POLÍTICAS DE SAÚDE EM EMERGÊNCIA E A ENFERMAGEM

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Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2):285-9. • p.285
Valentim MRS, Santos MLSCArtigo de Atualidades
Update Article
Artículo de Actualidades
Recebido em: 06.04.2008 - Aprovado em: 17.08.2008
RESUMO:RESUMO:RESUMO:RESUMO:RESUMO: Artigo de reflexão sobre o contexto da crônica situação atual brasileira de saúde pública e o impacto nos
serviços de atendimento como as emergências. Discute o tema a partir de experiências da enfermagem em situações de
atendimento de emergência hospitalar. Destaca a possibilidade da estratégia do gerenciamento de caso na atuação do
enfermeiro de emergência.
Palavras-Chave: Palavras-Chave: Palavras-Chave: Palavras-Chave: Palavras-Chave: Enfermagem de emergência; administração de caso; política pública de saúde;gerência.
ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT::::: This article goes over the context for the chronic condition experienced by public health in Brazil and the
impact observed on emergency services. It discusses the theme from the nursing experience in situations of emergency
services rendered in a private hospital. It also highlights case management strategies by the emergency nurse.
Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: Emergency nursing; case management; public health policiy management.
RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Artículo de reflexión sobre el contexto de la crónica situación actual brasileña crónica de salud pública y el
impacto en los servicios de la atención como las emergencias. Discute el tema a partir de experiencias de la enfermería en
situaciones de atendimiento de emergencia hospitalaria. Destaca la posibilidad de la estrategia de la gerencia de caso en
la actuación del enfermero de emergencia.
Palabras Clave:Palabras Clave:Palabras Clave:Palabras Clave:Palabras Clave: Enfermería de urgencia; manejo de caso; política pública de salud; gerência.
POLÍTICAS DE SAÚDE EM EMERGÊNCIA E A ENFERMAGEM
HEALTH POLICIES IN EMERGENCY AND NURSING
POLÍTICAS DE SALUD EN SITUACIONES DE EMERGENCIA Y LA ENFERMERÍA
Márcia Rejane da Silva ValentimI
Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos SantosII
IEnfermeira Sênior da Emergência do Hospital de Clínicas de Niterói. Mestra em Enfermagem Assistencial pela Universidade Federal Fluminense
(UFF). Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.
IIProfessor Adjunto do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Universidade Federal Fluminense (UFF) e Universidade do Estado do Rio
de Janeiro (UERJ). Enfermeiro. Doutor em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Rio de Janeiro, Brasil. E-mail:
mcaleo@uol.com.br.
INTRODUÇÃO
A incapacidade dos serviços básicos e secundários
de saúde em absorver a demanda de primeiro atendi-
mento em cuidados de saúde, apesar dos esforços das
políticas públicas de saúde, tem como efeito o aumento
na demanda aos serviços de atendimento terciário.
A falta de estrutura dos postos de saúde e a re-
duzida oferta de serviços, para resolver problemas sim-
ples da população, levam os pacientes a procurarem
hospitais que têm atendimento de emergência, com a
certeza de encontrar um médico de plantão1.
O panorama que se observa é que gradativamente
os serviços de emergência dos hospitais privados e pú-
blicos tornam-se mais cheios levando o paciente que
necessita de atendimento de emergência real, ou seja,
aquele com risco iminente de morte, como o cardiopata,
hipertenso, neurológico, vítima de trauma, entre ou-
tros, a aguardar por horas pela assistência.
Uma unidade de emergência tem a finalidade
de receber e atender de modo adequado os pacientes
que requerem cuidados emergenciais ou urgentes. A
meta do serviço de emergência é a avaliação rápida
do paciente, sua estabilização e pronta admissão pelo
hospital2.
O Ministério da Saúde3 caracteriza os procedi-
mentos dos serviços de emergência em três modalida-
des, tendo como critério a gravidade (acuidade) e a
complexidade do caso a ser tratado: urgência de bai-
xa e média complexidade — quando não há risco de
morte; urgência de alta complexidade — não há risco
de morte, porém o paciente apresenta um quadro crí-
tico ou agudo; e emergência — casos em que há risco
de morte.
É preciso destacar que,
[...] nas situações de atendimento de emergências ou
urgências o critério de acesso aos serviços é o da gra-
vidade. Assim, os pacientes em situação de emer-
gência são atendidos em primeiro lugar4:1.
Os principais fatores relacionados à procura por
atendimento nas unidades de emergência dos hospi-
tais são relacionados com características demográficas
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e socioeconômicas; acesso aos meios de transporte;
distância do serviço de emergência; início dos sinto-
mas/percepção da severidade do caso pelo paciente;
violência urbana; polos geradores de tráfego que ele-
vam o número de acidentes automobilísticos e atrope-
lamentos; deficiência nos serviços prestados por ou-
tras unidades públicas de assistência à saúde1,5.
Os serviços de emergência têm se tornado uma
válvula de escape dos serviços de saúde, prejudican-
do o atendimento dos casos considerados adequados,
uma vez que o excesso de demanda acarreta acúmulo
de tarefas e consequente sobrecarga para toda a equi-
pe de profissionais, contribuindo também para o au-
mento dos custos hospitalares6.
Este artigo teve por objetivo refletir sobre a situ-
ação atual dos serviços de emergência, a partir das
políticas públicas para tal setor e a estratégia do
gerenciamento de caso como possibilidade de atua-
ção do enfermeiro de emergência.
A COMPLEXIDADE DOS SERVIÇOS DE EMER-
GÊNCIA E O GERENCIAMENTO DE CASO
Antes da década de 1980, os serviços de emer-
gência funcionavam com profissionais não capacita-
dos com treinamentos específicos para atendimento
às vítimas de trauma. Já na década de 1970, os diri-
gentes de hospitais nos Estados Unidos sentiram ne-
cessidade de desenvolver a qualidade do atendimen-
to de emergência e começaram a investir nos profissi-
onais que atuavam neste setor, com a criação do pri-
meiro curso do advanced trauma life support (ATLS)
inicialmente só para médicos. Dando continuidade à
especialização de toda equipe, foram criados progra-
mas de aperfeiçoamento para enfermeiros, os quais
foram denominados trauma life support courses for nurses
(TLS for nurses) e manobras avançadas de suporte ao
trauma (MAST)7.
No Brasil, a especialização dos profissionais que
atuam no atendimento de emergência teve início na
década de 80 do século passado. Em 1985 foi criada a
primeira associação de enfermagem especializada em
trauma, a Sociedade Brasileira dos Enfermeiros do
Trauma (SOBET)7.
Atualmente, a Portaria nº 2048/GM, do Ministé-
rio da Saúde8, no seu parágrafo 1
o, estabelece como
uma das diretrizes dos sistemas estaduais de urgência
e emergência a criação de núcleos de educação em
urgências e proposição de grades curriculares para
capacitação de recursos humanos nesta área.
As unidades de emergência são locais apropria-
dos para o atendimento de pacientes com afecções
agudas específicas onde existe um trabalho de equipe
especializado e podem ser divididas em pronto atendi-
mento, pronto socorro e emergência5.
O Ministério da Saúde define:
[...] pronto atendimento como a unidade destinada
a prestar, dentro do horário de funcionamento do
estabelecimento de saúde, assistência a doentes com
ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessi-
tam de atendimento imediato; pronto socorro é o
estabelecimento de saúde destinado a prestar assis-
tência a doentes, com ou sem risco de vida, cujos
agravos a saúde necessitam de atendimento imedia-
to. Funciona durante às 24 horas do dia e dispõe
apenas de leitos de observação; emergência é a uni-
dade destinada à assistência de doentes, com ou sem
riscode vida, cujos agravos à saúde necessitam de
atendimento imediato8:7.
Os enfermeiros das unidades de emergência, por
possuírem mais domínio e rapidez nas ações e modos
de cuidar especiais, voltados para clientes portadores
de patologias/agravos à saúde de urgências e emer-
gências, a partir de protocolos criados e aprovados por
esses serviços, devem atuar conforme um processo
gerenciado de cuidado, acompanhando os pacientes
em todo seu processo clínico, até a definição e con-
clusão do seu tratamento.
Assim,
[...] entendimento do termo crítico está associado
aos pacientes em risco de vida ou que apresentam
níveis de maior complexidade em suas situações de
saúde, que exijam ou demandem abordagens com-
plexas e específicas do cuidado de enfermagem 9:119.
O enfermeiro de emergência necessita estar apto
para obter uma história do paciente, exame físico, exe-
cutando tratamento imediato, preocupando-se com a
manutenção da vida e orientação dos pacientes para a
continuidade de tratamento. Devem aliar sua funda-
mentação teórica à capacidade de liderança, iniciativa
e habilidades assistencial e de ensino. Precisa ter raci-
ocínio rápido e capacidade de liderança, pois é respon-
sável pela coordenação de uma equipe de enfermagem
e é parte vital e integrante da equipe de emergência7.
Tal coordenação tem início na entrada do usuá-
rio, seja em serviços de urgência, consultórios ou clí-
nicas, com abertura de um percurso que se estende,
conforme as necessidades do beneficiário, por serviços
de apoio diagnóstico e terapêutico, especialidades,
atenção hospitalar e outros10.
É preciso repensar os modelos de assistência su-
plementar à saúde, com propostas e alternativas de
modelagem dos serviços, buscando incorporar outros
campos de saberes e práticas em saúde e configurar
outras formas da assistência de saúde anti-hegemônica.
Estas ações diferenciadas na produção da saúde ope-
ram tecnologias voltadas para a produção do cuidado,
apostam em novas relações entre trabalhadores e usuá-
rios e suas necessidades estabelecendo um contraponto
à crise vivida pela saúde10. Nessa perspectiva, a estraté-
gia de gerenciamento de caso viabiliza uma nova pro-
posta de trabalho.
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O gerenciamento de caso é definido como:
[...] uma modalidade muito utilizada pela atenção
gerenciada americana e que pode ser considerada
como uma forma particular de revisão prospectiva e
concorrente. Pode ser definido como uma equipe de
saúde (em algumas organizações pode ser um único
profissional) que se responsabiliza pela atenção do
paciente durante todo o processo clínico e faz julga-
mentos sobre a necessidade da atenção e sobre os
serviços prescritos e recebidos11:227.
O modelo de gerenciamento de caso, apesar de
não ser uma prática usual na área de saúde brasileira,
pode promover uma assistência de enfermagem com
qualidade, ampliando seu campo de atuação profissi-
onal, adotando nova estratégia direcionada para a
melhora da assistência do paciente, a fim de que suas
ações se desenvolvam em um contexto capaz de ga-
rantir a eficiência e a qualidade de seus serviços.
Em relação à conexão entre o gerenciamento de
caso e os enfermeiros, constata-se que
Os enfermeiros são vistos como profissionais mais
capacitados para exercer tal função, devido ao seu
conhecimento clínico, habilidade para oferecer cui-
dado holístico e forte advocacia em favor do pacien-
te, uma vez que conhecem os serviços de outros pro-
fissionais e pessoal associados à saúde11:231.
A estratégia do gerenciamento de caso (GC) pode
contribuir para minimizar os problemas de emergência
com o direcionamento dos pacientes por um gerente
de caso na própria unidade. Alguns autores definem o
GC a partir de um conceito continum que se estrutura
como uma rede de encaminhamentos, com supervisão
e planejamento. O GC pode se caracterizar por um
sistema de oferta de cuidados, um modelo de prática
profissional ou grupo de atividades que são realizadas
para o paciente12.
Observa-se que o gerente de caso na emergên-
cia pode conduzir e acompanhar, evitando o retorno
desnecessário dos pacientes ao serviço de emergência
e, em outros casos, a piora da sua doença com sequelas
e hospitalização, gerando maior custo para o sistema.
Para evitar a fragmentação do cuidado, faz-se neces-
sário operar em um formato do modelo assistencial,
comandado por um processo de trabalho otimizador
de ações, que oriente o percurso necessário do paci-
ente dentro das redes de serviços; quando isso não
ocorre, o paciente faz seu próprio caminhar, um traje-
to mais longo, a despeito de uma situação crítica, in-
duzindo consumo de procedimentos12, ampliando os
custos e tempo para o início das intervenções.
Quando se consideram as etapas para implanta-
ção do gerenciamento de caso, pode-se dizer que a ca-
tegoria de tomada de decisão clínica relaciona-se com
a etapa de pontuação, que orienta os gerentes de caso
a ver o paciente como um todo, avaliando suas reais
necessidades de cuidado e, após a definição da com-
plexidade e priorização do atendimento, o enfermeiro
aplica a monitorização do cuidado, acompanhando o
paciente em todo esse processo.
Durante a permanência na emergência, ajusta-
se o plano de tratamento, de acordo com as variações
de tempo de atraso para realização dos exames,
viabilizando medicamentos necessários, equipamentos,
ou seja, identificando possíveis causas que estejam
impactando seu cuidado e tomando as medidas corre-
tivas necessárias.
POLÍTICAS DE SAÚDE E A CONTEXTUA-
LIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA
Em 1988, como marco da redemocratização do
País, foi aprovada a nova Constituição Federal. Uma
das suas determinações era o estabelecimento de ba-
ses para a edição da Lei nº 8080/90, que instituía o
Sistema Único de Saúde (SUS). Ela foi chamada como
Lei Orgânica da Saúde, tendo sido posteriormente
complementada pela Lei nº 8142/90..
O sistema de saúde hoje vigente está baseado
nessa legislação e tem sido implementado a partir de
normas operacionais e portarias ministeriais
direcionadas para cada esfera de governo, em que a
gerência dos recursos para o setor é delegada aos
gestores federais, estaduais, municipais e aos respecti-
vos conselhos de saúde, observando a autonomia para
aplicação de normas técnicas, medidas e estratégias
que visam à implantação e implementação das suas
diretrizes de universalidade, igualdade de acesso e da
integralidade da assistência10.
A atenção às urgências não teve espaço no ce-
nário das discussões, continuaram investindo na pre-
venção e na prática da assistência. Os gestores de
saúde de municípios de pequeno porte passaram a se
preocupar com a questão da locomoção de seus cida-
dãos até os municípios maiores em busca dos hospi-
tais de referência. Poucos municípios investiram na
área da saúde, em âmbito local. Assim cuidavam,
quase que exclusivamente, da atenção básica, bus-
cando ações de atenção secundária ou terciária em
outros municípios de grande porte. Tais práticas re-
sultaram na sobrecarga desses centros, conforme é
observado até hoje13.
Dessa maneira, ainda é a realidade da maioria
dos grandes centros urbanos, onde, segundo os usuá-
rios, o acesso aos serviços do SUS é difícil, as filas de
espera para consultas, exames e cirurgias são longas e
faltam vagas para internação, bem como pessoal capa-
citado10.
Em função dos baixos investimentos em saúde e
consequente queda da qualidade dos serviços, ocor-
reu uma progressiva migração dos setores médios da
população para os planos e seguros privados12.
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A superlotação das unidades de emergência le-
vou os governantes e gestores de saúde a iniciarem
um projeto de reforma nesta área para reverter este
quadro, atuando em parceria com as secretarias de
saúde dos estados e municípios.
O Ministério da Saúde8, através da portaria GM
nº 2.048, determina a implantação de redes
regionalizadas e hierarquizadas de atendimento que,
além de permitir uma melhor organização da assistên-
cia, articular os serviços, definir fluxos e referências, é
elemento indispensável para se promover a universali-
dade e a integralidade na atenção prestada; porém,
torna-se importante o envolvimento de toda a rede
assistencial — a rede básica, os programas de saúde da
família (PSF), os ambulatórios especializados, os servi-
ços de diagnóstico e os serviços de atendimento pré-
hospitalar implantados, como o serviço de atendimento
móvel de urgência (SAMU).
Uma outra ferramenta desenvolvida, a partir do
princípio da regionalização das ações e serviços de saú-
de, é a Norma Operacional de Assistência à Saúde
(NOAS) do Ministério da Saúde8, que objetiva aper-
feiçoar a organização do sistema, com perspectiva de
melhorar sua eficiência, sua eficácia e, principalmen-
te, ampliar as possibilidades de assistência à saúde.
Atualmente, os estados dispõem de uma impor-
tante fonte de recursos: o reforço à reorganização do
SUS (REFORSUS), instituído pelo Ministério da Saú-
de, para investimentos na rede hospitalar e ambulatorial
do SUS. Tais investimentos estão basicamente concen-
trados nas unidades de urgência e emergência dos hos-
pitais filantrópicos e públicos, nas quais há maior de-
manda de pacientes com risco de vida. Tais recursos
são destinados à recuperação da rede física de saúde
do país, que presta serviços ao SUS, mediante a compra
de equipamentos médico-hospitalares e unidades mó-
veis, execução de obras de reforma, ampliação e con-
clusão de estabelecimentos de saúde e projetos para
melhoria da gestão do sistema de saúde nacional.
A expansão da saúde suplementar nas últimas
décadas foi significativa, estimando-se, em 2008, se-
gundo os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística, em 34 milhões de brasileiros (cerca de 19%
da população) cobertos por pelo menos um plano de
saúde. Esses números expressam as profundas altera-
ções que a prestação dos serviços de saúde vem so-
frendo, colocando na agenda governamental a neces-
sidade do estabelecimento de um ordenamento jurí-
dico legal para o setor, que incorpore a regulamenta-
ção desse mercado privado e a definição das suas res-
ponsabilidades14.
Essa regulamentação iniciou-se em 1998, medi-
ante a Lei nº 9.656/98 e aprofundou-se com a lei nº
9.661/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde
Suplementar, que ainda enfrenta um grande percurso
para a sua plena consolidação.
Com relação aos planos de saúde, a Agência Na-
cional de Saúde Complementar determina que é obri-
gatório o atendimento nos casos de urgência e emer-
gência, a partir das 24 horas da vigência do contrato
pelos planos de saúde. Mesmos os planos de cobertura
exclusivamente ambulatorial, é assegurado assistên-
cia de pelo menos 12 (doze) horas, caso ainda esteja
cumprindo carências, e, se o quadro evoluir para
internação, o plano deve assumir o ônus e a responsa-
bilidade pela remoção do paciente para uma unidade
do SUS com recursos necessários para a continuidade
do tratamento12.
A crescente demanda por serviços nesta área,
nos últimos anos, é devida ao crescimento do número
de acidentes e da violência urbana e à insuficiente
estruturação da rede, que são fatores determinantes
da sobrecarga de serviços de urgência e emergência
disponibilizados para o atendimento da população.
O Ministério da Saúde realizou uma pesquisa,
em parceria com o Conselho Nacional de Secretários
de Saúde (CONASS), e criou o programa qualisus, vi-
sando melhorar os atendimentos das emergências pú-
blicas dos hospitais, onde os pacientes permanecem
por longo tempo de espera para a realização de exa-
mes e cirurgias. O resultado desse estudo serviu de
parâmetro para a elaboração do referido qualisus, que
é um conjunto de mudanças que visa proporcionar
maior conforto para o usuário, atendimento de acordo
com o grau de risco, atenção mais efetiva pelos profis-
sionais de saúde e menor tempo de permanência no
hospital.
Com esse programa, o Ministério da Saúde im-
plantou novas áreas de ações nos hospitais, como: aco-
lhimento de pacientes que chegam às emergências,
dando fim às filas que se formam do lado de fora das
unidades; realização de triagem classificatória de pa-
cientes, em que o atendimento é priorizado pela gra-
vidade do caso; criação de sistemas de sinalização que
garantam fluidez no atendimento e autonomia ao usu-
ário; reorganização do funcionamento dos hospitais e
informatização da área assistencial; implantação do
serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU/192).
Para assegurar a autonomia dos enfermeiros nas
unidades de emergência, são observadas determina-
ções do Conselho Federal de Enfermagem
(COFEN)15, que, através de sua Resolução nº 195/
97, já permitia ao enfermeiro a solicitação de exames
com o objetivo de assegurar a correta prescrição de
medicamentos. Em 2002, o COFEN16, pela Resolu-
ção no 271, deu autonomia ao enfermeiro para a es-
colha de medicamentos e a respectiva posologia.
Dessa forma, foi possível garantir o desenvolvimento
da competência técnico-científica e gerenciamento
do enfermeiro de emergência, considerando seus co-
nhecimentos para planejar, tomar decisões, interagir
e incorporar a gestão pessoal17,18.
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Recebido em: 06.04.2008 - Aprovado em: 17.08.2008
CONCLUSÃO
O aumento da demanda nos serviços de emer-
gência é mundial, e este problema ocorre tanto no se-
tor público como no privado. No mundo inteiro, os
responsáveis por esses serviços buscam alternativas para
resolver esse problema, visto que o maior prejudicado
é o paciente de urgência e emergência, que se mistu-
ra em uma fila de espera para atendimento médico
por horas, agravando seu quadro clínico e,
consequentemente, as sequelas provenientes de sua
patologia/agravo à saúde.
As estratégias utilizadas pelos serviços, na che-
gada do cliente, baseiam-se nos processos de triagem
clínica, atualmente integrando o programa humaniza
SUS do Ministério da Saúde e o de acolhimento para
uma triagem humanizada, selecionando os que preci-
sam de consulta, na qual são ouvidas queixas e provi-
denciadas, na medida do possível, as soluções18, prin-
cipalmente nas emergências públicas. O processo de
triagem dos serviços de emergência, principalmente
no Brasil, não é realizado somente pelo profissional de
saúde, muitas vezes esse processo é desenvolvido por
um funcionário administrativo ou agente de seguran-
ça, que separa os pacientes pela especialidade médica
procurada, não investigando a causa de sua ida aos
serviços de emergência naquele momento.
Pela própria característica da unidade de emer-
gência, que se relaciona com todos os outros setores
do hospital, assim como com todos os multiprofissionais
que nela atuam, é necessário fortalecer o trabalho na
emergência com um modelo de gerenciamento que
vise ao paciente como um todo, focado na continui-
dade do tratamento e do atendimento. O enfermeiro
pode ser o profissional responsávele atuar como geren-
te de caso, para direcionar e integrar os pacientes,
favorecendo seu vínculo com a equipe de saúde —
inclusive um médico assistente —, a rede básica de
saúde e sua operadora de saúde.
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