Aula 7 - Avaliação clínica

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Avaliação Clínica do 
Estado Nutricional 
Introdução 
 Método econômico (não há necessidade de equipamentos e 
laboratório) - grande utilidade em locais onde as 
prevalências de deficiências nutricionais são altas. 
 
 Inclui: 
 história clínica (história médica) 
 exame físico do indivíduo (Semiologia) 
 
 Limitações: 
 necessidade de pessoal treinado 
 ↓ especificidade. 
História clinica 
Na história clínica deve-se abordar o indivíduo quanto: 
 as ocorrências (atual e passada) de doenças agudas, 
crônicas e cirurgias; 
 ao uso de medicamentos que interferem na absorção e 
metabolismo de nutrientes; 
 ao uso de álcool e drogas; 
 presença de diarréia ou obstipação intestinal; 
 presença de fatores que interferem na ingestão adequada 
(anorexia, lesões bucais, vômitos, dificuldades de 
mastigação/deglutição, etc). 
 perda de peso recente 
Exame físico/Semiologia 
Nutricional 
 Ato de avaliar sinais de emagrecimento; alterações 
no apetite; aspecto fisionômico; estado de humor; 
formas do abdome, evidência de perdas gordurosas 
etc. 
 
 Alguns sinais clínicos podem aparecer tanto na 
deficiência quanto no tratamento. Ex: hepatomegalia 
é observada em indivíduos desnutridos e durante o 
tratamento da desnutrição energética-protéica. 
 
Fáceis 
 Informação sobre a repercussão de uma 
determinada doença na expressão facial do 
paciente. 
 Fáceis agudo – paciente parece exausto, cansado, 
não consegue manter os olhos abertos por muito 
tempo (desconsiderar no caso de coma). 
 Indicador que a terapia nutricional está surtindo 
efeito. 
 
Fáceis agudo 
 
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Fáceis 
 Fáceis crônico: paciente parece deprimido, 
triste, não quer muito diálogo. Muitas vezes 
confundido com deprimido. 
 Distinção não é fácil – avaliação conjunta com 
um psiquiatra ou psicólogo. 
 Importante – não administrar antidepressivos 
em quem precisa se nutrir. 
Fáceis crônico 
 
Evidências de Anemia 
 Verificar as mucosas (conjuntival e labial) e regiões 
palmoplantares - detecção da palidez. 
 Pardas e negras – melhor detecção nas regiões palmares 
e plantares. 
 Indicativo de anemia, que pode ter várias causas: 
 Doenças hematológicas (leucemia, linfomas); 
 Deficiência de Fe, B12, ácido fólico; 
 Hemorragias; Hipotireoidismo; 
 Cirrose; Desnutrição, etc. 
 
Evidência de Anemia 
 
Evidência da Desidratação 
 Pode ser causada por ingestão de água insuficiente, 
mas tb por perda excessiva (vômitos, diarréias, fístulas, 
sudorese e poliúria) ou combinação destes. 
 Idosos dependentes nos meses de verão. 
 Sinais e sintomas: sede intensa, astenia (fraqueza), 
apatia, sonolência, agitação psicomotora 
(principalmente em idosos e demenciados) até 
convulsões em casos graves. 
Como investigar a 
desidratação 
 Peça ao paciente para produzir saliva; 
 Verifique o brilho nos olhos; 
 Olhos encovados; 
 Verifique a umidade das mucosas e da língua (parte 
inferior); 
 Examine turgor (pince prega e veja se pele parece 
suculenta e não murcha); 
 Examine elasticidade (pince prega e veja se ela volta 
rapidamente depois de solta). 
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Turgor e elasticidade da 
pele 
 
Evidências da desidratação 
 
Evidência da Icterícia 
 É a impregnação da pele e mucosas de pigmentos 
biliares – coloração amarelada. 
 Não confundir com coloração amarelada por alto 
consumo de cenoura ou mamão (nesses casos a 
esclerótica é normal) ou por drogas antimaláricas. 
 Raça negra – podem apresentar a parte visível de suas 
escleróticas amareladas pelo maior depósito de 
gordura. 
 
Evidência da Icterícia 
 Exame deve ser feito com luz natural. 
 Icterícias são de 2 tipos principais: 
 Hemolíticas (bilirrubina não conjugada) 
 Colestáticas (bilirrubina conjugada) 
• Apresentam prurido devido ao depósito de sais biliares na pele e 
irritação nervosa; 
• Implica em alterações na absorção de vitaminas lipossolúveis; 
• Maior perda de sódio pela urina (bilirrubina conjugada aumenta a 
perda de sódio pela urina). 
Evidências da Icterícia 
 
Evidências da Febre 
 Temperatura corporal acima da faixa de normalidade (35,5 
a 37°C). 
 Temperatura sofre pequenas variações ao longo do dia, 
manhã mais baixa do que a tarde. 
 Variação máxima: 0,6°C 
 Local de verificação: oco axilar ou boca ou reto 
(temperatura basal). 
 Secar o local, colocar o termômetro e deixá-lo por 3 a 5`. 
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Febre 
 Paciente febril : 
 Taxa metabólica aumentada 
 Possibilidade de desidratação 
 Possibilidade de ingestão de menos 
alimentos - desnutrição 
Análise da musculatura 
temporal 
 
Análise da musculatura 
temporal 
 Atrofia temporal 
 Tem que ser bilateral, pois unilateral pode ter causa 
neuromuscular. 
 Mostra que o paciente parou de mastigar ou deixou de usar a 
mastigação como foco principal da ingestão alimentar. 
 
 Normalmente – trocar mastigação por outra forma de 
ingestão alimentar = dieta hipocalórica. 
Análise da musculatura 
temporal 
 Inicialmente - atrofia da musculatura 
temporal; 
 Mais tardiamente – consumo da bola 
gordurosa de Bichat. 
Atrofia da musculatura 
temporal 
 
Bola gordurosa de Bichat 
 
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Análise da musculatura 
temporal 
 Quando se tem a atrofia da musculatura 
temporal junto com a perda da bola adiposa 
de Bichat – alguns autores chamam de 
sinal da “asa quebrada”. 
 Significado – Perda protéico-calórica. 
IMPORTANTE 
 Toda vez que há perda da musculatura 
estrutural, massa muscular = perda de 
capacidade de formação adequada de 
anticorpos. 
 Quanto maior for a atrofia > será 
incapacidade de formação de anticorpos. 
Verificação da Massa 
Muscular 
 Atrofia da musculatura das regiões supra e 
infraclavicular 
 
Verificação da Massa 
Muscular 
 Atrofia da musculatura da região 
paravertebral 
 
Paciente perde a 
capacidade 
de sustentar seu peso, 
sua coluna 
 e começa a fazer 
cifose. 
Cifose leva a diminuição na 
capacidade pulmonar. 
Verificação da Massa 
Muscular 
 Atrofia da musculatura bi e tricipital 
Verificação da Massa 
Muscular 
 Atrofia da musculatura de pinçamento do 
polegar 
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Verificação do Abdome 
 O abdome poderá estar distendido, plano 
ou escavado – dependendo da doença e 
do tempo de instalação da desnutrição 
protéico-calórica. 
 
 
Verificação do Abdome 
 Abdome distendido – paciente 
desnutrido, porém a insuficiência hepática 
causa ascite. 
 
Verificação do Abdome 
 Abdome plano – paciente normal. 
 
Verificação do Abdome 
 Abdome escavado – paciente privado de 
alimentos há muito tempo. 
 Já perdeu toda sua reserva calórica 
(massa adiposa) e tem menor imunidade. 
 
Abdome Escavado 
 
 
Verificação do Abdome 
 Obesos que referem menor apetite e perda de peso, 
porém não se consegue perceber na balança (perda 
ainda não significativa). 
 Como aferir se isso é verdade? 
 Início da perda de peso – parte superior do abdome 
(supra-umbilical). 
 Flacidez por perda do tônus do ângulo superior do 
umbigo – umbigo em chapéu. 
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Umbigo em Chapéu 
 
Além de pessoas que perderam peso pode tb ser encontrado em pessoas que se 
submeteram a cirurgia plástica ou que nasceram dessa maneira. 
Membros inferiores 
 Atrofia da musculatura da coxa 
 Porção interna – impressão de vale quando a 
pessoa fecha as pernas= perda de m. muscular. 
 < força para agachar e > fraqueza nas pernas. 
 Pessoa prefere ficar deitada – favorece 
surgimento de infecções respiratórias, 
regurgitação e broncoaspiração. 
Membros inferiores 
 Atrofia da musculatura das panturrilhas 
 É a mais precoce atrofia a aparecer 
quando se instala a desnutrição protéico-
calórica (DPC). 
 Somada a atrofia das coxas – favorece > 
enfraquecimento dos membros inferiores. 
Atrofia da musculatura das 
coxas e panturrilhas 
 
Atrofia da musculatura das 
coxas e panturrilhas 
 
Pesquisa de edemas 
 Verificar a presença de edemas - importante 
para o diagnóstico de DPC (componente 
protéico). 
 Está relacionada a hipoproteinemia, 
principalmente hipoalbuminemia. 
 Proteína total < 5g/dL ou de albumina < 2,5g/dL 
– capazes de gerar edema. 
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Pesquisa de edemas 
 Considerar decúbio preferencial do paciente: 
 Pé ou sentado – olhar membros inferiores; 
 Deitado – região lombossacral 
 Fazer uma suave e contínua pressão contra o 
osso até formar depressão tecidual – se tiver 
edema a depressão demorará algum tempo 
para voltar ao normal. 
Evidência de edema 
 
Aparência normal Sinais associados à desnutrição 
Possível 
deficiência ou 
distúrbio 
nutricional 
Possível causa NÃO 
nutricional 
Face 
Cor uniforme, 
macia, não inchada 
Descamação da pele (seborréia 
nasolabial) 
Riboflavina Acne vulgar 
Inchaço (face de lua) 
Palidez 
Kwashiorkor --- 
Bochechas inchadas (hipertrofia 
das gls. parótidas) 
Kwashiorkor 
Inanição 
Bulimia 
Inflamação 
Caxumba 
Olhos 
Brilhantes, sem 
feridas nos cantos 
das pálpebras, 
membranas rosadas 
e úmidas, ausência 
de vasos 
sanguíneos 
proeminentes 
Conjuntiva pálida Anemia (ferro) --- 
Manchas de Bitot 
Xeroftalmia Ceratomalácia (córnea 
seca e opaca) 
Vitamina A --- 
Vermelhidão e fissura no canto das 
pálpebras 
Riboflavina, 
piridoxina 
Conjuntivite, Exposição a 
drogas, poluentes, ao frio. 
Falta de sono. 
Arco córneo 
Xantelasmas (bolsas salientes nas 
pálpebras) 
Dislipidemia --- 
Lábios 
Macios, sem 
inchaço e sem 
fendas 
Estomatite angular (lesões brancas 
ou rosas nos cantos da boca) 
Queilose 
Riboflavina 
Salivação excessiva 
(dentaduras não 
adaptadas, aparelhos 
ortodônticos) 
Exposição ao frio e ao 
vento 
Língua 
Vermelha escura, 
sem inchaços e 
não-lisa 
Língua púrpura (magenta) 
Riboflavina 
Vitamina B 12 
--- 
Atrofia ou hipertrofia das papilas 
Riboflavina 
Ácido fólico 
Niacina 
Aftas. Leucoplasia (lesão 
cancerígena na cavidade 
bucal) 
Dentes 
Sem cáries, sem 
dor, brilhantes 
Esmalte manchado 
Cáries 
Fluorose 
Excesso de 
açúcar 
Doença periodontal 
Gengiva 
Vermelhas, sem 
sangramentos 
e sem 
inchaços 
Esponjosas, sangramento, gengivas 
retraídas 
Vitamina C 
Piorréia (inflamação da 
gengiva) 
Pescoço Não inchado Inchado (hipertrofia da tireóide) Iodo 
Hipertrofia alérgica ou 
inflamatória da gl. 
Cabelos 
Brilhantes, firmes, 
sem queda 
Sem brilho, secos Kwashiorkor 
Infecção por fungos, 
fatores ambientais 
Finos e escassos Kwashiorkor Fator genético 
Despigmentados DEP descoloramento artif. 
Franjeado (sinal da bandeira) 
DEP + 
tratamento 
--- 
Caem facilmente DEP Alopecia 
Pele Cor uniforme, macia 
Xeroderma 
Hiperqueratose folicular 
Vitamina A Falta de higiene 
Dermatite pelagrosa Niacina 
Queimadura solar, 
alergias 
Despigmentação difusa Kwashiorkor Micoses 
Petéquias Vitamina C Rubéola 
Músculos Tônus adequado Atrofia muscular DEP --- 
Tronco Sem deformações 
Ginecomastia 
DEP 
Distúrbios endócrinos 
Hepatomegalia Doenças hepáticas 
Membros 
inferiores 
Sem deformações Pernas em X ou O Vitamina D --- 
Sistema 
nervoso 
Estabilidade 
psicológica; reflexos 
normais 
Mudanças psicomotoras; Kwashiorkor Drogas 
Confusão mental 
Perda sensorial 
Parestesia 
Tiamina --- 
Demência Niacina, Vit. B12 Drogas 
Seborréia nasolabial 
 
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Face de lua/Bochechas 
inchadas 
 
Manchas de Bitot 
 
Arco córneo 
 
Xantelasmas 
 
Estomatite angular 
 
Queilose 
 
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Língua púrpura 
 
Atrofia/hipertrofia das 
papilas gustativas 
 
Esmalte manchado/Cáries 
 
Gengivas Escorbuto 
 
Hipertrofia da tireóide 
 
Cabelo desnutrição 
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Xeroderma 
 
Hiperqueratose folicular 
 
Dermatite pelagrosa 
 
Despigmentação difusa 
 
Petéquias 
 
Atrofia muscular 
 
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Ginecosmatia 
 
Hepatomegalia 
 
Pernas em X ou O 
 
Referências Bibliográficas 
 Duarte, A.C.G. Avaliação Nutricional – 
Aspectos Clínicos e Laboratoriais. São 
Paulo: Atheneu, 2007.