anato 2 aula 1 e 2

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Aluno: Bruno Boechat Maciel
ANATOMIA II – 1ª AULA – PESCOÇO
1ª parte – Professor Ricardo
Pescoço, limites:
	É um espaço quadrilátero que tem como limites:
- Anterior - linha mediana do pescoço, que se estende do mento até a cúpula esternal;
- Posterior - margem anterior do músculo trapézio.
- Inferior – face superior da clavícula.
- Superior - a margem inferior da mandíbula e uma linha que se estende da margem inferior do ângulo da mandíbula até o processo mastoide.
Esse espaço é dividido em duas regiões maiores pelo músculo esternocleidomastóideo (M. ECM): a região cervical anterior e lateral. O M. ECM é um bíceps, e possui uma região do M. ECM (não está nem anterior e nem lateral). Entre as cabeças do M. ECM existe um espaço denominado fossa supraclavicular menor (punção da veia jugular interna para administração de medicamentos e fluídos). 
O músculo platisma se estende da mandíbula até a pele (se fixa) da região supraclavicular e infraclavicular. Expressão de raiva e medo. É invervado por um nervo craniano, que é o ramo cervical do nervo facial NCVII. Contração da pele do pescoço e da região infraclavicular.
M. trapézio e M. ECM – nervo acessório – NC XI. 
A veia jugular externa passa pela margem posterior do m. platisma.
Os 4 ramos cutâneos cervicais são:
- O nervo auricular magno sobe em direção a orelha externa fornecendo inervação cutânea. Cruza o M. ECM.
- O nervo cervical transverso está na região anterior.
- Nervo supraclavicular.
- Nervo occipital menor – Tem como referência a parte posterior da orelha externa. Acompanha a margem posterior do M. ECM.
	Esses nervos partem do ponto médio do M. ECM. É usado para bloqueio anestésico. Botões anestésicos são feitos superiormente e inferiormente a esse ponto.
	A veia jugular externa é formada por uma veia que corre posteriormente ao ramo da mandíbula (veia retromandibular) e uma veia que corre posteriormente ao pavilhão auditivo (veia auricular posterior). Ela desce e desagua na veia subclávia. A v. jugular interna é uma continuação do seio venoso da dura máter que está dentro do crânio. Ela se une a v. subclávia formando a veia braquiocefálica (direita e esquerda). A esquerda tem um comprimento maior que a direita. As duas se unem para formar a veia cava superior, que é a veia que recebe sangue da cabeça, pescoço e membros superiores e desembocando no átrio direito. Como a v. cava superior está a direita no plano mediano a v. braquiocefálica esquerda tem um comprimento maior. 
	O tronco braquiocefálico é arterial e forma duas artérias importantes:
- Artéria carótida comum direita. (é acompanhada pela veia jugular interna)
- Artéria subclávia direita.
	No pescoço também há um sistema de drenagem superficial (face e couro cabeludo) e profundo (encéfalo). 
As artérias carótidas internas direita e esquerda são responsáveis pela irrigação de 2/3 do encéfalo.
As artérias vertebrais direita e esquerda são responsáveis pelo 1/3 restante.
O olho é irrigado pela artéria oftálmica que é ramo da a. carótida interna. Da. a. oftálmica parte a a. central da retina.
O osso hióide possui cornos maiores (posteriores) e menores (pontos de fixação muscular).
Dos músculos infra-hióideos, 2 são mais superficiais e 2 são mais profundos. Os superficiais são:
- M. esterno-hióideo.
- M. omo-hióideo. (é digástrico)
Profundos:
- M. tireo-hióideo – vai da cartilagem tireóide até o osso hióide.
- M. esternotireóideo – vai do osso esterno até a cartilagem tireóide.
	Dos músculos supra-hiódeos precisamos conhecer apenas o m. digástrico do pescoço, que possui um tendão intermediário e um ventre anterior que se fixa na parte interna do mento (na fossa digástrica da mandíbula) e um ventre posterior que se fixa medialmente ao processo mastóide do osso temporal (na incisura mastóidea do temporal). O nervo hipoglosso NC XII acompanha esse trajeto. 
Aula 2 – prof. Kyoshi – pescoço
Região anterior – Limite superior margem inferior da mandíbula e uma linha imaginária que se estende do ângulo da mandíbula até o processo mastoide. Anteriormente por uma linha imaginária que se encontra na linha mediana anterior do pescoço e o limite posterior delimitado pela margem anterior do M. ECM. O M. ECM é cruzado obliquamente pela veia jugular externa, veia essa que tem seu trajeto delineado na superfície da pele por uma linha imaginária que se estende do ângulo da mandíbula ao ponto médio clavicular (importância na prática clínica *). 
Bainha carotídea:
Lateralmente – Veia jugular interna, praticamente todo o sangue oriundo da cavidade craniana, do encéfalo, é drenado para a v. jugular interna. Outras tributárias dessa veia drenam o sangue oriundo da face e pescoço. 
Medialmente a v. jugular interna – Artéria carótida comum – 2 ramos terminais: um mais anterior e medial – A. carótida externa e outro ramo em situação mais posterior e lateral, sendo praticamente uma continuação da A. carótida comum e que corresponde a A. carótida interna. A A. carótida externa da origem a inúmeros ramos no pescoço, sendo o mais importante um que tem trajeto descendente e que se estende em direção a extremidade superior do lóbulo da glândula tireóide que é chamado de Artéria Tireoidea superior (pode em um menor número de casos, ser ramo da a. carótida comum). O território de irrigação da a. carótida externa se atém as estruturas localizadas fora da cavidade craniana. É responsável pela vascularização das estruturas presentes na face e couro cabeludo, parcialmente as estruturas presentes no pescoço, como é o caso da glândula tireóide. A a. carótida externa corresponde a um ramo terminal da a. carótida comum e se posiciona mais anterior e medialmente e que no pescoço da origem a vários ramos. O outro ramo terminal da a. carótida comum, a a. carótida interna, tem um posicionamento mais posterior e lateral, e no pescoço não dá origem a ramo nenhum. Ela passa por orifício presente na base do crânio chamado de canal carótico e penetra no interior da cavidade craniana, sendo a principal responsável pela irrigação do encéfalo. As artérias carótidas internas, do lado direito e esquerdo, vão acabar formando com as artérias vertebrais um polígono arterial que vai dar origem as artérias cerebrais anteriores, médias e posteriores. As posteriores sendo formadas principalmente pela unificação das artérias vertebrais (aa vertebrais direita e esquerda se unem para formar a a. basilar que contribui para o polígono arterial no interior do crânio). As a. carótidas internas contribuem principalmente para a formação das artérias cerebrais anteriores e médias. O ponto onde a a. carótida comum se divide nos seus dois ramos terminais se encontra a nível da margem superior da cartilagem que faz parte do arcabouço cartilaginoso da laringe, que é a cartilagem tireóidea. Se tomarmos como referência as vértebras cervicais esse ponto de bifurcação se encontra a nível do corpo da 4ª vértebra cervical – C4. 
Superficialmente ou no interior da bainha carotídea se encontra uma formação nervosa formada pela fusão de duas raízes – A alça cervical – Em situação mais medial encontra-se a raiz superior da alça cervical (pode ser chamado de ramo descendente do nervo hipoglosso, pois as fibras que compõem essa raiz são provenientes de C1 mas são transportadas parcialmente ao longo de sua extensão pelo nervo hipoglosso) e em situação mais lateral, a raiz inferior. Essas raízes se unem em torno da v. jugular interna formando a Alça Cervical, que é responsável pela emissão de ramos que inervam o m. omo-hióideo, o m. esternotireóideo e em situação mais superficial o m. esterno-hióideo. Esses músculos são chamados de infra-hióideos. O músculo que se origina na cartilagem tireóide e se insere no osso hióide, o m. tíreo-hióideo, recebe fibras diretamente do plexo cervical (C1, através do ramo descendente do n. hipoglosso -NCXII) 
Em uma posição intermédia, entre a a. carótida comum e a. carótida interna e v. jugular interna, encontra-seum nervo calibroso que corresponde a um dos pares cranianos, que é o Nervo Vago, que fornece inervação para vísceras presentes no pescoço, tórax e abdômen. Impulsos nervosos transmitidos pela inervação do n. vago ao coração faz com que esse órgão diminua a sua frequência de contratilidade (efeito parassimpático - bradicardia). 
Deve-se guardar essas estruturas que estão profundamente ao M. ECM e que estão no interior da bainha carótida. 
No lado direito do pescoço a nível da margem superior da cartilagem tireóide da laringe, a a. carótida comum se bifurca em a. carótida externa e a. carótida interna. Nessa bifurcação, logo no início da a. carótida interna encontramos uma dilatação denominada seio carotídeo, e no interior desse seio carotídeo encontramos receptores viscerais sensíveis a alterações da pressão arterial, barorreceptores (que são pressorreceptores) e quando há um aumento na pressão arterial esses barorreceptores são estimulados, originando impulsos nervosos e essas informações são levadas ao SNC, interpretadas, gerando respostas. A resposta segue até o centro vasomotor, localizado no tronco encefálico, fazendo com que haja uma estimulação parassimpática (descarga vagal), ocasionando vasodilatação (pela inibição do centro vasomotor) que promove vasoconstricção (Atividade Simpática) e bradicardia, numa tentativa de baixar a pressão arterial. 
A nível da bifurcação da a. carótida comum em a. carótida interna e externa, se apresenta uma formação ovoidal, que é chamado de glomo carotídeo ou corpo carotídeo, que é formado por receptores sensíveis a pressão parcial de oxigênio (PO2), quimiorreceptores, sensíveis a baixa da PO2, mas também a elevação da PCO2, do sangue circulante. Se esses receptores forem estimulados eles vão atuar estimulando o centro vasomotor e o centro respiratório, aumentando não só a frequência das incursões respiratórias, como também a uma elevação na frequência cardíaca. 
No sentindo descendente, a. carótida comum direita, tem origem do primeiro ramo proveniente do arco da aorta, o chamado tronco braquiocefálico, que é único, ímpar, só se encontra no lado direito do corpo humano e próximo ao local em que a clavícula se articula com o esterno, posteriormente. A esse nível o tronco braquiocefálico se divide nos seus 2 ramos terminais, a. artéria carótida comum direita e a. subclávia direita. No lado esquerdo, tanto a a. carótida comum esquerda como a a. subclávia esquerda, se originam diretamente do arco da aorta independentemente uma da outra. 
O n. vago dá origem a um ramo que no lado direito do pescoço faz uma alça em torno da a. subclávia direita, e depois passa a ter um trajeto ascendente, ao longo de um sulco situado entre traquéia e esôfago (sulco traqueoesofágico), que corresponde ao n. Laríngeo recorrente. 
As estruturas que participam da formação do plexo braquial (troncos), assim como a a. subclávia estão posteriormente em relação ao m. escaleno anterior. Esse músculo é percorrido por um ramo motor do plexo cervical, um nervo que recebe contribuição principalmente de C4, mas que também recebe fibras de C3 e C5, que é o n. frênico. É fácil de se identificar pois ele se forma superiormente na margem lateral do m. escaleno anterior, e a partir daí ele tem um trajeto oblíquo, cruzando anteriormente a face anterior do m. escaleno anterior e depois ele passa através da abertura superior do tórax e tem um novo trajeto no interior da cavidade torácica e vai inervar a metade do m. diafragma. 
A a. carótida comum pode ser facilmente palpada no pescoço, sempre com 3 polpas digitais. Palpa-se profundamente a margem anterior do M. ECM. O sinal clínico mais fidedigno para se diagnosticar uma parada cardíaca é a ausência de pulsações em artérias de grande calibre e que tenham trajetos superficiais. 
A veia que tem seu trajeto desde o ângulo da mandíbula até o ponto médio clavicular, v. jugular externa, em situação mais profunda a v. jugular interna. Normalmente a v. subclávia se funde a v. jugular interna posteriormente ao terço medial da clavícula, formando uma terceira veia chamada de veia braquiocefálica. Ocorre tanto no lado direito como esquerdo. Da união das veias braquiocefálicas direita e esquerda, forma-se a veia cava superior, que acaba desembocando no átrio direito do coração. No local onde a v. subclávia se funde a v. jugular interna, forma-se um ângulo chamado de ângulo venoso. Nesse ângulo venoso no lado direito desemboca um vaso linfático, que dificilmente é visualizado na prática, que é chamado de ducto linfático direito. No ângulo venoso do lado esquerdo desemboca o maior vaso linfático do corpo humano, que é chamado de ducto torácico (provavelmente visto na prática). A veia jugular externa é tributária da v. subclávia, assim como ela pode desembocar diretamente no ângulo venoso, mais raramente na v. jugular interna. O sangue circulante dentro da v. jugular interna é proveniente totalmente do encéfalo, localizado na cavidade craniana, e também parte do sangue proveniente da face e de estruturas do pescoço. A veia jugular interna deve ser utilizada quando necessita-se de um acesso a uma veia profunda (nutrição parenteral). Para se puncionar a v. jugular interna o ponto de referência é a a. carótida comum, palpa-se essa artéria e veia se coloca lateralmente a essa artéria. Uma agulha é orientada obliquamente a pele, em uma área lateralmente onde encontramos a pulsação da artéria carótida. Essa agulha deve ser direcionada a uma área triangular que fica entre as duas cabeças de origem do M. ECM, entre a sua porção esternal e porção clavicular, que é chamada de fossa supraclavicular menor. 
Os músculos infra-hióideos se posicionam anteriormente a glândula tireóide. Toda vez que necessitarmos de realizar um acesso a glândula tireóide, temos que incisar a pele, tecido subcutâneo, a lâmina superficial da fáscia cervical, vamos seccioná-la e vamos afastar rebatendo esse grupamento muscular lateralmente, localizando-se a glândula. A glândula tireóide se encontra anterolateralmente tanto a laringe quanto a traquéia, e posteriormente a traquéia encontramos o esôfago, e superiormente ao esôfago encontramos a faringe. Esses lóbulos tireoidianos se relacionam medialmente com laringe, traquéia, faringe e esôfago. 
O n. Laríngeo recorrente anatomicamente é ramo do n. vago, mas ele é composto por fibras do n. acessório (funcionalmente ramo do n. acessório). 
O ducto torácico recebe a linfa proveniente da metade esquerda da cabeça, metade esquerda do pescoço, membro inferior esquerdo, metade esquerda do tórax e todos os MMII. O ducto linfático direito recebe a linfa proveniente da metade direita do tórax, membro superior direito, metade direita do pescoço e metade direita da cabeça. 
Posteriormente a bainha carótica, posteriormente a lâmina pré vertebral da fáscia cervical, encontramos gânglios nervosos, que fazem parte do sistema simpático cervical, que possui 3 gânglios: Gânglio cervical superior, médio e inferior. O Gânglio cervical superior se relaciona com o seio carotídeo próximo a bifurcação da a carótida comum e/ou no nível das vértebras C1 e C2. O gânglio cervical médio se relaciona a um ramo da a. subclávia que é a a. tireoidea inferior e o gânglio cervical inferior se relaciona com a a. vertebral.
A tireóide tem a forma de letra H, possuindo dois lobos unidos por uma parte parenquimatosa horizontal que é o istmo. Cada lobo apresenta uma extremidade superior chamada de ápice e uma extremidade inferior que corresponde a sua base, e 3 faces: uma face lateral, uma medial, que se encontra relacionada a laringe, faringe, traquéia e ao esôfago, e uma parte posterior. É uma glândula que geralmente não pesa mais que 50 gramas, mas que tem uma vascularização abundante. A artérias tireoideas superiores penetram pelo ápice dos seus lóbulos, além de cada lobo tireoidiano receber uma artéria tireoidea inferior. Ainda pode haver uma artéria que chega a essa glândula pelo istmo, a a. tireoidea ima. A drenagem é feita pelas veias satélitesdessas artérias, além das veias tireoideas médias, que drenam o sangue proveniente dessa glândula e que transporta os hormônios tiroxina e calcitonina.
O n. vago além de se encontrar em uma posição intermédia e posterior entre a. carótida comum e v. jugular interna, além de ser mais calibroso que o n. Frênico, se encontra em um plano mais superficial. Para se localizar o n. frênico temos que seccionar a lâmina pré vertebral da fáscia cervical, só assim conseguimos individualizar esse nervo, possui localização mais profunda.
Inferiormente a cartilagem tireóidea da laringe encontra-se a cartilagem cricóidea, e unindo essas duas cartilagens existe uma camada de tecido conjuntivo fibroso, com poucas fibras musculares que é chamada de membrana cricotireóidea. Essa membrana pode ser aberta em um procedimento chamado de cricotireostomia (ostomia = comunicação de uma cavidade de um órgão com outra cavidade, ou a comunicação da cavidade de um órgão com o meio exterior). Logo abaixo da margem inferior da cartilagem cricóidea encontra-se o 1º anel traqueal. 
O n. Laríngeo recorrente percorre o sulco traqueoesofágico. A paralisia desse nervo promove a paralisia de quase todos os músculos intrínsecos da laringe, com exceção do m. cricotireóideo. Esse músculo ao se contrair ele promove o estiramento das pregas vocais. Se o indivíduo tiver a paralisia unilateral do n. Laríngeo recorrente ele vai ficar com a prega vocal desse lado estirada, que não vai vibrar de maneira adequada, clinicamente a rouquidão. 
Indivíduo com dor torácica, rouquidão, prega vocal esquerda tensionada e um raio-x de tórax mostrando uma tumoração pulsátil no interior da cavidade torácica vamos pensar no acometimento do n. Laríngeo recorrente – um aneurisma de arco da aorta pode gerar esse quadro, sendo a dor no peito (precordialgia) o sintoma mais comum, mas também podendo ocorrer rouquidão.
O plexo braquial pode ser bloqueado no pescoço, sendo mais fácil o bloqueio anestésico nesse local do que na axila. Como ponto de referência temos a cartilagem cricóidea e uma linha imaginária traçada até a margem posterior do M. ECM. A partir daí uma linha oblíqua traçada até o terço médio da clavícula, e abaixo dessa linha, um volume grande de anestésico local é injetado para se bloquear todas as raízes nervosas do plexo braquial, obtendo-se a analgesia de todo o membro superior. 
O gânglio cervical inferior pode se encontrar fundido ao primeiro gânglio simpático torácico, e quando isso acontece essa estrutura chama-se gânglio estrelado ou gânglio cérvicotorácico. 
O primeiro ramo situado mais a direita do arco da aorta, o tronco braquiocefálico, se divide em artéria carótida comum direita e a. subclávia direita. A a. carótida comum esquerda e a. subclávia esquerda, ambas originadas diretamente do arco da aorta.
Gânglios interligados por fibras nervosas formam o tronco simpático cervical, que tem 3 gânglios. Essas estruturas inervam várias estruturas. 
Síndrome de Horner – Lesão de tronco simpático cervical. Ptose palpebral – pálpebra caída – lesão de tronco simpático. Miose, também lesão de tronco simpático. Enoftalmia, globo ocular mais profundamente posicionado, ocorre porque musculatura lisa que forma parte do assoalho da órbita tem inervação simpática. Congestão da pele, fibras simpáticas atuando nas artérias fazem vasoconstricção, sem a atuação das fibras simpáticas forma-se uma congestão da pele, artérias dilatadas. Anidrose, glândulas sudoríparas possuem inervação simpática, o indivíduo não vai suar nessa área.
Presença de ar no subcutâneo em lesões no pescoço – traquéia, laringe, esôfago e faringe podem ter sido atingidos. Quando a traquéia e a laringe são atingidos a presença de ar é maior. Após cirurgias nesses locais uma traqueostomia temporária pode ser realizada para evitar complicações no pós-operatório.