Aspectos Craniofaciais e Dentários na Síndrome de Down

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Aspectos craniofaciais 
Observa-se a micrognatia caracterizada por maxilar pequeno, podendo afetar tanto a mandíbula quanto a maxila. 
A micrognatia do maxilar é geralmente devida a uma deficiência na área pré-maxilar, e os pacientes com esta deformidade têm o terço médio da face retraída.
Acredita-se que a micrognatia seja a maior responsável pelo desenvolvimento da respiração bucal, devido à associação com alterações do desenvolvimento das estruturas nasais e nasofaringianas. 
Como conseqüência o portador da síndrome de Down pode apresentar distúrbios de articulação temporomandibular associado à hipotonicidade muscular generalizada e alterando o disco articular do complexo estomatognático através de desgaste. Outro fator importante relacionado com a hipotonicidade muscular está relacionado à produção de irritação e fissuras nos cantos dos lábios (queilite angular) devido ao excesso de saliva nessa região, o que pode levar ao acúmulo de microrganismos como Candida albicans, produzindo infecções oportunas, associadas com a falta de higiene local. 	
	
Língua 
 
O conhecimento desta síndrome é de grande interesse para o cirurgião-dentista, pois seus portadores apresentam uma série de alterações craniofacial e dentária. 
A língua do portador da síndrome de Down pode apresentar duas alterações: a macroglossia e a língua fissurada. 
Amacroglossia caracteriza-se como um aumento acentuado de origem congênita, resultado de crescimento excessivo da musculatura. 
Essa macroglossia pode, por vezes, desenvolver deslocamento dos dentes e má-oclusão, devido à força muscular e à pressão exercida pela língua nos arcos de posicionamento dental. 
Normalmente, os mecanismos compensatórios conduzem à protusão e conseqüente abertura bucal, levando-o a ser respirador bucal. 
A macroglossia em mais de 50% está associada hipotonicidade dos músculos faciais. A língua fissurada caracteriza-se como uma malformação que se manifesta clinicamente por numerosos pequenos sulcos ou ranhuras na superfície dorsal, irradiando-se de um sulco central na linha média da língua. 
Sua patologia é indolor, exceto nos casos em que restos alimentares se acumulam nos sulcos, produzindo irritação. 
Palato (ou céu da boca) 
É o teto da boca dos animais vertebrados, incluindo os humanos. Ele separa a cavidade oral da cavidade nasal. O palato é dividido em duas partes, a parte óssea anterior ("palato duro") e a parte mole posterior ("palato mole" ou "véu palatino").
Em Pacientes com Sindrome de Down
O palato duro , normalmente se apresenta, em forma de ogiva, no qual é caracterizado como alto, atrésico descrito como fundo e estreito
Cárie
Vários são as características encontradas nos dentes que os predispõem à cárie. 
Dentre eles pode-se citar o conteúdo de fluoreto, a presença de fissuras oclusais estreitas e profundas ou de sulcos vestibulares e linguais, sendo essas fissuras retentoras de alimentos, bactérias e resíduos. 
A posição dos dentes também desempenha um papel importante em determinadas circunstâncias, como dentes mal alinhados, o que também favorece o acúmulo de alimentos e resíduos. 
Se considerarmos que, em geral, pacientes com necessidades especiais possuem uma saúde oral deficiente e uma higienização precária, pode ser concluído que o portador apresenta índice de cárie alto. 
Entretanto isso não acontece uma vez que a macroglossia e o processo salivar são fatores para o baixo índice de cárie. 
A macroglossia favorece uma potencialização da autolimpeza da língua sobre os dentes. Já análises dos componentes salivares de portadores da síndrome de Down observaram diminuição nos padrões normais de ácido úrico, creatinina, assim como um aumento no pH e a capacidade tampão da saliva, o que protege os dentes contra uma maior colonização de certas bactérias
Elementos Dentários
Os dentes dos portadores da síndrome de Down apresentam mineralização completa, mas além de sofrerem atraso na erupção, mostram alteração na seqüência, principalmente nos decíduos. 
São freqüentes os casos de anomalias dentárias, sendo que 86% dos pacientes com síndrome de Down apresentam alterações nas estruturas dentárias, assim como desarmonias oclusais. 
As anomalias na dentição permanente são potencialmente, cinco vezes maior que em pacientes normais. Microdontia e hipoplasia de esmalte, assim como hipodontia e oligodontia são as anomalias dentárias mais encontradas. 
Observa-se ausência do incisivo lateral na dentição decídua e dos terceiros molares na dentição permanente. As anomalias estruturais incluem dentes conóides, fusões e germinações, sendo os caninos mais afetados em forma e tamanho. 
 Agenesia dental 
Caracteriza-se pela ausência congênita de dentes, acometendo cerca de 5% a 7% da população, sendo mais prevalente na dentição permanente. 
Em alguns casos, a agenesia dental pode estar associada a certas síndromes, como à de Down e à Displasia Ectodérmica.
Porém a principal responsável é a hereditariedade, o que torna difícil qualquer manobra de prevenção.
Mas fatores extragenéticos, como disfunção endócrina das glândulas tireóides, trauma local, medicação anticonvulsivante, podem ser considerados.
A agenesia ocorre mais com os segundos pré-molares inferiores, seguidos pelos incisivos laterais superiores e os segundos pré-molares superiores.
O diagnóstico é feito pela observação da ausência de um ou mais dentes, pela presença do dente de leite que ainda permanece em época que já deveria ter sido substituído e radiografias.
Microdontia e a Macrodontia
Alterações no tamanho dos dentes
A microdontia é uma alteração na qual o tamanho dos dentes é significamente menor que o comum, podendo às vezes ser confundida esteticamente com a macrognatia ou “microdontia relativa”, mas na macrognatia há apenas a impressão de os dentes serem menores devido à arcada grande.
Os tipos de microdontia podem ser: Microdontia difusa ou Microdontia isolada.
MICRODONTIA DIFUSA:
É rara.
Encontrada em: síndrome de Down, nanismo hipofisário e em alguns distúrbios hereditários raros que influem na dentição.
MICRODONTIA ISOLADA:
É até corriqueira em uma dentição normal.
Dente mais afetado: Incisivo lateral superior, que se apresenta com formato conóide, devido à redução do diâmetro M-D(mesio-distal) e convergência das faces proximais para a incisal.
Relacionada a gene autossômico dominante.
 
Hipoplasia do esmalte
Uma forma de AMELOGENESIS IMPERFECTA caracterizada por formação incompleta do esmalte dentário . 
Ela pode ser transmitida como um caráter ligado ao X ou dominante autossômico ou associar-se com deficiência de vitaminas A, C ou D, sarampo, catapora, escarlatina, sífilis congênita (dentes de Hutchinson), prematuridade, tocotraumatismo, incompatibilidade Rh, trauma, infecção local ou doença de Morquio. 
 Pequenos sulcos, depressões e fissuras na superfície do esmalte podem ser vistos nos casos brandos, fileiras horizontais profundas de fossetas nos casos severos; ou ausência de esmalte em casos extremos; associada com coloração amarela, avermelhada ou castanha dos dentes. 
Má oclusão
É outra alteração encontra com grande freqüência nos portadores da síndrome de Down. Há predomínio da classe II de Angle, mordida cruzada posterior, ligeiro pseudoprognatismo e mordida aberta anterior. Além disso, vale sem lembrado os hábitos bucais mais comumente encontrados nesta síndrome, como a sucção dos dedos alterando o rebordo alveolar e alterando a alinhamento dentário, por muitas vezes provocando abertura da arcada superior. 
O bruxismo também é observado, sendo mais comum no período noturno, levando ao conseqüente desgaste uniforme do esmalte dentário. 
Em adição, o bruxismo é causador da ação de força excessiva ao nível da articulação temporomandibular provocando distensão muscular e levando o paciente a sintomatologia de dor, além de problemas periodontais. 
As causas mais freqüentes do bruxismo são o estado emocional alterado, o estresse e os distúrbios neuromusculares. 
DoençaPeriodontal
Determinados grupos populacionais apresentam maior susceptibilidade à doença periodontal, como pacientes especiais, incluindo portadores da síndrome de Down. 
Os mecanismos que explicam a agressão ao periodonto pelos microrganismos da placa bacteriana são classificados em duas categorias. 
Os efeitos diretos constituem os fatores microbianos que atuam diretamente sobre os tecidos causando-lhes danos, e os efeitos indiretos são os fatores autolesivos produzidos pelo hospedeiro, como respostas inflamatórias e fenômenos imunológicos, em resposta à agressão bacteriana. 
Estudos anteriores confirmaram que o alto índice de doença periodontal,observado nos portadores da síndrome de Down, não seria atribuído somente à pobre higienização bucal, mas também a uma deficiência na capacidade de defesa do hospedeiro. Vale ressaltar que indivíduos portadores de retardo mental podem ser mais susceptíveis às doenças sistêmicas, provenientes de infecções periodontais, uma vez que, nesta situação, o controle de placa bacteriana é precário e as inflamações periodontais, uma realidade constante. 
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Atendimento aos Pacientes Especiais
Ao lidar com portadores de Down, o cirurgião-dentista deve estar ciente das limitações e das condições diferenciais que esses pacientes apresentam. 
Boa parte das vezes o tratamento odontológico envolve a integração de um cardiologista, já que é comum o portador de Down apresentar certas disfunções. 
Cerca de 40% dos pacientes com Síndrome de Down têm alguma cardiopatia associada. 
Essa situação leva o profissional da Odontologia a trabalhar em integração com o médico cardiologista do paciente, para o bom planejamento do tratamento. 
 Conclusão 
Portadores da síndrome de Down além de possuírem diversas alterações estruturais que contribuem diretamente para um aumento de doenças na cavidade oral, também possuem controle de placa ineficaz e pobre higienização bucal, devido a deficiências motoras e a falta de colaboração dos pacientes.
 Dessa forma, pôde-se inferir a respeito da necessidade de submeter pacientes especiais a um rígido programa de tratamento e prevenção da doença periodontal. 
Aspectos craniofaciais 
Observa-se a micrognatia caracterizada por maxilar pequeno, podendo afetar tanto a mandíbula quanto a maxila. 
A micrognatia do maxilar é geralmente devida a uma deficiência na área pré-maxilar, e os pacientes com esta deformidade têm o terço médio da face retraída.
Acredita-se que a micrognatia seja a maior responsável pelo desenvolvimento da respiração bucal, devido à associação com alterações do desenvolvimento das estruturas nasais e nasofaringianas. 
Como conseqüência o portador da síndrome de Down pode apresentar distúrbios de articulação temporomandibular associado à hipotonicidade muscular generalizada e alterando o disco articular do complexo estomatognático através de desgaste. Outro fator importante relacionado com a hipotonicidade muscular está relacionado à produção de irritação e fissuras nos cantos dos lábios (queilite angular) devido ao excesso de saliva nessa região, o que pode levar ao acúmulo de microrganismos como Candida albicans, produzindo infecções oportunas, associadas com a falta de higiene local. 	
Língua 
 
O conhecimento desta síndrome é de grande interesse para o cirurgião-dentista, pois seus portadores apresentam uma série de alterações craniofacial e dentária. 
A língua do portador da síndrome de Down pode apresentar duas alterações: a macroglossia e a língua fissurada. 
Amacroglossia caracteriza-se como um aumento acentuado de origem congênita, resultado de crescimento excessivo da musculatura. 
Essa macroglossia pode, por vezes, desenvolver deslocamento dos dentes e má-oclusão, devido à força muscular e à pressão exercida pela língua nos arcos de posicionamento dental. 
Normalmente, os mecanismos compensatórios conduzem à protusão e conseqüente abertura bucal, levando-o a ser respirador bucal. 
A macroglossia em mais de 50% está associada hipotonicidade dos músculos faciais. A língua fissurada caracteriza-se como uma malformação que se manifesta clinicamente por numerosos pequenos sulcos ou ranhuras na superfície dorsal, irradiando-se de um sulco central na linha média da língua. 
Sua patologia é indolor, exceto nos casos em que restos alimentares se acumulam nos sulcos, produzindo irritação.