anato 2 aula 5

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ALUNO: BRUNO BOECHAT
ANATOMIA 2 – AULA 5 – PAREDE TORÁCICA – Prof. Ricardo
Esqueleto, músculos, inervação e irrigação.
A parede torácica é constituída por um esqueleto que engloba o osso esterno, as costelas (12 pares) e as 12 vértebras do segmento torácico da coluna. 
Osso esterno – anteriormente.
Posteriormente – a coluna vertebral.
Antero-latero-posteriormente – as costelas, ossos curvos que abraçam o conteúdo torácico. 
O osso esterno vai estar dividido em 3 partes:
Superior – manúbrio do esterno
Média – corpo do esterno
Inferior – processo ou apêndice xifoide.
Entre o manúbrio do esterno e o corpo do esterno forma-se um ângulo, chamado de ângulo esternal (antigo ângulo de Louis). Apalpa-se a incisura do esterno, desce inferiormente, sente-se uma elevação, onde fica o ângulo esternal. Deslizando o dedo lateralmente encontra-se a segunda cartilagem costal, segunda costela. A partir daí temos como contar os espaços intercostais. 
As 7 primeiras costelas são ditas costelas verdadeiras, e pra cada uma delas encontramos uma cartilagem costal. 
8ª, 9ª e 10ª costelas possuem uma única cartilagem, que se divide em 3. Costelas falsas.
As duas últimas que não se articulam com o osso esterno, que vão estar mergulhadas na musculatura da parede abdominal, 11ª e 12ª costelas, que são as costelas flutuantes.
Durante o mecanismo da respiração essas costelas se elevam e se afastam. 
Com certa frequência ocorre o aparecimento de uma costela cervical (partido de C7), que acaba invadindo o espaço entre os m. escaleno anterior e médio (local onde passa a a. subclávia e o plexo braquial) – Síndrome do desfiladeiro cérvico-torácico. Dor, parestesia irradiada para o membro superior (pode ter em território de n. mediano, n. ulnar, n. radial). Embriologia: Centro da vértebra, arco neural e elemento costal (origem embrionária). Ocasionalmente esse elemento costal pode se desenvolver na coluna cervical, formando essa costela extranumerária. 
Algumas deformidades da parede torácica estão relacionadas a deformidades do osso esterno: 
Pectus carinatum – Projeção anterior do esterno. Proeminência óssea na região do esterno. Vulgar: Peito de pombo.
Pectus escavatum – Escavação do osso esterno, depressão. 
Dos músculos que estão envolvidos na formação da parede torácica temos basicamente:
- M. diafragma.
- M. intercostais internos e externos.
- M. transverso do tórax (fica na face interna do osso esterno).
Outros músculos estão envolvidos com a movimentação da caixa torácica, durante as incursões respiratórias:
- M. serráteis posteriores. Postero-superiores e póstero-inferiores. Elevam o gradil costal ou deprimem.
- M. levantadores das costelas – Partem da coluna vertebral em direção a parte posterior da costela. Elevam a costela.
- M. escalenos.
- M. intercostais interno e esterno. 
Além desses temos o M. ECM (esternocleidomastóideo).
Na parte interna identificamos o m. transverso do tórax, que também ajuda a baixar o gradil costal. 
O espaço entre o diafragma e a parede torácica é chamado de recesso costofrênico. É onde é realizada a toracocentese (punção da cavidade torácica). Normalmente os espaços utilizados são o 6º e 7º espaços intercostais. No 9º do lado direito tem o risco de se atingir o fígado e no lado esquerdo o baço. 
Na inspiração e repouso, basta o m. diafragma e m. intercostais externos. Na expiração e repouso basta relaxar esses músculos. A própria capacidade de retração dos pulmões vai ser suficiente para tornar a pressão intrapulmonar maior que a pressão atmosférica. O ar vai sair pela diferença da pressão.
Se quiser inspirar de forma aguda e mais rápido vai contrair o M. ECM, m. escalenos, m. levantadores das costelas, m. serráteis posteriores. Todos esses músculos vão auxiliar o diafragma e os m. intercostais externos a elevar o gradil costal. São descritos como músculos acessórios da frequência respiratória.
Se quiser soltar o ar mais rápido contraem-se outros músculos, diminuindo o diâmetro torácico mais rápido. Faz com que o diafragma volte a posição inicial mais rápido, faz-se com que o gradil costal deprimam a costela mais rápido. Como se tivesse literalmente espremendo os pulmões. Os músculos principais para realizar essa função são os músculos da parede antero-lateral do abdômen: m. reto abdominal (traciona o gradil costal pra baixo); m. transverso do abdômen e oblíquos que comprimem o conteúdo abdominal, empurrando o diafragma em sentido do tórax. 
Durante as incursões respiratórias o osso esterno se projeta para adiante e para trás, e as costelas se elevam. O diafragma que tem formato de cúpula tende a se aplainar. As fibras do diafragma estão fixadas no rebordo costal inferior e posteriormente na coluna vertebral. As fibras se fixam no centro tendíneo do diafragma (tecido conjuntivo fibroso). Quando se contrai o diafragma, traciona-se o centro tendíneo para baixo. O centro tendíneo encontra resistência exercida pelas vísceras abdominais, fazendo com que ele pare de descer, formando um ponto fixo e as costelas se elevam. Logo, a simples contração do diafragma é suficiente para aumentar os três diâmetros torácicos. Aumenta-se o diâmetro longitudinal quando o diafragma está abaixando, quando o centro tendíneo não consegue descer mais, começa a tensionar o gradil costal, elevando o gradil costal. Quando as costelas se elevam aumentam o diâmetro antero-posterior e ao mesmo tempo que aumenta o diâmetro latero-lateral. A projeção anterior da costela leva o esterno para frente, como as costelas superiores são mais curtas e as inferiores são mais longas, quando o esterno se desloca pra frente ele se desloca pouco superiormente e mais inferiormente, porque as costelas inferiores são mais longas. Essa movimentação do esterno é chamada de Ação de Braço de Bomba. Promove o aumento do diâmetro antero-posterior durante a inspiração.
O movimento lateral faz analogia com uma Alça de Balde. Quando eleva-se a costela aumenta-se o diâmetro latero-lateral do da cavidade torácica. 
Além da fáscia muscular, a cavidade torácica é revestida internamente pela pleura. Colado na parede torácica encontramos a pleura parietal, que reveste também o diafragma. O espaço entre as pleuras parietais é o mediastino. Ela se divide em: costal, diafragmática e mediastinal (delimita o mediastino). Desdobra-se e envolve o pulmão formando a pleura visceral. É uma membrana com dois folhetos. Cavidade pleural – fica entre os dois folhetos, permite o deslizamento entre um e outro, é um espaço virtual. Quando a parede torácica se move, puxa a pleura parietal, que puxa a pleura visceral, puxando o pulmão. Isso vai tornar a pressão intrapulmonar menor que a pressão atmosférica (sub-atmosférica), fazendo com que o ar entre por diferença de pressão. É fundamental a integridade dos folhetos pleurais. Quando tem a perda de integridade (facada), a pressão interna do tórax é menor, o que vai puxar ar para dentro da cavidade pleural (pneumotórax), colabando o pulmão. O pneumotórax também pode ocorrer por rompimento de alvéolos (enfisema, trauma) e do folheto visceral. Pode ser espontâneo. O derrame pleural ocorre nas inflamações, infecções, traumas e neoplasias pleurais. 
Irrigação:
Duas artérias principais que contribuem para a irrigação da parede externa: a. torácica lateral e a. torácica superior. As duas ramos da a. axilar (2ª e 1ª porção respectivamente). 
A a. intercostal suprema (sai do tronco costocervical) da origem as a. intercostais que suprem os dois primeiros espaços intercostais, as a. intercostais posteriores. As anteriores são ramo da a. torácica interna (1ª porção da subclávia), até o nível do 6º espaço intercostal. Do 7º para baixo os ramos são posteriores. A a. torácica interna termina dando um ramo para o m. diafragma e dando um ramo para a parede abdominal: a. musculofrenica e a. epigástrica superior respectivamente. Internamente nos espaços intercostais vamos encontrar um feixe vasculho-nervoso, formado por uma veia, uma artéria e um nervo. Essas estruturas percorrem um sulco encontradoperto da margem inferior da costela, o sulco costal, na face interna da costela. Veia, artéria e nervo (de superior para inferior). O nervo intercostal inerva a musculatura intercostal, ele emite ramos colaterais que atravessam a parede para inervarção cutânea (ramos sensitivos do nervo). Na parede torácica, na superfície cutânea, temos os dermátomos, que são numerados de acordo com os nervos que suprem essas regiões (T1 – T12), 12 pares de nervos espinais torácicos. Pelo teste de sensibilidade sabemos o local da lesão nervosa. São 11 espaços e 12 dermátomos. As artérias intercostais posteriores depois dos dois primeiros espaços são ramos da a. aorta. As veias intercostais posteriores, do lado direito, vão ser tributárias da v. ázigus e do lado esquerdo para a v. hemi-ázigus (inferior) ou para v. hemi-ázigus acessória (drena a parte superior). A hemi-ázigus cruza o plano mediano anteriormente a coluna e desemboca na ázigus. 
As veias que drenam a parede torácica do lado direito são tributárias da v. azigus, e as que drenam do lado esquerdo são tributárias da v. hemiazigus ou da v. hemiazigus acessória. 
Do lado esquerdo temos a formação de uma v. intercostal suprema, do 1º e 2º espaços intercostais, que vai ser tributária da v. braquiocefálica. Do lado direito a v. intercostal suprema vai ser tributária da v. azigus. A v. azigus é formada a partir da união da v. lombar ascendente e da v. subcostal. A v. hemiazigus é formada da mesma maneira do lado esquerdo. 
A v. cava superior recebe sangue da cabeça, pescoço, membros superiores e cavidade torácica. 
Cadeia simpática paravertebral – Tronco simpático torácico. 
A herpes zoster, pode acometer as fibras do nervo intercostal, destruindo as fibras que levam a sensação de dor. Perde a sensibilidade. Deformações bolhosas. Dor intensa na fase inicial. Surge e cicatriza de forma espontânea. Acomete 1, 2 ou 3 dermátomos torácicos. Pode ocorrer em qualquer trajeto nervoso, mas é mais comum no tórax. Vulgar: cobreiro. 
Na região da axila encontramos 3 linhas longitudinais: 
- Linha axilar anterior
- Linha axilar média (onde é realizada a toracocentese)
- Linha axilar posterior
Toracocentese – 6º ou 7º espaço intercostal na linha média axilar.