RESUMO DE CLINICA CIRURGICA 2

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Resumo cc2
Aula01- CIRURGIA AMBULATORIAL.
· Redução dos custos de internação, melhorias dos estabelecimentos e dos sistemas de saúde.
· Nele há recursos para prevenção da dor, náuseas e vômitos.
· Ocorreu devido ao desenvolvimento e aperfeiçoamento das técnicas anestésicas e cirúrgicas.
OQ É CIRURGIA AMBULATORIAL?
R- Operações realizadas sob qualquer tipo de anestesia, que não demandam de internação hospitalar e permanência do paciente no serviço por mais de 24 horas.
CIRURGIAS DE PEQUENO PORTE
1- Realizada sob anestesia local, com alta imediata do paciente.
2- As cirurgias de pequeno porte são realizadas em consultórios ou ambulatórios.
3- Ex- retirada de tumores de pele (nevus, lipoma, cistos), hemorroidectomia, postectomia, vasectomia e etc.
CIRURGIAS DE GRANDE PORTE:
1- São realizadas sob qualquer tipo de anestesia, sendo necessário monitorização e/ou recuperação pós operatória.
ex- colecistectomia, safenectomia e etc.
TIPOS DE UNIDADES DE CIRURGIA AMBULATORIAL:
Tipo 1 consultórios médicos; adaptados, possibilitando procedimentos sob anestesia local.
Tipo2 ambulatórios isolados, centros de saúde e UBS;
consegue-se realizar procedimentos com anestesia local ou loco-regional, com ou sem sedação, deve haver uma sala de observação para o paciente.
Tipo3 estabelecimento de saúde, anexo a um hospital geral:
Há possibilidade de realizar procedimentos em regime ambulatorial com apoio de infraestrutura de unidade hospitalar.
VANTAGENS DA CIRURGIA AMBULATORIAL
1- Menor alteração na rotina do paciente e familiares.
2- Menor risco de infecção.
3- Retorno a atividades diárias rápidas.
4- Menor morbimortalidade.
5- Redução de custos (até 55%) em comparação o regime ambulatorial com a internação hospitalar.
6- Disponibilização de leitos hospitalares para internações e procedimentos mais complexos.
DESVANTAGENS DA CIRURGIA AMBULATORIAL:
1- Não realização de cuidados pós operatórios.
2- Necessidade de permanência além do esperado.
CONDIÇÕES DA UNIDADE
· Condições estruturais e sanitárias com condições para realização de desinfeção de instrumentais de acordo com a norma vigente.
· Registro de prontuário.
· Garantia mínima de anestesia.
· Possibilidade e parceria com unidades de saúde caso haja necessidade de internação hospitalar.
SELEÇÃO DOS PACIENTES:
· Pacientes hígidos ou com distúrbios sistêmicos moderados e controlados devido a doenças crônicas.
· Procedimentos cirúrgicos que não necessitem de cuidados especiais no pós operatório.
· Presença de um acompanhante adulto, lúcido e identificado.
CONDIÇÕES DE ALTA: 1- LOTE
2- Estabilidade dos sinais vitais 3- Ausência de sinais e sintomas
como náuseas e vômitos.
4- 
Sangramento mínimo ou ausente.
5- Controle da dor.
6- Orientações por escrito de cuidados pós operatório, analgesia e retorno.
7- Orientações quanto a necessidade de procurar uma unidade de urgência caso haja necessidade.
REVISÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS:
Anestesia loco-regional
Mecanismo de ação- bloqueio do canal de sódio.
1- Anestesia local
2- Bloqueios regionais- bloqueio de nervos e plexos nervosos.
3- Bloqueio do neuro eixo- raquianestesia e peridural.
Anestésicos locais
Bloqueio dos canais de sódio impedindo a propagação do impulso nervoso.
Depende da dose, concentração e tipo de anestésico utilizado.
Reações alérgicas- extremamente raras/ grupo éster.
Comprometimento cardiovascular-
Arritmia (bupivacaína maior toxicidade).
Comprometimento do SNC- a depender da dose.
sintomas de uso incorreto
parestesia perioral, gosto metálico na boca, zumbidos, escotomas visuais, convulsões generalizadas e coma.
Modo de uso
1- Administração no tecido subcutâneo adjacente á área a ser operada.
2- Propiciar analgesia para pequenos procedimentos cirúrgicos.
3- Técnicas assépticas.
4- Pode ser necessário solicitar sedativos.
Contra indicação-
Recusa do paciente, risco de instabilidade hemodinâmica, infecção local de punção (bloqueio do neuro eixo), e alergia ao anestésico a ser utilizado.
REAÇÃO AOS VASOSCONTRITORES:
1- Retardar a absorção da droga. 2- Prolongar o tempo de
anestesia.
3- Reduz a possibilidade de intoxicação.
4- Não deve ser usado em áreas de extremidades, risco de necrose.
LIDOCAÍNA
Concentração: 2% - (20mg/ml)
Tempo de ação: 2min. Dosagem: s/vasoconstritor- 5mg/kg c/vasoconstritor- 7mg/kg
procedimentos de curta e média duração- 2 horas.
AULA02- INFECÇÃO EM CIRURGIA.
Infecção de sítio cirúrgico (ISC)
ISC é definida como a infecção ocorrida no local do procedimento cirúrgico e está relacionada consequentemente a partir de uma complicação local da região cirúrgica.
· Pode ocorrer em qualquer localização do sítio cirúrgico após o procedimento operatório.
· Pode estar presente em qualquer nível (incisional ou profundo) de um procedimento especifico.
· É diferente de infecção de feridas cirúrgicas.
· 38% de todas as infecções dos pacientes cirúrgicos.
· Compreende as complicações entre 0 a 30 dias após a operação, podendo se estender até um ano caso tenha se utilizado implantação de material estranho.
· Infecções incisionais são as mais comuns (60 a 80%) e possuem melhor prognóstico.
· 
Infecções envolvendo órgãos correspondem a 93% das mortes relacionadas com ISC.
INFECÇÃO DE SITIO CIRURGICO-
1- Maiores fontes de morbidade e mortalidade.
2- Prolongam o tempo de internação hospitalar.
3- Aumenta os custos hospitalares.
· Microbiologia está relacionada com a área anatômica exposta durante o procedimento cirúrgico.
· Entender a microbiologia local é fundamental para o tratamento empírico das infecções.
TAXAS DE INFEÇÃO:
1-5%  feridas limpas.
3-11%  feridas limpas- contaminadas 10- 17%  feridas contaminadas.
>27%  feridas infectadas.
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO INCISIONAL
Deve ocorrer até 30 dia após o procedimento e deve envolver apenas a pele, o tecido subcutâneo e apresentar alguns sinais;
1- Drenagem de secreção purulenta da incisão.
2- Microrganismo isolado de maneira asséptica de secreção ou tecido.
3- Dor, edema, eritema ou calor local.
PREVENÇÃO:
Realização de técnica antisséptica adequada e o uso coerente de antibióticos profiláticos.
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA:
Poderosa medida preventiva nas ISC´s
S. aureus é o agente mais frequente de infecção.
Uso indiscriminado deve ser desestimulado.
Cuidado com uso frequente de doses profiláticas.
OBS
· Doses profilática não devem ser usadas em cirurgias limpas, de baixa complexidade e que não se tem uma contaminação grosseira obvia ou inserção de um corpo estranho.
· Quando a chance de infecção é menor que 1% e as possíveis complicações não são graves, não se justifica o uso indiscriminado de antibióticos
· Antibioticoprofilaxia não substitui técnicas assépticas e antissépticas corretas.
· Opção de escolha: cefalosporina de primeira geração.
Ex- Cefalexina, Cefadroxil, Cefalotina e Cefazolina.
QUANDO USAR ANTIBIÓTICOPROFILAXIA:
	
	1-
	Procedimentos gastroduodenais
de alto risco.
	
	2-
	Procedimentos biliares.
	
	3-
	Anastomoses ou ressecção de
	
	
	colón.
	
	4-
	Procedimentos cardíacos.
	
	5-
	Craniotomias.
	
	6-
	Cirurgias vasculares de grande porte- aorta.
	Ou:
	
	
	
	1-
	Implantação de qualquer material proteico permanente.
	
	2-
	Cesarianas e histerectomias.
	
	3-
	Feridas com conhecida
	
	
	contaminação grosseira.
Devem ser iniciadas no pré operatório e mantida durante o ato cirúrgico.
Não possui valor significativo se realizada após a ferida ser fechada.
ADJUVANTES NO CONTROLE DE
ISC´s:
· Agentes tópicos podem diminuir a infecção de sítios cirúrgicos, no entanto, seu uso concomitante com via parenteral não possui benefício, e seu uso isolado é menos eficaz.
· Curativos devem ser mantidos por 48 horas, sendo que mais de 72 altera o microambiente por debaixo do curativo, contribuindo para aumento das infecções.
AULA03- CIRURGIA DA UNHA.
Objetivos- realizar o diagnóstico das principais lesões da unha e conhecer o tratamento clinico e cirúrgico- paroniquia aguda e crônica, onicomicose e onicocriptose.
ANATOMIA DA UNHA:
Unha espessamento epidérmico para proteção das extremidades ungueais.Parte distal da lâmina córnea corpo. Parte proximal da lâmina córnea raiz. Produção de queratina dura matriz.
Prega de queratina mole que recobre a raiz lúnula.
Área de espessamento da lâmina córnea, formando ângulo agudo com o leito ungueal eponiquio
PARONÍQUIA AGUDA:
Infecção em torno da unha.
Principal agente etiológico S. Aureus.
· Mais comum em mulheres.
Fase inicial edema, eritema e dor na borda lateral ou base da unha.
Progressão para coleção purulenta que levanta o eponiquio.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Tratamento clinico- calor úmido + ATB tópico.
Casos mais graves- ATB oral + evitar distrofia ungueal permanente.
Cobertura para S. Aureus- cefalexina ou doxaciclina.
Pacientes roedores de unha-
exposição a flora bacteriana oral.
Cobertura para S. Aureus, Eikenella corrodens, H. Influenzae e bactérias anaeróbias.
Escolha: amoxicilina+ clavulanato
Alternativa: quinolonas (ciprofloxacino)+ clindamicina.
TRATAMENTO CIRURGICO:
· Drenagem cirúrgica.
Indicação: sem melhora após 2 dias de tratamento clinico e/ou presença de coleção purulenta.
Técnica- introdução da lâmina de bisturi n°11 entre o eponiquio e a unha, com saída de secreção purulenta.
· Curativo com ATB tópico + elevação do membro (tipoia) por 1 a 2 dias.
· Pode haver propagação da infecção e formação de abcesso subungueal.
Técnica de drenagem cirúrgica de abscesso subungueal- anestesia local+ afastamento do eponiquio + secção da unha na base lateral + introdução de pinça hemostática curva
(halsted) entre a unha e o leito ungueal+ colocação do dreno subungueal.
Alternativa- extirpação da unha.
PARONÍQUIA CRÔNICA:
Infecção crônica do eponiquio.
· Acomete principalmente cozinheiras e lavadeiras- mãos em contato com água ou umidade, associado a microtraumas repetidos.
Lesão da cutícula com perda da barreira epidérmica de proteção da
prega ungueal proximal, que fica exposta a irritantes e alérgenos.
Separação entre lâmina ungueal e prega proximal- área receptora de mocroorganismos e irritantes- propagação de inflamação crônica.
Infecção secundária por fungos (candida sp.) e/ou bactérias (S. Aureus).
TRATAMENTO:
Perda da cutícula + edema de prega ungueal proximal + alterações da lâmina ungueal (espessamento, encurtamento, surgimento de sulcos paralelos com aspecto ondulado da unha).
Tratamento prolongado- encaminhar ao dermatologista.
Evitar irritantes, exposição excessiva a água e traumas- recuperação da cutícula.
Primeira escolha- corticoide tópico de alta potencia (propionato de clobetazol 0,05%).
Casos graves- injeção intralesional de corticoide e/ou corticoide sistêmico.
Casos refratários- cirurgia.
ONICOMICOSE:
Infecção fúngica da unha. 10% da população ocidental.
Invasão ungueal de diversas formas, levando a infecções com características destintas.
Maioria causadas por fungos dermatofitos- trychophyton rubrum.
Espessamento, encurtamento, surgimento de sulcos paralelos, aspecto ondulado da unha, coloração amarela ou branca.
Tipos:
1- Superficial:
Coloniza a porção superficial da placa ungueal, sem penetração da mesma.
Unha branca, opaca e friável.
Associação frequente a tinea pedis interdigital.
TRATAMENTO:
Remoção da área afetada + antifúngico tópico.
2- Subungueal distal e lateral:
Tipo mais comum.
Fungos alcançam o leito ungueal através do eponiquio, pela parte distal e lateral.
Hiperceratose subungueal + onicolise (separação da unha do leito ungueal).
Unha de coloração branca ou amarelada.
3- Subungueal proximal
Fungos atingem a matriz ungueal através da porção proximal
Pode estar associado a onicomicose superficial.
Maior incidência em imunossuprimidos.
Área de leuconiquia na porção proximal da unha.
Difícil tratamento, recorrência comum.
TRATAMENTO:
1- Superficial:
Remoção da área afetada+ antifúngico tópico.
2- Subungueal proximal, distal ou lateral:
Tratamento combinado com antifúngico oral (ex- terbinafina/ itraconazol) e tópico (ex- efinaconazol 10% / ciclopirox 8%)
Ex- terbinafina 250mg 1x/dia por 12 semanas + efinaconazol 10% tópico em esmalte.
Casos refratários- cirurgia. Manter unhas curtas.
Evitar umidade.
Trocar sapatos velhos, não compartilhar materiais.
ONICOCRIPTOSE:
Unha encravada.
· Corte inadequado das unhas.
· Uso de sapatos apertados.
A margem ungueal penetra e irrita os tecidos vizinhos, provocando lesão da pele nas dobras laterais, infecção e formação de tecido de granulação.
Região mais acometida- hálux.
TRAMENTO:
Cantoplastia ungueal.
Assepsia e antissepsia + anestesia troncular.
Levantamento da borda lateral da unha com pinça hemostática curva de ponta fina (halsted) ou tentacânula.
Secção da borda lateral da unha, incluindo a espicula, desde sua extremidade distal ate a base da unha, com bisturi n°11 ou tesoura.
Remoção do tecido hipertrofiado e de granulação, e do epitélio germinativo.
Parte proximal da ferida pode ser suturada com fio de nylon
Curativo oclusivo.
Analgesia
Se infecção associada- antibioticoterapia sistêmica + tópica
Elevação do membro Repouso
Orientar sobre o corte adequado das unhas.
· linha de corte deve formar um anglo de 90° com eixo longitudinal do artelho.
AULA04- CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS.
O processo de cicatrização de feridas tem como objetivos limitar o dano tecidual e permitir o restabelecimento da integridade e função dos tecidos afetados.
Reparo do trauma tecidual:
Regeneração  neoformação de células semelhantes às do tecido lesado.
Cicatrização  deposição de tecido fibroso.
FASES DA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS:
1. Inflamação ———exsudato fibrinoso.
2. Proliferativa ——tecido de granulação.
3. Maturação —— margem de contração.
“Todas as três fases podem ocorrer simultaneamente, e as fases podem sobrepor-se com seus processos individuais"
FASE INFLAMATÓRIA:
 HEMOSTASIA
 Intensa vasoconstrição arteriolar e capilar local.
Ativação e agregação plaquetária. INFLAMAÇÃO
Vasodilatação e aumento da
permeabilidade vascular → rubor / calor. (Liberação de histamina e serotonina pelos mastócitos).
→ Extravasamento de plasma para o compartimento extracelular → edema.
QUIMIOTATAXIA
→ Liberação de citocinas pró-inflamatórias e fatores de crescimento.
→ Estímulo à migração de células
inflamatórias para a ferida. Migração de NEUTRÓFILOS
→ Remoção de resíduos necróticos e
corpos estranhos,
→ Opsonização de bactérias.
→ Fagocitose.
→ Término da migração quando a
contaminação da ferida estiver controlada.
→ Após, são substituídos por células
mononucleares.
→ Contaminação continuada/infecção
secundária:
↳ Suprimento constante de fatores quimiotáticos + fluxo constante de PMN para a ferida.
↳ Fase inflamatória prolongada.
↳ Atraso na cicatrização.
→ "PMN não são essenciais para a
cicatrização".
→ Macrófagos podem realizar fagocitose e
ação antimicrobiana.
→ Incisões estéreis cicatrizam
normalmente sem a presença de PMN. MACRÓFAGO
"Única célula verdadeiramente fundamental para a cicatrização de feridas, orquestra a liberação de citocinas e estimula processos subsequentes de cicatrização"
→ Surgem por quimiotaxia 24-48h após a lesão.
→ Macrófagos e monócitos ativados — fatores quimiotáticos para monócitos, produtos bacterianos, colágeno, TGF-beta.
→ Induzem a apoptose das células PMN.
→ Atividade bactericida
→ Fagocitose de patógenos opsonizados
→ Remoção de corpos estranhos
→ Angiogênese e fibroplasia
→ Secreção de citocinas e fatores de
crescimento
→ Secreção de citocinas:
↳ IL-1 e TNF-alfa → pirógenos endógenos,
hemostasia, proliferação endotelial
↳ IL-6 → proliferação de fibroblastos,
ativação de linfócitos B e T
↳ IL-8 → quimiotaxia, adesão celular
endotelial
↳ IFN-gama → ativação de macrófagos
→ Fatores de crescimento → estimulo a proliferação de fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos.
↳ PDGF → síntese de colágeno e
proteoglicanos
↳ TGF-alfa → crescimento epidérmico e
angiogênese
↳ TGF-beta → migração e maturação de
fibroblastos, síntese de MEC LINFÓCITOS
→ Surgem no 5° dia, pico no 7° dia após a
lesão tecidual.
→ Secretam citocina anti-inflamatórias
↳ IL-4, IL-10 → Inibem a migração de
macrófagos
→ Estimulam o surgimento de fibroblastos
FIGURA:Curso temporal do aparecimento de diferentes células na ferida durante a cicatrização. Macrófagos e neutrófilos são predominantes durante a fase inflamatória (máximo nos dias 3 e 2, respectivamente). Linfócitos aparecem mais tarde e atingem o máximo no dia 7. Os fibroblastos são as células predominantes durante a fase proliferativa.
ANOTAÇÕES:
→ Células mononucleares (macrófago).
→ Células polimorfonucleares (neutrófilos).
→ O macrófago resolve a função do
neutrófilos
→ O macrófago é essencial para o processo
de inflamação
→ 1º célula a surgir — neutrófilo;
→ 2º célula a surgir — macrófago;
→ PNW — neutrófilo
→ IL-1, IL-6, IL-8 e IFN- alfa, IFN-gama →
pro-inflamatória
→ IL-1 e IFN- alfa — quando exagerada causa febre
FASE PROLIFERATIVA:
Angiogênese/ fibroplasia/ epitelização Formação de tecido de granulação → leito capilar, fibroblastos, frouxo arranjo de colágeno, fibronectina, ácido hialurônico
ANGIOGÊNESE
→ Processo de formação de novos vasos
sanguíneos
→ Fatores de crescimento estimulam
migração de células endoteliais
↳ FGE PDGE TGF-beta
FIBROPLASIA
→ Proliferação de fibroblastos a partir de
fatores de crescimento
→ Produção de componentes da MEC
→ Função primária = síntese de colágeno
→ Surgem 3-5 dias após lesão tecidual
→ A partir da diferenciação de células
mesenquimais em repouso EPITELIZAÇÃO
→ Barreira física para impedir perda líquida
e invasão bacteriana
→ Migração de queratinócitos localizados na camada basal da epiderme se camada basal lesada
→ necessidade de reparo da camada basal
lentificação do processo de epitelização.
MEC- matriz extracelular
→ Proteoglicanos + colágeno/ elastina/
fibronectina
→ Colágeno → Proteína predominante na
cicatriz
↳ Vitamina C no processo de síntese
→ MEC da ferida muda de composição
conforme a evolução da cicatrização
↳ Fase inflamatória → fibronectina e
colágeno tipo III
↳ Fase proliferativa → colágeno tipo I →
resistência à ruptura da ferida
FIGURA: Deposição de matriz da ferida ao longo do tempo. A fibronectina e o colágeno do tipo Ill constituem a matriz inicial. O colágeno do tipo | acumula-se posteriormente e corresponde ao aumento da resistência à ruptura da ferida.
ANOTAÇÕES:
→ Fibroblasto sintetiza colágeno
→ Se o paciente tem deficiência de vitamina C têm dificuldade na sintetização de colágeno, pois é necessário vitamina C para a sintetização.
→ Gráfico: de acordo que aumenta a produção de colágeno aumenta a resistência.
FASE DE MATURAÇÃO;
Contração + remodelamento
→ Duração de meses a anos
→ Inoculação bacteriana ou corpos
estranhos
→ Tensão excessiva no fechamento
→ Na região deltoide e esterno
→ Feridas perpendiculares às linhas de
Langer
→ Isquemia
→ Diabetes Mellitus
→ Radiação ionizante
→ Idade avançada
→ Desnutrição
→ Deficiência vitamínicas — Vit A e C
→ Fármacos
Cicatrizes hipertróficas x queloides
Cicatrizes proliferativas caracterizadas por deposição excessiva de colágeno.
QUELOIDES:
→ Crescimento além das margens da ferida
→ Negros
→ Hereditariedade (?)
→ Não podem ser prevenidos
→ Raramente regridem com o tempo
→ Principais região: Tronco, clavículas,
membros superiores e face
→ Refratários à intervenção clínica e
cirúrgica
→ Predomínio de feixes de colágeno tipo l
e III desorganizados
CICATRIZES HIPERTRÓFICAS:
→ Cicatrizes elevadas que respeitam os limites da ferida
→ Podem ser prevenidas
→ Pode haver regressão espontânea
→ Predomínio de feixes de colágeno tipo III
organizados
MEDIDAS PREVENTIVAS
→ Alívio da tensão
→ Hidratação
→ Uso de bandagens/ roupas de pressão
→ Evitar exposição solar
→ Utilizar protetor solar SPF 50+
ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
→ Loções hidratantes
→ Folhas/ géis de silicone
↳ Redução da perda por evaporação + ação por pressão
→ Corticoide intralesionais
↳ Triancinolona acetonida 10- 40mg/ml ↳ Injetados na derme papilar, limitados à cicatriz, a cada 2-4 semanas
↳ Única opção de tratamento invasivo com evidência científica comprovada
↳ 50% recidiva
↳ Efeitos adversos — atrofia cutânea, hipopigmentação, telangiectasias, dor local
→ Excisão cirúrgica
↳ Refratariedade após 1 ano
FERIDAS CRÔNICAS QUE NÃO CICATRIZAM
Ausência de reparo ordenado, integridade anatômica e funcional após 3 meses
→ Redução da qualidade de vida
→ Isolamento social
→ Alto custo
→ Ulceras de pressão/ úlceras vasculares
→ Fatores sistémicos — desnutrição/ envelhecimento/ hipóxia tecidual / DM
→ Fatores locais — colonização bacteriana/ tecido necrótico/ corpos estranhos
→ Persistência de células inflamatórias e citocinas pró-inflamatórias/ níveis reduzidos de fatores de crescimento e fibroblastos
→ Susceptibilidade à transformação
neoplásica
↳ Úlcera de Marjolin — ferida crônica que virou carcinoma de espinocelular
INFECÇÃO
→ Causa mais comum de atraso na
cicatrização
→ Prolongamento da fase inflamatória
→ Interferência na epitelização, na deposição de colágeno e na contração da ferida
→ Tratamento mecânico/ ATB
HIPÓXIA
→ Oxigênio tem papel fundamental na
síntese de colágeno
→ Anemia
→ Tabagismo
↳ Vasoconstrição periférica
↳ Maior concentração de monóxido de carbono
→ Cardiopatias
→ Pneumopatias
→ Doença arteria
DIABETES MELLITUS
→ Microangiopatia
→ Neuropatia sensorial →
Imunodeficiência
↳ Menor atividade de quimiotaxia
↳ Hipofunção de células de defesa
↳ Eliminação bacteriana ineficiente
↳ Menor síntese de colágeno
↳ Maior produção de citocinas pró- inflamatórias
↳ Menor resposta inflamatória
RADIAÇÃO IONIZANTE
→ Lesão por radiação repetitiva
→ Resposta inflamatória contínua
→ Superexpressão de citocinas
→ Lesão de queratinócitos e fibroblastos
→ Menor deposição de colágeno
→ Fibroblastos geram feixes de colágeno
desorganizados
DESNUTRIÇÃO
→ Deficiências vitamínicas e proteicas
→ Albumina sérica < 2g/dI
→ Vitamina C — síntese de colágeno
→ Vitamina A — ativação de monócitos/ adesão celular
FÁRMACOS
→ Quimioterápicos
↳ Doxorrubicina/ ciclofosfamida/ metotrexato
↳ Redução proliferação de fibroblastos e fatores de crescimento
→ Glicocorticoides
↳ Redução proliferação de fibroblastos e síntese de colágeno/ menor formação tecido de granulação
↳ Menor resistência da ferida
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
→ Inalação de O2 a 100% em pressão de
1,9 a 2,5 atm, por 90-120 minutos
→ Custo elevado
→ Aumenta a pressão parcial de oxigênio
tecidual em 10 vezes
→ Aumento da densidade capilar e
neovascularização
→ Redução da inflamação e estresse
oxidativo
→ Uso clínico — úlceras crônicas/ pé diabético/ lesões pós radioterapia
→ Complicações — barotrauma/perfuração timpânica/pneumotórax
TERAPIA DE FERIDAS POR PRESSÃO NEGATIVA — TFPN
→ 1997 — Argenta
→ Redução do edema crônico
→ Aumento do fluxo sanguíneo local
→ Estímulo ao tecido de granulação
→ Utilização em feridas agudas, subagudas
e crônicas
→ Mecanismo exato ainda não
determinado
→ Redução do tempo de cicatrização
→ Redução do tempo de internação
→ Menores taxas de complicação da ferida
AULA 05- Tumores benignos da pele e subcutâneo
Introdução
São muito frequentes e representam cerca de 30% dos procedimentos cirúrgicos realizados em regime ambulatorial. Apresentam, regra geral, estrutura semelhante à do tecido de origem, isto é, epiderme, tecido conjuntivo, glândulas, músculos, vasos, nervos, gordura e tecido mucoide. É difícil encontrar classificação adequada para os tumores benignos da pele e subcutâneo, não só pela falta de unanimidade, entre os autores, quanto à interpretação histopatogênica de algumas neoplasias, como também pela diversificação dos fatores patogênicos e dos locais onde são encontradas.
Corno cutâneo
Tumores epidérmicos
· Lesão tumoral sólida, cônica, circunscrita, hiperceratósica, de coloração branca ou amarelada, que se projeta acima do nível da pele, com comprimento variável de alguns milímetros a vários centímetros. Pode ter origem, também, sobre outras lesões da pele, tais como carcinoma de células escamosas, ceratoacantomas, molusco contagioso,
angiomas, verrugas vulgares, adenomas sebáceos etc.
· Esses dados indicam que, embora benigno, o tumor pode se assentar
sobre lesões pré cancerosas ou já cancerificadas.
· A grande maioria ocorre emáreas expostas à luz solar, atingindo, principalmente, as regiões da face, couro cabeludo, antebraços e mãos.
Quando
localizado na região do dorso das mãos, porção cartilaginosa da orelha, dorso do nariz e vermelhão dos lábios, tem, quase sempre, origem pré- maligna ou maligna.
· A incidência de lesões pré-malignas ou malignas subjacentes varia entre 38,9% e
58.6%, de acordo com diferentes casuísticas
· É frequentemente assintomático, salvo quando tem como base, uma lesão degenerada, quando então costuma apresentar dor ou aumento da sensibilidade local.
· O tratamento cirúrgico está sempre indicado, devido a possibilidade de a lesão assentar-se sobre doença maligna ou pré-maligna. A exérese deve ser feita respeitando-se margem de segurança, e o material deve ser enviado para estudo histopatológico.
Procedimentos de destruição tissular, tais como criocirurgia, eletrocauterização, entre outros,
embora descritos como tratamentos alternativos, devem ser evitados por não preservarem o espécime para análise histopatológica.
Papiloma ou Fibroma mole
Tumores conjuntivo
Trata-se de afecção extremamente comum, caracterizada por lesão pedunculada ou filiforme, de consistência amolecida, usualmente múltipla, com diâmetro variável de 1 a 10 mm, localizada predominantemente nas regiões cervical, axilar, palpebral, inguinal e/ou troncular de indivíduos de meia-idade ou idosos. O acrocórdon acomete cerca de 50% da população em geral.
O tratamento é cirúrgico e, nos casos de pedículos muito finos, dispensa, inclusive, anestesia local. Consiste na secção do pedículo com tesoura.
Outras opções terapêuticas incluem a eletrocauterização e a criocirurgia.
Lipoma
Tecido adiposo Tumor benigno,
constituído por células
adiposas adultas, que pode ser encontrado em todos os locais onde estiver presente tecido gorduroso.
Predomina no tecido subcutâneo das regiões cervical, costas, ombros, nádegas e porção proximal das
extremidades. Pode ser encontrado em Indivíduos de qualquer Idade.
O lipoma apresenta-se como nódulo subcutâneo, único ou múltiplo, não doloroso, de consistência amolecida, arredondado ou lobulado, móvel, de tamanho muito variável.
Raramente produz sintomas, que, quando presentes, limitam-se à dor discreta ou ao aumento da sensibilidade local. Quando muito volumoso, costuma causar desconforto e/ou comprimir estruturas adjacentes.
 lipossarcoma
é condição maligna rara e pode ocorrer em lesão com aspecto de lipoma benigno. Predomina nas regiões dos ombros, retroperitônio e membros inferiores.
Por esse motivo, alguns autores recomendam sempre a exérese cirúrgica dos lipomas, especialmente naqueles de crescimento rápido.
A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha e o que fornece melhores resultados.
Após a remoção, e dependendo do volume do tumor, pode restar uma loja que, funcionando como espaço morto,
servirá para acúmulo de sangue e serosidades. Após sutura da pele, realiza-se curativo
compressivo.
A peça cirúrgica deve ser
enviada, obrigatoriamente, para exame histopatológico. As complicações cirúrgicas mais frequentes incluem infecção local, formação de hematoma, equimose e seroma
Hemangiomas
Malformações vasculares
Os hemangiomas não costumam estar presentes ao nascimento, mas crescem no espaço de 10 a 12 meses por hiperplasia, involuindo progressivamente por até 12 anos.
Hemangiomas, Mancha em vinho do Porto.
É também chamada, impropriamente, de hemangioma capilar. Trata-se de lesão não involutiva, de limites bem- definidos, sendo considerada a malformação vascular mais comum.
Não apresenta nenhum relevo em relação à pele normal. Pode tornar-se elevada com o passar
dos anos.
A cirurgia só deverá ser programada quando se estiver seguro de que ela não trará mais sequelas ao paciente do que as próprias da lesão.
Hemangioma senil
São lesões extremamente frequentes, em geral múltiplas, que predominam no tronco, onde se apresentam como máculas ou pequenas pápulas vermelhas ou purpúreas.
Assintomáticas, essas lesões não têm Importância médica e dispensam qualquer tipo de tratamento.
Eventualmente podem ser cauterizadas.
Neurofibroma
Tecido Nervoso
O tratamento do neurofibroma único é cirúrgico. A indicação deve ser formal pela possibilidade de malignização e/ou pela presença de sintomas. Na neurofibromatose, a exérese de todas as lesões é inviável. O tratamento, nesse caso, depende das manifestações clínicas e/ou da evolução das lesões.
Cisto sebáceo
Cistos
Os cistos sebáceos são lesões assintomáticas, de crescimento lento, consistência firme a flutuante, arredondados, que acometem preferencialmente as regiões do tronco, couro cabeludo, pescoço, face, dorso, escroto e retroauriculares
Quando o cisto é espremido, ocorre eliminação de material amorfo, caseoso e de cheiro râncido por esse orifício, equivalente ao conteúdo cístico, composto por queratina, lípides, bactérias e material em decomposição.
Os cistos podem permanecer pequenos por anos ou crescer rapidamente. Costumam ser assintomáticos. A infecção do cisto é relativamente comum e pode ocorrer de forma espontânea ou ser secundária à ruptura da parede cística. Quando infectados, aparecem sinais flogísticos tais como calor, rubor, dor e aumento do volume da área cística.
O tratamento é cirúrgico, devendo ser realizado sob anestesia local. Na presença de infecção, a cirurgia deve limitar-se à drenagem simples, uma vez que a tentativa de retirada de toda a lesão, nessas circunstâncias, além de difícil, pode romper as barreiras defensivas, propiciando a propagação da infecção.
Deve-se proceder à dissecção cuidadosa, para não romper a cápsula. A remoção completa da parede é necessária para evitar a recidiva.
Verruga seborreica
As verrugas seborreicas apresentam grande variedade de formas clínicas que, frequentemente, provocam confusão diagnóstica. A forma mais comum é a de vegetação delimitada, geralmente múltipla, de cor castanho- escuro, consistência mole, forma arredondada ou ovalada, com tamanho variando de alguns milímetros a 1 cm, ou até mais, localizadas na face e/ou tronco
AULA 06- QUEIMADURAS:
Em todos os doentes com lesões térmicas é necessário fazer a identificação e o tratamento das lesões mecânicas associadas e a manutenção da normalidade hemodinâmica através da reposição volêmica.
Queimaduras:
Lesões pelo frio:
Qual a primeira prioridade? ABCDE
A B C D E
Para avaliar o processo de queimadura!
· Avaliar os ABC´s
Sempre avaliar e intervir, fazendo correções necessárias.
VIA AÉREA E VENTILAÇÃO
· Lembrar da possibilidade de lesão por inalação
· 
Estabelecer e manter a via aérea pérvia e considerar a possibilidade de intubação
traqueal precoce
· Oxigenar e ventilar
· Gasometria arterial e dosagem de CO
COMO IDENTIFICAR A LESÃO
· Rouquidão e estridor
· Hipóxia
· Inflamação de orofaringe
· História de ter ficado em espaço fechado
· Expectoração carbonácea
· Carboxi-hemoglobina (COHb) > 10%
· Chamuscamento de cabelo, sobrancelhas e cílios
MANTER A PERFUSÃO ORGÂNICA
· Acesso venoso adequado
· Monitorar os sinais vitais
· Débito urinário a cada hora
· Adulto: 0,5 - 1,0 mL / kg / hora
· Criança: 1,0 mL / kg / hora
COMO ESTIMAR O TAMANHO E A PROFUNDIDADE DA QUEIMADURA?
PRIMEIRO GRAU:
CARACTERIZA-SE POR UMA QUEIMADURA
SUPERFICIAL DE EPIDERME COM HIPEREMIA, E DOR.
SEGUNDO GRAU
CARACTERIZA-SE POR SER PROFUNDA COM PRESENÇA DE BOLHAS.
TERCEIRO GRAU:
PACIENTE NÃO SENTE
DOR, E TEM ACOMETIMENTO DE TDS OS PLANOS TECIDUAIS.
QUAL A VELOCIDADE E QUE TIPO DE FLUIDO DEVE SER ADMINISTRADO?
· 2-4 mL de ringer lactato aquecido X peso (kg) X % área
queimada (número inteiro; por exemplo: 40, não 0,4) nas primeiras 24 horas
· Administrar ½ do volume calculado nas primeiras 8 horas
· Administrar o restante nas próximas 16 horas
Monitorar o débito urinário
Começa com o mínimo, e vai monitorando pelo débito urinário, e de acordo com a necessidade vai intervindo
Baixo débito urinário, deve-se fazer mais volume, reavaliando nas primeiras horas, de hora/hora.
QUEIMADURAS ELÉTRICAS
· Lesão de fáscia e de músculo, pode poupar a pele acima
· Mioglobinúria:Aumentar a reposição volêmica
· Manter perfusão adequada
· Solicitar ECG de entrada, monitorar as lesões, manter o paciente internado.
QUEM DEVE SER TRANSFERIDO PARA CENTRO DE QUEIMADOS?
· 5 10% ASC (área da superfície corpórea)
Queimadura de qualquer tamanho que afete:
Face Olhos Orelhas Mãos Pés Genitália
· Todas as queimaduras de espessura total (III grau) (qualquer idade)
· Acima de 10% (2 e 3)
QUEM DEVE SER TRANSFERIDO PARA CENTRO DE QUEIMADOS?
· Queimaduras elétricas significativas, incluindo lesões por raio
· Queimaduras químicas significativas
· Lesão por inalação
· Doenças preexistentes que possam complicar o tratamento ou a recuperação
· Lesões associadas que possam necessitar de tratamento em Centro de Trauma, antes da transferência para Centro de Queimados
· Deve ser encaminhado intubado
COMO TRATAR AS LESÕES LOCAIS PELO FRIO?
· Diminuir a duração do congelamento tecidual
· Trocar as roupas apertadas e molhadas por cobertores aquecidos
· Mergulhar a parte do corpo lesada em água circulante
40°C (104°F) até retorno da cor rósea e da perfusão
ATENÇÃO
· Evitar calor seco
· Não esfregar nem massagear área
· O reaquecimento pode ser extremamente doloroso
Fazer analgesia adequada (intravenosa)
FERIDAS
Ferimento = lesão resultante da perda da integridade teciadual, provocado por algum agente traumático.
Abertos: Solução de continuidade do meio externo com o meio interno
Fechados: Mantida a integridade da pele, equimoses e hematomas à inspeção.
Superficiais: Acometimento da pele, mucosa, subcutâneo, podendo atingir aponeurose e musculatura. 
Não causam lesões a estrutura nobres (osso, tendões, nervos, cartilagens, vísceras, vasos)
Queimaduras 1 e 2 graus/ ferimentos polpa digital/ escoriações.
Profundos: Acomentimentos de planos aponeuróticos e musculares e, estruturas nobres.
Queimaduras de 3 grau/ lesão arcaboço nasal.
Abordagem ao paciente
Anamnese dirigida
· Agente traumático
· Condições em que aconteceram as lesões
Exame físico objetivo
· Detectar fatores agravantes
“ O tratamento de um ferimento não deve ser prioritário quando existirem outras lesões que possam colocar em risco a vida do paciente”
Classificação dos ferimentos
· Quanto à natureza do agente agressor
· Incisos/cortantes 
I. Causados por instrumentos cortantes (facas/navalhas/pedaços de vidros);
II. Bordas nítidas e lineares
III. Ex: ferida operatória
· Contusos
I. Agente traumático não apresenta gume. Força do impacto é responsável pela solução de continuidade da pele (pedra/barra de ferro/palmatória/cassetete) – AÇÃO DE FORÇA DO IMPACTO
II. Bordas irregulares e retraídas
III. Ex: escoriações 
· Perfurantes
I. Agente causador com extremidades pontiaguda (pregos/agulhas/alfinetes);
II. Profundida > diâmetro;
III. Penetrante – penetra cavidade natural do corpo;
IV. Transfixante – ultrapassa a espessura da estrutura.
· Perfurocortantes
I. Apresentam ao mesmo tempo gume e ponta
II. Peixeiras/punhais
· Perferucontusos
I. Perfura e tem força de impacto
II. Instrumentos perfurocontudentes
III. Projéteis de arma de fogo
· Cortocontusos
I. Apresentam dois ou mais ângulos;
II. Bordas irregulares
III. Dentes/enxadas/machados
· Quanto ao grau de contaminação
· Limpos
I. Ambiente cirúrgico
II. Técnica asséptica
III. Sem manipulação do sistema digestório, respiratório ou geniturinário;
· Potencialmente contaminado
I. Apresentam algum grau de contaminação
II. Primeiros cuidados foram realizados em até 6h do trauma
III. ex: ferimento cortante por faca de cozinha
· Contaminados 
I. Contato com terra, asfalto, fezes, mordeduras.
II. Primeiros cuidados foram realizados 6 horas após o trauma
· Infectados
I. Pús, tecidos necróticas e desvitalizados, odor fétido
· Quanto ao grau de complexidade
· Simples 
· Complexos 
I. Esmagamento 
II. Infecção
III. Avulsão
IV. Perda de substância
Cuidados com o ferimento
· Analgesia
· Avaliar necessidade de exame complementar
· Ferimentos fechados superficiais
I. Equimoses/hematomas
II. Gelo local
III. Gel ou pomada de heparina sódica (aumenta a absorção de sangue extravasados).
· Ferimentos abertos superficiais
· Avaliar sutura primária ou fechamento por segunda intenção
I. Agente causador
II. Tempo de evolução
III. Grau de contaminação
IV. Fechamento por segunda intençaõ (não sutura)
Mordedura de cão
Agente causador
Tempo de evolução +6hrs
Grau de contaminação (infecção)
· Primeira intenção 
Logo suturar
· Segunda intenção
Deixar fechar sozinho
· Terceira intenção
Deixar cicatrizar sozinha e depois fechar
Ferimentos potencialmente contaminados
· Fechamento por primiera intenção
I. Suprimento sanguíneo adequado
II. Indivíduos sadios
Ferimentos contaminados e infectados
· Habitualmente não devem ser suturados
· Cicatrização por segunda intenção
I. Cicatrizes inestésicas/retração cicatricial
· Avaliar fechamento por terceira intenção
I. Após resolução do processo infeccioso
II. Excisão dos bordos da ferida, enxertos, retalhos
· Ferimentos por pregos
· Não deve ser suturado, visto que aumenta o risco de tétano
· Ferimentos por arma de fogo/mordeduras
· Habitualmente não são suturados primariamente 
· Avaliar caso a caso
· Em caso de sutura, optar por pontos simples espaçados (espaçados, para que haja drenagem de secreção purulenta, e em caso de infecção o ponto simples é preferencial, por conta da facilidade de tirar).
· Limpeza do ferimento + irrigação com solução salina
· Clorexidina/água oxigenada/povidona-iodo
“Avaliar necessidade de anestesia local para manipulação do ferimento e limpeza adequada”.
· Hemostasia
· Desbridamento
· Retirada de corpos estranhos
· Síntese por planos
· Musculos e tecido celular subcutâneo
· Fios finos e absorvíveis 
· Vicryl
· Pele 
· Fios inabsorvíveis 
· Nylon
· Retirada dos pontos entre 7 a 21 dias
· Avaliar a região suturada – face/palmas
“antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia não substituem a limpeza cuidadosa, nem o respeito aos princípios cirúrgicos”
· Uso de antibióticos 
· Fraturas expostas
· FAF
· Ferimentos contaminados e infectados
· Mordeduras
· Ferimentos complexos 
· Casos graves – ATB parenteral
· Couro cabeludo 
· Escalpelamentos – avulsão dos tecidos que recobrem a calota craniana com exposição da mesma
· Risco de alopecia em suturas com excesso de tensão
· Face 
· Avaliar lesão do nervo facial em ferimentos profundos
· Ferimento na língua (fio absorvível).
· Avuslão dentária
· Pálpebras 
· Sutura precoce
Edema palpebral dificulta reconstrução
· Nariz
· Ferimentos da mucosa
Fios absorvíveis + tamponamento 24 a 48 horas
· Lábios 
· Alinhamento da transição mucocutânea
· Camada muscular e mucosa – fios absorvíveis
· Pele – fios inabsorvíveis
· Extremidades digitais
· Lesões frequentes, geralmente complexas
· Avaliar lesão óssea e tendínea 
· Avaliar enxertos e retalhos em caso de perda de substância
· Hematomas subungueais 
· Analgesia + gelo local
· Hematomas > 3mm diâmetro e dor pulsátil – drenagem
· Grandes hematomas / laceração do leito ungueal 
Excisão da unha / sutura do leito ungueal / reposicionamento ungueal
Profilaxia tétano acidental 
· Exotoxinas Clostridium tetani
· Bacilo gram positivo anaeróbio esporulado
· Presente na natureza sob a forma de esporos 
· Garante sobrevivência no meio ambiente por vários anos 
· Transmissão
· Esporos através de soluções de continuidade da pele ou através de mucosas
· Período de incubação 
· 1 dia – vários meses 
· Condições favoráveis para o desenvolvimento do bacilo
· Ferimentos contaminados por terra, galhos, fezes, corpos estranhos, tecidos desvitalizados, fraturas expostas, queimaduras, mordeduras animais, PAF (projétil de arma de fogo);
· Redução do número de casos a partir de 90
· Notificação de casos suspeitos
· Letalidade de 30%
· Esquema vacinal 
· 3 doses primeiro ano de vida + reforço aos 15 meses + reforço aos 4-6 anos de idade
· Reforço a cada 10 anos