PRINCÍPIOS DA HEMOSTASIA - CASCATA DE COAGULAÇÃO - COAGULOPATIAS HEREDITÁRIA

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MODULO II
PROBLEMA 5: 
1- ENTENDER OS PRINCÍPIOS DA HEMOSTASIA.
Hemostasia
Composta por uma sequência de eventos integrados que englobam vasos sanguíneos, plaquetas, fatores de coagulação, anticoagulantes naturais, proteínas da fibrinólise e seus inibidores. 
· O objetivo da hemostasia é interromper sangramentos provenientes de lesão vascular. Após lesão vascular, a resposta primária da hemostasia, a qual envolve o endotélio vascular e plaquetas, resulta na formação de um trombo plaquetário cujo efeito hemostático é transitório. A ativação dos fatores de coagulação culminará na geração de trombina e, subsequentemente, de uma rede de fibrina que reforçará e estabilizará o trombo. 
· Os anticoagulantes naturais controlarão a ação dos fatores de coagulação, impedindo que a geração de trombina e de fibrina seja excessiva. 
· Finalmente, a fibrinólise dissolverá gradualmente a rede de fibrina, garantindo um fluxo sanguíneo normal ao longo do leito vascular. 
CÉLULAS ENDOTELIAIS
Estrutura das células endoteliais
· Os principais tipos celulares que constituem a parede de um vaso sanguíneo normal são 
· Células endoteliais: Constituem a superfície interna dos vasos sanguíneos e estão em contato com o subendotélio, que é uma matriz extracelular composta por uma série de proteínas de adesão, como colágeno, laminina, fibronectina, vitronectina e trombospondina. 
· As células endoteliais contêm estruturas intracelulares específicas denominadas corpúsculos de Weibel-Palade, que são organelas que armazenam proteínas, contendo caracteristicamente o Fator de Von Willebrand (FVW) e a P-selectina.
· Células musculares lisas (camada média)
· Elementos do tecido conectivo, como os fibroblastos (camada adventícia).
Funções das células endoteliais
· O endotélio vascular é uma estrutura metabolicamente ativa, que permite o intercâmbio entre os constituintes do sangue e o extravascular. As células endoteliais regulam o tônus vascular e garantem uma superfície antitrombótica para o fluxo sanguíneo. Porém, após a lesão vascular ou frente a determinados estímulos, como citocinas inflamatórias, as células endoteliais passam a expressar propriedades procoagulantes. 
Papel do endotélio na regulação do tônus vascular e na função plaquetária:
O endotélio influencia o tônus vascular e a função plaquetária pela liberação de substâncias, como óxido nítrico, prostaciclina, fator de ativação plaquetária e endotelina.
· Óxido nítrico: é o mais importante vasodilatador proveniente do endotélio vascular; é também um inibidor da função plaquetária.
· Prostaciclina (PIG2): é um potente vasodilatador, além de inibir a função plaquetária. A PGI2 é um eicosanoide derivado do ácido araquidônico sintetizado nas células endoteliais. Trombina, histamina e bradicinina são exemplos de agonistas fisiológicos da síntese de PGI2. 
· Fator de ativação plaquetária (PAF): molécula de estrutura fosfolipídica que promove a vasoconstrição e a adesão de leucócitos no endotélio.
· Endotelina: o endotélio sintetiza a endotelina-1, que promove a elevação do cálcio intracelular, aumento do tônus da musculatura lisa, resultando em vasoconstrição.
Papel do endotélio na coagulação
Propriedades anticoagulantes
A célula endotelial integra está envolvida em vários mecanismos reguladores da geração de trombina e, consequentemente, da formação do coágulo de fibrina. 
· Glicosaminoglicanos: as células endoteliais sintetizam e expressam glicosaminoglicanos, como Heparan sulfato e Dermatan sulfato, os quais potencializam a atividade de inibidores de serino proteases, como antitrombina e cofator II da heparina. A antitrombina é um potente inibidor de serino proteases, como a trombina e o fator Xa.
· Componentes da via da proteína C: as células endoteliais sintetizam e expressam componentes essenciais para ativação e função da proteína C, um anticoagulante natural sintetizado no fígado. A trombomodulina é uma proteína sintetizada pelas células endoteliais, que ao formar um complexo com a trombina, ativa a proteína C. A proteína C ativada promove a proteólise dos cofatores Va e VIIIa, inativando-os e, consequentemente, inibindo a formação de trombina. 
· A proteína S: sintetizada pelo fígado e também pelas células endoteliais, exerce a função de cofator da proteína C na inativação dos cofatores Va e VIIIa.
· Inibidor da via do fator tecidual: O TFPI inibe a ativação da coagulação dependente do fator tecidual ao interagir inicialmente com o fator Xa. O complexo TFPI-fator Xa liga-se, então, ao fator VIIa- fator tecidual, resultando na geração de um complexo quaternário, o qual não possui atividade catalítica.
Propriedades procoagulantes
· Em circunstancias normais, as plaquetas circulantes não interagem com o endotélio vascular. Quando ocorre lesão vascular, elementos da matriz extracelular que compõem o subendotélio e o fator tecidual são expostos ao sangue circulante, iniciando a formação de um trombo na parede do vaso. Nesse processo, as plaquetas aderem-se ao subendotélio, sendo ativadas e agregadas umas as outras a partir de proteínas de adesão, como o FVW e o fibrinogênio. O fator tecidual ao ser expresso inicia a ativação da coagulação por meio da formação de um complexo com o fator VIIa, culminando na geração de trombina e de fibrina. 
· Além da lesão vascular, estímulos como citocinas inflamatórias e lipopolissacarídeos induzem a expressão do fator tecidual na célula endotelial, resultando na ativação da coagulação. 
Papel do endotélio na fibrinólise: 
· As células endoteliais sintetizam componentes do sistema fibrinolítico, como o ativador tecidual do plasminogênio (t-PA). O t-PA forma um complexo com o plasminogênio na superfície do coágulo de fibrina, ativando o plasminogênio em plasmina, que então degrada a rede de fibrina. 
· Por outro lado, a célula endotelial também secreta o inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1), que é o principal inibidor do t-PA.
PLAQUETAS
· As plaquetas são fragmentos de megacariócitos anucleados, com forma discoide e volume de cerca de 8,0 fl.6 
· Em condições normais, as plaquetas estão em aproximadamente 140 mil a 400 mil/µL no sangue periférico. 
· Estima-se que o seu período de vida na circulação seja de 8 a 12 dias.
· Sendo que baço, fígado e medula óssea são os principais locais de remoção das plaquetas da circulação. 
· Aproximadamente um terço do total da massa plaquetária encontra-se no baço. Apesar de aparência morfológica simples na microscopia óptica, as plaquetas são funcionalmente complexas, permitindo-lhes rápido reconhecimento da lesão vascular.
Funções das plaquetas
Formação do trombo plaquetário
· Em circunstancias normais, as plaquetas circulantes não interagem com a parede do vaso, porém após a lesão vascular são capazes de responder rapidamente as propriedades trombogênicas das células endoteliais.
· As plaquetas irão aderir ao subendotélio e serão ativadas e agregadas umas as outras, culminando com a formação de um trombo na parede do vaso. 
Formas de adesão vascular
· Após a lesão vascular e em locais de elevado shear stress (camadas justapostas com diferentes velocidades de fluxo, gerando uma espécie de atrito entre elas), a adesão plaquetária ao subendotélio ocorre por meio da interação do receptor plaquetário GPIb/ V/ IX com o FVW.
· Em regiões de baixo shear stress, o colágeno é capaz de mediar a adesão plaquetária através da interação com os receptores plaquetários GP Ia/IIa e GPIV. 
· Fibronectina, trombospondina e lamina são exemplos de proteínas adesivas presentes na matriz extracelular envolvidas também na interação entre plaquetas e subendotélio.
· A adesão desencadeia a ativação plaquetária, com o recrutamento de mais plaquetas para o local da lesão vascular. Uma vez ativadas, as plaquetas passam a expressar em sua superfície a GPIIb/IIIa. Em um fenômeno conhecido como agregação, o FVW e o fibrinogênio formam pontes entre plaquetas adjacentes através da ligação com a GPIIb/ IIIa, culminado com a formação do trombo plaquetário. 
· A inibição da função plaquetária nessa etapa pode ser feita pormeio de drogas que agem como antagonistas da GPIIb/IIIa, como Abciximab, Eptifibatide e Tirofiban.
· A ativação plaquetária é modulada por agonistas que, ao se ligarem em seus receptores, desencadeiam a liberação de constituintes dos grânulos plaquetários e a síntese de novos agonistas, amplificando o fenômeno de ativação. Os principais agonistas da ativação plaquetária são representados pela trombina, ADP, tromboxano A2 serotonina, colágeno e epinefrina. A Figura 58.2 resume as etapas da ativação plaquetária.
· Os receptores plaquetários associam-se a um sistema de proteínas presentes na membrana, proteínas G. Uma vez ocorrida a interação entre o agonista e o receptor, o sistema de proteínas G irá promover a ativação de fosfolipases. A principal via de ativação plaquetária envolve a fosfolipase C, que hidrolisa o fosfatidilinositol da membrana plaquetária, gerando vários compostos lipídicos que funcionam como segundos mensageiros, sendo os mais importantes o Diacilglicerol (ativa a proteínocinase C, o que resulta na alteração da conformação da GPIIb/ IIIa, tornando possível a ligação com proteínas de adesão, como o fibrinogênio no processo de agregação plaquetária) e o Inositol-trifosfato (liga-se em receptores de membrana do sistema tubular denso, promovendo a mobilização do cálcio intracelular).
· O DG ativa a proteínocinase C, o que resulta na alteração da conformação da GPIIb/IIIa, tornando possível a ligação com proteínas de adesão, como o fibrinogênio no processo de agregação plaquetária. O IP3 liga-se em receptores de membrana do sistema tubular denso, promovendo a mobilização do cálcio intracelular. O cálcio participa de diversas fases da hemostasia, envolvendo as plaquetas, como a ativação do sistema contrátil actina-miosina, que resulta na mudança da forma discoide para esférica e liberação do conteúdo dos grânulos plaquetários. O cálcio também contribui para a ativação da fosfolipase A2 , liberando o ácido araquidônico da membrana fosfolipídica. A cicloxigenase transforma o ácido araquidônico em endoperóxidos, que são convertidos em tromboxane A2 pela ação da tromboxane sintetase. A cicloxigenase é o alvo da Aspirina, que promove a acetilação dos resíduos de serina, inativando irreversivelmente a enzima e, desta forma, inibindo a função plaquetária.
Inibição da ativação plaquetária: 
O principal mecanismo inibidor da ativação plaquetária é representado pelo AMPc. A prostaciclina liberada pelas células endoteliais ativa a adenilinciclase, que catalisa a formação do AMPc a partir do ATP. O aumento de AMPc irá inibir a liberação de cálcio citoplasmático do sistema tubular denso e, dessa forma, impedir a ação de diversas enzimas envolvidas na ativação plaquetária.
A função plaquetária além da hemostasia 
A plaqueta possui propriedades que vão além da hemostasia. Os grânulos-α são ricos não somente em fatores de coagulação, mas em diversas proteínas associadas à inflamação e à angiogênese. Por exemplo, a P-selectina presente nos grânulos-α, ao ser expressa na superfície da membrana plaquetária após ativação, irá mediar a interação das plaquetas com diversas células, como monócitos, neutrófilos, linfócitos e células endoteliais. Ademais, os grânulos-α são ricos em quimiocinas, que modulam a resposta inflamatória e fatores de crescimento que participam da angiogênese. 
2- COMPREENDER A CASCATA DE COAGULAÇÃO.
· Coagulação refere-se ao processo que leva à formação de fibrina.
· Hemostasia refere-se à coagulação fisiológica que ocorre em resposta ao dano vascular. 
· Trombose é o processo de coagulação patológica com formação de um coágulo localizado, que pode chegar a ocluir o vaso. 
· Fibrinólise refere-se ao processo de dissolução do coágulo e atua sobre a fibrina formada. 
Vários componentes participam do processo de coagulação, dentre os quais as proteínas plasmáticas (zimogênios de serinoproteases e cofatores), células (plaquetas, endotélio e outras células sanguíneas) e íons (principalmente o cálcio)2 (Tabela 59.1). 
As células são componentes fundamentais para o processo de coagulação. Sua membrana oferece superfície fosfolipídica para ancoramento de proteínas e amplificação da coagulação (complexos tenase e protrombinase), na presença dos íons cálcio. Dessa forma, o processo da coagulação tem a potencialidade de amplificar um pequeno estímulo inicial em um tampão hemostático, composto por fibrina e plaquetas ativadas. Esse processo é dinâmico e envolve três etapas: iniciação, amplificação e propagação. A regulação da coagulação ocorre em diferentes níveis, sendo classificada em três vias:” por “A regulação da coagulação ocorre em diferentes níveis, e envolve três vias: da Proteína C (PC), da Antitrombina (AT) e do Inibidor da Via do Fator Tecidual (IVFT).
COAGULAÇÃO 
Iniciação
· A etapa que dá início a coagulação ocorre em resposta ao dano vascular, que expõe o subendotélio ao sangue. As plaquetas aderem ao local danificado por meio de várias interações.
· O fator de Von Willenbrand (FvW), que normalmente circula no plasma, pode ligar-se ao colágeno exposto da matriz extracelular e a glicoproteína (Gp) Ib, presente na superfície plaquetária. Quando próximas ao subendotélio, as plaquetas ligam-se ao colágeno pela GpVI. Essa ligação promove uma sinalização em cascata e ativação das integrinas plaquetárias, que medeiam a ligação das plaquetas com o subendotélio (adesão plaquetária). 
· De maneira paralela ao processo plaquetário, o fator tecidual (FT- glicoproteína transmembrana com altos níveis de expressão no coração, cérebro, pulmão, testículos, placenta e rins, presente no subendotélio, é exposto e se liga ao FVII circulante no plasma. 
· O FT atua como receptor e cofator para o FVII. Uma vez complexados, o FVII é rapidamente convertido a FVII ativado (FVIIa) e o complexo FT/ FVIIa resultante ativa os fatores IX e X. 
· O FXa se liga ao FVa e converte pequenas quantidades de protrombina em trombina. A quantidade de trombina inicialmente gerada é insuficiente para a formação do coágulo, mas é suficiente para retroalimentar a coagulação através da ativação dos fatores V, VIII e XI e de receptores da superfície plaquetária. 
Amplificação
· A etapa de amplificação inicia-se a partir do efeito de pequenas quantidades de trombina gerada na etapa de iniciação sobre os receptores de plaquetários e fatores da coagulação.
· A trombina liga-se avidamente a GpIb. Mediante essa ligação, a trombina sofre uma alteração conformacional, que permite a clivagem dos receptores ativadores de protease plaquetária (PAR- proteínas transmembranas presentes nas plaquetas) pela trombina.
· A interação da trombina com o PAR-1 engatilha um processo de sinalização em cascata, que resulta na ativação plaquetária. Essa ativação leva a várias alterações, tais como: o Mudança no citoesqueleto plaquetário com modificação da forma da plaqueta; o Aumento da expressão de fosfatidilserina (FS) na superfície externa da plaqueta, fato crucial para o incremento da atividade coagulante. A FS é um fosfolípide normalmente presente na porção interna da membrana plaquetária. Quando as plaquetas são ativadas, a FS migra para a porção externa da membrana, permitindo a formação dos complexos de amplificação da coagulação, os complexos tenase e protrombinase.
· Desgranulação plaquetária com liberação dos conteúdos dos grânulos alfa e denso.
· Na etapa de amplificação, a trombina age principalmente através da ativação do FVIII e do FV plaquetário ou FV plasmático ligado a plaquetas. 
· A ação da trombina sobre o FVIII ativa-o e promove sua dissociação do FvW. Com isso, a etapa de amplificação resulta na geração de plaquetas ativadas que possuem cofatores Va e VIIIa ligados em sua superfície.
Propagação 
· As plaquetas ativadas juntamente com os cofatores Va e VIIIa ligados em sua superfície funcionam como plataforma para o ancoramento de proteínas e formação dos complexos tenase e protrombinase na superfície plaquetária.
· O FIXa, formado durante a etapa de iniciação, liga-se as plaquetas ativadas de duas formas: dependentee independente do FVIIIa, 
· Na ação dependente do FVIII, ocorre a formação do complexo FIXa/VIIIa (complexo tenase), que ativa o FX na superfície plaquetária. O FXa ligado a plaqueta forma um complexo com o FVa também ligado a plaqueta (complexo protrombinase), que é capaz de converter protrombina em trombina. A trombina cliva o fibrinogênio, e ao liberar dois pequenos radicais animados das subunidades alfa e beta (fibrinopéptides A e B), converte o fibrinogênio em monômeros de fibrina. Esses monômeros se agregam espontaneamente em protofibrilas. A trombina ativa o FXIII que estabiliza estas protofibrilas e torna o coágulo estável. A trombina também é capaz de: ativar o FXI na superfície plaquetária através de retroalimentação positiva. O FXIa pode ativar o FIXa aumentando, asism, a geração de FXa; além disso, a trombina pode clivar PAR-4 contribuindo, assim, para mudanças na forma da plaqueta e maior estabilização do coágulo.
Fibrinólise
· A fibrinólise refere-se ao processo de lise do coágulo. 
· Ocorre pela ação do sistema fibrinolítico, que atua sobre a fibrina formada, envolvendo várias proteínas:
· A proenzima inativa, Plasminogênio (Pg); 
· Seus respectivos ativadores (do Pg): o ativador do plasminogênio tecidual (t-PA) e o ativador de Plasminogênio urocinase (u-PA)
· Os inibidores da ativação de plasminogênio: Inibidor do ativador de plasminogênio-1 (PAI-1) e o Inibidor do ativador de plasminogênio-2 (PAI-2);
· Os inibidores da plasmina: a alfa2- antiplasmina (alfa2-AP) e a alfa2 macroglobulina (alfa2-MG).
· Inibidor do sistema fibrinolítico: denominado inibidor fibrinolítico ativado pela trombina (TAFI) .
· A fibrinólise se inicia quando o Pg circulante se adere ao coágulo e é convertido em plasmina através da ação do tPA, liberado pelo endotélio vascular. A fibrina, uma vez formada, atua como cofator para a conversão de Pg em plasmina, o principal mediador da fibrinólise. A plasmina cliva os resíduos de lisina das cadeias, e da molécula de fibrina, resultando na formação de produtos de degradação da fibrina. Essa estrutura de fibrina alterada deixa exposta a porção carboxi-terminal dos resíduos de lisina que propiciam sítios adicionais para a ligação de plasmina e t-PA que contribuem para a propagação de fibrinólise. 
· A regulação da fibrinólise ocorre principalmente através da ação do PAI-1, da alfa2-AP e do TAFI. O PAI-1 é produzido pelo endotélio vascular e plaquetas e inibe o t-PA e u-PA. A alfa2-AP inibe a ação da plasmina. Na presença de trombomodulina (TM), o TAFI, que é ativado pela trombina, inibe a fibrinólise através da modificação do substrato da fibrina. Assim, o TAFIa elimina os resíduos C-terminais de arginina e lisina da fibrina parcialmente degradada, resultando em menor ligação e ativação do Pg na superfície da fibrina.
Regulação da coagulação: 
· O controle da coagulação envolve diferentes vias em níveis diversos do processo de coagulação: 
· IVFT: Essa via regula a fase inicial da etapa de iniciação da coagulação. O IVFT se liga e inibe o FXa que se encontra ligado ao complexo FT-FVIIa. Se inativado pelo IVFT, o FXa somente pode ser produzido via complexo FIXa/VIIIa. 
· Antitrombina (AT): É o inibidor primário da trombina, assim como de várias outras proteases ativadas (fatores Xa, IXa, XIa, XIIa e calicreína), especialmente quando essas proteínas não estão ligadas aos seus respectivos cofatores.
· Proteína C (PC): Essa via inibe os cofatores Va e VIIIa. A PC é um zimogênio dependente da vitamina K, que tem como receptor uma proteína transmembrana, a TM, que também interage com a trombina. A PC ativada (PCa), ao ser liberada do complexo, inativa os cofatores Va e VIIIa. 
· Proteína S (PS):, outra proteína dependente da vitamina K, atua como cofator da PCa, acelerando a inativação dos cofatores Va e VIIIa. 
OBS.: Outra proteína anticoagulante, cuja ação foi recentemente esclarecida, é a proteína Z (PZ). Esta é um zimogênio dependente da vitamina K, que atua como cofator para o inibidor de protease dependente da PZ (IPZ), que é um inibidor específico do fator Xa, esta inibição é incrementada pela PZ, na presença de cálcio e FL.
Endotélio vascular
· O endotélio apresenta um papel crucial na hemostasia.
· A superfície luminar do endotélio normal exibe propriedades antitrombóticas em função da: 
· Exposição de glicosaminas semelhantes a heparina carregadas negativamente e fosfolípides neutros na camada externa das membranas das células.
· Secreção de inibidores de plaquetas incluindo prostaciclinas e óxido nítrico.
· Secreção de inibidores da coagulação, como TM, PS e IVFT.
· Quando ativadas por lesão tecidual ou estímulo agressivo como citocinas inflamatórias, endotoxinas ou hipóxia, as propriedades antitrombóticas das células endoteliais convertem-se em propriedades protrombóticas, caracterizadas pela exposição de FT, fosfolípides aniônicos na superfície externa da membrana celular, secreção de ativadores de plaquetas, exposição de receptores de coagulação e cofatores e secreção de inibidores da fibrinólise.
· Por outro lado, o subendotélio possui componentes altamente trombogênicos, tais como colágeno, FvW e outras moléculas envolvidas na adesão/ agregação plaquetária.
Plaquetas
· As plaquetas são células discoides anucleadas com membrana citoplasmática trilaminar constituída por bicamada fosfolipídica enriquecida de colesterol, glicolipídeos e glicoproteínas que atuam como receptores. 
· Internamente, as plaquetas são constituídas por um complexo sistema de membranas, organelas e grânulos denso e alfa que possuem papel crítico na função plaquetária. 
· Grânulos densos: contêm principalmente ADP, ATP, serotonina e cálcio.
· Grânulos alfa: contêm, dentre outros componentes, FvW, fator 4 plaquetário, o fator de crescimento derivado de plaqueta, fibrinogênio, fibronectina, vitronectina, trombospondina, fator V e P-selectina.
3- ESTUDAR O COAGULOGRAMA NORMAL.
Métodos coagulométricos
Os métodos coagulométricos baseiam-se na formação do coágulo de fibrina, que pode ser visualizado no tubo, nas técnicas manuais, ou detectado fotometricamente, através dos aparelhos denominados coagulômetros. Os métodos coagulométricos são: Tempo de Protrombina (TP), tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA), Tempo de Trombina (TT), pesquisa de anticoagulante circulante, dosagem de fibrinogênio e dosagem de fatores (Figura 60.1). 
TS: 1-7 minutos
TC de 4 a 10 min
TAP- 10 a 14 segundos
· Tempo de protrombina (TP): +- 2 SEGUNDOS
· Consiste na determinação do tempo de formação do coágulo de fibrina após a adição de tromboplastina tecidual (fator III) e de cálcio, o que promove a ativação do fator VII, seguida da ativação do fator X, iniciando a via comum da coagulação.
· O TP mede os fatores envolvidos na via extrínseca e na via comum, sendo independente da via intrínseca.
· O TP depende do nível dos fatores de vitamina K dependentes (II, VII, X), sendo o teste usado no controle de pacientes em uso de anticoagulantes orais
· Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA): 
· Consiste na determinação do tempo de coagulação do plasma após adição de um ativador da fase de contato da coagulação e de cefalina, que substitui o fosfolipídeo da membrana plaquetária.
· O TTPA é sensível ao nível dos fatores da via intrínseca e da via comum. 
· Ele é bastante sensível a presença de heparina, sendo o teste de escolha para sua monitorização. 
· Tempo de trombina (TT):
· É obtido após adição de trombina em baixa concentração ao plasma puro, de maneira que o tempo de coagulação é influenciado pela concentração de fibrinogênio e pela presença de inibidores da formação de fibrina, tais como a heparina.
· Na presença de um teste de coagulação prolongado, deve-se repetir o teste em questão (TP, TTPA ou TT) usando-se mistura em parte iguais do plasma do doente com o plasma normal.
· O prolongamento do tempo de coagulação causado pela presença do inibidor não é corrigido pela adição de plasma normal, o que o diferencia da deficiência de fator, quando o tempo é corrigido pela adição de plasma normal.· No caso de deficiência de fator, o tempo de coagulação da mistura deve ser totalmente corrigido, caindo para um valor dentro da faixa normal para o teste. 
· Na presença de um inibidor ou anticoagulante circulante, o tempo de coagulação da mistura permanecerá prolongado, além da faixa considerada normal no laboratório. 
· Anticoagulante lúpico:
· É um anticorpo dirigido contra proteínas que se ligam a fosfolipídeos e interfere com o reagente utilizado nos testes in vitro, como a cefalina, prolongando o TTPA, embora não haja inibição da coagulação in vivo. 
· Fibrinogênio:
· Pode ser medido por teste baseado no tempo de coagulação do plasma por alta concentração de trombina, ou método de Clauss, e por avaliação da densidade óptica do coágulo. 
· Dosagem de fatores:
· Pode ser feita individualmente, utilizando-se um plasma deficiente apenas no fator que se quer determinar.
· Esse plasma tem um tempo de coagulação (TP ou TTPA) bastante prolongado por causa da ausência de um único fator, mas ele contém níveis normais dos demais fatores, de modo que a adição de um plasma normal vai encurtar o tempo proporcionalmente a concentração do fator presente no plasma normal. 
Sistema reguladores da coagulação
A dosagem das proteínas envolvidas nos sistemas e inibidores que regulam a ativação da coagulação, a saber, antitrombina, proteína C e proteína S, é útil na avaliação de pacientes com quadro de trombose venosa para identificação de trombofilia. 
· Determinação de antitrombina: 
· O método funcional deve ser preferido na investigação de trombofilia, pois o método imunológiconao detecta deficiência funcional da proteína.
· O nível de antitrombina está reduzido em pacientes em uso de heparina, de modo que o diagnóstico de deficiência congênita não pode ser firmado nessa situação. 
· Dosagem de proteína C:
· Pode ser feita por método imunológico ou por métodos funcionais, que se baseiam na ativação pela proteína C pelo veneno de víbora Agkidostrom contorcilium.
· A ação da proteína C ativada é medida sobre um substrato cromogênico específico ou sobre a coagulação do plasma, uma vez que ela prolonga o TTPA por inativar os fatores Va e VIIIa. 
· Proteína S:
· Circula no plasma livre ou formando um complexo com a proteína carregadora da fração C4 do sistema complemento (C4bp), e é a forma livre que funciona como cofator da proteína C ativada.
4- COMPREENDER AS PRINCIPAIS COAGULOPATIAS HEREDITÁRIA.
Hemofilia A
A hemofilia A é a mais comum das deficiências hereditárias de fatores de coagulação. A prevalência na população é de 30 a 100 por 1 milhão. A herança é ligada ao sexo (Figura 26.1), mas até um terço dos pacientes não tem história familiar, e a doença resulta de mutação recente.
Genética molecular
· As hemofilias são doenças de transmissão recessiva ligada ao cromossomo X, sendo transmitidas a indivíduos do sexo masculino através de mães portadoras da mutação. No entanto, em cerca de 30% dos casos, a doença origina-se a partir de uma mutação de novo, fenômeno que pode ocorrer na mãe ou no feto. 
· Os genes que codificam os fatores VIII e IX estão localizados no braço longo do cromossomo X. Os defeitos genéticos da hemofilia A compreendem deleções, inserções e mutações por todo o gene do fator VIII. Aproximadamente 40% dos casos de hemofilia A grave são causados pela inversão do intron 22 do gene do fator VIII. 
· Como o gene do fator IX tem aproximadamente um terço do tamanho do fator VIII, suas mutações genéticas são mais facilmente identificáveis, não havendo relatado nenhuma mutação recorrente como observado para hemofilia A.
· Em indivíduos do sexo masculino que não possuam o alelo normal, a deficiência manifesta-se clinicamente como hemofilia (Figura 66.1, geração I, n 1). 
· O indivíduo afetado não irá transmitir a doença aos filhos (Figura 66.1, geração II, nos 2 e 3) porque o cromossomo Y é normal. Contudo, todas as suas filhas serão portadoras de um alelo alterado (mulheres portadoras de hemofilia), uma vez que herdam o cromossomo X paterno (Figura 66.1, geração II, nos 1 e 4). A maioria dessas mulheres será clinicamente normal por causa da presença do alelo normal materno. A mulher portadora poderá transmitir a doença para 50% dos seus filhos (Figura 66.1, geração III, nos 4 e 5) e o estado de portadora para 50% de suas filhas (Figura 66.1, geração III, nos 3 e 8). As mulheres quando portadoras do gene mutante são habitualmente assintomáticas. 
· Para a ocorrência de mulheres hemofílicas, existem as seguintes possibilidades: 
· A forma mais comum é a observada numa minoria de mulheres heterozigotas, onde a “lyonização” é extrema, resultando na inativação do alelo normal na maioria das células e, consequentemente, em valores extremamente baixos do fator VIII coagulante.
· Resultado da união de um hemofílico com uma mulher portadora, o que é um evento pouco frequente
c) presença de um alelo mutante em uma mulher com somente um cromossomo X, como no mosaicismo para a síndrome de Turner (genótipo XX/XO)
d) raros casos de hemofilia A transmitida como doença autossômica dominante, decorrente de uma nova mutação, devendo a hemofilia A ser diferenciada da doença de von Willebrand subtipo 2N
Essa mutação provoca uma forma clínica grave de hemofilia A.
(a)HemofiliaA:hemorragia maciça na nádega esquerda. (b) Hemofílico A de 15 anos, com dor súbita no quadril esquer- do. Imagem axial por ressonância magnética, ponderada em T2, revela grande hematoma espontâneo no músculo grande glúteo (seta amarela) comparar com o lado direito, normal (cruz vermelha).
Epidemiologia 
A hemofilia A corresponde a 80% dos casos e sua prevalência é de cerca de 1/5.000 nascimentos do sexo masculino. A prevalência da hemofilia B é estimada em 1/30.000 nascimentos do sexo masculino.3 Não existe um grupo étnico que apresente uma maior ou menor incidência dessa doença.1 De acordo com o Registro de Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saúde (http://portal.saude.gov. br/saude), no ano de 2007, 8.172 pacientes hemofílicos (6.881 hemofílicos A e 1.291 hemofílicos B) estavam cadastrados no Brasil. Em 2010, após a criação de um cadastro com controle nacional, o HemovidaWeb Coagulopatias, esse número de pacientes ultrapassa 10 mil casos cadastrados no Brasil.
Características clínicas
· Lactentes podem ter hemorragia profusa depois de circuncisão, hemorragia em articulações e tecidos moles e suscetibilidade a equimoses quando começam a ficar ativos. 
· Hemartroses dolorosas recidivantes e hematomas musculares dominam a evolução clínica de pacientes gravemente afetados e, se forem tratados inadequadamente, causam deformidades articulares progressivas e invalidez .
· Pressão local do hematoma em torno de nervo pode causar neuropatia ou necrose isquêmica. 
· Há sangramento prolongado após extrações dentárias. 
· Hematúria e sangramento gastrintestinal espontâneos também podem acontecer, às vezes com obstrução resultante de sangramento dentro da mucosa parietal. 
· Hemorragias cirúrgica ou por traumatismo levam a risco de morte em pacientes com doença grave e, inclusive, leve. 
· Embora incomum, a hemorragia intracerebral espontânea ocorre com maior frequência do que na população em geral, sendo uma causa importante de morte em pacientes com hemofilia grave.
· Pseudotumores hemofílicos são grandes hematomas encapsulados com dilatação progressiva do cisto pela repetição das hemorragias. São mais bem delimitados por imagens por ressonância magnética (IRM) (Figura 26.5b). Eles podem ocorrer em superfícies fasciais e musculares, em grupos de grandes músculos, nos ossos longos e em ossos da pelve e do crânio. 
· Os últimos resultam de hemorragias subperiosteais repetidas, com destruição e neoformação ósseas.
Achados laboratoriais
Os seguintes exames são anormais:
· Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPAouK-TTP). 
· Dosagem coagulométrica do fator VIII.
· O teste PFA-100 e o tempo de protrombina (TP) são normais.
· Detecção de portadoras e diagnósticopré-natal;
· Biópsia coriônica a 8 a 10 semanas de gestação fornece DNA fetal suficiente para análise. 
· O diagnóstico pré-natal também é possível pela demonstração de baixos níveis de fator VIII no sangue fetal da veia do cordão umbilical, coletado até 16 a 20 semanas de gestação por aspiração com agulha. 
Tratamento
· Episódios de sangramento são tratados com reposição do fator VIII. O sangramento espontâneo, em geral, é controlado se o nível de fator VIII do paciente for aumentado até 30 a 50% do valor normal. 
· Para grande cirurgia, sangramento pós-traumático sério ou quando a hemorragia ocorre em local perigoso, o fator VIII deve ser elevado a 100% e, quando cessar o sangramento, mantido acima de 50% até a cicatrização. 
· A desmopressina (DDAVP) é um meio alternativo de aumentar o nível plasmático de fator VIII em hemofílicos menos graves. Depois da administração intravenosa desse fármaco, há aumento máximo após 30 a 60 minutos de 2 a 4 vezes do fator VIII do próprio paciente, por sua liberação das células endoteliais. A DDAVP também pode ser administrada por via subcutânea ou nasal, e esta tem sido us da para o tratamento imediato da hemofilia leve depois de traumatismo acidental ou hemorragia. A DDAVP tem ação antidiurética e deve ser evitada em idosos; é recomendada restrição de fluidos depois do seu uso.
Tratamento profilático
· A disponibilidade crescente de concentrados de fator VIII passíveis de armazenamento em refrigeradores domésticos alterou significativamente o tratamento da hemofilia. À menor suspeita de sangramento, a criança hemofílica pode ser tratada em casa. 
· Esse avanço diminuiu a ocorrência de hemartrose incapacitante e a necessidade de internação. 
· Os pacientes gravemente afetados hoje atingem a vida adulta com nenhuma ou pouca artropatia. Após o primeiro episódio de hemartrose espontânea, a maioria dos meninos com hemofilia grave começa o tratamento profilático com fator VIII três vezes por semana, para manter o fator VIII sempre acima de 1%. Isso pode exigir um acesso venoso profundo, como um Port-a-Cath, se a punção venosa for difícil.
· A meia-vida do fator VIII é de apenas 8 a 12 horas. Estão em andamento estudos de fase 3, de derivados de fator VIII e de fator IX de longa ação, como proteínas de fusão-Fc e Peguiladas com a finalidade de reduzir a frequência do tratamento profilático de reposição, ainda assim mantendo níveis hemostáticos do(s) fator(es) por períodos mais longos.
· Hemofílicos são aconselhados a manter um tratamento dentário conservador regular. As crianças hemofílicas e seus pais necessitam de grande auxílio psicossocial. 
Tratamento gênico
· Vários vetores virais (retroviral, adenoassociado) e não virais estão sendo explorados. Níveis aumentados duráveis (> 2 anos) de fator IX foram obtidos após uma única injeção de um vetor adenoviral carreando o gene para o fígado, e esse tratamento eliminou a necessidade de terapia de reposição profilática, exceto em caso de traumatismo ou cirurgia. Também estão planejadas terapias gênicas similares para fator VIII.
Inibidores
· Uma das complicações mais sérias da hemofilia é o desenvolvimento de anticorpos (inibidores) contra o fator VIII transfundido, o que ocorre em 30 a 40% dos pacientes de hemofilia grave, geralmente dentro de 50 dias da primeira exposição. 
· Imunossupressão e regimes de imunotolerância têm sido utilizados na tentativa de erradicar os anticorpos, com sucesso (a grande custo) em cerca de dois terços dos casos. 
· Fator VII ativado recombinante (VIIa) e concentrados de com- plexo protrombínico ativado (FEIBA, do inglês, factor eight inhibitor bypassing activity) podem ser úteis no tratamento de episódios de sangramento. O fator VIIa forma um complexo com o fator tecidual exposto nos locais de lesão e produz hemostasia local. O processo independe dos fatores VIII e IX, e não é afetado por seus inibidores. O fator VIIa tem meia-vida curta in vivo, por isso a necessidade de doses frequentes. A longo prazo, imunossupressão com ciclofosfamida, rituximabe, imunoglobulina intravenosa e alta dose de fator VIII também tem se mostrado eficaz.
Deficiência de fator IX (hemofilia B, doença de Christmas)
· A herança e os aspectos clínicos da deficiência de fator IX são idênticos aos da hemofilia A. 
· De fato, as duas doenças somente podem ser diferenciadas pela dosagem específica dos fatores. 
· A incidência da deficiência de fator IX é igual a um quinto da incidência da hemofilia A. 
· O fator IX é codificado por um gene junto ao do fator VIII, próximo à ponta do braço longo do cromossomo X. 
· A síntese é dependente de vitamina K. 
· A detecção de portadoras e o diagnóstico pré-natal são feitos como na hemofilia A. 
· Os princípios do tratamento de reposição são semelhantes aos da hemofilia A; episódios de sangramento são tratados com concentrado de fator IX altamente purificados.
· Devido à meia-vida biológica mais longa, as infusões não necessitam ser tão frequentes quanto as de concentrado de fator VIII na hemofilia A. 
· Atualmente, prefere-se um fator IX recombinante, porém, para obter as mesmas respostas, as doses devem ser mais altas em comparação ao fator IX derivado de plasma. 
Achados laboratoriais
Os seguintes exames são anormais:
· TTPA (ou K-TTP)
· Dosagem coagulométrica de fator IX.
Como na hemofilia A, o PFA-100 e o TP são normais.
Doença de von Willebrand (VWD)
· A doença de von Willebrand é uma doença hemorrágica, causada por defeitos hereditários na concentração, estrutura ou função do fator von Willebrand.
· Os pacientes com essa alteração hemostática representam um grupo heterogêneo.
· A doença de von Willebrand é considerada a mais comum das doenças hemorrágicas. A frequência na Suécia chega a 125 casos para 1 milhão de indivíduos, enquanto na Itália um grande estudo epidemiológico pediátrico encontrou a prevalência de 0,82% (0,57-1,15%).3 Outros trabalhos estimam sua prevalência entre 1 e 3%, mas somente em 10% deles a doença é sintomática.
· Nessa doença há diminuição do nível plasmático ou função anormal do fator de von Willebrand (VWF) resultante de ampla variedade de mutações missence em várias partes do gene. 
· O VWF é produzido em células endoteliais e megacariócitos. É uma proteína com dois papéis: promove adesão de plaquetas ao subendotélio em condições de fluxo tumultuado e é a molécula portadora do fator VIII, protegendo-o de destruição prematura. Esta última propriedade explica a diminuição ocasional de fator VIII encontrado na VWD. 
· O VWF tem meia-vida plasmática de 16 horas.
· Elevação durável do VWF é parte da resposta de fase aguda a lesões, inflamação, neoplasia ou gravidez. 
· O VWF é sintetizado como uma proteína grande de 600 kDa, que forma multímeros de alto peso molecular que são as maiores moléculas do plasma. Foram descritos três tipos de doença de von Willebrand. O tipo 2 é dividido em quatro subtipos, dependendo do defeito funcional. O tipo 1 corresponde a 65 a 75% dos casos, e o tipo 2, à maioria dos demais.
· As mulheres são mais afetadas quanto a sangramento do que os homens. 
· Em geral, há sangramento de mucosas (p. ex., epistaxe, menorragia), perda sanguínea excessiva depois de cortes e escoriações superficiais, e hemorragia operatória, pós-operatória e pós-traumática. A gra- vidade é variável nos diferentes tipos. Hemartrose e hematomas musculares são raros, exceto na doença tipo 3.
Doença de von Willebrand tipo 1: 
● A doença de von Willebrand tipo 1 corresponde as deficiências parciais do fator von Willebrand, sendo as manifestações hemorrágicas decorrentes das menores concentrações plasmáticas do fator von Willebrand. 
● Laboratorialmente, caracteriza-se pela proporcionalidade entre as atividades funcionais e as concentrações plasmáticas do fator Von Willebrand (FVW: Rco/ FVW: Ag). 
● A doença de vonWillebrand tipo 1 pode ser causada pela redução da secreção de fator von Willebrand funcionalmente normal, com distribuição multimética praticamente normal, ou por depuração aumentada do fator von Willebrand. 
● A doença de von Willebrand tipo 1 é a forma mais comum, compreendendo 70_80% dos casos e, usualmente, apresenta padrão de transmissão autossômico dominante, com penetrância incompleta (60%).
 Doença de von Willebrand tipo 2: 
● A doença de Willebrand tipo 2 caracteriza-se por apresentar alterações da molécula do fator von Willebrand, sem alterar sua atividade antigênica, de modo que não há paralelismo entre os valores da atividade de cofator de ristocetina e do antígeno do fator von Willebrand. 
● O tipo 2 é subdividido nos seguintes subtipos: 
- Subtipo 2 A: Corresponde a variantes qualitativas com redução da adesão plaquetária dependente do fator de von Willebrand e deficiência seletiva dos multímeros de elevado peso molecular. 
- Subtipo 2 B: Inclui as variantes qualitativas que apresentam maior afinidade pela glicoproteína Ib das plaquetas e se expressa laboratorialmente por aumento da agregação plaquetária induzida por baixas concentrações de ristocetina.
- Subtipo 2 M: Corresponde as variantes com redução da adesão plaquetária dependente do fator von Willebrand sem associação com deficiência seletiva dos multímeros de alto peso molecular.
- Subtipo 2 N: Inclui as variantes com mutações homozigóticas ou heterozigóticas que reduzem a capacidade de ligação do fator von Willebrand ao fator VIII. 
Doença de von Willebrand tipo 3: 
● A doença de von Willebrand grave ou tipo 3 é decorrente de uma intensa redução da síntese do fator von Willebrand, resultando em níveis plasmáticos muito baixos do fator von Willebrand (< 5 UI/dl), da atividade de cofator de ristocetina (< 5 UI/dl) e de fator VIII coagulante (10 UI/dl).
Achados laboratoriais
· O teste PFA-100 é anormal. Esse teste substituiu o teste de tempo de sangramento. 
· Os níveis de fator VIII muitas vezes estão baixos. Se isso ocorrer, é necessário fazer a dosagem da ligação VIII/VWF.
· O TTPA (ou K-TTP) pode estar prolongado. 
· Os níveis de VWF geralmente são baixos.
· A agregação de plaquetas pelo plasma do paciente na presença de ristocetina (VWF: Rco) é defeituosa. A agregação com outros agentes (difosfato de adenosina [ADP], trombina e adrenalina) geralmente é normal.
· A função de ligação ao colágeno (VWF:CB) geralmente está reduzida (mas raramente é medida).
· A análise dos multímeros é útil para o diagnóstico dos diferentes subtipos (Tabela 26.3).
· A contagem de plaquetas é normal, exceto na doença tipo 2B (na qual é baixa).
Tratamento
Tratamento de substituição para elevação das concentrações do FVW: a terapia de substituição é indicada para os pacientes que não respondem ao DDAVP ou que apresentam alguma contraindicação para seu uso dessa medicação. O tratamento com concentrados comerciais contendo fator VIII-fator von Willebrand
Crioprecipitado, ou crioprecipitado de fator antiemofílico, é a fração proteica do PFC precipitada pelo frio, quando o PFC é descongelado entre 1 e 6 °C.23 O crioprecipitado é geralmente ressuspenso em um volume mínimo de plasma sobrenadante residual (entre 9 e 16 mL, dependendo da técnica utilizada),24 recongelado e estocado a -18°C, ou menos, por até 1 ano. A Tabela 79.7 
Estrógenos: os estrógenos aumentam as concentrações plasmáticas do fator von Willebrand, aparentemente, por estimulação direta da célula endotelial, porém de modo variável e sem possibilidade de prever.
Drogas antifibrinolíticas: são drogas que ligam-se, reversivelmente, ao plasminogênio, bloqueando a sua ligação à fibrina, sua ativação e transformação à plasmina. Como essas drogas penetram no espaço extravascular e acumulam-se nos tecidos, admite-se que a sua eficácia decorra da inibição da fibrinólise tecidual e consequente estabilização do coágulo.
5- ELUCIDAR O DIAGNÓSTICO DA PACIENTE.
· Doença de von Willebrand: TIPO 2b?
Inclui as variantes qualitativas que apresentam maior afinidade pela glicoproteína Ib das plaquetas e se expressa laboratorialmente por aumento da agregação plaquetária induzida por baixas concentrações de ristocetina. Os pacientes com esse subtipo da doença de von Willebrand frequentemente apresentam trombocitopenia variável, que pode ser exacerbada pelo estresse ou pela administração de desmopressina. O padrão multimérico do fator von Willebrand mostra diminuição dos multímeros de alto peso molecular associada à marcada proteó