HEMOSTASIA GERAL- resumo

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Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
HEMOSTASIA 
É um fenômeno fisiológico dinâmico, cuja função é manter o sangue fluido dentro do vaso, 
sem coagular e nem tão pouco extravasar. 
O sistema hemostático é o equilíbrio entre mecanismos pró-coagulantes e anticoagulantes 
aliado a um processo de reparo tecidual. É composto por uma sequência de eventos 
integrados que envolvem cinco principais componentes: 
 Vasos Sanguíneos 
 Plaquetas 
 Proteínas do Sistema da Coagulação 
 Proteínas do Sistema Fibrinolítico 
 Proteínas Inibidoras 
 
 
MECANISMOS DA HEMOSTASIA 
 A Hemostasia Primária engloba componentes do endotélio vascular e plaquetas, 
resultando na formação do tampão plaquetário, cujo efeito hemostático é temporário; 
 Em seguida, na Hemostasia Secundária, as proteínas da coagulação formarão fibrina, 
que reforçará este trombo primário. 
 E por fim, na Fibrinólise (lise do coágulo) o sistema fibrinolítico irá dissolver o trombo 
gradualmente, a fim de restaurar o fluxo sanguíneo normal. 
 
 
 
 
 
 
 Vasoconstrição 
Primeiramente o vaso lesado se contrai 
 Adesão 
Inicia-se quando as plaquetas se aderem ao endotélio vascular. 
Essa ligação é mediada pelo fator de von Willebrand 
 Ativação Plaquetária 
Mudança da forma das plaquetas e liberação dos conteúdos dos grânulos no plasma 
 Agregação Plaquetária 
As plaquetas se agregam uma às outras, formando o tampão plaquetário. 
 
 
ENDOTÉLIO VASCULAR 
 Influencia o tônus vascular, pressão arterial e fluxo sanguíneo pela liberação de 
vasodilatadores (NO, PGI2) e vasoconstrictores (endotelina) 
 Proteínas adesivas: colágeno, fibronectina, fator de von Willenbrand 
 Fator tecidual – células endotelias lesadas 
 Substâncias anticoagulantes: sulfato de heparan, trombomodulina (proteína C), 
proteína S e outros 
 Participa do processo de fibrinólise através do ativador do plasminogênio tecidual 
( tPA) e do seu inibidor (PAI-1) 
 
 
Lesão Vascular 
Vasoconstrição 
Hemorragia 
Formação do Tampão 
Plaquetário 
Coágulo 
Reparação 
Hemostasia Primária 
- Vasoconstricção (imediata) 
- Adesão plaquetária (segundos) 
- Agregação plaquetária (minutos) 
Hemostasia Secundária 
-Ativação dos fatores da coagulação 
-Formação de fibrina (minutos) 
Fibrinólise 
- Ativação da fibrinólise (minutos) 
- Lise do coágulo (horas) 
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PLAQUETAS 
São fragmentos citoplasmáticos de 
megacariócitos anucleados 
Maturação medular. 
 Contagem normal: 
150.000 - 450.000/mm3 
 Sobrevivência média: 
 8 – 10 dias 
 Removidas pelo baço e fígado 
 70% circulação 
 30% baço 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Estrutura Funcional 
 Glicoproteínas de Membrana (GP) 
- GP Ia: adesão ao colágeno 
- GP Ib-IX-V: receptor FvW (adesão) 
- GP IIb-IIIa: receptor de fibrinogênio (agregação) 
 
 Grânulos Plaquetários 
- α-grânulos (proteínas): FvW, fibrinogênio, F4P, PDGF, FV, β-trombomodulina, 
albumina. 
- grânulos densos: ADP, ATP, serotoninas, Ca+2 
- lisossomas: ácidos hidrolases 
 
 Sistema de Conexão Canalicular 
- Túbulos densos 
- Conexão canalicular com a superfície 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ADESÃO DAS PLAQUETAS 
 As glicoproteínas da superfície são importantes nas reações 
de adesão e agregação de plaquetas, que são os eventos iniciais que levam a formação 
do tampão plaquetário durante a hemostasia; 
 A adesão ao colágeno é facilitada pela GP Ia e GP VI (ligação fraca); 
 A GP Ib/IX/V promove a adesão (ligação forte) ao colágeno mediada pelo fator de 
vonWillebrand (FvW); 
 Após ativação plaquetária, a GP IIb/IIIa é exposta e promove a agregação plaquetária 
através do fibrinogênio. 
 
Lesão  Ligação do FvW ao colágeno (vaso)  Vasoconstrição  Estresse de Cinsilhamento  
Ligação do ‘complexo’ ao FvW  Exposição da GP IIb-IIa  Ativação da plaqueta  Liberação de 
grânulos densos (secreção)  Ligação plaqueta-plaqueta pelo Fibrinogênio (agregação). 
Ativação Pró-Coagulante ----------> Ativação da Fibrina 
 
FATOR DE Von Willebrand 
 Sintetizado por células endoteliais e megacariócitos 
 É armazenado nos corpúsculos de Weibel Palade e nos grânulos α (multímeros grandes) 
 Pode ser liberado sob a influência de estresse, exercícios, adrenalina, desmopressina 
 Após liberados são clivados em multímeros menores pela metaloprotease ADAMS-13 
 
 
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INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DE DOENÇAS 
HEMORRÁGICAS RELACIONADAS À 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
 
Doenças Plaquetárias 
- Quantitativas (plaquetopenias) 
- Qualitativa (plaquetopatias) 
 
Apresentam sangramento de pele e mucosas 
 Pele: petequias (1mm); púrpuras (1mm a 1cm) ou equimoses (>1cm) 
 Mucosas: o sangramento apresenta-se como epistaxes, sangramento gastrointestinal, 
sangramento da árvore respiratória (hemoptise, urinário ou hemorragia. 
 Doença de Von Willebrand: manifestações hemorrágicas típicas da DvW são 
equimoses aos menores traumatismos, epistaxe, gengivorragia e menorragia. 
 
 
 
 
 
 
 
O objetivo da avaliação laboratorial da hemostasia é: 
 Identificar as causas e definir a intensidade do defeito da hemostasia responsável 
tanto por doenças hemorrágicas como trombóticas; 
 Ser útil na monitorização de terapêutica 
Ela é realizada in vitro, o que torna distante do processo fisiológico, mas útil do ponto de vista 
prático. A exatidão do diagnóstico depende da qualidade do laboratório que realiza os exames. 
 
PASSO 1: 
- História do sangramento -Exame Físico 
- Testes globais de Hemostasia: simples, baratos e sensíveis 
 TP, TTPa, TT 
 Tempo de Sangramento (TS) 
 PFA-100 
PASSO 2: 
-Testes específicos (baseados nos resultados do passo 1). 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
Tubo azul: citrato de sódio 
Envolve a interação das plaquetas com componentes do endotélio vascular e com proteínas 
plasmáticas como o fator de von Willebrand. Principais testes: 
 Tempo de sangramento (TS) 
 Contagem de plaquetas 
 Agregação Plaquetária 
 Cofator de Ristocetina 
 FvW:Ag 
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 Tempo de Sangramento (TS) 
 Tempo transcorrido para estancar o sangramento decorrente de uma lesão 
padronizada na pele; 
 Avalia a hemostasia primária, envolvendo vasos e plaquetas (medida da função 
plaquetária in vivo). 
 
TS: TÉCNICA DE DUKE 
 Foi introduzida por DUKE em 1910. Consiste na punção mediante 
lanceta no lóbulo da orelha, seguido da medida do tempo em que 
persiste o sangramento. 
 Apresenta baixa sensibilidade em detectar alteração da hemostasia 
primária. 
 Baixa reprodutividade. 
 Valores referenciais normais: 1 a 3 minutos 
 
TS: TÉCNICA DE IVY 
 Face anterior do antebraço 
 Padroniza o principal fator de variabilidade: a pressão a nível capilar, 
mediante utilização de um tensiômetro no braço à pressão de 40mmHg 
 São também padronizados o comprimento e a profundidade da lesão 
através de dispositivos automáticos e descartáveis. 
 Maior sensibilidade e reprodutividade às alterações da hemostasia 
primária. 
 Valores referenciais normais: Adultos – 6 a 9 minutos 
 
DESVANTAGENS 
- Baixa reprodutividade 
- Teste in vivo: depende da presença do indivíduo 
- Desconforto da pessoa que está executando 
- Potencial de formação de escoriação/lesão 
- Incoveniente para realização de exames seriados ou repetição do teste 
- Correlação baixa com a tendência hemorrágica. 
 
TS encontra-se prolongado em: 
- Plaquetopenia 
- Doença de Von Willebrand 
- Plaquetopenias- Uso de medicamento antiagregante (AAS) 
 
 Contagem de Plaquetas 
 Feita em geral com sangue total anticoagulado com EDTA, usando-se contadores 
automático de células. Também avalia a distribuição do volume plaquetário. 
 Método de Fônio  menor precisão, mas permite análise da morfologia plaquetária. A 
observação da lâmina também permite descartar a falsa trombocitopenia. 
 
Plaquetas Normais Satelitismo Plaquetário Trombocitopenia Agregação 
Trombocitose Macroplaquetas Plaquetas Gigantes 
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 Teste de Agregação Plaquetária 
Ensaio para identificar a função anormal das plaquetas e monitorar terapia com 
drogas antiagregantes. 
 
- Avalia a função plaquetária pela exploração de diferentes vias de ativação plaquetária invitro. 
- Jejum 4h/12h 
- Utiliza-se o PRP (centrifugação 1000rpm por 5min a temperatura ambiente) 
- Os agonistas mais usados são: 
 ADP 
 Adrenalina 
 Ácido araquidônico 
 Colágeno 
 Ristocetina 
 
- A agregação plaquetária é importante para a detecção de anormalidades da função 
plaquetária em indivíduos com sangramento típicos de hemostasia primária, especialmente 
quando a resposta é anormal a múltiplos agonistas. 
- Diagnóstico de plaquetopatia é confirmado somente após repetição(s) dos testes de 
agregação plaquetária. 
- O fato do paciente apresentar agregação plaquetária normal não significa que ele não 
tenha plaquetopatia (se apresentar sinais e sintomas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 ADP, colágeno e adrenalina: 
São agonistas fisiológicos da ativação plaquetária. Ligação do fibrinogênio. 
 Ristocetina 
É um antibiótico capaz de agregar todas as plaquetas, exceto aquelas dos indivíduos 
acometidos pela doença de von Willebrand. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALTERAÇÕES PLAQUETÁRIAS 
Quantitativas: Plaquetoses e Plaquetopenias 
Qualitativas: Plaquetopatias Heteditárias; Alterações Plaquetoparias Adquiridas. 
 
PLAQUETOPATIAS HEREDITÁRIAS 
Anormalidades no número ou defeitos qualitativos das plaquetas podem iniciar um 
desequilíbrio nos estágios iniciais da hemostasia, resultando em doenças hemorrágicas. 
 Desordens granulares: 
Síndrome da plaqueta cinzenta (grânulos alfa) 
Doença do pool plaquetário (grânulos densos); 
 Desordens nos receptores de membranas: 
Síndrome de Bernard-Soulier 
Trombastenia de Glanzmann 
 
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 Síndrome de Bernard-Soulier 
 
Deficiência da GP Ib-IX-V 
◦ Proteínas Alteradas 
◦ Receptor de fator de von Willebrand e trombina. 
 
- Doença de transmissão hereditária autossômica 
recessiva, com maior prevalência em filhos de pais 
consanguíneos. 
- A GP Ib-IX-V tem importante papel na formação 
do Citoesqueleto, sendo 
responsável pela morfologia normal da plaqueta 
- TS prolongado, presença de trombocitopenia e plaquetas 
gigantes. 
 
Diagnóstico Laboratorial 
 Macrotrombocitopenia 
 TS prolongado 
 Alteração na agregação plaquetária à ristocetina 
 
 
 Trombopenia de Glanzmann 
• Deficiência da GpIIb-IIIa –Agregação plaquetária 
• Autossômica Recessiva 
A agregação plaquetária ocorre somente perante a ristocetina e mostram 
deficiência no recrutamento de outras plaquetas para o tampão hemostático 
primário. 
Variabilidade clínica: 
◦ Pequenas equimoses ou hemorragias frequentes e graves. 
◦ Hemorragias mucocutâneas, equimoses, epistaxe, menorragias e gengivorragias. 
 
Diagnóstico: 
 Hemograma: Plaquetas Normais (número e morfologia) 
 TS prolongado 
 A agregação plaquetária ocorre somente perante a ristocetina, deficiência no 
recrutamento de outras plaquetas para o tampão hemostático primário. 
 
 
 Síndrome da Plaqueta Cinzenta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Síndrome de von Willebrand 
Adquirida  Forma rara, secundária a doenças auto-imunes, doenças linfo e 
mieloproliferativas, causas 
Idiopáticas  Hereditária Mutações no gene que codifica o FVW. Caráter autossômico 
dominante. 
É A MAIS COMUM DAS DOENÇAS HEMORRÁGICAS. 
 
Tipo 1 
• Defeito antigênico ou quantitativo (redução na 
produção de um FVW normal) 
• Deficiência leve a moderada (redução de todos os 
multímeros) 
• Corresponde a 60-80% dos casos 
Tipo 2 
• Defeito funcional ou qualitativo (síntese de FVW 
anormal) 
• Níveis do FVW:Ag normais ou limítrofes 
• Corresponde a 10-30% dos casos 
• Possui 4 subtipos: 2 A, 2 B, 2 M e 2 N de acordo com 
o sitio funcional alterado 
Tipo 3 
• Defeito antigênico ou quantitativo 
• Deficiência grave com níveis muito reduzidos ou 
indetectáveis do FVW 
• Corresponde a 1-5% dos casos 
 
 
Domínios funcionais e correlação com os subtipos da DVW 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
 Os antifibrinolíticos são bastante eficazes para controlar sangramento na mucosa oral, 
epistaxes, menorragias e após extração dentária. 
 Podem ser associados à desmopressina ou ao concentrado de fator, para 
sangramentos mais graves em pré e pós-operatório. 
 
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Diagnóstico Laboratorial da DvW 
FATORES INTERFERENTES NA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DO FVW 
A concentração plasmática do FVW pode ser influenciada por fatores genéticos e 
ambientais, tornar o diagnóstico da DVW mais difícil em algumas situações: 
 
 Os níveis plasmáticos do FVW variam de acordo com o grupo sanguíneo ABO, 
indivíduos do grupo O apresentam valores inferiores em relação aos dos grupos não O. 
 Os recém-nascidos apresentam níveis mais elevados até os 6 meses. Por esse motivo, 
nessa faixa etária é difícil o diagnóstico da DVW. 
 Os níveis de FvW podem variar de acordo com o ciclo menstrual. 
 Os contraceptivos orais e a gravidez ocasionam aumento das concentrações do FVW 
 A punção venosa realizada sob condições de estresse e o garroteamento prolongado 
são também situações associadas à elevação das concentrações do FVW. 
 Como o FVW é reagente de fase aguda, seus níveis plasmáticos estão aumentados em 
condições inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Determinação do antígeno de FvW 
Teste mede a quantidade total do antígeno no plasma 
Métodos imunológicos: 
• ELISA 
• Aglutinação com partículas de látex –Imunoturbidimetria 
Níveis baixos na DvW tipo 1 e 3 e normais ou limítrofes no tipo 2 
Valores de referência: 50 a 150% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Atividade de Cofator de Ristocetina 
 Avalia a capacidade de ligação do FvW à glicoproteína Ib de plaquetas normais, 
lavadas e fixadas em formalina 
 Fundamento: A Ristocetina (antibiótico) promove a interação entre o FvW e o 
complexo GP I 
 O FvW:RCo é baixo em praticamente todos os tipos da DVW 
 Valores de referência: 50 a 150% 
 
FVW:RCo: Detecção da atividade associada a GPIb e adicao de RISTOCETINA. 
• Agregométrico (padrão ouro) –plaquetas lavadas e fixadas agregam na presenca de plasma 
normal e ristocetina 
• Aglutinação visual –Evans RJ 1997 
• Automatizado (recente): Ensaio rapido e reprodutivel 
 -Stago – plaquetas formolizadas + Ristocetina 
 -Siemens –BCS analyser 
 -IL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
 
FATOR NOMENCLATURA ORIGEM 
I Fibrinogênio fígado e SRE 
II Protrombinafígado 
III Fator tecidual tecidos em geral 
IV Cálcio tecidos em geral 
V Proacelerina, Fator lábil fígado, megacariócitos 
VII Procovertina, Fator estável fígado 
VIIIC Fator anti-hemofílico A SRE, endotélio, fígado 
VIIIvW Fator von Willebrand endotélio, SRE, megacariócitos 
IX Fator anti-hemofílico B fígado 
X Fator Stuart-Prower fígado 
XI Antecedente trombopl. do plasma fígado 
XII Fator de Contato fígado 
XIII Fator estabilizador da fibrina fígado, megacariócitos 
Precalicreína Fator Fletcher fígado 
Cininogênio Fator Fitzgerald-Williams fígado 
Proteína C fígado 
Proteína S fígado 
 
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TROMBINA 
Durante todo o processo a trombina é considerada um dos principais elementos por atuar em 
múltiplos sítios: 
 Interação com o fibrinogênio (levando à formação da fibrina); 
 Lise do fator XIII (possibilitando a estabilização da fibrina); 
 Ativação dos fatores V e VIII (potencializando a coagulação); 
 Ativação da via da proteína C (limitando a cascata da coagulação). 
 
 
 
 
 
 
 
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AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
Tubo azul: citrato de sódio. 
Os métodos coagulométricos baseiam-se na formação do coágulo de fibrina, que pode ser 
visualizado no tubo, nas técnicas manuais, ou detectado automaticamente, utilizando 
aparelhos denominados coagulômetros. 
◦Para o estudo dos componentes plasmáticos, utiliza-se o PPP 
 
Os principais métodos coagulométricos são: 
 Tempo de protrombina (TP) 
 Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) 
 Tempo de trombina (TT) 
 Dosagem do fibrinogênio 
 Teste da Mistura para TP e TTPA 
 Dosagem de fatores 
 
 
 Tempo de Protrombina (TP) 
Determina o tempo de coagulação do plasma a partir da estimulação da vi EXTRÍNSECA 
da coagulação. Desta forma o TP avalia os fatores envolvidos na via extrínseca e na via 
comum. 
A tromboplastina SUBSTITUI o Fator Tecidual 
Necessita de cálcio (Fator IV) 
- AVALIA EXCLUSIVAMENTE A VIA EXTRÍNSECA 
 
Reagentes: Tromboplastina cálcica (Fator tecidual e cálcio) 
Ativam o fator VII iniciando o processo que levará a 
formação de fibrina pela via extrínseca da coagulação. 
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Método de Quick - um estágio (TP, AE, INR)
O TP avalia a via extrínseca da coagulação 
• Avaliar os fatores da via extrínseca (VII) 
• Avaliar os fatores da via comum (X,V, II e I) 
• Monitorização do uso de anticoagulantes orais 
 
Anticoagulantes orais (cumarínicos) 
Ação básica  antagonismo da vitamina K por inibição competitiva Fatores de coagulação 
vitamina K dependentes: fatores II, VII, IX, X 
Passam a ser sintetizados de forma incorreta. 
 
Avaliação Enzimática (AE) 
Curva de Calibração 
 
LIMITAÇÕES DA AE 
Uma mesma amostra sanguínea submetida 
a diferentes reagentes (tromboplastinas 
comerciais) pode apresentar resultados da 
atividade enzimática muito diferentes, 
tornando assim a AE imprópria para a 
monitorização da terapia com 
anticoagulante oral. A atividade enzimática 
é um índice insuficiente para o 
monitoramento de anticoagulante oral, 
pois não considera a sensibilidade das 
tromboplastinas comerciais. 
 
 
 
 
NORMATIZANDO 
A WHO estabeleceu que uma tromboplastina “ideal” (obtida de animal de linhagem genética 
idêntica), teria um índice de sensibilidade igual a 1. 
Todas as outras produzidas deveriam ter um índice comparado a ela. 
Obtendo-se assim a índice de sensibilidade da tromboplastina = ISI. 
 
INR: O sistema INR foi desenvolvido num esforço de padronizar os resultados do TP 
 ISI - Índice de Sensibilidade Internacional 
 INR - Razão Normalizada Internacional 
 
 
 
 
 
 
R = RATIO = Relação dos tempos 
 
 
 
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Tromboplastina 
• Pacientes em uso de anticoagulante oral 
• ISI próximo a 1,0 
• INR 
• Valores de Referência: 
 Atividade enzimática (AE) > 70% 
 INR : 1,00 – 1,30 
 
INDICAÇÃO/PREVENÇÃO INR ALVO 
ANTICOAGULAÇÃO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIA 2,0 - 3,0 
TROMBOSE VENOSA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA 2,0 - 3,0 
TROMBOSE VENOSA ATIVA, EMBOLIA PULMONAR, TROMBOSE VENOSA RECORRENTE 2,0 - 4,0 
TROMBO-EMBOLIA ARTERIAL E PORTADORES DE VÁLVULAS CARDÍACAS 3,0 - 4,5 
RISCO ELEVADO DE HEMORRAGIA 5,0 - 5,5 
 
TP Alargado 
 Deficiência de FVII 
• Def. de fibrinogênio 
• Def. leves de fatores da via comum – FX, FV ou FII 
• FVII tem a menor ½ vida de todos os fatores, é vitamina K dependente, primeiro fator a 
decrescer em resposta a: 
◦ Deficiência de vitamina K 
◦ Início da terapia com warfarin (Marevan) 
◦ Doença hepática precoce 
 
 
 Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) 
Determina o tempo de coagulação do plasma a partir da estimulação da via INTRÍNSECA da 
coagulação. É sensível ao nível de fatores da via intrínseca e da via comum. 
 
Reagentes: 
• Ativador da fase de contato (sílica, ácido elárgico ou caulim) 
• + Cefalina (substitui o fosfolípideo da membrana plaquetária) 
• Cálcio (reverte a ação do citrato de sódio) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Avalia a via intrínseca: precalicreína, cininogênio de alto peso molecular, fator XII, fator 
XI, fator IX, fator VIII. 
 Avalia a via comum (menos sensível): fator X, fator V e protrombina (fator II) 
 Controle da Heparinoterapia 
 
Heparina  potencializa o efeito da antitrombina 
Antitrombina  Inibição da Trombina (FII) e dos fatores X, IX, XI, XII 
 
Resultados: segundos e ratio (R) 
Ratio normal: 0,80 a 1,20 
 
 
TTPa Alargado 
 Heparinoterapia 
 Presença de Inibidores 
 Def. de fatores específicos da via intrínseca: 
◦ FXII, PK, HMWK – não associado com sangramento 
◦ FVIII – hemofilia A e DvW 
◦ FIX – hemofilia B 
◦ FXI 
◦ Combinação de vários fatores 
 
 
 Tempo de Trombina (TT) 
Tempo necessário para a formação do coágulo 
após adição de trombina. 
É obtido após a adição de trombina em baixa 
concentração ao plasma, de modo que o tempo 
de coagulação é influenciado pela concentração 
de fibrinogênio e pela presença de inibidores da 
fibrinoformação. 
 
• AVALIA a Via comum 
• Teste muito sensível à heparina• Hipofibrinogenemia 
• Disfibrinogenemia 
• Valores de referência: 14 a 21 segundos 
 
 
 Dosagem de Fibrinogênio 
- Método turbidimétrico ou coagulométrico (Método de Clauss). 
- Reagente: Trombina em alta concentração (30 U/ml–100 U/ml) Tampão imidazol 
- Todo o fibrinogênio existente no plasma será convertido em fibrina 
- Concentração inversamente proporcional ao tempo de coagulação 
- Valores de referência: 200 – 400 mg/dL ou 2,0 - 4,0 g/L. 
 
Proteína de fase aguda, produzida no fígado. 
• Aumentado  processos reacionais: infecções, pósoperatório, processos 
inflamatórios, trombose e neoplasias 
• Diminuído  coagulopatia de insuficiência hepática hipofibrinogenemia hereditária, 
CIVD (coagulação intravascular disseminada). 
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 Teste da Mistura para TP e TTPa 
• Mistura do plasma do paciente com plasma 
normal(1:1) para TP e TTPA prolongados. 
• Avaliar presença de: 
 - Inibidor Lúpico / Inibidores de fatores VIII e IX 
 - Deficiência de fatores da coagulação 
 
Anticoagulante lúpico: Ac dirigido contra proteinas fosfolípides e interfere com o 
reagente utilizado nos testes in vitro, como a cefalina. 
 
Causa do prolongamento do TTPa Deficiência de fator 
 Presença de inibidor 
 
 Dosagem de Fatores 
Fatores: Fator II, Fator V, Fator VII, Fator VIII, Fator IX, Fator X, Fator XI e Fator XII 
Utiliza os reagentes: 
 - Plasma deficiente no Fator que se quer determinar 
 - Tampão Imidazol 
 - Tromboplastina (TP 
FII,FV,FVII,FX) ou Cefalina + Cálcio (TTPA  
FVIII,FIX,FXI,FXII) 
Utiliza-se um plasma deficiente apenas no fator que se quer 
determinar 
• A adição do plasma deficiente em um fator e rico nos demais 
corrige possíveis interferências no teste. O tempo medido será 
proporcional a quantidade de fator do paciente. 
• Curva de calibração - relaciona o valor do TTPA em 
segundos com a concentração do fator em porcentagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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HEMOFILIA 
• Hemofilia A 
- Deficiência F VIII (70 - 85%) 
- 1:10.000 nascimentos masculinos 
• Hemofilia B- Deficiência F IX (15% - 30%) 
- 1:30.000 nascimentos masculinos 
 
Gene fator VIII e fator IX – cromossomo X 
30% casos mutações “de novo” 
 
A classificação da hemofilia se baseia na atividade 
coagulante do fator. 
Hemofilia Grave  < 1% de atividade do Fator 
Hemofilia Moderada  1 - 5% de atividade do Fator 
Hemofilia Leve  6-40% de atividade do Fator 
A atividade de 1% corresponde a 1U/dl de fator circulante no plasma. 
 
Episódios Hemorrágicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
Reposição do fator deficiente (demanda ou profilática): 
• Concentrados de fator VIII ou de fator IX, derivados do plasma humano e processados para 
inativação viral 
• Concentrado de fator VII ativado recombinante 
• Complexo protrombínico, ativado ou não, contendo os fatores II, VII, IX e X. 
Terapêutica auxiliar: 
• Antifibrinolíticos 
• DDAVP (desmopressina - Hemofilia A leve) 
Medidas Profiláticas: 
• Fisioterapia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Controle odontológico 
• Exercícios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
SISTEMAS REGULADORES DA 
HEMOSTASIA E FIBRINÓLISE 
As reações da coagulação do sangue devem ser estritamente reguladas de modo a evitar 
ativação excessiva do sistema e formação incontrolada de fibrina. 
 
A medida que a coagulação ocorre, os fatores vão sendo ativados e é necessário um 
mecanismo regulador capaz de limitar a ação dessas enzimas no plasma, prevenindo a 
ativação catastrófica e incontrolada da coagulação. 
 
Três vias anticoagulantes controlam a coagulação: 
1. Via do TFPI (Inibidor da via do fator tecidual) 
2. Via da Antitrombina 
3. Via da Proteína C 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Via do TFPI - Inibidor da via do fator tecidual 
 O complexo fator VIIa/FT atua sobre dois substratos principais: os fatores IX e X 
ativando-os; 
 Essas reações são reguladas pelo inibidor da via do fator tecidual (TFPI); 
 TFPI é uma proteína produzida pelas células endoteliais que tem função de se ligar ao 
complexo fator VIIa/FT e ao fator Xa, inibindo-os. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
 Via da Antitrombina 
 A AT (anteriormente designada AT III) é o inibidor primário da trombina e também 
exerce efeito inibitório sobre diversas outras proteínas da coagulação, incluindo os 
fatores IXa, Xa, XIa e XIIa 
 Assim, a AT elimina qualquer atividade 
enzimática procoagulante excessiva ou 
indesejável. 
 A molécula de heparan sulfato, uma 
proteoglicana presente na membrana 
das células endoteliais, acelera as 
reações catalisadas pela AT 
 A atividade inibitória da AT sobre a 
coagulação é também potentemente 
acelerada pela heparina (mais de 1000x), 
um polissacarídeo linear, 
estruturalmente similar ao heparan 
sulfato. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
Deficiência de AT 
 Está associada a um estado de hipercoagulabilidade, com o aumento do risco de 
trombose venosa 
 Pode ser adquirida ou congênita 
 A deficiência hereditária está presente em cerca de 2 dos casos de trombose 
 Deficiência Tipo I: concentração AT diminuída 
 Deficiência Tipo II: concentração AT normal, atividade funcional baixa. 
 
 
 Via da PROTEÍNA C ativada 
 A PCa inibe a coagulação, clivando e inativando 
os fatores Va e VIIIa, processo que é 
potencializado pela PS, que atua como um 
cofator não enzimático nas reações de 
inativação. 
 A trombina se liga ao receptor endotelial 
trombomodulina (TM), ativando a Proteína C 
ligada ao seu receptor endotélial (EPCR, 
“endothelial PC receptor”). 
 Se inicia com a trombina (F IIa) gerada. 
 A trombina tem função procoagulante, porém 
quando gerada em excesso, sua função, é a de 
um potente anticoagulante, tendo em vista que 
sua ligação à TM endotelial representa o 
evento-chave para ativação da via inibitória da PC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
Deficiência de Proteína C 
 A deficiência PC pode ser adquirida ou congênita. 
 Estado de hipercogulabilidade; 
 A proteína C é uma proteína plasmática Vitamina K-dependente; 
 A deficiência heterozigota é encontrada em 2-4% em paciente com primeiro episódios 
de trombose e em 5-7% em episódios recorrentes; 
 A deficiência homozigota é rara e fatal se não diagnosticada. 
 
 
Proteína S 
 É um cofator da Proteína C ativada e circula no plasma na forma livre 40% (ativa) ou 
conjugada com C4bp 60%, proteína reguladora da ativação da via clássica do 
complemento. 
 Apenas a proteína S livre é capaz de atuar como cofator da proteína C, regulando a 
ativação da coagulação. 
 
PROTEÍNA C e PROTEÍNA S 
- Anticoagulantes Naturais 
- Proteinas dependentes da vitamina K 
- Sintetizadas no fígado 
- PC: vida média 4-6hrs 
- PS: vida média ~60hrs 
- Inibidores da Varfarina 
- Deficiência: herança autossômica dominante 
 
Deficiência de Proteína S 
 Adquirida ou congênita. Estado de hipercogulabilidade. 
 A proteína S é uma proteína vitamina K-dependente 
 A deficiência heterozigota da proteína S hereditária está presente em 3% dos 
pacientes com trombose venosa 
 A deficiência homozigota é rara e fatal se não diagnosticada 
 
Tipo 1: Deficiência quantitativa,redução de PS total e livre. 
Tipo 2: Deficiência qualitativa, redução da atividade, níveis normais de PS total e livre. 
Tipo 3: Níveis normais de PS total e baixos níveis de PS livre. Há uma redução da atividade, 
mas com PS total normal. 
 
 
TROMBOFILIAS 
- Alterações genéticas ou adquiridas que predispõem à TROMBOSE  TROMBOFILIAS 
- Trombose é o termo usado para um conjunto de anormalidades associadas à hiperatividade 
do sistema de coagulação do sangue, o que leva ao desequilíbrio da hemostasia e à formação 
de trombos. 
- A trombose é uma doença multigênica e de natureza multifatorial. 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS 
INIBIDORES DA COAGULAÇÃO 
 A dosagem das proteínas envolvidas nos sistemas reguladores da coagulação são importantes 
na avaliação de pacientes com quadro de trombose. 
 Atividade da Antitrombina 
 Atividade da Proteína C 
 Atividade da Proteína S 
 Pesquisa das mutações trombofílicas: 
 Fator V de Leiden 
 Protrombina Mutante 
 MTHFR 
 
Dosagem da Antitrombina 
 Existem vários métodos para a dosagem tanto da atividade funcional como da 
concentração de AT. 
 Os métodos funcionais identificam os dois tipos de deficiência 
 Métodos Funcionais: Reação da AT com a Trombina ou 
 Fator Xa: 
◦ Coagulométricos 
◦ Cromogênicos 
VN: 80% a 120% 
 
 
 Atividade da Antitrombina 
Método: Cromogênico 
Princípio: A ANTITROMBINA é o principal inibidor da 
TROMBINA, essa inibição é potencializada na presença 
de HEPARINA. 
 
Regentes 
1.Heparina + Trombina 
2.Substrato cromogênico específico da trombina A. 
 
A AT do paciente vai inibir a 
trombina do reagente e esse 
efeito será potencializado pela 
heparina. 
O substrato se liga a trombina 
residual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
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Dosagem da Proteína C 
 A PC tem como função inibir os fatores Va e VIIIa 
 A dosagem da PC pode ser realizada por métodos funcionais ou por ensaio antigênico 
 Métodos Funcionais: 
◦ Coagulométricos 
◦ Cromogênicos 
 
 Atividade da Proteína C 
Método: Coagulométrico 
Princípio: O Protac® ativa a Proteína C do plasma do paciente e os reagentes do TTPA 
ativam a via intrínseca. 
A PCa inibe FV e FVIII e alarga o tempo do TTPA (>100 seg), 
Pacientes deficientes em PC tem TTPA próximo do normal (30-40 seg) 
• VN: 70% a 140%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dosagem da Proteína S 
 A dosagem da PS pode ser feita por métodos antigênicos ou funcionais: 
◦ Métodos Funcionais (coagulométrico) - Atividade da PS livre 
◦ Métodos Antigênicos (ELISA) - Dosagem de PS livre e PS total 
 Os testes funcionais são sensíveis aos diferentes tipos de deficiência de PS. 
 A dosagem da PS livre e total são recomentadas para complementar o diagnóstico. 
 A dosagem da PS total não deve ser feita de rotina, podendo ser útil para distinguir os 
tipos de deficiência de proteína S. 
 
 Atividade da Proteína S 
Método: Coagulométrico 
Princípio: Baseia-se na capacidade da PS aumentar a eficiência da Pca 
Reagente Ativador  PC ativada + Fator Xa + fosfolipídeo 
 
O reagente ativador contém Fator Xa que ativa a via comum e PCa que inibe essa via, a 
PS do paciente irá acelerar essa inibição 
•Nessas condições o prolongamento do teste é diretamente proporcional a 
quantidade de PS do paciente. 
•VN: 55% a 160% 
 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
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 Pesquisa das Mutações Trombofílicas 
 
Fator V Leiden 
 Resistência à proteína C ativada 
 Mutação no exon 10 do gene do Fator V G1691A → Arg506Gln 
 O fator V mutante é resistente à 
neutralização mediada pela PC 
ativada. Está associado a um 
estado de hipercoagulabilidade. 
 
Herança autossômica dominante 
Indivíduos heterozigotos ↑ risco de 
desenvolver TV ( 8 - 10x) 
Indivíduos homozigotos: 50 - 100x 
Frequência: 
◦ 2-16% população normal 
◦ 20% trombose 
◦ 25-40% famílias com TVP. 
 
 
Mutação no gene da Protrombina 
 Mutação pontual no FII da coagulação 
 A Mutação aumenta da estabilidade do seu RNAm e a concentração 
plasmática do FII, e pode predispor a ocorrência de trombos 
 FII G20210A é associado a formação aumentada de trombina, e 
risco aumentado para ocorrência de TVP 
 
Herança autossômica dominante 
Segunda anormalidade genética mais frequente associada as trombofilias 
Frequência: 
◦2% população normal 
◦6% TVP 
◦18% famílias com TVP 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
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FIBRINÓLISE 
As células endoteliais secretam enzimas que destroem o coágulo no processo 
conhecido por fibrinólise e após 48 a 72 horas da formação do coágulo, se 
regeneram da lesão. 
 
A Fibrinólise pode ser definida como a degradação da fibrina 
Esta degradação é mediada pela plasmina uma enzima ativa, produzida a partir 
de uma proenzima inativa, o plasminogênio 
Plasminogênio  Plasmina 
 
A plasmina é uma protease capaz de dissolver o coágulo e exerce papel central 
na fibrinólise. A geração de plasmina depende da ação de substâncias pró-
fibrinolíticas: 
• t-PA  Ativador do plasminogênio tecidual 
• u-P  Ativador do plasminogênio uroquinase 
O t-PA e o u-PA lisam o plasminogênio, transformando-o em plasmina. 
 
 
 
 
 
 
 
O sistema conta com substâncias antifibrinolíticas: 
◦ α2 antiplasmina principal inibidor da Plasmina 
◦ PAI-1  Inibe a ação de t-PA e u-PA 
◦ TAFI  inibidor da fibrinólise ativado pela trombina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
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PDF e D-dímero 
- Os PDFs são produtos de degradação do fibrinogênio e da fibrina 
- Os D-dímeros são produtos de degradação exclusivos da Fibrina estável (após ação do FXIII) 
 
 D-dímero 
- É o único produto que deriva exclusivamente da fibrina e não do fibrinogênio 
- O dímero D é um fragmento resultante da degradação da fibrina polimerizada 
(coágulo) 
- Específico para mostrar a atividade fibrinolítica secundária à formação da fibrina 
- Teste de triagem para TVP, avaliação de infarto agudo do miocárdio, coagulação 
intravascular disseminada (CIVD) 
- Qualificado como um teste marcador de fibrinólise 
 
 Valor de Referência: < 500 µg/L 
 Está aumentado em situações como câncer, inflamação, infecção, necrose, pós-
operatórios em geral, traumas e tromboses. 
 Quanto maior o coágulo, maior será os níveis de dímeros D circulante, assim coágulos 
pequenos podem resultar em valores normais. 
 O dímero D é extremamente útil em serviços de emergência. A combinação de 
suspeita clínica, associada a níveis de dímero D superiores a 500 µg/L é um passo 
inicial, progredindo-se para a realização de tomografia ou cintilografia. 
 
 
 
Detecção de D-Dímeros por aglutinação de Látex 
 Uma suspensão de partículas de Látex recobertas com 
anticorpo específico contra dímeros da fibrina 
 Kits com resultados qualitativos ou semi-quantitativos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
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Púrpura Trombocitopênica Idiopática – PTI 
 
• Também conhecida como Púrpura Trombocitopênica Imunonológica, autoimune ou 
isoimune. 
• Doença hemorrágica frequente, adquirida e geralmente benigna, causa desconhecida, 
caracterizada por trombocitopenia. 
• Classificação: 
 PTI clássica ou crônica – Afeta mulheres adultas (1,6-2,7 casos/100.000/ano). 
 PTI aguda – Infantil, afeta ambos os sexos (3-8 casos/100.000 crianças), precedida de 
infecção ou vacinação. 
 PTI associada a outras doenças – Semelhante a PTI crônica, relacionada a autoimune 
ou neoplásica. 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
Caracteriza-se pela produçãode 
autoanticorpos IgG dirigidos contra 
glicoproteínas da membrana plaquetária, a 
GPIIb/IIIa, promovem opsonização e remoção 
pelo sistema fagocítico (baço). 
 
 
 
 
 
 
 Contagem de plaquetas: < 20.000/mm3 ( < 10.000/mm3). 
 A maioria das crianças acometidas (cerca de 70%) apresenta a forma aguda e 
autolimitada da doença, definida como a recuperação das contagens de plaquetas (> 
150.000/mm3) em até 6 meses, mesmo na ausência de tratamento específico. 
 É raro em crianças: sangramento intracraniano, complicação grave e potencialmente 
fatal, ocorrendo em cerca de 0,1% dos casos com plaquetas < 20.000/mm3 
 Considerada Crônica quando a plaquetopenia persistir por mais de 12 meses. 
 Na população adulta, ao contrário, as remissões espontâneas são infrequentes, 
ocorrendo em menos de 10% dos casos. É frequente em mulheres entre 15-50 anos. 
 São raros sangramentos do trato gastrointestinal, geniturinário e intracraniano 
 Morbimortalidade relacionada à doença é baixa, mas a clínica e as complicações 
relacionadas ao tratamento não são desprezíveis 
 
Quadro Clínico 
 Sangramentos cutâneos - petéquias, púrpuras e equimoses 
 
 
Sangramentos mucosos – 
Epistaxe, gengivorragia, 
menorragia, hematúria, 
sangramentos 
gastroeintestinais 
 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
Diagnóstico 
– Exclusão de outras condições plaquetopênicas: infecções (HIV, HCV, CMV), doenças 
autoimunes, neoplasias, hiperesplenismo, mielodisplasia, PTT, CIVD, efeito adverso de 
medicamentos. 
– Presença de trombocitopenia (<100.000/mm3) isolada, sem alterações nas outras séries do 
hemograma (anemia e neutropenia) 
– O VPM pode apresentar-se um pouco aumentado (plaquetas gigantes) 
– MO: massa de megacariócitos normais ou aumentados 
– Presença de anticorpos contra glicoproteínas plaquetárias GPIIb/IIIa ou GPIb podem ser 
demonstrados na superfície plaquetária ou no soro - a imunofluorescência direta (IFD) , 
anticorpo anti-plaqueta. 
 
Tratamento 
– Os pacientes assintomáticos e com plaquetas >30.000/mm3 tem curso clínico favorável, 
tratamento restrito aos casos que evoluem para trombocitopenia grave. 
– Restrição de exercícios e de medicamentos antiplaquetários 
– Corticosteróides (1 mg/kg/dia de prednisona) 
– Imunoglobulina humana intravenosa (400 mg/kg nos dias 1 a 5) – bloqueio dos receptores 
em macrófagos 
– concentrado de plaquetas (casos agudos e de risco) 
– Esplenectomia é indicada quando há falha na terapêutica com corticosteróides e 
antiglobulina humana 
 
 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA 
(PTT) 
 
Microangiopatias Trombóticas ‘MATs’ 
• As MATs são definidas por lesão na parede damicrovasculatura com espessamento da 
parede, trombose e obstrução parcial ou total do lúmen vascular 
• Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) e a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) 
• Clinicamente são indistinguíveis 
• Nas MATs há depleção apenas de plaquetas e não dos fatores da coagulação. 
 
• “Tríade clássica”: anemia hemolítica microangiopática, oclusão microvascular generalizada 
pela deposição de trombos ricos em plaquetas e plaquetopenia 
• SHU (síndrome hemolítico-urêmica) = predominância do quadro renal; ocorre 
principalmente em crianças; em ambos os sexos; tem relação com infecções. 
• PTT = alterações neurológicas mais evidentes; ocorre em adultos; mais frequente em 
mulheres; em geral não se identifica um fator desencadeante. 
 
PTT 
• Doença rara e fatal (comum em adultos, sobretudo mulheres, negros e obesos) 
• A incidência aproximada é de 3,7 casos para 1.000.000 habitantes; sendo 2:1 
(mulheres/homem) 
• Relacionada à presença de trombos ricos em plaquetas e fator de von Willebrand na 
microvasculatura do organismo 
• O FVW é sintetizado por megacariócitos e células endoteliais sendo armazenados nos 
grânulos α e nos corpos deWeibel Palade (forma de multímeros). 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
• Pode ser: Hereditária ou Adquirida e está associada com a deficiência funcional grave da 
ADAMTS13 (metaloprotease plasmática) 
• PTT hereditária: mutações no gene da ADAMTS13; Rara, recorrente e familiar 
• PTT adquirida: autoanticorpo IgG inibidor da ADAMTS13; transitórios, que desaparecem na 
remissão da doença 
 
A ADAMTS13 - cliva os multímeros do fator de von Willebrand em monômeros 
 
As plaquetas não 
aderem às 
pequenas formas 
de FvW que 
circulam após a 
clivagem pela 
ADAMS13, talvez 
porque a porção 
ligante GPIb desse 
fator para a 
plaqueta não 
esteja exposta nos 
multímeros 
menores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Os MHPM do FVW são extremamente reacionais e adesivos, 
o Provocam a agregação plaquetária, que formam trombos grandes, ricos em FVW e 
sem presença de fibrinogênio, podendo causar isquemia. 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
Achados Laboratoriais 
– Trombocitopenia, 
– Estiraço: presença de grande número de hemácias fragmentadas - Esquizócitos 
– Elevação expressiva de desidrogenase lática -DHL 
– O TS está aumentado 
– TTPA, TP, TT e Fibrinogênio normais – diferenciar PTT de coagulação intravascular 
disseminada (CID) 
– A ADAMTS13 pode estar reduzida ou ausente – ELISA 
 
Tratamento 
– plasma exchange: 
 • plasmaférese para remoção dos multímeros do vWF e do autoanticorpo, 
 • infusão de plasma para repor a ADAMTS13 
– Pode usar tamném: corticosteróides, imunossupressores, antiglobulina humana intravenosa 
– Transfusão de plaquetas é contra indicada. 
 
 
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA 
(CIVD) 
• Síndrome adquirida caracterizada pela ativação da coagulação intravascular 
• Formação e deposição de fibrina na microvasculatura 
• Oclusão dos vasos 
• Lesão isquêmica tecidual 
• Insuficiência de múltiplos órgãos 
• Fragmentação eritrocitária (anemia hemolítica microangiopática) 
• Falência múltipla 
 Coágulos - Consumo e depleção dos fatores dacoagulação e das plaquetas 
 Tendência a sangramentos múltiplos e incontroláveis (primeiramanifestação) 
 É sempre secundária a uma doença de base, portanto: a identificação e tratamento 
da condição predisponente são fundamentais para a resolução da síndrome 
 
Condições Clínicas associadas com a CIVD 
• Causas mais comuns: 
– Infecção/sepse 
o 50% dos casos de CIVD em UTI, 
o Toxinas e lipopolissacarídeos liberados – desencadeiam resposta inflamatória 
generalizada - com produção de citocinas - expressão de FT 
– Trauma 
o Segunda maior causa 
o Liberação de gordura e fosfolipídios, hemólise, lesão endotelial –resp. Inf. generalizada 
• Outras causas: 
– Neoplasias 
o 15 a 20% dos casos de CIVD, especialmente com metástase 
o Expressão de FT nas células tumorais 
– Doenças Obstétricas 
o Liberação de material tromboplástico 
o Ocorre em 50% das pacientes com essas complicações; Instalação abrupta, pode ser 
rapidamente revertida 
– Acidentes ofídicos 
o Desencadeiam intensa ativação da coagulação 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
Fisiopatologia da CIVD 
 
 
1) Geração de Trombina 
 
FUNÇÕES: 
•Hidrólise do Fibrinogênio em Fibrinopeptídeos A e B para 
formar os monômeros de fibrina que espontaneamente 
formam polímeros 
•Ativa FXIII juntamente com o FIV 
 
 
 
 
 
- FV e FVIII – circulam na forma precursora (pro-cofatores) e sofrem clivagem limitada pela 
trombina para exercer atividade de co-fatores total 
 
 
 
 
 
 
- Induz liberação tPA endotelial (fibrinólise consequente) 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
- Liga-se a trombomodulina (célula endotelial) e ativa a proteína C. A proteína C ativada (PS) 
estimula a fibrinólise por destruir os FVa e FVIIIa e por inibir o PAI-1.2) Supressão dos inibidores fisiológicos da coagulação = estado de hipercoagulabidade 
–AT, PC, PS, TFPI estão inibidos 
•AT: níveis reduzidos pelo consumo secundário da geração da trombina; degradação 
pela elastase liberada por neutrófilos ativados e diminuição de sua síntese 
•PC/PS: expressão de trombomodulina endotelial e atividade diminuída pelo consumo 
•TFPI: níveis normais, porém, sua atividade reguladora não é exercida em pacientes 
com CIVD 
 
3) Fibrinólise: 
Estimulada rapidamente pela bacteremia e toxemia, seguida por sua supressão 
- Supressão mantida pelo aumento dos níveis do PAI-1 
- A atividade fibrinolítica remanescente não é capaz de compensar a deposição de 
Fibrina (exceto, na coagulopatia associada com LMA-M3 que cursa com intensa 
fibrinólise). 
 
Inflamação e Coagulação 
Inflamação aumenta expressão de FT, aumenta moléculas de adesão nos leucócitos na parede 
vascular, diminui atividade fibrinolítica e a função anticoagulante da PC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Papel das Citocinas na Inflamação e na Coagulação 
TNF: induz IL-6 e IL-1. Também induz depressão da atividade PC (por diminuir trombomodulina 
endotelial) e da AT, além de induzir alta expressão de PAI-1. 
IL-6: principal mediador – induz mais expressão de FT e consequente geração de trombina. 
IL-1: agonista do FT. 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
Manifestações Clínicas da CIVD 
• Variável e inespecífico, depende da doença de base. 
• A ocorrência de trombose detectável é rara. Quando ocorre: necrose de pele e polpa digital, 
insuficiência renal e respiratória, sinais neurológicos. 
• As manifestações mais comuns são as hemorrágicas. Os sangramentos variam dependendo 
do grau de trombocitopenia e consumo de fatores, sangramento fácil no local da punção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico da CIVD 
CONTAGEM DE PLAQUETAS: 
 Um dos primeiros sinais 
 Trombocitopenia (<100.000) 
TP, TTPa, TT 
 Prolongamento dos tempos 
DOSAGEM DE FIBRINOGÊNIO 
 Queda nos níveis de fibrinogênio 
PDF e D-DÍMERO 
 Aumento - confirma a fibrina intravascular 
ESTIRAÇO 
 Esquizócitos, nem sempre evidentes 
DOSAGEM DE AT, PC E PS 
 Bastante reduzidos 
INDICADORES DA GERAÇÃO DE TROMBINA 
 F1+2 (fragmentos da protrombina) 
 TAT (complexo trombina-antitrombina) 
 FPA (Fibrinopeptídeo A) 
 
Tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
PRÁTICA 
Técnicas de Hemostasia 
O sistema hemostatico e o equilibrio entre mecanismos pro-coagulantes e anticoagulantes que 
e aliado a um processo de fibrinolise. Com isso, uma sequencia de eventos integrados que 
envolvem diversos componentes podem ser analisados para verificar a integridade desde 
sistema. Os principais testes utilizados na pratica clinica visam avaliar a hemostasia secundaria, 
onde acontece a ativacao dos fatores da coagulacao e formacao da malha de fibrina, 
reforcando o trombo primario. Os metodos empregados comumente sao os coagulometricos e 
baseiam-se na formação do coagulo de fibrina, que pode ser visualizado no tubo, nas tecnicas 
manuais, ou detectado automaticamente, utilizando aparelhos denominados coagulometros. 
 
Tempo de Protrombina (Teste de Quick): 
E o teste onde o plasma do paciente e o plasma do pool (plasma originado da mistura dos 
plasmas de 50 doadores, com faixa etaria de 18 a 65 anos, com TP e TTPA normais) sao 
colocados frente a tromboplastina calcica (Fator Tecidual e calcio) para avaliacao da via 
extrinseca (Fator VII) e da via comum (Fator X, V, II e I). Este teste e muito empregado na 
monitoracao do uso de anticoagulantes orais. 
 
Protocolo de Experimentação: 
1. Colocar tubos de hemolise no Banho-maria a 37°C suficientes para os testes. 
2. Colocar 200μl de TROMBOPLASTINA CALCICA em diversos tubos conforme o numero de 
testes. 
3. Em outros tubos de hemolise colocar 200μl do plasma em estudo. 
4. Deixar por 3 minutos, em banho-maria, tanto a tromboplastina calcica e o plasma. 
5. Apos 3 minutos retirar 100μl do plasma (pre-aquecido) e adicionar a tromboplastina. 
6. Acionar o cronometro imediatamente, e anotar o tempo da formacao do coagulo de fibrina. 
OBS.: Fazer o controle normal do laboratorio. Calcular o INR e a AE. 
 
Valores Normais: Atividade Enzimatica (AE) > 70% - INR: 1,00 – 1,30 
 
Tempo de Tromboplastina Parcial – Ativado (TTPA): 
E o teste que determina o tempo de coagulacao do plasma a partir da estimulacao da via 
intrinseca da coagulacao. E sensivel em nivel de fatores da via intrinseca (Precalicreina, 
cininogenio de alto peso molecular, Fator XII, XI, IX e VIII) e da via comum, menos 
sensivelmente (Fator X, V e Fator II), alem de ser empregado no controle da Heparinoterapia. 
 
Protocolo de Experimentacao: 
1. Colocar em Banho-maria a 37oC, CaCl2 250mM (Reverte a acao do citrato de sodio) - 500μl 
por tubo. 
2. Colocar varios tubos de hemolise, suficientes para os testes, em Banho-maria. 
3. Colocar 100μl de Cefalina ativada (antes homogeneizar bem) – Substitui o fosfolipideo da 
membrana plaquetaria 
4. Colocar 100μl do plasma em estudo. Deixar 3 min em Banho-maria agitando de min/min. 
5. Apos 3 minutos adicionar 100μl do CaCl2 e acionar o cronometro. Homogeneizar. Deixar 30 
segundos em Banho-maria e por movimentos de inclinacao, inspecione a formacao do coagulo 
de fibrina, travando o cronometro imediatamente. 
OBS.: Fazer o controle normal do Laboratorio. Calcular o R (relacao dos tempos). 
Valores Normais: Ratio 0,80 – 1,20 
Entre 30 e 40 segundos. 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
Teste da Mistura / Inibidor Qualitativo 
E baseado no principio de misturar o plasma de um paciente normal com o plasma do 
paciente (1:1) com TP e TTPA prolongados. Esta causa pode ser por uma deficiencia de fator ou 
pela presenca de inibidor. Com isto, avalia-se a presenca de inibidor lupico/inibidores de 
fatores VIII e IX ou deficiencia de fatores da coagulacao. 
 
Protocolo de Experimentacao 
1. Fazer um TTPA do POOL 
2. Fazer um TTPA da amostra do Paciente 
3. Se o R > 1,20, preparar a mistura: 
Tubo 1 : Colocar em tubo tipo eppendorf 100 μl de POOL e 100 μl de amostra 
do Paciente , homogeneizar e fazer um TTPA imediato 
Tubo 2 : Colocar em tubo tipo eppendorf 100 μl de POOL e 100 μl de amostra 
do Paciente , homogeneizar , incubar por 2h a 37oC e fazer um TTPA 
 
Calculo: 
 T paciente – T mistura = a 
 
 T paciente – T pool = b 
 2 
 
 
Interpretação: 
 = Deficiencia de fator, sem presenca de inibidor Houve correção nos Tubo 1 e Tubo 2 
 = Presenca de inibidor de acao imediata Não houve correção nos Tubo 1 e Tubo 2 
 = Presenca de inibidor Houve correção no Tubo 1 e Nao houve correcao no Tubo 2
tempo e temperatura dependentes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hemostasia Geral - resumo 
Alberto Galdino - Biomedicina 
Anotações da Prática 
TP 
FASE PRÉ-ANALITICA 
 Jejum de 4h (máximo 12h) o plasma fica lipêmico, o qual pode encurtar os testes 
(turbidez por ex.). Jejum prolongado libera FVIII e FvW, alterando 
 Perguntar se o paciente faz uso de medicamentos 
 A amostra com Hemolise, lipemia... DEVE SER REJEITADA!!! 
 
COLETA 
 Garroteamento em até 1min (evitar fator tecidual ↑) 
 1º tubo: hemocultura (SEM ANTICOAGULANTE) 
 2º tubo: SECO  Tubo de Descarte (1º jato de sangue não deve ser utilizado p/ 
hemostasia 
 3º CITRATO 
 NÃO USAR: tubo EDTA, que é um quelante de cálcio muito forte e irreversível podendo 
alterar o resultado 
 NÃO USAR: tubo HEPARINA, potencializa o efeito antitrombina {inibe fatores 
2,8,9,10,11} 
 
: 9 partes de sangue para 1 de anticoagulante (9:1). Quelante de Cálcio. CITRATO
Volume de sangue deve ser corretoVÁCUO 
SERINGA (usar 2 seringas para o procedimento, pois o 1º tubo DEVE SER DESCARTADO!!!) 
Uso de CATÉTER só se for de extrema necessidade (descartar 5ml de sangue) 
Encaminhar para o laboratório em até 1h sem refrigeração ou agitação 
Centrifugar IMEDIATAMENTE: 3000rpm/15min 
 
O equipamento avalia a turbidez da amostra no momento exato. 
Ótica – senspivel para deficiência de fatores 
DESVANTAGEM: icterícia, hemólise... nterfere na turbidez da amostra 
 
Banho maria: 37°C 
Luminaria/Iluminação boa 
Tubos de hemólise siliconados (mas na aula usou de vidro ‘cargas negativas’) 
Cronômetro: marcar tempo da coagulação.