Roteiro Anamnese, Ectoscopia e Exame Físico

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Data de admissão:___/___/____ Hora: ___:___ 
Identificação do Paciente 
Nome:_____________________________________________________________. 
Idade: ________ Sexo/gênero: ( M ) ( F ) 
Cor/etnia: Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Indígena ( ) Asiática ( ) 
Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro ( ) 
Natural de: ________________________ Procedente de:___________________. 
Residência (rua, número, bairro, cidade, UF):______________________________. 
Nome da mãe: ______________________________________________________. 
Nome do responsável/cuidador/acompanhante ____________________________________________________. 
Profissão:_______________ Local de trabalho: __________________________. 
Religião:_________________________ 
Plano de saúde:____________________________. 
 
Queixa Principal: ____________________________________________________. 
 
Histórico da Doença Atual 
________________________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________________ 
 
Interrogatório Sintomatológico 
Sintomas Gerais: _____________________________________________________________________________ 
Alteração de Peso (kg/tempo): __________________________________________________________________ 
Astenia ( ) Cãibras ( ) Calafrios ( ) Febre ( ) Mal-estar ( ) Sudorese ( ) 
 
Pele e Fâneros (Alterações na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, lesões e diminuição do tecido 
subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais, unhas 
______________________________________________________________________________________________ 
Cabeça 
Cefaleia ( ) Enxaqueca ( ) Tonturas ( ) Traumatismos ( ) 
______________________________________________________________________________________________ 
Olhos 
Acuidade ( ) Amaurose ( ) Ardência ( ) Diplopia ( ) Dor ( ) Escotomas ( ) Exoftalmia ( ) Fotofobia ( ) Lacrimejamento 
( ) Nistagmo ( ) Olho seco ( ) Prurido ( ) 
_____________________________________________________________________________________. 
 
Ouvidos 
Acuidade ( ) Dor ( ) Otorragia ( ) Otorreia ( ) Prurido ( ) Vertigem ( ) Zumbidos ( ) 
_____________________________________________________________________________________. 
Nariz e Cavidades Paranasais 
 
Alteração do olfato ( ) Coriza ( ) Dor ( ) Dor facial ( ) Epistaxe ( ) Espirros ( ) Obstrução nasal ( ) 
_____________________________________________________________________________________. 
Cavidade Bucal e Anexos 
Aftas ( ) Boca seca ( ) Dor de dente ( ) Dor na articulação temporomandibular ( ) Halitose ( ) Próteses dentárias ( ) 
Sangramentos ( ) Sialose ( ) Ulcerações ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Faringe 
Dor de Garganta ( ) Pigarro ( ) Roncos ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Laringe 
Alterações na Voz ( ) Dor ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Vasos e Linfonodos 
Adenomegalias ( ) Pulsações ( ) Turgência jugular ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Mamas 
Dor ( ) Nódulos ( ) Retrações ( ) Secreção papilar (especificar qual mama) ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Sistema Respiratório 
Chieira ( ) Cianose ( ) Dispneia ( ) Dor torácica ( ) Expectoração ( ) Hemoptise ( ) Tosse ( ) Vômica ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Sistema cardiovascular 
Dor precordial ( ) Palpitações ( ) Dispneia aos esforços ( ) Dispnéia em decúbito ( ) Ortopneia ( ) Dispneia paroxística noturna 
( ) Edema ( ) Síncope ( ) Lipotimia ( ) Cianose progressiva ( ) Sudorese fria ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Sistema digestório 
Alterações do apetite (hiporexia, anorexia, perversão, compulsão alimentar) ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Distensão abdominal 
( ) Dor abdominal ( ) Enterorragia ( ) Epigastralgia ( ) Eructações ( ) Esteatorreia ( ) Flatulência ( ) Melena ( ) Hematêmese 
( ) Incontinência fecal ( ) Náuseas ( ) Odinofagia ( ) Pirose ( ) Prurido anal ( ) Regurgitações ( ) S angramento anal ( 
) Ritmo intestinal (normal, diarreia, constipação intestinal) ( ) Soluços ( ) Tenesmo ( ) Vômitos ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Sistema urinário 
Anasarca ( ) Anúria ( ) Colúria ( ) Disúria ( ) Hematúria ( ) Dor lombar ( ) Edema ( ) Estrangúria ( ) Nictúria ( ) 
Oligúria ( ) Incontinência urinária ( ) Polaciúria ( ) Poliúria ( ) Retenção urinária ( ) Urgência miccional ( ) Urina com 
mau cheiro ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Sistema genital masculino 
Alterações do jato urinário ( ) Corrimento uretral ( ) Disfunções sexuais ( ) Dor testicular ( ) Fimose ( ) Hemospermia ( 
) Priapismo ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Sistema genital feminino 
Ciclo menstrual (regularidade, duração dos ciclos, volume de fluxo menstrual, data da última menstruação) ( ) Corrimento vaginal 
( ) Disfunções sexuais ( ) Dismenorreia ( ) Prurido vaginal ( ) Tensão pré-menstrual (cefaleia, mastalgia, dor no baixo ventre 
e nas pernas, irritação, nervosismo e insônia) ( ) Uso de anticoncepcionais orais ou outro tipo de contracepção ( ) 
____________________________________________________________________________________ 
Sistema hemolinfopoético 
Adenomegalias ( ) Esplenomegalias ( ) Sangramentos ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Sistema endócrino 
 
Alterações de pele e fâneros ( ) Alterações no desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) ( ) Alterações no 
desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou tardia) ( ) Ginecomastia ( ) Hirsutismo ( ) Nervosismo ( ) Relação apetite/peso 
( ) Tolerância ao calor/frio ( ) Tremores ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Sistema osteo articular 
Atrofia muscular ( ) Cãibras, fraqueza muscular, mialgia ( ) Deformidades articulares ( ) Deformidades ósseas ( ) Calor ( ) 
Dor ( ) Dor óssea ( ) Edema ( ) Espasmos musculares ( ) Limitação demovimentos ( ) Rigidez articular ( ) Rubor articular 
( ) Sinais inflamatórios ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Sistema nervoso 
Alterações da fala ( ) Alterações da marcha ( ) Anestesias ( ) Coma ( ) Convulsões ( ) Crise de ausência ( ) Distúrbios 
da aprendizagem ( ) Distúrbios da memória ( ) Incoordenação de movimentos ( ) Lipotimia ( ) Paralisias ( ) Paresias ( ) 
Parestesias ( ) Síncope ( ) Torpor ( ) Transtornos do sono ( ) Tremores ( ) 
____________________________________________________________________________________. 
Exame psíquico e condições emocionais 
Alucinações visuais e auditivas ( ) Angústia ( ) Ansiedade ( ) Atenção ( ) Atos compulsivos ( ) Consciência ( ) Dificuldade 
de permanecer em ambientes fechados (claustrofobia) ou abertos (agorafobia) ( ) Hábito de comer cabelos (tricofagia) ( ) Hábito 
de roer unhas (onicofagia) ( ) Humor ( ) Inteligência ( ) Memória ( ) Orientação (tempo e espaço) ( ) Pensamento (normal, 
alteração do curso ou conteúdo) ( ) Pensamentos obsessivos recorrentes ( ) Sensação de medo constante ( ) Sensopercepção 
( ) Tiques ( ) Vômitos induzidos ( ) 
_____________________________________________________________________________________ 
 
 
Antecedentes Pessoais 
Fisiológicos 
Gestação e nascimento 
Condições do parto: __________________________________________________________________. 
Gestação (normal/complicações):______________________________________________. 
Ordem de nascimento:_______________________________________________________. 
Quantidade de irmãos:_______________________________________________________. 
Desenvolvimento psicomotor e neural 
Aproveitamento escolar:______________________________________________________. 
Desenvolvimento físico:______________________________________________________. 
Idade em que se iniciaram a dentição:___________________________________________. 
O andar:__________________________________________________________________. 
O engatinhar:______________________________________________________________. 
O falar e o controle de esfíncteres:______________________________________________. 
Desenvolvimento sexual 
Menarca (idade):___________________________________________________________. 
Menopausa (idade):_________________________________________________________. 
Orientação sexual (hsm, hsh, hsmh, msh, msm, msmh): ____________________________. 
Puberdade (normal/precoce/tardia):_____________________________________________. 
Sexarca (idade):____________________________________________________________. 
 
Patológicos 
Doenças da infância: Amigdalites ( ) Caxumba ( ) Sarampo ( ) Varicela ( ) Outras ( ) 
________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________. 
Traumas e Acidentes: ______________________________________________________. 
 
Doenças Graves e/ou crônicas: Artrose ( ) Diabetes ( ) Gota ( ) Hepatite ( ) Hipertensão arterial sistêmica ( ) Litíase 
renal ( ) Malária ( ) Osteoporose ( ) Pneumonia ( ) 
________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________. 
Cirurgias:_________________________________________________________________. 
Transfusões Sanguíneas ________________________________________________________________________. 
História Obstétrica: ________________________________________________________. 
Vacinas:__________________________________________________________________. 
Alergias:_________________________________________________________________ 
Medicamentos em uso (qual, posologia):___________________________________________________________ 
 
Antecedentes Familiares 
Avós:____________________________________________________________________. 
Cônjuge:_________________________________________________________________. 
Filhos:___________________________________________________________________. 
Mãe:____________________________________________________________________. 
Pai:_____________________________________________________________________. 
Primos:__________________________________________________________________. 
Tios:____________________________________________________________________. 
 
Hábitos de Vida 
Alimentação:______________________________________________________________. 
Atividades físicas diárias e regulares:_________________________________________. 
Consumo de bebida alcoólica__________________________________________________________. 
Ocupação atual e ocupações anteriores:_______________________________________. 
Tabagismo _______________________________________________________________. 
Uso de drogas ilícitas _______________________________________________________________. 
Viagens recentes _____________________________________. 
 
Condições Socioeconômicas e Culturais 
Condições Culturais:___________________________________________________________________________ 
Condições de moradia, saneamento básico e coleta de lixo:__________________________________________ 
Condições econômicas:_____________________________________________________________. 
Contato Com pessoas ou animais doente________________________________________________. 
Vida conjugal e ajustamento familiar:_____________________________________________________________. 
 
Esctoscopia 
Geral (avaliação subjetiva do conjunto de dados exibidos pelo paciente):___________________________ 
Estado de Consciência (orientação temporal e espacial, colaborativo):_____________________________ 
Postura no Leito:_______________________________________________________________________ 
Higiene Pessoal:_____________________________________________________ 
Dependência:_________________________________________________________________________ 
Fala e Linguagem:_____________________________________________________________________ 
Biotipo, peso e altura (brevilíneo, longilíneo, normolíneo):____________________________________ 
Fácies (normal ou atípica, anormais ou típica):________________________________________________ 
Tegumento (pele e mucosas externas):______________________________________________________ 
• Coloração: 
• Hidratação: 
• Turgor Cutâneo: 
 
• Textura da Pele: 
• Perfusão Capilar: 
• Temperatura Cutânea: 
• Lesões: 
Fâneros (pelos e unhas):_________________________________________________________________ 
Tecido subcutâneo (distribuição do tecido adiposo e edema):____________________________________ 
Linfonodos (tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade, calor e rubor):________________________ 
 
Exame Físico 
Sinais Vitais: 
FC: Pulsos centrais e Periféricos: 
FR: Temperatura: 
PA: Oximetria: 
Exame Físico Cardíaco: 
Inspeção:_____________________________________________________________________________ 
Palpação (Ictus, pulsos):_________________________________________________________________ 
Percussão (delimina área cardíaca):________________________________________________________ 
Ausculta (focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral):__________________________________________ 
• Bulhas normofonéticas, RR, 2T, sem sopro 
 
Exame Físico Pulmonar: 
Inspeção (formato do tórax):______________________________________________________________ 
Palpação:_____________________________________________________________________________ 
• Enfisema Subcutâneo: 
• Expansibilidade: 
• Frêmito tóraco vocal: 
Percussão:____________________________________________________________________________(Som claro pulmonar, Hipertimpânico – Pneumotórax, Maciço – Derrame Pleural, Submaciço – Pneumonia e Congestão) 
Ausculta:______________________________________________________________________________ 
(Murmúrio vesicular regularmente distribuído sem ruídos adventícios, Estertores Crepitantes Fino – Pneumonia, Congestão 
Pulmonar, Sibilos – Asma ou Bronquite, Roncos – DPOC e Bronquite, Atrito – Pleurite) 
Palpação dos Linfonodos: 
Inspeção:_____________________________________________________________________________ 
Palpação:_____________________________________________________________________________ 
• Pré-auricular, auricular posterior e occipitais 
• Tonsilares, sub-mandibulares e submentonianos 
• Cervicais Superficiais 
• Supraclacivulares 
• Infraclaviculares 
• Axilares 
• Epitocleares 
• Inguinais 
Exame Físico Abdominal 
Inspeção (estática e dinâmica):_____________________________________________________________________________ 
Ausculta:______________________________________________________________________________ 
Percussão:____________________________________________________________________________ 
Palpação:_____________________________________________________________________________ 
• Superficial 
• Profunda