Fratura exposta e emergencias ortopedicas(1)

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Fratura exposta 
Fratura exposta é aquela na qual há ruptura da pele e dos tecidos moles subjacentes, permitindo a comunicação 
óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o meio externo 
Consequencias: 
 Contaminação - por bactérias do meio externo 
 Desvascularização, esmagamento e arrancamento 
 Perda da função - Músculos, tendões e nervos 
Classificação: GUSTILLO & ANDERSON 
- Mais utilizada em todo o mundo, imprescindível para orientar prognóstico e tratamento 
- Baseia-se em 3 fatores fundamentais: 
 Padrão da fratura - grau de energia absorvido pelo osso deve sempre ser associado com a lesão de partes 
moles 
 Grau de contaminação 
 Grau de lesão de partes moles - o tamanho da lesão de pele isolado não é parâmetro para a classificação 
Tipo I: 
 - Geralmente de baixa energia, de dentro para fora 
 - Ferida < 1cm 
 - Contaminação mínima 
 - Lesão de partes moles mínima 
 - Deslocamento mínimo de periósteo, cominuição mínima 
 - Fratura transversa ou oblíqua curta 
Tipo II: 
 - Geralmente de moderada energia, de fora para dentro 
 - Ferida de 1 a 10cm 
 - Contaminação moderada 
 - Lesão de partes moles moderada 
 - Deslocamento moderado de periósteo, cominuição mínima 
 - Esmagamento mínimo ou moderado 
 - Fratura transversa ou oblíqua curta 
Tipo III: 
 - Geralmente de alta energia, de fora para dentro 
 - Ferida > 10cm 
 - Contaminação grave 
 - Extensa lesão de partes moles e deslocamento periosteal e/ou esmagamento 
 - Amplamente cominutiva 
 Fratura exposta segmentar, ambiente altamente contaminado, FAF e fraturas de alta energia 
 IIIA: 
o Cobertura de partes moles adequada 
o - Fratura segmentar ou FAF 
 IIIB: 
o - Lesão extensa não permitindo cobertura óssea 
o - Exige reconstrução plástica 
 IIIC: 
o - Lesão vascular importante 
o - Exige reparação vascular cirúrgica 
Tipo Ferida Nível de 
contaminação 
Lesão de partes 
moles 
Lesão óssea 
I < 1 cm Limpa Mínima Simples 
II 1 - 10 cm Moderada Moderada Moderada 
 III A > 10 cm Alta Grave + cobertura 
cutânea possível 
Multifragmentar 
 III B > 10 cm Alta Grave + perda da 
cobertura cutânea 
Multifragmentar 
 III C > 10 cm Alta Grave + lesão 
vascular que 
requer reparo 
Multifragmentar 
 
 
Tto: 
Atendimento inicial: 
 ATLS – Advanced Trauma Life Support 
 História do trauma 
 Exame completo do membro afetado – circulação, exame neurológico 
 Antibiótico profilaxia: Cefalosporina, Aminoglicosídeo ( S. aureus) 
 Profilaxia do tétano 
Atendimento cirúrgico: 
 Debridamento cirúrgico 
o - Remover corpos estranhos e tecidos desvitalizados 
o - Reduzir contaminação bacteriana 
o - Criar ferida vascularizada 
o - Evitar ressecção excessiva de tecidos sadios ou preservação de necrossados 
o - Critérios 4 C: cor, consistência, circulação e contratilidade 
o - Deve ser realizado em ambiente cirúrgico 
 Irrigação 
o - Lavagem exaustiva da ferida (ringer lactato ou soro fisiológico) 
o - Remoção dos detritos (ação mecânica) 
o - Gustillo: 10 litros de solução salina 
o - Antibióticos e soluções anti-sépticas ? 
 Enxerto ósseo: 
o Enxerto ósseo esponjoso - vascularização local adequada capaz de incorporar o enxerto, sem infecção e com 
estabilidade óssea 
o Quatro a seis semanas após a cobertura cutânea estabelecida 
 Fixação óssea: 
o - Restaurar comprimento e alinhamento 
o - Evita perpetuação de lesão das partes moles e formação de espaço morto e hematoma 
o - Diminuí índices de infecções 
o - Permite melhor cuidado das feridas 
o - Permite melhor mobilização e conforto do paciente 
o Fatores para tomada de decisão: 
 Padrão, tipo da fratura e grau de cominuição 
 Localização anatômica 
 Grau de lesões, partes moles e tratamento inicial 
 Grau de contaminação 
 Estado geral do paciente 
 Tempo de evolução desde o acidente 
 ATBterapia: 
o lesões agudas existe contaminação: uso profilático 
o - mais comum: Staphylococcus aureus 
o organismos Gram - negativos (Pseudomonas, enterobacter e enterococos) tornaram - se muito prevalentes 
o infecções mistas são comuns 
 Tipo Atb 1ª escolha Atb opção 
 I e II Cefalosporia 1ª geração 
 III A, B, C Cefalosporina 1ª geracão + 
aminoglicosídeos 
Cefalosporina 3ª geração 
 Em área rural, 
campo ou fazenda 
Cefalosporina 1ª geração + aminoglicosídeo 
+ penicilina 
Cefalosporina 1ª geração 
 Fechamento: 
 - lesão do tipo I: fechamento primário 
 - lesão do tipo II: avaliação individual 
 - lesão do tipo III: ferida aberta 
Amputação do membro: 
 - membro não viável: esmagamento, laceração irreparável, lesão vascular grave, isquemia > 8 horas, risco de vida 
 - Gustillo: fratura tipo IIIC + lesão nervosa grave, sem tratamento por 8 horas, contaminação maciça 
 
Complicações: 
Locais 
 Ossos: 
o Osteomielite 
o União retardada 
o Mau alinhamento axial 
o Artrose e pseudoartrose 
 Partes moles: 
o Infeções (tétano e gangrena gasosa) 
o Distrofia simpática reflexa 
o Síndromes compartimentais 
Gerais 
 Septicemia 
 Tromboembolismo 
 Hipovolemia (choque) 
 Embolia gordurosa 
 
Emergências ortopédicas 
A) Infecções osteoarticulares 
Paciente requer internação. Lesões progressivas e irreversíveis 
Fisiopatologia: 
Colonização bacteriana em ossos longos e/ou cavidade articular, a partir de foco séptico á distância  infl 
Edema + expansão bact. = aumento da Pressão  compressão dos vasos capilares terminais  isquemia local  
necrose osteoarticular e partes moles  Necrose + pus (bact.e leuc.) = Abscesso 
Osteomielite aguda 
48h antes da formação do abscesso surgem os sinais inflamatórios 
Momento propício p/ administração de atb. Evita a formação do abscesso e a destruição osteoarticular 
O pus no interior do abscesso tende a se expandir, usando os canais de Volkmann e Havers, atingindo cápsula 
articular (OSM + PIA), periósteo e partes moles, podendo fistulizar a pele. Este processo desenvolve-se em até 10 
dias. É a transição da OSM aguda/ crônica 
Agentes mais comumente envolvidos: Staphylococcus aureus (85%) 
Clinica: 
 Dor: principal manifestação. Progressiva, refratária à analgesia comum. Distensão do periósteo, compressão 
e infiltração de partes moles e pela RI. 
 Demais sinais flogísticos: calor, rubor, edema, perda de função e febre (sepse?) 
Ex complementares: 
 Hemograma – leucocitose c/ DE 
 VHS – está elevado. Teste + sensível 
 Hemocultura – positiva somente em 50% - Cultura e antibiograma (antes dos atb) 
 Radiologia – fase aguda é de pouco valor. Na crônica, mostra os abscessos, erosões e descolamento 
periostal. Bom parâmetro pré-op. 
 Usg – coleção purulenta 
Tto: 
 Controle clinico 
 Drenagem cirúrgica. Após, lavagem contínua. 
 Antibióticoterapia ampla (S. aureus). Rever após antibiograma 
 AINES 
Consequencias: 
 Pioartrite 
 Cronificação 
 Perdas osteoarticulares permanentes 
Osteomielite Cronica 
OSM AGUDA em 10 dias  OSM CRÔNICA 
Fragmento necrótico: sequestro ósseo 
Fístulas osteocutâneas 
RX e TC: valor diagnóstico e pré-op. 
Ressecção dos fragmentos necróticos, limpeza de partes moles, drenagem e fixação ext. Atb. 
Pioartrite 
Infecção intra-articular por contiguidade da OSM ou disseminação hematogênica direta 
Fisiopatologia: 
 Similar à OSM e que culmina c/ destruição da cartilagem articular: desarticulações de difícil abordagem 
 Inflamação aumenta a síntesede líquido sinovial, e eleva e pressão intra-articular 
 Erosão da cartilagem e grumos 
 Diminuição do espaço articular e desarticulção 
Clínica: 
 Dor é fruto da distensão da cáp. articular 
 Sinais flogísticos e limitação de movimentos são idênticos aos da OSM (posição de defesa) 
Exames complementares: 
 USG tem grande valor diagnóstico 
 Punção: diagnóstico e terapêutica 
 Artroscopia é padrão ouro. Também é diagnóstica e terapêutica 
Tto: 
 Drenagem dupla e imobilização 
 Não administra-se atb local 
 
B) Sindrome Compartimental (de Volkman) 
Fisiopatologia: 
Oclusão arterial  anóxia muscular  liberação de histamina  estase capilar  aumento de pressão  perfusão 
comprometida  Isquemia celular 
Sintomas: (5 P) 
 Pain dor 
 Palidez com falta de perfusão das extremidades 
 Pulso ausente 
 Parestesia 
 Paralisia 
 cianose 
Tto: 
 retirar o gesso (caso o paciente esteja imobilizado) 
 realizar a fasciotomia ampla (se necessário) 
 Se após 30 min a perfusão não retornar: ultra-som com ecodoppler , Arteriografia 
 
C) Fratura exposta 
D) Luxações de Articulações pequenas, médias e grandes: redução em até 6 horas