apostila funcões mentais

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HOSPITAL ESPÍRITA DE PELOTAS
INTERNATO DE PSIQUIATRIA
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APOSTILA DO CURSO DE URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
(resumo das palestras do curso de Urgências Psiquiátricas realizado pelo internato do Hospital Espírita de Pelotas nos dias 29, 30 e 31 de agosto de 2007).
Introdução
Esta apostila foi organizada a partir das palestras do curso de Urgências Psiquiátricas realizado em agosto de 2007. Assim, os textos aqui contidos consistem em uma adaptação das apresentações em power point que os palestrantes utilizaram no evento. Tomei a liberdade de adicionar a esse conteúdo, em alguns trechos, comentários na cor vinho, os quais foram introduzidos para esclarecer os conceitos dos tópicos que apenas foram citados sem explicação.
O objetivo da criação desse material é registrar os conteúdos abordados no curso, tão importantes na rotina do plantão do HEP, de forma a poderem ser consultados posteriormente. Também criamos esta apostila no intuito de auxiliar o estudo dos interessados em realizar a prova para ingresso no pré-internato, que tem como base o conteúdo do curso.
Pretendemos, futuramente, de acordo com nossas possibilidades, desenvolver esses tópicos, com o auxílio dos palestrantes, e criar um livro, de forma a aprimorar esses conhecimentos e estender a experiência da equipe hepeniana no manejo de urgências psiquiátricas a todos que possam ter interesse no assunto. 
Esperamos, sinceramente, que nosso singelo esforço possa contribuir de alguma forma para construção de uma melhor qualidade de atendimento de nossos serviços, nunca esquecendo que, por trás de cada paciente que chega na urgência, existe um ser humano que merece tudo o que de melhor lhe possamos ofertar para minimizar seu sofrimento.
	
Atenciosamente,
Gisele Bartz de Ávila
Representante do Internato de Psiquiatria (segundo semestre de 2007)
HOSPITAL ESPÍRITA DE PELOTAS
CURSO DE URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
(29, 30 e 31 de agosto de 2007)
Dia 29 de setembro (quarta-feira):
Primeira Palestra: Avaliação da Consciência, Linguagem, Afeto e Conduta
Palestrante: Eduardo Méndez
Segunda Palestra: Avaliação do Pensamento, Memória e Inteligência
Palestrante: Rogério do Amaral
Terceira Palestra: Diagnóstico Diferencial entre Psicose Orgânica e Não-orgânica
Palestrante: Carlos Alberto Bandeira
Quarta Palestra: Avaliação da Atenção, Sensopercepção e Orientação
Palestrante: José Menna
Dia 30 de setembro ( quinta-feira):
Primeira Palestra: Avaliação do Paciente com Ideação Suicida
Palestrante: Diogo Machado
Segunda Palestra: Manejo das Situações de Alteração de Consciência
Palestrante: Magda Regina Bernadi
Terceira Palestra: Manejo da Dependência Química
Palestrante: Luís Felipe Ustárroz
Quarta Palestra: Manejo do Paciente com Transtorno Afetivo Bipolar
Pedro Magallhães
Dia 31 de setembro (sexta-feira):
Primeira Palestra: Manejo do Paciente Esquizofrênico
Palestrante: Laura Pio Almeida
Segunda Palestra: Manejo do Paciente com Agitação Psicomotora
Palestrante: Pablo Pereira
Terceira Palestra: Manejo das Ocorrências Internas do Hospital Espírita de Pelotas- Luís Felipe Ustárroz
Dia 29 de agosto (quarta-feira)
Primeira Palestra: Avaliação da Consciência, Linguagem, Afeto e Conduta
Palestrante: Eduardo Méndez
Obs.: Essa palestra foi realizada oralmente e com auxílio de um quadro negro, não havendo, pois, utilização de apresentação em power point. Dessa forma, iremos citar aqui um breve resumo do assunto, o qual, embora possa conter alguns aspectos citados pelo autor, NÃO se trata de um resumo da palestra efetuada por Eduardo Méndez. O texto a seguir é inspirado no livro “O Exame do Estado Mental”, de José Menna de Oliveira e Roberto Pierobom. Melhores detalhes e um texto mais elaborado estão contidos nessa obra.
O EXAME DO ESTADO MENTAL
As alterações psíquicas do indivíduo, envolvidas nas patologias de estudo da psiquiatria, podem ser identificadas através do exame do estado mental.
Na prática, os diferentes aspectos da vida mental da pessoa funcionam altamente interligados entre si, e não de forma isolada. Contudo, para melhor compreensão didática e facilitação da avaliação, os diversos autores dividem as funções mentais em um número variado, sendo que, aqui, iremos dividi-las em dez, as quais são:
Consciência
Atenção
Sensopercepção
Orientação
Memória
Inteligência
Afeto
Pensamento
Conduta
Linguagem
Alterações nas primeiras cinco estão relacionadas, geralmente, com distúrbios de causa orgânica. Alterações nas cinco últimas funções em geral relacionam-se às alterações funcionais do indivíduo, sendo encontradas, principalmente, nos transtornos psiquiátricos.
Este texto tem como objetivo abordar a consciência, linguagem, afeto e conduta.
CONSCIÊNCIA
O que é?
“Atividade Integradora dos fenômenos psíquicos, (...), o todo momentâneo que possibilita que se tome conhecimento da realidade num dado instante.” Jasper, citado em Oliveira e Pierobom, Esse mesmo autor faz a seguinte analogia: se a mente fosse uma peça de teatro; a consciência seria o palco.
Alterações na consciência podem intervir nas outras funções mentais, sendo, por esse motivo, importante perceber, na avaliação psiquiátrica, as alterações nessa função mental.Limiar
Campo
Obs. Elementos da consciência:
Campo: extensão da consciência;Foco
Foco: porção da consciência mais “iluminada“;
Limiar: região situada na orla do campo.
Como posso avaliar?
Em geral, é feita através de uma observação grosseira do paciente, dando principal atenção à resposta aos diversos estímulos. Pode-se sistematizar essa avaliação observando:
Percepção: paciente responde à ordens escritas ou verbais, localiza-se no tempo e espaço, etc.
Reatividade inespecífica: observa-se a presença de reação de orientação (paciente de olhos abertos direciona os olhos para o lado de um súbito estímulo sonoro) ou de reação de alerta (indivíduo de olhos fechados abre os olhos diante de um estímulo sonoro). Ambas as reações estão relacionadas com o tronco cerebral.
Reatividade à dor: resposta diante de um estímulo doloroso. Observar resposta mímica, reação de alerta e resposta motora. A ausência dessas reações, nessa ordem, indica a gravidade.
Reatividade Vegetativa: diante de um estímulo doloroso, observar alterações respiratórias, cardíacas, pupilares, rubor ou sudorese, etc.
Quais são as alterações da consciência?
QUANTITATIVAS: São também chamadas de alterações verticais.
Há escalas, como a escala de glasgow, que medem alterações quantitativas. Na clínica psiquiátrica, de modo grosseiro, costuma-se avaliar a consciência, quantitativamente, da seguinte forma:
Lucidez: estado normal de consciência.
Obnubilação: entre lucidez e sonolência. Pacientes embriagados são um exemplo.
Sonolência: paciente tem facilidade para dormir, mas acorda facilmente com estimulação, cooperando com o exame quando solicitada sua atenção.
Estupor ou torpor: só desperta com estímulos dolorosos intensos. Pode responder perguntas simples, mas, logo após cessada a estimulação, dorme novamente.
Coma: Não desperta sob quaisquer estímulos externos.
QUANTITATIVAS: também chamadas de dimensão horizontal ou estreitamento na consciência. São alterações no foco ou no campo da consciência. Exemplo é o lutador de boxe, que mantém-se obstinado na luta, dando golpes e defendendo-se, embora não consiga sair sozinho do ringue quando termina o hould. 
Estados Crepusculares (oníricos, fuga): raros; epilepsia, histeria, situações traumáticas. Pode-se acompanhar de alucinações, delírios. Geralmente, após retornar à consciência, não recorda de nada, ou recorda como se fosse um sonho.
Estupor Depressivo ou Catatônico: na ausência de alteração quantitativa, o paciente mostra-se desconectado, com redução dos conteúdos de consciência. Ocorre em depressões, esquizofrenia catatônica.
ALTERAÇÕES MISTAS: turvação, embotamento ou entorpecimento;alteração quantitativa e qualitativa. Ocorre diminuição dos níveis de consciência + delírios e/ou alucinações. Ocorre no delirium (estado confusional agudo), caracterizado por hipo/hiperatividade motora, alucinações e ilusões desorientação, prejuízo de memória. Essa síndrome geralmente está associada ao uso de substâncias ou a alterações metabólicas.
Linguagem
O que é? 
Sistema de sinais usados para comunicação.
Quais as alterações?
Na Linguagem Oral:
Disartrias: perturbações na fala por alteração no sistema nervoso. Ex: englolar silábico do paciente alcooiizado. Grau extremo: anatria. 
Disfonias: perturbações da fala decorrentes de alterações do aparelho fonador ou de distúrbios respiratórios durante a fala
Disfasias: dificuldade para falar por perda da memória dos sinais. Ex. Afasia de Wernicke (sensitiva) e de Broca (motora) e Afasia mista (motora e sensitiva).
Dislalias: dificuldade na fala por defeito dos órgãos da fala, principalmente a língua. Manifestam-se, principalmente, na fala das letras R, L, S.
Disfemias: alterações na fala decorrente do estado emocional. Destaca-se aqui a TARTAMUDEZ (gagueira, disritmia da fala ou espamofemia).
Bradilalia: diminuição na velocidade da fala. Ocorre na depressão e diminuição dos níveis de consciência.
Taquilalia (agitolalia, verborréia): aceleração da fala. Ocorre em síndromes maníacas, intoxicação por estimulantes do SNC.
Mutismo: ausência da fala sem causas orgânicas.
Mussitação: discurso repetitivo, em tom baixo e monótono, realizado sem quase movimentar os lábios.
Ecolalia: repetição da última (s) palavra(s) que o paciente escuta.
Verbigeração: repetição de uma palavra, sílaba ou som, de forma estereotipada, automática e monótona.
Neologismos ativos: emprego voluntário de palavras inexistentes no vocabulário, que tem, para o paciente, um significado.
Neologismos passivos: emprego de palavras existentes, mas com um sentido diferente do original.
Solilóquio: falar sozinho.
Jargonofasia: expressão, na linguagem, da desagregação do pensamento. Salada de palavras.
Coprolalia: uso de palavras obscenas, palavrões.
Pararresposta: resposta inadequada à pergunta, mas relacionada à esta. Ex. Em que dia vc nasceu?
 Quando nasci estava chovendo.
Na linguagem Mímica:
Hipermimia: aumento de movimentos (amplitude e intensidade)
Taquimimia: movimentação muito rápida.
Hipomimia: diminuição da mímica.
Bradimimia: lentificação da mímica.
Paramimia: discordância entre a expressão motora e as vivências afetivas.
Mímica Pueril: expressão fisionômica infantilizada em adultos.
Patomímia: alterações da mímica intencionais, para simular patologia.
Ecomímia: repetição dos movimentos do interlocurtor, como se fosse um espelho.
Automatismos, tiques, mímica compulsiva: são movimentos mímicos bruscos característicos.
Automatismos: inconscientes e involuntários
Tiques: conscientes e involuntários.
Compulsões: conscientes e voluntários.
Afeto
É a capacidade de experimentar emoções e sentimentos diante das situações. Afeto é a experiência emocional imediata; humor é uma disposição subjetiva, relacionada ao temperamento do indivíduo. Fazendo uma analogia: se o afeto fosse o estado climático de um dia, humor seria o estado climático de uma estação.
Eutimia: afeto normal
Alterações:
Distimia: hoje, é considerada um diagnóstico. O termo em si quer dizer alteração não específica do humor. Pode ser distimia hipertímica (euforia) ou hipotímica (depressão)
Euforia: alegria exagerada, patológica. Característica da síndrome maníaca. Dentro desse grupo de distimias, existe a seguinte gradação de afetos prazerosos, em ordem crescente de intensidade: euforia, júbilo, exaltação e êxtase. Moria é um tipo de euforia relacionado ao puerilismo dos deficientes mentais, dos quadros demenciais ou das afecções do lobo frontal.
Depressão: tristeza acentuada, patológica, com lentificação dos processos mentais.
Labilidade Afetiva: facilidade para mudar o estado afetivo.
Ansiedade: sentimento de apreensão, desconforto, podendo estar acompanhado de inquietação e sintomas somáticos (tremores, taquicardia, sudorese). É temor decorrente da antecipação de um perigo não localizável. Pânico é um grau acentuado de ansiedade, um estado agudo e extremo desse temor, acompanhado de uma grande descarga autônoma.
Embotamento Afetivo: diminuição da modulação afetiva. O paciente não demonstra, na mímica facial e na expressão corporal, seus sentimentos, ou demonstra em uma intensidade prejudicada (afeto hipomodulado). O grau extremo é chamado de Rigidez Afetiva. Característico da esquizofrenia.
Ambivalência Afetiva: presença de estados afetivos coexistentes e inconciliáveis em um mesmo momento, em relação a um determinado objeto. Mais comum na esquizofrenia. É comum que indivíduos saudáveis mentalmente ou neuróticos tenham ambigüidade de sentimentos (exemplo de ambigüidade estaria presente no transtorno obsessivo compulsivo, em que o indivíduo vê-se obrigado a pensar e realizar compulsões que, pelo sofrimento que lhe causam, deseja não realizar). Na ambivalência, não existe ambigüidade, mas sim cisão dos sentimentos; o indivíduo consegue amar e odiar um mesmo objeto ao mesmo tempo, querer e não querer algo.
Inadequação Afetiva (paratimia, dissociação afetiva ou sentimentos inadequados): incoerência entre o afeto e o estímulo. (ex. indiferença com a morte de algum familiar e choro diante do descontentamento com o almoço).
Neotimia: sentimentos novos, desagradáveis geralmente, desconhecidos e indefinidos. Surgem geralmente no início da esquizofrenia.
Frieza Afetiva: sensação de ausência de sentimento ou de comoção e preocupação com o próximo. Embotamento para aspectos morais. É característico de sociopatas.
Indiferença Afetiva: descrição exagerada e dramatizada pelo paciente de seu estado afetivo, ao mesmo tempo em que o entrevistador não consegue ter a sensação de que a pessoa realmente está vivenciando o que está dizendo. O entrevistador sente como a descrição do paciente como uma encenação.
Irritabilidade Patológica: respostas afetivas intensas diante de pequenos estímulos sem importância.
Puerilismo: Afeto infantilizado, com pouca resistência às frustrações.
Sugestibilidade Afetiva: dificuldade de resistir às sugestões afetivas exteriores. Comum na histeria, senilidade, alcoolismo, dependência química, deficiência mental e psicoses afetivas.
Incontinência Emocional: dificuldade de conter as emoções, que sempre são exageradas.
Disforia: significa mal-estar; trata-se de ânimo depressivo aliado com mau humor, agressividade, amargura, desânimo ou mesmo agressividade. A disforia pode ser hipotímica (quando o humor está inibido) e hipertímica (quando exaltado).
Anedonia: incapacidade de sentir prazer.
Tenacidade Afetiva: persistência anormal de sentimentos desagradáveis. Podem ocorrer no transtorno obsessivo-compulsivo, na depressão, na epilepsia e na esquizofrenia.
Sentimento de Falta de Sentimento: paciente tem a sensação de que não consegue ter nenhum tipo de sentimento.
Despersonalização e Desrealização: sentimento de estranheza, novidade, mudança da realidade, relacionado a sim próprio (despersonificação) ou ao mundo à sua volta (desrealização). Há preservação do juízo crítico, de modo que o paciente consegue se reconhecer e reconhecer o meio, embora esses lhe causem sensação de estranheza.
Conduta
Existem variados tipos de condutas associadas com patologias psiquiátricas. Podemos registrar, no prontuário do paciente, essas condutas descrevendo-as, ou então utilizar termos relacionados a elas. As mais importantes são listadas a seguir:
Hiperbulia: aumento na vontade.
Hipobulia: diminuição na vontade.
Impulsos: atitude sem intervalo entre a vontade e a ação. O indivíduo não toma consciência da inadequação de sua atitude. Ex. impulso de esbofetear alguém. Frangofilia: destruição impulsiva de objetos à volta.
Compulsões: geralmente estão associadas à pensamentos obsessivos. São atos que o indivíduo é compelido arealizar com o intuito de minimizar o desconforto subjetivo. O paciente tem consciência da irracionalidade e do absurdo de sua conduta. Isso faz com que tente controlar essas compulsões, o que lhe provoca aumento na ansiedade. Compulsões simples: comer, masturbar-se, etc. Rituais compulsivos: conferir, exageradamente, portas e janelas antes de sair, lavar excessivamente as mãos, etc.
Tipos de compulsões:
Bulimia: compulsão de comer.
Cleptomania: compulsão de roubar.
Compulsão a comprar
Compulsão à mentira
Dipsomania: compulsão a ingerir bebidas alcoólicas
Piromania: compulsão à atear fogo.
Potomania :compulsão a beber água e outros líquidos.
Tricotilomania: compulsão a arrancar os cabelos.
Perversões Sexuais:
Coprofilia: obtenção de prazer através dos excrementos
Exibicionismo: obtenção de prazer pelo ato de mostrar os órgãos genitais
Fetichismo: desejo sexual concentrado ou restrito a partes do corpo ou da vestimenta do parceiro.
Gerontofilia: desejo sexual direcionado a pessoas de idade.
Necrofilia: desejo sexual direcionado a cadáveres, ou tendência mórbida a estar na presença de cadáveres.
Pederastia: desejo sexual direcionado a crianças ou púberes mesmo sexo ou homossexualismo masculino.
Pedofilia: desejo sexual direcionado a crianças ou púberes do sexo oposto.
Urolagnia: obtenção de prazer sexual pela observação de pessoas urinando.
Voyerismo: obtenção de prazer sexual pela observação de pessoas praticando sexo ou despindo-se.
Zoofilia ou bestialismo: desejo sexual dirigido a animais. 
Alterações quantitativas:
Ninfomania: aumento patológico do desejo sexual na mulher.
Satiríase: aumento patológico do desejo sexual no homem.
Coprofagia (escatofagia ou ripofagia): ingestão de excrementos.
Colecionismo: acumulação patológica de objetos.
Dromomania (ecdemomania): comportamento de andar a esmo, vaguear, necessidade imperiosa de deslocar-se.
Inapetência: falta de apetite.
Hiperfagia: ingesta excessiva de comida.
Mericismo: regurgitação voluntária do bolo alimentar após a deglutição, deglutindo-a a seguir novamente, semelhante ao ruminar dos animais.
Pica: ingestão de substâncias não comestíveis (terra, barro, reboco de parede, argamassa, pregos, etc.)
Tricofagia: comer cabelos.
Onicofagia: roer unhas.
Hiperatividade: aumento da atividade de modo geral. Ocorre em quadros maníacos, agitação catatônica, ansiedade extrema.
Hipoatividade: diminuição da atividade. Ocorre em depressão, estupores, alguns tipos de esquizofrenias.
Insônia: falta de sono.
Hipersonia: excesso de sono.
Estereotipias: repetição, persistência. 
Paracinética: repetição de movimentos sem objetivo. 
Acinética: persistência, ao longo do tempo, em determinado lugar (estereotipia de lugar) ou manutenção prolongada de determinada postura (catalepsia). As estereotipias estão mais relacionadas com transtornos esquizofreniformes.
Catalepsia: constante imobilidade numa posição qualquer, flexibilidade cérea (as articulações podem ser movimentadas por alguém e oferecem uma resistência semelhante a da cera). Presente na esquizofrenia catatônica.
Estereotipias com repetição de um único padrão motor são chamadas de monotipias.
Maneirismos: relacionado à esfera dos movimentos expressivos. Ex. face em máscara do paciente com Parkinson.
Tiques: são movimentos repetitivos e mais elementares que as estereotipias. Ex.: movimentos espasmódicos em determinados grupos musculares. Estão mais relacionadas com transtornos neuróticos, como o obsessivo-compulsivo, ou então à síndrome de Gilles la tourette.
Negativismo: o paciente recusa-se a fazer o que se lhe pede. Passiva: nega-se a fazer o solicitado. Ativa: quando executa o oposto ao que se lhe pede.
Obediência automática: executa prontamente a ordem dada.
Ecopraxia: repetição automática dos atos de outra pessoa.
Parapraxia (ato falho): um ato voluntário é realizado de modo distinto do desejado (ex.: trocar, sem querer, o nome da namorada/o; colocar o relógio para despertar na hora errada).
Autismo: voltar-se para dentro de si mesmo. Não consegue perceber a realidade externa, portanto não a leva em conta, como se nada além de si existisse (esquizofrenia).
Apragmatismo: incapacidade de realizar tarefas elementares, como cuidar da higiene pessoal, lidas da casa, etc. Alguns autores usam os termos hiper e hipopragmatismo como significando, respectivamente, aumento ou diminuição da capacidade volitiva.
Auto-agressividade: agressão a si próprio, manifestada como automutilação ou, num grau extremo, ação suicida.
Heteroagressividade: agressão para com os outros. Ação homicida: quando põem em risco a vida de alguém ou intentam faze-lo.
Enurese: eliminação involuntária de urina.
Encoprese: defecação fora do vaso, após 3 ou 4 anos, não causadas por lesões no SNC.
Bruxismo: ranger os dentes à noite.
Isolacionismo: manter-se isolado de outras pessoas.
Conduta(s) bizarra(s): fazer coisas muito estranhas. Conceito de difícil descrição, de um julgamento subjetivo. Ex.: paciente que, para masturbar-se, colocou uma agulha de tricô na uretra. Paciente que dança em frente à parede, benzendo-se, por horas.
Conduta Regressiva: São atos coerentes com um estágio de desenvolvimento primitivo. Ex. Paciente adulto que não cuida de si e defeca nas próprias vestes, como criança.
Conduta Sedutora: o paciente, com esse tipo de conduta, tenta envolver o médico de modo a ganhar a simpatia deste, ou mesmo desperta-lhe desejo sexual.
Conduta Dramática: caracteriza-se por exagero e teatralidade. Comum em pacientes histéricos.
Disbasia histérica: total incapacidade para levantar-se e andar, na ausência de causa orgânica; hemiplegia histérica (arrastar o pé “paralisado”), camptocoria (ato de caminhar com o tronco fletido para frente).
Risos Imotivados: risos sem motivo aparente.
Choro Imotivado: choro sem motivo aparente.
Promiscuidade: comportamento de manter relações sexuais indiscriminadas e casuais com grande número de parceiros.
Sonambulismo: andar ou realizar atos complexos dormindo.
Ambitendência: conduta que é conseqüente da ambivalência afetiva. Ex.: menino psicótico que cuspia no profissional que o atendia, ao mesmo tempo que colocava a mão na frente para que o cuspe não o atingisse.
Outros: consumo de álcool, substâncias psicoativas, etc
Segunda Palestra: Inteligência, Memória E Pensamento Foco Nas Urgências
Palestrante: Rogério Amaral
EXAME DO ESTADO MENTAL :
Consciência
Atenção
Sensopercepção
Orientação
Memória
Inteligência
Afeto 
Pensamento
Conduta
Linguagem
Exame do Estado Mental:
Entrevista
Com paciente
Com familiar
Dados Atuais
 Psiquiatra: “perito do campo das relações interpessoais”, ou seja, “perito em realizar entrevistas”.
 Somando-se a essa “habilidade” outros conhecimentos: Psicoterapia, Psicopatologia, Psicofarmacologia, Clínica Médica etc.
AS TRÊS REGRAS DE OURO DA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
1ª) Pacientes organizados (mentalmente), com inteligência normal, com escolaridade boa ou razoável, fora de um “estado psicótico”, devem ser entrevistados de forma mais aberta, permitindo-se que falem e se expressem de forma mais fluente e espontânea. O entrevistador fala pouco, fazendo algumas pontuações para que o paciente “conte sua história”.
2ª) Pacientes desorganizados, com nível intelectual baixo, em estado psicótico ou paranóide, “travados” por um alto nível de ansiedade, devem ser entrevistados de forma mais estruturada. Neste caso. o entrevistador fala mais, faz perguntas mais simples e dirigidas ( perguntas fáceis de serem compreendidas e respondidas).
3ª) Nos primeiros contatos com pacientes muito tímidos, ansiosos ou paranóides, fazer primeiro perguntas neutras (nome, onde mora, profissão, estado civil, nome de familiares, etc) para apenas gradativamente começar a formular perguntas “mais quentes” (ás vezes, constrangedoras para o paciente), como “qual seu problema?”, “por que foi trazido ao hospital?”,” o que aconteceu que você agrediu seus familiares?” etc. Vale a sabedoria popular quediz:” O mingau quente se come pela beirada”.
	
INTELIGÊNCIA
Conceito difícil
 “O que é inteligência? ora inteligência é aquilo que os meus testes medem...” (David Wechsler)
 A inteligência é um construto, um modo de ver e estudar uma dimensão do funcionamento mental construída historicamente pela pedagogia, psicologia e medicina.
 É a capacidade de identificar e resolver problemas novos, de reconhecer adequadamente as situações vivenciais cambiantes e encontrar soluções - as mais satisfatórias possíveis, para si e para o ambiente, respondendo à exigência de adaptação biológica e sócio-cultural.
TESTES ESPECÍFICOS:
 Escalas de Inteligência de Wechsler (wppsi, wisc, waiss)
Escala Standford-Binet Revisada
Teste Pictórico de vocabulário de Peabody
Na prática clínica obtém-se apenas uma estimativa um tanto grosseira da inteligência.
Vocabulário
Tipo de informações que o paciente dispõe
Nível de escolaridade
Função laborativa
Capacidade de abstração
CAPACIDADE DE ABSTRAÇÃO:
Usar provérbios, solicitando ao paciente seu significado. 
 Ex: água mole em pedra dura tanto bate até que fura.
 Perguntar sobre diferenças ou semelhanças.
 Ex: entre um pássaro e um avião
LIMITAÇÕES:
Pode estar avaliando a memória e não a inteligência
Estado psicológico no momento da avaliação (ansioso, deprimido, mania)
Uso de medicações (por ex. haloperidol)
ALTERAÇÕES DA INTELIGÊNCIA:
Demências: déficit intelectual é involutivo, instala-se após o paciente já ter alcançado um nível determinado de doença. Ex. demência vascular, demência de Alzheimer.
Retardo Mental: paciente nunca alcança o nível satisfatório de inteligência.
Classificação dos retardos mentais – 
CID-10
Leve: QI de 50 a 69, estão presentes capacidade para linguagem, cuidados pessoais e até tarefas laborativas simples.
Moderado: QI de 35 a 49, com maior déficit, mas geralmente estão presentes capacidades para uma conversação simples ou o estabelecimento de uma comunicação por sinais.
Grave: QI de 20 a 34, com maior comprometimento, ás vezes com grau marcante de comprometimento motor.
Profundo: QI inferior a 20, com déficit motor importante ou imobilidade, acompanhado pelas formas mais rudimentares de comunicação.
No Exame do Estado Mental:
Inteligência aparentemente na média clínica ou
Inteligência aparentemente abaixo da média clínica
MEMÓRIA
 É a capacidade de adquirir, reter e utilizar secundariamente uma experiência.
FASES DA MEMÓRIA
Fixação e Conservação: A vivência é armazenada e mantida no psiquismo.
Evocação: A Vivência é rememorada.
Reconhecimento: A memória é identificada como tal, vivida diferentemente de uma experiência atual.
TIPOS DE MEMÓRIA:
Imediata: É a memória de poucos segundos, que permite a compreensão de uma frase, mantendo na memória suas palavras iniciais.
 Recente: Permite a retenção de informações de alguns minutos a algumas semanas.
 Remota: Estão registradas informações antigas, referentes à infância ou ao passado de vários anos.
FATORES PSICOLÓGICOS DO PROCESSO DE FIXAÇÃO:
 FIXAÇÃO (depende):
 Do nível de consciência e estado geral do organismo (o indivíduo deve estar desperto, não muito cansado, bem nutrido, calmo etc.).
Da atenção global e da capacidade de manutenção da concentração sobre o conteúdo a ser fixado.
Da sensopercepção preservada.
 Do interesse e colorido emocional relacionados aos conteúdos mnêmicos, assim como o empenho do indivíduo em aprender (vontade e afetividade).
De conhecimento anterior (elementos já conhecidos ajudam a adquirir novos)
Da capacidade de compreender o conteúdo a ser fixado.
Da organização temporal das repetições.
Dos canais sensoperceptivos envolvidos na percepção, já que quanto maior o número de canais mais eficiente a fixação.
 CONSERVAÇÃO (RETENÇÃO):
 Repetição (pois, de modo geral, quanto mais se repete um conteúdo, mais facilmente este se conserva).
Associação com outros elementos.
ALTERAÇÕES QUANTITATIVAS DA MEMÓRIA:
Amnésia retrógrada: incapacidade para recordar fatos ocorridos antes de um ponto determinado no tempo (Prejuízo na evocação). 
 Ex: casos de acidente, traumatismo craniano, eletroconvulsoterapia
Amnésia anterógrada: incapacidade para memorizar fatos que ocorreram após um evento determinado. 
 Ex: Demência no idoso
Amnésia lacunar: incapacidade de recordar o que aconteceu num intervalo de tempo determinado. Ex: embriaguez alcoólica.
ALTERAÇÕES QUALITATIVAS DA MEMÓRIA:
Confabulação: É o fenômeno em que lacunas de memória são preenchidas com elementos de caráter imaginário. Ex: síndromes demenciais, síndrome de korsakoff.
Ilusões de memória: Há acréscimo de elementos falsos a um núcleo verdadeiro de memória. 
 Ex. “tive uma centena de filhos com minha mulher” (de fato teve alguns)
Alucinações de memória: São verdadeiras criações imaginativas com a aparência de lembranças. “A memória que nunca existiu, aparece” (representações delirantes).
Pseudologia Fantástica: Relato falso e incontrolado de histórias fantasiadas nas quais o próprio sujeito passa a acreditar.
AVALIAÇÃO DE MEMÓRIA
Testes psicométricos
	Testes neuropsicológicos
Memória de longo prazo: fatos passados, infância, casamento, filhos etc.
Memória imediata e de curto prazo: Teste dos cinco objetos
PENSAMENTO
É o processo que permite ao psiquismo assimilar, formular e manejar idéias, articulando-as em seqüência, ao redor de um propósito, de modo a conduzir à formação de novas idéias.
Fio associativo: É o elo existente entre uma e outra idéia.
DIVISÃO DO PENSAMENTO
Produção: Diz respeito ao pensamento como um todo, à sua natureza.
Curso: o modo como as idéias se articulam, avaliando a maior ou menor integridade do fio associativo.
Conteúdo: Analisamos o tema e a natureza das idéias.
DIVISÃO DO PENSAMENTO:
PRODUÇÃO:
Pensamento Lógico: respeita as noções de causalidade, temporalidade e espaço, destinando-se à compreensão da realidade.
Pensamento mágico: Não há respeito às leis de tempo e espaço, as idéias se constroem ao sabor da vontade e necessidade interna do indivíduo.
CURSO:
Fio associativo preservado
Inibição do Pensamento: lentificação de todos os processos psíquicos.
Aceleração do pensamento: idéias sucedendo-se numa velocidade maior que o normal.
Fuga de idéias: As associações são tão rápidas que o raciocínio fica incompleto.
Desagregação: Idéias se sucedem sem conexão alguma uma com a outra.
Bloqueio: Interrupção súbita do que estava pensando, retomando em seguida para o mesmo ou outro assunto.
CONTEÚDO:
Idéias delirantes
Obsessões
Fobias
Ideação suicida
Ideação homicida
Delírio: É uma crença errônea, da qual o paciente tem extrema convicção e que é irremovível e ininfluenciável pela experiência do indivíduo.
Idéias delirantes persecutórias: Julga-se perseguido por alguém que quer fazer-lhe mal fisicamente.
Idéias delirantes de prejuízo: Julga-se perseguido por alguém que quer fazer-lhe o mal de outra forma, que não o mal físico.
Idéias delirantes de referência: Idéia de que acontecimentos externos se dirigem ao indivíduo.
Idéia delirante de grandeza: O paciente afirma ser especial, superior às outras pessoas.
Idéias delirantes de desvalia: O paciente diz de si que não possui valores, afirma que é incapaz, defeituoso, feio.
Idéias delirantes de influência: Forças externas estão o controlando.
Idéia delirante de influência ativa: julga-se capaz de influenciar o meio externo.
Idéia delirante de ruína: Paciente acredita-se num estado de pobreza, isso não correspondendo à realidade.
Obsessões: idéias e pensamentos que surgem repentinamente na consciência gerando grande ansiedade.
 Não é reconhecida
 Não é desejada
 Não pode ser afastada.
Fobias: São medos irracionais de determinadas situações ou coisas que despertam grande ansiedade.
Ideações suicida e homicida.
Quarta Palestra:Avaliação da Atenção, Sensopercepção e Orientação
Palestrante: José Menna
josemenna@terra.com.br
Por que psiquiatria é tão interessante? 
Eu... eu não sou mais o mesmo... não sei o que tá havendo... não consigo mais fazer minhas coisas... tou largando o emprego... só consigo me concentrar num... processo... com um esforço muito grande... tou sem esperança... nem chorar consigo mais. 
lida com o mais humano do ser-humano 
Em todas as áreas da medicina, o indivíduo com uma determinada patologia continua sendo ele mesmo. A pessoa com um transtorno psiquiátrico, contudo, fica afetada na sua essência, apresentando alterações na sua capacidade de sentir e lidar com a realidade.
é uma das áreas em que há mais pesquisa
é uma das áreas em que menos se sabe 
Por exemplo, todo referencial médico baseia-se em dados anátomo-físio-patológicos. No entanto, muitos destes parâmetros são ainda desconhecidos na psiquiatria. Um bom exemplo disso é o conhecimento científico que dispomos acerca da depressão. 
Referencial médico:
ANÁTOMO – FISIO – PATOLÓGICO 
Mas qual a anatomia, a fisiologia e a patologia da DEPRESSÃO ?
Existem muitos estudos sobre esse assunto, mas poucas conclusões definitivas. A psiquiatria talvez seja a área da medicina em que, apesar dos inúmeros pesquisas, têm-se poucas certezas. Portanto, o profissional dessa área que defender, irredutivelmente, qualquer posicionamento ou teoria de forma estática, estará demonstrando a grande limitação dos seus conhecimentos.
The farther one travels
The less one knows
the inner light
George Harrison
ATENÇÃO
Capacidade de “concentrar” a atividade psíquica sobre estímulos.
Tenacidade: capacidade do indivíduo em permanecer ”ligado” a um determinado estímulo.
Vigilância: capacidade em perceber estímulos novos.
 Tenacidade
 Hipo Vigilância
 Tenacidade
 Hiper Vigilância
Exemplos:
Eu não consigo me deter nos processos...” 
Hipotenacidade 
“Ele não sai do mesmo assunto...” 
Hipertenacidade 
“Parece muito desconfiado. Qualquer estímulo chama a sua atenção...”
Hipervigilância
“Para que ele me perceba tenho de chamar várias vezes.”
Hipovigilância
Na maioria das vezes, quando a vigilância está aumentada, a tenacidade tende a diminuir, e vice-versa. Contudo, essa não é uma regra. Um exemplo claro disso são as lanhouses, onde as pessoas ficam, ao mesmo tempo, hipertenazes e hipervigis quando estão jogando (vigilantes à qualquer ameaça do jogo e tenazes às manobras que estão realizando). À associação de hipertenacidade com hipervigilância nós denominados de
Hiperprosexia
SENSOPERCEPÇÃO
Relacionada aos “sentidos”. 
VISÃO – AUDIÇÃO – TATO – OLFATO – PALADAR – PROPRIOCEPÇÃO
ALTERAÇÕES
Quantitativas 
			HIPER PERCEPÇÃO . “Tudo fica mais intenso...”
Exemplos: Quadros de mania; uso de maconha (aumenta a sensibilidade gustativa, de acordo com estudos com ratos. Talvez seja a causa da “Larica”, que é a fome pós efeito da maconha.)
			HIPO PERCEPÇÃO “Tudo tá cinza, sem graça...”
Um exemplo típico que apresenta esse tipo de alteração é a depressão.
Qualitativas 			
			ILUSÕES: distorção da percepção de um objeto real. O exemplo dado pelo palestrante seria a cena em que Dom quixote, ao ver um moinho (objeto real), interpreta-o como sendo um dragão, pondo-se a lutar com o mesmo. 
			ALUCINAÇÕES : percepção de algo que não existe na realidade (diferentemente da ilusão, não há objeto real a ser distorcido, mas sim a projeção de um conteúdo psíquico do indivíduo, a qual é tomada pelo mesmo como real. Nessa caso, não há critica entre a realidade e conteúdo interno).
Tipos:
VISUAIS 
 “Parece que tem uns vultos atrás de mim...”
AUDITIVAS 
 “Eu ouço chamar meu nome e não tem ninguém...” 
 “Eles dizem: ele tá fazendo coisa prá se provalecer...”
TÁTEIS 
 “Tem aranhas caminhando pelo meu corpo...”
CINESTÉSICAS
 “Meu braço tá se mexendo!”
CENESTÉSICAS : refere-se à percepções e não reais dos órgãos internos (percepções viscerais), 
 “Eu sinto o meu estômago podre.”
NEGATIVAS 
 “Eu não posso te enxergar.”
Etc. 
			PSEUDO-ALUCINAÇÕES: Semelhantemente às alucinações, ocorre a percepção de algo que não existe, contudo, existe crítica entre a realidade e as sensações alucinatórias.
“...eu ouço vozes, mas eu sei que é da minha cabeça.”
ORIENTAÇÃO
Refere-se à capacidade do indivíduo em reconhecer a situação real em que se encontra tanto com relação a si (saber quem é) quanto em relação ao meio em que está (saber onde está).
Quem sou eu ?
Onde estou ?
 AUTO-PSÍQUICA: reconhecimento de si, de sua identidade, das suas condições mentais e físicas. Quanto a esse último aspecto, faz parte da orientação auto-psiquíca o reconhecimento pelo paciente de sua patologia. Assim, por exemplo, um etilista que não reconheça para si que é dependente do álcool e que necessita de tratamento estará com a orientação auto-psíquica comprometida nesse aspecto.
Paciente Auto-psiquicamente orientado: sabe quem é, admite sua patologia.
Paciente Auto-psiquicamente Desorientado
a) Parcialmente: está com comprometimento de algum aspecto da orientação auto-psíquica, mas possui conhecimento real de algum (uns) outro (s) aspecto (s).
Exemplo: 
1)Paciente sabe dizer o seu nome, a profissão, quem são seus familiares, etc., mas não admite que seja dependente de alguma droga, dizendo que pode parar quando quiser, quando as circunstâncias mostram ao entrevistador que ele não tem controle da situação.
2) Paciente diz que é um anjo enviado de Deus para salvar a humanidade. Sabe o seu nome, a profissão, o nome de seus familiares, etc.
....
b) Totalmente: O indivíduo não sabe quem é, o que faz, não tem conhecimento de nenhum aspecto referente a si mesmo
 ALO-PSÍQUICA: refere-se ao conhecimento do tempo e espaço real em que se encontra. Se houver reconhecimento pelo paciente desses aspectos, dizemos que ele está orientado alo-psiquicamente.
Desorientação alo-psíquica: pode ser total (não sabe onde está E o dia, mês, ano em que se encontra) e parcial (não sabe OU o lugar em que se encontra, OU o tempo real).
LITERATURA SUGERIDA
Psicopatologia Geral. Karl Jaspers. 8ª ed. Atheneu, 1979. 
O Exame do Estado Mental. José Menna e Roberto Lima. UFPel, 2000. 
Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Paulo Dalgalarrondo. Artes Médicas, 2000. 
Curso de Psicopatologia. Isaías Paim. 11ª ed. Pedagógica e Universitária, 1996. 
Dia 30 de agosto (quinta-feira):
Primeira Palestra: Avaliação E Manejo do Paciente Com Ideação Suicida
Diogo Machado
MANEJO
AVALIAÇÃO
HOSPITALIZAÇÂO?
NECESSIDADE DE CUIDADOS MÊDICOS GERAIS ?
INTERNAÇÂO DOMICILIAR ?
TRATAMENTO AMBULATORIAL ?
RISCO IMEDIATO?
POTENCIAL SUICIDA?
QUAIS AS CONDIÇÔES DO MANEJO?
QUANDO REALIZAR UMA AVALIAÇÂO DE RISCO DE SUICÍDIO?
“A maneira inicial de avaliar um risco de suicídio iminente em um ambiente clínico é a comunicação verbal da intenção pelo paciente ou uma atitude claramente suicida na sua intenção” – GABBARD
AVALIAÇÃO
MITOS:
Questionar se o paciente pensa em suicídio pode induzi-lo
Quem se mata não avisa
Quando alguém deseja se matar ninguém impede
ACHADOS DO SUICÍDIO
2003 – 7.861 mortes por suicídio 
1% de todas as mortes
Mulheres tentam mais (4x)
Homens cometem mais (4x) 
15 aos 19 anos nas mulheres e 20 aos 29 anos em homens
Extremos sociais 
Queda social
Doença crônica
ASPECTOS ASSOCIADOS COM MAIOR GRAVIDADE DO RISCO DE SUICÍDIO:
Abuso Sexual
Agitação Crescente
Alucinaçôes 
Baixa Auto-Estima
Conduta Criminosa
Delírios 
Desemprego
Desesperança
Doença
Epidemia de Suicídio
Divorciado, Separado e Solteiro
Estresse Crescente
Falta de Sono
Ganho Secundário
Hipocondria
História Familiar de Suicídio
Homicídio
Homossexualidade e BissexualidadeImpulsividade 
Insônia
Letalidade de Tentativa Anterior
Parto Recente 
Patologia Familiar Grave
Separaçâo Precoce dos Pais
Perda Recente
Raça Branca
Protestante ou sem Religiâo
Repressão como Principal Defesa
Sanções Culturais em Relaçâo ao Suicìdio
Sexo Masculino
Sinais de Intenção de Morrer
Tentativas sérias Anteriores
Transmissâo de propriedade Pessoal
Transtorno psiquiátrico Grave
Viver sozinho
 
Slaby, 1995
FATORES DE RISCO A LONGO PRAZO
DESESPERANÇA
IDEAÇÃO SUICIDA
INTENÇÃO SUICIDA
TENTATIVAS PRÉVIAS
FATORES DE RISCO A CURTO PRAZO 
ATAQUE DE PÂNICO
ANSIEDADE
PERDA DO PRAZER E INTERESSE
RÁPIDA MUDANÇA DE HUMOR DA ANSIEDADE PARA DEPRESÂO E/OU RAIVA
ABUSO DE ÁLCOOL
CONCENTRAÇÂO DIMINUIDA
INSÔNIA GLOBAL 
Clark e Faucett, 1992
Ideação Suicida?
Avaliar se a ideação Suicida é:
AGUDA
RECORRENTE
CRÔNICA
IDEAÇÂO SUICIDA ≠ DESEJO DE MORTE
É imprescindível avaliar de forma cuidadosa os seguintes aspectos:
DESEJO, PLANO E FERRAMENTA
Desesperança – importante sinal 
Porque tu desejas se matar ?
Tu achas que tens condições de viver e nâo se matar ?
Quais sâo os teus planos ?
PORQUE TU DESEJAS SE MATAR ?
TU ACHAS QUE TENS CONDIÇÕES DE VIVER E NÂO SE MATAR ?
QUAIS SÃO OS TEUS PLANOS ?
3 – Tentativa de Suicídio
MÉTODO
TENTATIVAS PRÉVIAS
PARASSUICÍDIO
4- presença de sintomas psicóticos
ALUCINAÇÔES – vozes de comando
DELÍRIOS - desvalia e niilistas por exemplo
5- presença de diagnóstico psiquiátrico pré-existente
DEPRESSÃO MAIOR – 50 a 75% da causa de suicídio
TRANSTORNO BIPOLAR
ESQUIZOFRENIA
ALCOOLISMO E OUTRAS DEPENDÊNCIAS
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE (COMO TRANSTORNO DO PÂNICO E FOBIA SOCIAL)
6- características de personalidade
PERSONALIDADE BORDERLINE
PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL
PERSONALIDADE HISTRIÔNICA
Impulsividade
Agressividade
Instabilidade
7- fatores ambientais
Família
Acesso à Serviço de Saúde
Comprometimento do Paciente
Resumindo:
MANEJO
AVALIAÇÂO
IDEAÇÂO SUICIDA
DESESPERANÇA
TENTATIVA DE SUICÍDIO
SINTOMAS PSICÓTICOS
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO PRÉ-EXISTENTE
PERSONALIDADE 
FATORES AMBIENTAIS
MANEJO:
HOSPITALIZAÇÂO
 Voluntária se possível
INTERNAÇÂO DOMICILIAR
TRATAMENTO AMBULATORIAL
USAR MEDICAÇÂO
ECT 
Exemplos de Situações:
CASO 1:
Paciente A, 32 anos, casada, desempregada. Vem ao plantão acompanhada de uma amiga, pois está muito angustiada, tem brigas com o marido e não consegue dormir. Investigando ativamente o RS ela diz que pensa em morrer, talvez cometa o suicídio tomando medicação, como já tentou antes há alguns anos. Ela está ansiosa, inquieta, falando sem parar e chorando. Tem dificuldades em conversar sobre o que é proposto, pois sempre desvia nosso assunto para descrever uma sensação que tem de que sua cabeça está aberta. Realiza tratamento em um CAPS e precisaria antecipar a consulta para não ficar sem um dos medicamentos que toma.
CASO 2:
Paciente B, 42 anos, comerciante, casado. Veio ao HEP trazido pela SAMU, pois havia tentado o suicídio usando medicação em dose excessiva e álcool. Já havia tentado suicídio uma vez e estava realizando tratamento para depressão. Há alguns dias falava em suicídio. No momento estava inconsciente, não respondendo a estímulos. Foi encaminhado ao PSM e foi combinado que ele deveria retornar ao HEP assim que liberado. Foi feito o mesmo acordo com a médica que iria atendê-lo. A esposa conta que ele estava muito deprimido, não conseguindo trabalhar direito, sentindo-se um inútil. Ela sentia-se culpada por não estar lhe dando atenção e apesar de saber que a tentativa de suicídio foi séria, não desejaria internar o marido, a não ser que ele achasse que seria necessário. Como não trabalhava, poderia cuidar dele até sua recuperação.
CASO 3:
Paciente C, mulher, 26 anos, casada, vendedora. Veio trazida por uma ambulância acompanhada pelo marido. Foi encaminhada pelo PSM devido a tentativa de suicídio. Ela é o marido estavam em uma festa e tiveram uma discussão. Decidiram ir embora e a paciente jogou-se do carro em movimento, apresentando leves escoriações nas mãos e braços. Conversando com eles, que estavam levemente alcoolizados, ela conta que não suporta o controle do marido e que fez aquilo para voltar para a festa, entretanto ele não parou o carro. Não iria fazer isso de novo, não pensava em se matar, nunca pensou em suicídio e tinha diversos planos, entre eles uma separação no futuro. Estava arrependida por ter feito isso pois estava dolorida e poderia ficar com alguma cicatriz. Se descrevia com “geniosa” e impulsiva. 
CASO 4:
Paciente D, mulher, 45 anos, cozinheira. Há quinze dias a paciente começou a ficar mais quieta, isolada, atrapalhada no trabalho, tanto que os patrões lhe deram alguns dias de folga para buscar ajuda. Antes disso, há cerca de dois anos, consultou com um neurologista devido a “nervosismo” que lhe receitou um benzodiazepínico e desde aquela época o filho notou que a mãe estava mais abatida. Nestes últimos dias a mãe começou a ficar inquieta, insone, inapetente, falando pouco e baixo. Passou a dizer que o marido estava morto e ficava conferindo se ele respirava. “Via vultos” dos netos e disse aos filhos que “tentou o suicídio”´há alguns dias, mas desistiu quando estava amarrando a corda no pescoço. 
Foi levada ao plantão do HEP. Era uma mulher agitada, magra, pálida, distante e lentificada. Perguntei se ela pensava em se matar e calmamente disse que não tinha escolha e que já deveria ter feito. Perguntei sobre planos e ela me devolveu a pergunta: “que planos?” 
Segunda Palestra: Manejo das Situações de Alteração de Consciência
(atenção e orientação)
Palestrante: Magda R. Bernardi
ALTERAÇÕES DA CONSCIÊNCIA 
CONSCIÊNCIA
estado de lucidez ou alerta
-avaliada pela observação das reações do paciente frente a estímulos
- não confundir com sentido moral ou psicodinâmico
 
ALTERAÇÕES NA CONSCIÊNCIA:
OBNUBILAÇÃO/SONOLÊNCIA
 - está alterada a capacidade de pensar claramente, para perceber, responder e recordar os estímulos comuns.
- tendência a cair no sono; é necessário falar alto ou tocar o paciente
-TCE, processos infecciosos agudos, uso de álcool ou drogas. 
CONFUSÃO
dificuldade de compreensão, desorientação, pobreza ideativa, embora vigil; demora a responder aos estímulos ou ao no ambiente
é uma alteração qualitativa
 - fase aguda da esquizofrenia, crise maníaca, intoxicações, TCE, epilepsia, situações de grande estresse emocional 
 COMA 
– abolição completa da consciência
- comprometimento neurológico e/ou somático grave. 
HIPERALERTA
 – ansiedade, hiperatividade autonômica, resposta aumentada aos estímulos.
uso de drogas, abstinência a BDZ, hipomania ou mania, ou no estress pós- traumático 
CRISES CONVERSIVAS (“Histéricas)”. 
– estado de agitação ou pós agitação.
 - estrutura de personalidade frágil, em geral vivendo uma situação de crise, com fator desencadeante nas horas precedentes. 
MANEJO/ TRATAMENTO
- identificação da causa
 Correção de alterações sistêmicas
 Ambiente o mais tranqüilo possível
 Sedativos (antipsicóticos ou BDZ) se agitação psicomotora, agressividade ou intensa ansiedade.
EVITAR MEDICAÇÕES QUE PREJUDICAM O REBAIXAMENTO DA CONSCIÊNCIA
BDZ = ABSTINÊNCIA AO ÁLCOOL OU BDZ, CRISE CONVULSIVA, ACATISIA.
Terceira Palestra: Manejo do Paciente Dependente Químico
Luís Felipe Ustárroz
Dependência Química
Álcool e Drogas
Criminalidade
Acidentes
Suicídio
Violência
Conduta auto-destrutiva
Hospitalizações no HEP (Hospital Espírita de Pelotas):
								
			1º SEM. 2002	1º SEM. 2007			
								
	Álcool	188	78%		126	41,3%		
								
	Drogas	 53	22%		179	58,7%Total	241			305
	Fugas	 15			 82		
								
Dependência:
Característica humana
Dualidade instintiva (significados)
Raiva
Amor
Idealização 
	Dependente químico – 
	1) Os sintomas são a própria conduta
 
	2) Permanência das características infantis levando a uma conduta inadequada
	
	3) Falta de confiança básica 
Características infantis remanescentes
	1) Exigência intensa – satisfação imediata
	2) Pouca capacidade para tolerar frustrações
	3) Egocentrismo
	4) Sentimento de posse
	5) Dificuldade de levar em conta a realidade
	6) Idealização
	
	Conduta inadequada 
	1) Raiva intensa 
	2) Dificuldade p/conter a Impulsividade 
	3) Manipulação (acting-out)
	4) Dificuldade para estabelecer laços afetivos
	5) Extrema dificuldade de aprender p/experiência
1) Busca de sensação idealizada de prazer, bem estar, confiança e satisfação
2) Drogas que ofereçam tais sensações
3a) Família sem preparo para reconhecer sinais ou sintomas da dependência
3b) Família que ao reconhecer não aceita (sensação de fracasso, vergonha ou culpa)
CRACK
Droga de efeito muito intenso
Efeito rápido de 5 e 10 seg. para iniciar
Duração curta - média de 5 a 15 minutos
Repetição e dependência severa em muito pouco tempo
Fissura muito intensa
Perda total do controle
Impulsividade destrutiva
Vende tudo
Família:
) Desestruturação
2) Pais dependentes
3) Brigas e agressões
4) Separação conjugal
5) Julgamentos e condenações
Situações que despertam muita raiva
Conseqüentemente sentimento de culpa
Quarta Palestra: Desafios para a detecção do transtorno bipolar do humor
Os transtornos bipolares 
	Característica
	Tipo I
	Depressão c/ mania
	Tipo I ½
	Depressão c/ hipomania prolongada
	Tipo II
	Depressão c/ hipomania
	Tipo II ½
	Depressão c/ ciclotimia
	Tipo III
	Hipomania associada a antidepressivo
	Tipo III ½
	Mascarada/ revelada por abuso de substâncias
	Tipo IV
	Depressão hipertímica
Apresentação:
Razão unipolar: bipolar
Bipolar tipo I
Bipolar tipo II
Então, o problema clínico é...
O paciente deprimido que vem à consulta tem ou não um transtorno bipolar?
Conseqüências de um diagnóstico errôneo:
Exposição a monoterapia com antidepressivos
Internações hospitalares: Maior custo
Pior qualidade de vida
Antidepressivos:
Não previnem episódios
Episódios maníacos mais frequentes
Induzem ciclagem rápida
Aumentam risco de suicídio
Diagnósticos errôneos são muito freqüentes:
1 ano
37% são ignorados
8 anos
História não é investigada (37% dos episódios hipomaníacos anteriores são ignorados)...
Pacientes esquecem... negam... insight comprometido.
Resultado: tempo até diagnóstico correto: cerca de 8 anos
Uma depressão diferente?
Características intraepisódicas
Idade (depressão bipolar: o primeiro episódio geralmente ocorre antes, ao redor dos 20 anos; na unipolar, o primeiro surto ocorre, em geral, mais tardiamente, ao redor dos 30 anos).
Sintomas atípicos (Aumento do apetite, Hipersonia, Humor instável. Sintomas opostos geralmente ocorrem na depressão unipolar)
Sintomas Psicóticos
Sintomas Psicomotores
Hipomaníacos associados (Aceleração do pensamento, Diminuição no sono, Irritabilidade).
Aumentando detecção:
Fontes externas (familiares têm duas vezes mais chance de relatar sintomas de mania)
Consultar prontuários aumenta diagnóstico
História familiar
Curso da doença
Resposta a antidepressivos
Avaliando história prévia de mania:
Referir-se a períodos em particular
Começar com perguntas sobre ativação é mais eficaz
Percepção dos outros em relação ao paciente
Investigar:
Ativação psicomotora
Aceleração de pensamentos/ pressão para falar
Humor eufórico/ irritável
Sono
Grandiosidade
Indiscrição
Distração
Perguntas que podem ser utilizadas (sugeridas por alguns autores):
“Precisou dormir menos que de costume?”
“Ficou acordado a noite inteira trabalhando, telefonando para pessoas?”
“O humor oposto de deprimido?”
“Tão cheio de energia e irritável que se envolveu em discussões?”
“Se sentiu autoconfiante como se pudesse conquistar o mundo? Nada daria errado?”
“Idéias particularmente boas?”
“Como se tivesse algum poder especial?”
“Fez coisas que eram incomuns para você? Causaram problemas?”
“Problemas para pensar? Coisas faziam com que se distraísse?”
“Cabeça tão cheia de idéias que não consegue parar de pensar?”
“Tantas idéias que mal conseguia acompanhá-las?”
“Difícil parar de falar?”
“Pessoas não conseguiam te interromper?”
“Mais ativo que de costume?”
“Muito mais energia que o normal?”
“Tinha tanta energia que era difícil se acalmar?”
Caso clínico
Episódio atual: tristeza diária havia 2 meses, anedonia, desvalia, despertar precoce, lentificação psicomotora, aumento de 10Kg, dificuldades na concentração. Prejuízo importante.
Múltiplos episódios, por vezes breves, a partir da adolescência. 
Uso de fluoxetina, sem resposta.
Períodos “muito bons” de alguns dias, perceptíveis a outros
História familiar de “esquizofrenia”
Evidência insuficiente? Antidepressivo isolado!
Retorno com 1 semana de antidepressivo: falante, humor “melhorou muito”, pensamentos “voando”, menos de 5 horas de sono, trabalho excessivo.
Diagnóstico: transtorno bipolar tipo II
Começou lamotrigina (até 200 mg/d)
Remissão de sintomas até não mais aderir à medicação (2 anos após)
Mas, sem bola de cristal...
Uma proporção de diagnósticos errados é inevitável
O padrão ouro é a avaliação longitudinal
Primeira Palestra: Manejo do Paciente Esquizofrênico
Palestrante: Laura Pio Almeida
laspio@terra.com.br
Esquizofrenia
Doença grave, curso progressivo, incapacitante
Crônica - incurável
Diagnóstico clínico: história psiquiátrica, exame do estado mental
1% da população mundial
Sem diferença entre sexos
Atinge pessoas de todas classes sociais
Inicia geralmente antes dos 25 anos
Nascidos no inverno e início da primavera
Exposição ao Influenza no 2º trim. de gestação
Emil Kraepelin (1856-1926)
 Demência precoce (dementia precox)
 X
 Psicose maníaca depressiva
Eugen Bleuler (1857-1939)
 Esquizofrenia:
 Os quatro As
 Associação
 Afeto
 Autismo
 Ambivalência
Etiologia
Etiopatogenia e fisiopatologia pouco conhecidas
Multifatorial
Hereditariedade
Anormalidades estruturais ou funcionais do SNC
Sintomas da Esquizofrenia
POSITIVOS
Alucinações
Delírios
Discurso desorganizado
Comportamento desorganizado
Emoções inapropriadas
NEGATIVOS
Alogia
Embotamento afetivo
Anedonia
Avolição
Limitações da atenção
Diagnóstico – Sintomas
Eco, inserção, roubo ou irradiação do pensamento
Delírios de controle, influência ou passividade – em relação ao corpo ou pensamentos específicos, ações ou sensações, percepção delirante
Vozes alucinatórias
Delírios persistentes
Alucinações persistentes
Intercepções ou interpolações do pensamento – discurso incoerente, neologismos
Comportamento catatônico – excitação, postura inadequada, mutismo, estupor
Sintomas “negativos”
Classificação Da Esquizofrenia – CID 10
F20.0 Esquizofrenia paranóide
F20.1 Esquizofrenia hebefrênica
F20.2 Esquizofrenia catatônica
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada
F20.4 Depressão pós-esquizofrênica
F20.5 Esquizofrenia residual
F20.6 Esquizofrenia simples
F20.7 Outra esquizofrenia
F20.8 Esquizofrenia NE 
Fases Clínicasda Esquizofrenia
Pródromos
Fase aguda (surto)
Estabilização
Manutenção
Pródromos
Diagnóstico Diferencial
Doenças do SNC
Doenças Sistêmicas
Medicamentos
Transtornos psiquiátricos:
Transt. Esquizofreniformes
Transt. de Humor
Transt. Delirantes
Transt. Esquizoafetivo
Transt. de Personalidade
Farmacodependência/ Subst. Psicoativas
nst. Delirantes
Transt. Esquizoafetivo
Transt. de Personalidade
Farmacodependência/ Subst. Psicoativas
Tratamento:
Psicofarmacoterapia eficaz
Clorpromazina – década de 50 
Obs.: essa medicação, o AmplictilR, foi o primeiro tratamento farmacológico eficaz para a esquizofrenia. Foi descoberto por ........, o qual tinha como objetivo encontrar uma substância anestésica eficaz. O medicamento não deu certo para essa finalidade, mas observou-se que os pacientes psicóticos melhoravam bastante de seus sintomas quando usavam essa medicação. Antes do advento da clorpromazina, o “tratamento” que se dispunha para as doenças mentais era isolar em os pacientes nos manicômios. Também a partir de ......, passou-se a usar ECT (eletroconvulsoterapia, ou o conhecido eletrochoque), com o qual obtinha-se boas respostas em vários casos. Ainda hoje, em muitas circunstâncias, é a melhor escolha para o tratamento de vários tipos de transtornos psiquiátricos. Hoje, é um método bastante seguro e indolor (o procedimento é realizado em bloco cirúrgico, com o paciente sob anestesia).
Hoje, dispomos de uma série de antipsicóticos, que são as principais medicações utilizadas no tratamento da esquizofrenia. 
Atípicos
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprazidona
Aripiprazol
Amisulprida
Sulpirida
Clozapina
Típicos
Clorpromazina
Haloperidol
Pimozida
Levomepromazina
Tioridazina
Flufenazina
Outras Medicações:
Carbonato de lítio
Anticonvulsivantes
Benzodiazepínicos
Anticolinérgicos
Tratamentos Auxiliares:
ECT (eletroconvulsoterapia)
Psicoterapia de apoio/ grupos
Terapias ocupacionais
Associação de pacientes e familiares
Risco de Suicídio!
50% tentam suicídio
15% cometem suicídio
Loucura: é a falta de leitos psiquiátricos!
Segunda Palestra: Manejo do Paciente com Agitação Psicomotora
Palestrante: Pablo Pereira
Definição: 
Estado de excitação mental e atividade motora excessiva, associada a um sentimento de tensão interna. A atividade geralmente é improdutiva, automática e repetitiva, como: caminhar a esmo, remexer-se, retorcer as mãos, puxar as roupas, quebrar objetos, agredir terceiros e incapacidade de ficar sentado quieto. Ocorre em diversas patologias e frequentemente antecede comportamentos violentos de auto ou heteroagressividade.
Tendência ou o conjunto de tendências que se refletem em atuações reais ou imaginárias de prejudicar, destruir, constranger ou humilhar alguém ou a si próprio.
O comportamento inflige dano físico a pessoas ou a objetos.
10% a 20% dos pacientes atendidos em Hospitais Psiquiátricos manifestaram comportamento violento para com outras pessoas antes da admissão.
19% dos atendimentos em emergências psiquiátricas norte- americanas
Fatores de Risco
SOCIO-DEMOGRÁFICOS:
Sexo masculino
Faixa etária: 15-24 anos
Baixo nível sócio-educacional
Desempregado
Baixo nível social
Ausência de suporte social
História prévia:
Atos violentos
Atos homicidas
Assaltos
Vítima de violência na infância
PSICOLÓGICOS:
Baixa tolerância a frustrações
Baixa auto-estima
Tendência ao uso de mecanismos de dissociação e projeção
Atitude:
Fisionomia do paciente
Inquietação
Tom de voz
Conteúdo do pensamento
Humor irritável
Intoxicação ou abstinência
Avaliação:
Independente do diagnóstico, a violência representa, muitas vezes, um movimento defensivo contra sentimentos intoleráveis de fragilidade e desproteção. Assim, o tratamento mais efetivo é a intervenção verbal.
ANAMNESE e EXAME FÍSICO
Nível de consciência
Proteger o paciente, outros pacientes e a equipe
Estabilizar a situação
Uso de mecanismos de contenção química e mecânica
Adequada avaliação do quadro clínico – etiologia
Potencial para violência num futuro próximo.
Entrevista:
Proporcionar a privacidade,mas não o isolamento
Sala com dois assentos e não deve haver móveis ou utensílios leves
Paciente sentado em uma poltrona
Cadeiras fixadas no chão
Porta aberta
Presença de outro membro da equipe
Atitude do entrevistador:
O paciente deve falar livremente
Não pressioná-lo com muitas perguntas
Evitar gestos bruscos
Evitar o confronto
Evitar o uso de brincos, correntes, óculos
Investigar o histórico de comportamentos agressivos e os fatores psicodinâmicos envolvidos nestas circunstâncias
O médico deve ter atitude calma, respeitosa e direta, tratando o paciente com honestidade e dignidade. A comunicação deve transmitir um desejo consistente de auxiliar 
O comportamento do paciente durante a entrevista é o preditor mais importante de violência iminente.
paciente com as mãos fechadas 
musculatura tensa 
sentado na ponta da cadeira 
inquieto 
paciente que fala alto, de forma ameaçadora 
paciente paranóide ou com humor irritado, exaltado ou eufórico 
paciente intoxicado por álcool ou outras drogas 
Quadros Clínicos
Psicoses
Transtorno mental orgânico
Transtornos não-psicóticos não-orgânicos
TRANSTORNOS PSICÓTICOS: 
esquizofrenia (paranóide ou catatônica).
transtornos delirantes.
transtorno afetivo bipolar (fase maníaca ou misto).
psicoses no puerpério.
TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS:
É muito importante a avaliação de uma causa orgânica como determinadora de agitação psicomotora.
 
Devemos:
Controlar a violência
Tratar o distúrbio orgânico adjacente
Delirium: intoxicação ou abstinência de substâncias psicoativas, epilepsia.
Demências: alterações dos lobos frontal e temporal.
TCE (traumatismo Crânio-encefálico) 
infecções do SNC (sistema nervoso central)
epilepsia 
doenças metabólicas: hipoglicemia etc 
Hipóxia
Tumor
Sinais que indicam a presença de intoxicação por substâncias psicoativas:
Disartria
Ataxia 
Nistagmo 
Alterações das pupilas
Sinais que indicam transtornos mentais de origem orgânica:
Alteração da consciência
Desorientação
Exoftalmia
Paralisia ocular/anisocoria
Incontinência
Linfadenopatia
Tremores
Movimentos involuntários
Fácies
Odores característicos (alcoólico ou cetônico)
TRANSTORNOS NÃO-PSICÓTICOS, NÃO-ORGÂNICOS.
Este grupo inclui pacientes principalmente com transtornos de personalidade, que, freqüentemente, cedem à intervenção verbal sem isolamento e contenção. Estes pacientes tendem a agir, em vez de falar sobre seus conflitos. 
Transtornos de personalidade: anti-social, paranóide, borderline.
ciúme patológico 
simulação 
Contenção Mecânica
Deve ser realizada por uma equipe de cinco pessoas
Um profissional permanece conversando com o paciente, justificando os motivos da contenção e os passos do procedimento
Conter os quatro membros e às vezes é necessária uma quinta faixa na região torácica
Preferencialmente em decúbito dorsal e cabeça levemente levantada
Contratransferência e técnica (é necessário que os profissionais da equipe de contenção tenham em mente a necessidade de agir da forma mais profissional possível, entendendo que a manifestação de agressividade do paciente faz parte do quadro clínico dele. Essa informação deve ser utilizada para facilitar o controle dos sentimentos contratransferenciais que poderão surgir, como a raiva, a qual jamais deve prejudicar as condutas dos profissionais que estejam manejando a situação).
Posição do braço que facilite o acesso intravenoso
Paciente deve ser revistado
Após a contenção o paciente deve ser avaliado freqüentemente em relação ao nível de consciência e os sinais vitais 
Os motivos e particularidades do procedimento devem ser registrados no prontuário, assim como as avaliações posteriores justificando a necessidade de permanência
Presençade um membro da equipe (perto do paciente enquanto ele estiver contido, para ele não sentir-se desamparado).
/
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Escolher a medicação levando em consideração os seguintes aspectos:
Início rápido
Efeitos colaterais mínimos
Diminuição da necessidade de contenção mecânica
Contenção Química
Tranqüilização Rápida
Antispicóticos de alta potência: 
Haloperidol 5mg/IM de 30/30minutos (máximo 45mg/dia)
Antispicóticos de baixa potência: 
Clorpromazina 25mg/IM
Antispicóticos de segunda geração: 
Ziprasidona mesilato IM: 10mg/2h, dose máxima 40mg/dia
Olanzapina IM: 10mg, dose máxima 30mg/dia
Prometazina: FenerganR - antihistamínico com ação sedativa (por ser uma fenotiazida, como a clorpromazina). É criticado por uns e defendido por outros para uso na agitação psicomotora.
Benzodiazepínicos:
Agitação secundária à quadros psicótico anticolinérgicos
Risco de depressão respiratória (principalmente em intoxicações)
Efeito paradoxal
Pacientes que não respondem à monoterapia com neuropléticos
Lorazepan 1-2mg ou diazepan 5-10mg a cada hora
Barbitúricos
Continuação dos Cuidados:
Coleta de informações mais precisas com familiares
Observação da evolução do quadro clínico
Hipótese Diagnóstica
Início de um tratamento mais específico
Terceira palestra: Manejo do Paciente Hospitalizado
Palestrante: Luís Felipe Ustárroz
Paciente hospitalizado
Tipo de doente:
1) Transtorno psicótico – desorganização importante da personalidade com perda do juízo crítico ou juízo de realidade 
2) Dependente químico – permanência das características infantis que irão determinar uma conduta inadequada
O paciente psicótico 
1) desorganização da personalidade – fragilidade para lidar com os conflitos
2) falta de juízo crítico ou de realidade – impede diferenciar estímulos internos de externos 
3) ansiedade psicótica – irredutível
4) percepções e pensamento sem base real
	
Dependente químico
Exigência intensa – satisfação imediata
Falta de capacidade para tolerar frustrações
Raiva intensa com impulsividade destrutiva
Idealização, egocentrismo e egossintônico
Extrema dificuldade de aprender pela experiência
Manipulação na busca imediata do prazer
OCORRÊNCIAS INTERNAS
1) Tipo de paciente
a) paciente psicótico
b) paciente dependente químico 
2) Características a avaliar na queixa do paciente
a) existência de motivo real 
b) expressão de ansiedade ou depressão
c) atuação para manipular o ambiente
 Atuação (depend. químico)
 Provocações 
 Discussões
 Brigas e agressões
 Roubos
 Tentativas de fuga
 Depredação
CONDUTA:
1) Manejo verbal
2) Medicação
3) Contenção 
MEDICAÇÃO:
Tranqüilizantes
Anti-psicóticos
Soníferos
Antidepressivos
Potencializadores
CONTENÇÃO:
Proteção de si mesmo
Proteção dos outros