilância (chiado),
cornagem (respiração difícil e estridente), dor torácica.
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
Dor precordial, palpitações, dispneia aos esforços ou em decúbito, ortopneia,
síncope, lipotímia (sensação de desmaio).
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Ritmo intestinal; 
Alterações de forma do abdome ou do apetite, dor, sialorreia (excesso de saliva),
halitose, disfagia (dificuldade para engolir), odinofagia (dor ao deglutir), pirose
(azia), regurgitação, náuseas, vômitos, icterícia, intolerância alimentar, hematêmese
(vômito de sangue), hematoquezia (hemorragia retal), empachamento pós-prandial,
diarreia, disenteria (sangue e muco nas fezes), esteatorreia (gordura nas fezes),
constipação, flatulência, tenesmo (intensa vontade de evacuar), dor anal, disquezia
(defecação dolorosa), incontinência fecal, eructações, soluços, melena (fezes
negras), enterorragia (evacuar sangue).
SISTEMA DIGESTÓRIO 
Ritmo urinário; 
Alterações miccionais, alterações do volume, ritmo, cor e cheiro da urina, dor
lombar, disúria (micção dolorosa), estrangiúria (emissão lenta e dolorosa), anúria
(ausência de urina), oligúria (pouca urina), poliúria (urina > 2,5 L/dia), polaciúria
(urina muitas vezes ao dia), nictúria (urina mais a noite), urgência miccional,
incontinência urinária, retenção urinária, hematúria.
SISTEMA URINÁRIO 
feminino - alterações da frequência e do fluxo do ciclo menstrual, TPM, data da
última menstruação, corrimento, prurido, disfunções sexuais, dismenorreia (cólicas),
anticoncepcionais; 
masculino: distúrbios miccionais, dor testicular, priapismo (ereção persistente e
dolorosa), corrimento uretral, disfunções sexuais, hemospermia (sangue no
esperma), fimose.
SISTEMA GENITAL 
Alterações do desenvolvimento físico e sexual, sinais de hipertireoidismo
(taquicardia, perda ponderal, sudorese, irritabilidade e insônia), e de
hipotireoidismo (bradicardia, ganho ponderal, sonolência, apatia, hipersensibilidade
ao frio e mixedema), relação entre apetite e peso, nervosismo, tremores,
ginecomastia (mamas desenvolvidas em homens), hirsutismo (excesso de pelos em
mulheres).
SISTEMA ENDÓCRINO 
Dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, crepitação articular, deformidades,
restrição de mobilidade, tofos (depósito de tecidos), nódulos, alterações da força e
tônus muscular, atrofia muscular, hipertrofias, miotonias (atraso no relaxamento ou
contração prolongada), tetania (espasmos e contraturas dos músculos das mãos e
pés), cãibras, edema, mialgia (dor muscular), sinais inflamatórios, limitação de
movimentos.
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR 
Distúrbios da motricidade e da sensibilidade, alterações do equilíbrio, nível de
consciência, disfunções esfincterianas, de sono-vigilia e de funções corticais
superiores, síncope, lipotímia, torpor, coma, distúrbio de memória e aprendizagem,
alterações da fala, transtornos do sono, paresia (perda parcial da motricidade),
paralisia, parestesia (dormência ou formigamento), anestesia;
SISTEMA NERVOSO 
História de transtorno mental ou sofrimento psíquico.
SAÚDE MENTAL 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 
Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites), doenças
graves/crônicas (HAS, diabetes, hepatite, malária, artrose, litíase renal, gota,
pneumonia, osteoporose), IST. Medicamentos em uso, alergias, traumatismos,
internações, cirurgias, uso de hemoderivados, imunizações/vacinas.
ANTECEDENTES FAMILIARES 
Pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos.
 HÁBITOS DE VIDA 
Alimentação (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde,
jantar e ceia); consumo de sal e açúcar; hidratação; atividade física; uso de
drogas lícitas e ilícitas; atividade sexual; sono.
 CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
Tipo de moradia, cômodos, moradores, banheiros, geladeira, cama, fogão,
saneamento, coleta de lixo, água encanada, energia elétrica, animais de estimação,
qualidade de vida, vida conjugal e familiar, renda mensal, contato com pessoas ou
animais doentes.
EXAME FÍSICO
GERAL
LOTE. Eutímico. Ativo e colaborativo. Postura atípica. Corado, hidratado,
eupneico, acianótico, anictérico e apirético. BEG e nutricional. Fácies atípica.
Marcha atípica. Idade aparente compatível com a informada
ANTROPOMÉTRICOS
Peso:
Altura/comprimento: 
IMC (índice de massa corporal): 
Biotipo (brevilineo, mediolíneo, longilíneo):
DADOS VITAIS
FC (frequência cardíaca): 
FR (frequência respiratória): 
TA (tensão arterial): 
Tax (temperatura axilar): 
TEC (tempo de enchimento capilar): 
SatO2% (saturação):
CABEÇA E PESCOÇO
Crânio normocéfalo. Ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos.
Cabelos com implantação normal. Face simétrica com mímica preservada.
Ausência de lesões de pele. Implantação de olhos, nariz e orelhas normais.
Movimentos oculares preservados. Pupilas isocóricas e fotoreagentes com
reflexos fotomotores diretos e consensuais preservados. Pavilhão auricular e
conduto auditivo externo sem lesões ou secreções. Rinoscopia sem
alterações. Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações. Dentes em
bom estado de conservação. Ausência de lesões ou linfadenomegalias.
Tireóide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à deglutição e sem
sopros.Ausência de linfonodos cervicais principais palpáveis.
GÂNGLIOS 
Impalpáveis
PELE, FÂNEROS E TSCS 
Descrição de lesões encontradas
APARELHO RESPIRATÓRIO
Tórax atípico, eupneico, sem esforço respiratório. Expansibilidade preservada
bilateralmente. FTV normo-distribuído, uniformemente palpável
bilateralmente. Som claro pulmonar à percussão presente e simétrico. MV
bem distribuídos sem RA.
APARELHO CARDIOVASCULAR
 Precórdio normodinâmico. Ictus de VE invisível, palpável em 5º EIC na LHCE
medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo. RCR 2T com BNF (bulhas
normofonéticas). Ausência de sopros ou extrassístoles. Ausência de turgência
de jugular patológica. Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e
com boa amplitude.
ABDOME
Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou
herniações. RHA+ e bem distribuídos nos quatro quadrantes. Traube livre.
Fígado e baço impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e
profunda. Ausência de massas palpáveis.
APARELHO GENITURINÁRIO
Ausência de lesões elementares aparentes e rubor nas regiões de
hipocôndrio e ausência de edema de membros inferiores. À percussão, sinal
de Giordano negativo. Palpação de região suprapúbica indolor. Ao exame
genital, não foram encontrados alterações. Desenvolvimento sexual em
normalidade. 
APARELHO OSTEOMIOARTICULAR
Mobilidade ativa e passiva das articulações preservadas, sem dor ou
crepitações. Ausência de sinais flogísticos ou deformidades articulares.
Coluna alinhada, sem quaisquer alterações perceptiva.
EXTREMIDADES
Pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos. Ausência de edema, lesões
de pele.
SISTEMA NERVOSO
LOTE, ausência de déficits cognitivos. Glasgow 15. Ausência de
disdiadococinesia, paresias, plegias, disartria, dismetria, ataxia, disfasia e
tremores às manobras de coordenação. Não testado os reflexos superficiais e
profundos. Não realizado exame dos NC à fundo.
LAYANE SILVA