Equilíbrio ácido base 07

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Fundamentos do Equilíbrio Ácido-Base
	PARTE 7
	AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
OBJETIVOS: Descrever os exames que indicam o estado do equiíbrio ácido-base. Detalhar a coleta da amostra de sangue arterial e os cuidados na realização do exame. Analisar o significado dos resultados do exame.
CONCEITOS GERAIS
A normalidade do pH, da PCO2 e das bases do sangue e demais líquidos do organismo é representada por faixas, ao invés de um valor simples e absoluto, por duas razões principais:
1. As medidas de parâmetros biológicos em uma grande quantidade de indivíduos são semelhantes, mas não são exatamente iguais. Um mesmo exame, realizado em um grande número de indivíduos, mostrará uma curva de distribuição de resultados. O valor encontrado o maior número de vêzes representa o ponto médio da curva. Os valores encontrados em 95% dos indivíduos, formam um segmento simétrico da curva, acima e abaixo do ponto médio e constituem o desvio padrão. A faixa de normalidade nessa curva abrange o ponto médio e o desvios padrão inferior e superior.
2. Os valores do equilíbrio ácido-base refletem a atividade metabólica das células e a atividade química de um grande número de substâncias existentes no sangue e nos líquidos intracelular e intersticial, onde ocorrem intercâmbio e reações químicas muito rápidas.
O conceito de normalidade e seus valores numéricos, portanto, devem ser abrangentes e devem considerar as variações individuais.
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
A avaliação do estado ácido-base do organismo, na prática clínica, é feita pela análise de quatro parâmetros principais, determinados em amostras de sangue arterial. Esses parâmetros são o pH, a PCO2, o bicarbonato e a diferença de bases (excesso ou déficit).
Gasometria é o exame que fornece os valores que permitem analisar os gases sanguíneos e o equilíbrio ácido-base; os aparelhos utilizados para a determinação dos gases sanguíneos e do pH são os analisadores de gases, dos quais existem vários tipos e modelos, disponíveis no mercado. Os aparelhos mais sofisticados fazem correções automáticas para o valor da hemoglobina e da temperatura e emitem os resultados já impressos em formulários próprios.
Por se tratar da análise de gases, inclusive o CO2, muito volátil, diversos cuidados são essenciais em relação à coleta das amostras de sangue, transporte ao laboratório e realização imediata do exame, para assegurar a fidelidade dos resultados.
A velocidade com que as condições do equilíbrio ácido-base podem se modificar, principalmente na terapia intensiva, requer a imediata análise dos resultados do exame, que refletem as condições do paciente, no momento da coleta da amostra.
AMOSTRAS DE SANGUE
A amostra de sangue deve ser colhida por meio da punção cuidadosa de uma artéria periférica, geralmente a artéria radial ou a femural. A punção da artéria femural é usada, quando a palpação dos pulsos radiais é difícil, devido à hipotensão arterial ou baixo débito cardíaco.
Em pacientes com instabilidade cardio-respiratória, frequentemente se usa um cateter intra-arterial para a monitorização contínua da pressão arterial e análise seriada da gasometria arterial. Nesses casos o procedimento da coleta da amostra fica simplificado. Isso é comum nas unidades de terapia intensiva, durante procedimentos cirúrgicos de grande porte, como na cirurgia cardiovascular ou nos laboratórios de hemodinâmica, durante o cateterismo cardíaco.
A amostra deve ser coletada com anticoagulante (heparina), para manter a fluidez do sangue. A técnica recomendada para a coleta consiste em aspirar cerca de 1 mL de heparina sódica (1.000 U/mL) e movimentar o líquido na seringa, apenas para "lavar" as paredes internas; logo após, desprezar todo o conteudo. O resíduo que fica no espaço morto do bico da seringa e na agulha é de cerca de 0,15mL.. Essa quantidade de heparina é suficiente para anticoagular cerca de 2 a 4 mL. de sangue. O volume mínimo da amostra deve ser de 2 mL., para manter a heparina bem diluida. Esse cuidado é importante, porque a heparina é ácida (pH em torno de 6,8). Heparina em excesso, na amostra, pode falsear a determinação do pH. Na prática, 0,05 mL. de heparina sódica são suficientes para anticoagular 1 mL. de sangue.
As amostras de sangue devem ser isentas de ar. As bolhas de ar porventura existentes, devem ser imediatamente removidas. Quando a amostra contém ar, ocorre o equilíbrio gasoso com o sangue. A PCO2 da amostra será mais baixa enquanto a PO2 poderá ser mais alta e o resultado pode não refletir as condições reais do paciente.
Quando o laboratório é distante do local da coleta, a amostra deverá ser transportada em gelo. O metabolismo do sangue da amostra continua; há consumo de oxigênio e produção de CO2. Este cuidado é importante, quando o transporte produz demora na análise da amostra de sangue.
Decisões clínicas importantes são baseadas nos resultados da gasometria arterial; é fundamental, portanto, que os resultados do exame sejam absolutamente confiáveis.
TÉCNICA DA PUNÇÃO ARTERIAL
A técnica da punção radial é simples mas requer alguma experiência, para ser realizada com sucesso.
* A artéria radial é puncionada na altura do punho. Devemos inicialmente palpar a artéria para assegurar a sua perfeita localização; a mão do paciente é posicionada mantendo o punho em extensão ampla, para facilitar a palpação da artéria. A posição é mantida com apoio sobre uma compressa dobrada ou enrolada, conforme demonstra a figura 13;
* A pele no local da punção é limpa e desengordurada com algodão embebido em álcool ou solução de álcool iodado;
* Faz-se um pequeno botão anestésico no local da punção, com agulha 25, que permite várias tentativas sem produzir dor no local;
		Figura 13. Ilustra a técnica da punção da artéria radial, no punho do paciente.
* A artéria é palpada com uma das mãos, enquanto a outra empunha a seringa com agulha 20 ou 21;
* A agulha deve fazer um ângulo de trinta graus com a pele, para perfurar a artéria em posição oblíqua, que facilita a hemostasia natural pelas fibras musculares da parede arterial;
* Ao ser alcançada a luz da artéria, observa-se o fluxo sanguíneo no interior da seringa que em geral impulsiona o êmbolo. Esta manobra é mais fácil com as seringas de vidro que com as de plástico. Nestas últimas, em geral, é necessário puxar levemente o êmbolo para estabelecer o fluxo sanguíneo para o interior da seringa;
* Se a punção transfixa a artéria, a agulha deve ser retirada vagarosamente, até que a sua ponta alcance a luz do vaso, quando se estabelecerá o fluxo sanguíneo;
* A aspiração vigorosa com o êmbolo favorece a entrada de ar na amostra e deve ser evitada. Quando necessário, aspirar o sangue suavemente;
* Após remover 2 mL. de sangue, retirar a agulha e comprimir o local da punção com algodão embebido em álcool ou álcool-iodado, por três minutos, para evitar a formação de hematomas no local da punção.
* A punção em crianças pequenas deve ser feita com um escalpe fino (calibre 21), não adaptado à seringa, para permitir o livre fluxo do sangue. Um auxiliar deve conectar a seringa e aspirar a amostra quando o escalpe estiver cheio. A punção em crianças requer mais experiência com a técnica, embora as linhas gerais do procedimento sejam as mesmas.
ANALISADORES DE GASES
 
 Os analisadores de gases sanguíneos utilizam eletrodos especiais para a determinação do pH, da pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2) e da pressão parcial de oxigênio (PO2). A pressão parcial de oxigênio é determinada ao mesmo tempo que os demais parâmetros; contudo, sua análise não tem implicações nos mecanismos do equilíbrio ácido-base. A PO2 do sangue arterial nos informa sobre a eficiência da oxigenação realizada nos alvéolos pulmonares.
Os eletrodos de pH, pCO2 e de pO2 são contidos em um pequeno reservatório, cuja temperatura é controlada. O aparelho requer
calibração prévia para uso, que é obtida por comparação com soluções padronizadas.
Os aparelhos modernos calculam os parâmetros que não são diretamente medidos pelos eletrodos e são de grande precisão.
A taxa de hemoglobina do sangue do paciente deve ser informada, para a correção do valor das bases em excesso ou em déficit. Estes cálculos consideram a presença do sistema tampão da hemoglobina.
INTERPRETAÇÃO DO EXAME
A interpretação da gasometria arterial, para a identificação de distúrbios do equilíbrio ácido-base é feita em etapas sucessivas:
* Verificação do pH;
* Verificação da PCO2;
* Verificação das bases (bicarbonato);
* Verificação da diferença de bases (excesso ou déficit).
VERIFICAÇÃO DO pH
O valor do pH da amostra indica o estado do equilíbrio ácido-base. Um pH normal demonstra a ausência de desvios ou sua completa compensação. Se o pH está abaixo de 7,35, dizemos que existe acidose; quando o pH está acima de 7,45, dizemos que existe alcalose, conforme representado na figura 14.
		Figura 14. Comportamento	do pH nos distúrbios do equilíbrio ácido-base.
A análise do pH demonstra, simplesmente, a existência de acidose ou alcalose.
Podemos, com base na experiência clínica, estimar a gravidade dos distúrbios pelos níveis do pH. Um pH igual ou inferior a 7,25 é indicativo de acidose severa, enquanto que um pH, igual ou superior a 7,55 é indicativo de alcalose severa.
A avaliação isolada do pH, obviamente, não oferece qualquer indicação sobre a origem do distúrbio, que pode ser respiratória ou metabólica.
VERIFICAÇÃO DA PCO2
Após determinar a presença de acidose ou alcalose, devemos investigar a origem do distúrbio. O passo seguinte é avaliar o componente respiratório do equilíbrio ácido-base.
		Figura 15. Comportamento da pCO2, nos distúrbios de natureza respiratória.
 
O componente respiratório é avaliado pela quantidade de ácido carbônico existente no sangue. O ácido carbônico existe quase completamente sob a forma de CO2 + H2O. A sua quantidade, portanto, pode ser determinada pela pressão parcial do dióxido de carbono (PCO2).
A pressão parcial do CO2 no sangue arterial normal oscila entre 35 e 45mmHg. Um valor anormal da PCO2, acima de 45mmHg ou abaixo de 35mmHg, indica a origem respiratória do distúrbio.
Quando a PCO2 está acima de 45mmHg significa que há retenção de CO2 no sangue, o que, em consequência reduz o pH. Existe, portanto, acidose respiratória.
Quando, ao contrário, a PCO2 está abaixo de 35mmHg significa que há excessiva eliminação de CO2 do sangue e, em consequência, o pH se eleva. Nessas circunstâncias, estamos diante de um quadro de alcalose respiratória.
A figura 15 ilustra o comportamento da PCO2 que origina os dois distúrbios de natureza respiratória.
NOTA: Embora na prática, o termo PCO2 seja de uso corrente, a expressão da pressão parcial de gases, deve respeitar a seguinte convenção:
PACO2: refere-se à pressão parcial do CO2 no gas alveolar (com A maiúsculo).
PaCO2: refere-se à pressão parcial do CO2 no sangue arterial (com a minúsculo).
PvCO2: refere-se à pressão parcial do CO2 no sangue venoso (com v minúsculo).
VERIFICAÇÃO DAS BASES
A quantidade de bases disponíveis no sangue, indica o estado do componente metabólico do equilíbrio ácido-base. As bases disponíveis no organismo para a neutralização dos ácidos, não são medidas diretamente na amostra do sangue, como acontece com o pH e a pCO2; na realidade, a medida das bases é derivada das medidas anteriores. Os analisadores de gases de uso corrente calculam aqueles valores.
A relação entre o bicarbonato plasmático, controlado pelos rins, e o ácido carbônico, controlado pelos pulmões, determina o pH. Esse princípio permite o cálculo das bases, em função da sua relação com o pH e a PCO2. 
 		Figura 16. Comportamento do bicarbonato real (BR), nos distúrbios de natureza metabólica.
Existem diversos modos de expressar as bases existentes no sangue. Os dois parâmetros mais correntemente utilizados na prática, são o bicarbonato real e o base excess.
No analisador de gases, a amostra de sangue é colocada em presença de uma solução padronizada, cuja PCO2 é de 40mmHg. Após o equilíbrio, a PCO2 da amostra será de 40mmHg, independente do seu valor inicial.
O bicarbonato real existente no sangue é calculado à partir do pH e do CO2. Os valores das bases são expressos em miliequivalentes por litro ou, mais comumente em milimols/litro (mM/L).
O valor normal do bicarbonato real (BR), oscila de 22 a 28mM/L. A figura 16 ilustra o comportamento do bicarbonato real nos distúrbios metabólicos do equilíbrio ácido-base.
Quando o bicarbonato real (BR) está baixo, inferior a 22mM/L, significa que parte da reserva de bases foi consumida; em consequência o pH do sangue se reduz, configurando o quadro de acidose metabólica. Quando, ao contrário, o bicarbonato real (BR) está elevado, acima de 28mM/L, significa que há excesso de bases disponíveis no sangue. O excesso das bases eleva o pH, configurando o quadro da alcalose metabólica.
 VERIFICAÇÃO DA DIFERENÇA DE BASES
 		Figura 17. Comportamento da diferença de bases nos distúrbios metabólicos do equilíbrio ácido-base.
O cálculo do bicarbonato ignora o poder tamponante do fosfato e das proteinas (principalmente a hemoglobina) do sangue e, portanto, não permite quantificar o distúrbio com precisão. A capacidade total de neutralização das bases é melhor refletida pelo cálculo da diferença de bases (excesso ou déficit de bases existentes). Este parâmetro é calculado à partir das medidas do pH, da PCO2 e da hemoglobina. O resultado expressa o excesso de bases existentes nas alcaloses metabólicas ou o déficit de bases existentes nas acidoses metabólicas. O valor aceito como normal para a diferença de bases é de 2mEq/L ou, em outras palavras: a diferença de bases oscila entre um déficit (BD) de -2,0mEq/l e um excesso (BE) de +2,0mEq/l.
Usa-se o termo excesso de bases, do inglês "base excess" (BE) para exprimir o resultado positivo e o termo déficit ou deficiência de bases, "base deficit" (BD) para exprimir o resultado negativo.
Um déficit de bases indica a existência de acidose metabólica, enquanto o excesso de bases indica alcalose metabólica. O comportamento da diferença de bases está representado na figura 17.
A diferença de bases calculada, na realidade, representa o número de miliequivalentes de bases que faltam ou que excedem para que o pH do sangue seja normal (7,40).
DISTÚRBIOS COMPENSADOS
Os distúrbios do equilíbrio ácido-base ativam os mecanismos de compensação. Dessa forma, se o distúrbio se prolonga, os exames poderão mostrar também o resultado da ação dos mecanismos compensadores.
 
O resultado dos exames laboratoriais representa o distúrbio primário e as tentativas de compensação do organismo. Por essa razão, quando a alteração primária tem duração suficiente, os exames podem expressar a resultante da compensação do distúrbio. Esses distúrbios são chamados compensados ou parcialmente compensados. Nas fases agudas, mais comum nas unidades de terapia intensiva, a compensação raramente ocorre, pelo menos ao ponto de mascarar o resultado dos exames.
RESUMO DA PARTE 7
Os valores normais dos parâmetros biológicos são representados por faixas, que representam pelo menos 95% dos indivíduos.
A avaliação do equilíbrio ácido-base é feita pela determinação do pH, da PCO2, do bicarbonato e da diferença de bases em amostras de sangue arterial. Para que o resultado seja confiável, a amostra de sangue deve ser coletada em heparina, em condições anaeróbicas, refrigerada e imediatamente analisada.
A verificação do pH indica o estado do equilíbrio ácido base. Um pH abaixo de 7,35 indica a existência de acidose, enquanto o pH superior a 7,45 indica a presença de alcalose.
A verificação da PCO2 demonstra o estado do componente respiratório do equilíbrio ácido-base.
Se a PCO2 está anormal, a origem do distúrbio é respiratória. A PCO2 acima de 45mmHg significa retenção de CO2 no sangue e indica acidose de origem respiratória. A PCO2 está abaixo de 35mmHg, significa que há excessiva eliminação de CO2 do sangue e indica alcalose de origem respiratória.
A verificação do bicarbonato demonstra o estado do componente metabólico do equilíbrio ácido-base. Se o bicarbonato está anormal, a origem do distúrbio é metabólica. Se o bicarbonato real é inferior a 22mM/L, significa que parte das bases foram consumidas e indica acidose de origem metabólica. Se o bicarbonato real é superior a 28mM/L, significa que há excesso de bases no sangue e indica alcalose de origem metabólica.
A verificação da diferença de bases permite avaliar a severidade do distúrbio metabólico. Uma deficiência de bases (BD) indica a existência de acidose metabólica. Quanto maior o déficit de bases, tanto mais severa é a acidose. Um excesso de bases (BE) indica alcalose metabólica. Quanto maior o excesso de bases, tanto mais severa é a alcalose.
A diferença de bases representa o número de miliequivalentes de bases que faltam ou que excedem para que o pH do sangue seja normal.
 
 
	
	 	 	 	 
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