Síndrome da imobilidade do idoso

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AULA 13 – SÍNDROME DA IMOBILIDADE
A síndrome da imobilidade pode ser consequência da síndrome da fragilidade.
OBJETIVOS:
Reconhecer a síndrome
Saber diferenciar, porque existe muita confusão sobre o que sd de fragilidade e de imobilidade
Ter uma noção da abordagem diagnostica e terapêutica. Os médicos tem a ideia, durante seu ensino, de que sua função é curar; mas, principalmente quem for para a parte clinica, muitas coisas nós podemos curar, mas muitas não vamos curar, as doenças crônicas vamos controlar os sintomas, sinais, evitar que evoluam e evitar o prejuízo que podem causar; então essa é nossa função. E outra coisa, nós, médicos, muitas vezes não sabemos trabalhar em grupo e, na geriatria, vamos muitas vezes precisar do fisioterapeuta, do fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, assistente social, enfermagem. De todas as doenças faladas ate agr, a sd da imobilidade acontece justamente isso, essa abordagem terapêutica necessita de uma equipe multidisciplinar, você sozinho não consegue dar conta.
Entre as décadas de 60 e 80, falava-se que o repouso absoluto era considerado a medida terapêutica indispensável para os pacientes com doenças crônicas ou quadros agudos graves. Ex: em paciente com hepatite, principalmente Hep A, dava um monte de comida calórica, mandava comer suspiro para melhorar a energia e tal e de preferência não fazer nenhuma atividade, ficar deitado para fazer o repouso. Essa era ideia que se tinha do que seria bom para o paciente.
Depois eles viram que não era bem assim. O repouso absoluto, se ele ultrapassasse um tempo, ao invés de ajuda-lo, poderia ser pior.
Imobilidade se caracteriza pela incapacidade às mudanças posturais espontâneas ou voluntárias (então, o paciente internado no PS ou na enfermaria não vai ter capacidade de ele por si próprio de se movimentar; muitas vezes não consegue mesmo, por estar com soro, tubos, etc). Isso vai levar a perda funcional, alterações fisiológicas e, principalmente nos idosos, pode evoluir com déficits cognitivos importantes que interferem nas atividades de vida diárias, geralmente isso ocorre devido a doenças crônicas degenerativas ou alguma doença aguda incapacitantes (ex: AVC, com sequela de ficar hemiplégico), ou em decorrência de uma inatividade.
FATORES PREDISPONENTES para quadro de imobilidade (NÃO estamos falando de sd de imobilidade, SÓ do quadro de imobilidade. São DIFERENTES): internações prolongadas e repouso no leito.
Internações prolongadas é o paciente que interna com AVCi, por ex, esta hemiplégico, evolui durante a internação com uma broncoaspiração, faz pneumonia e vai ficando; ai desenvolve ulcera de decúbito que acaba infectando e vai ficando; a gente chama de internação prolongada se ultrapassou o período de 1 semana. 
Repouso no leito, lembrar do paciente com sd de fragilidade começa a não querer deambular, fica só sentado e de repente fica acamado.
Com relação ao tempo: (é um dado importante, serve bastante para quem faz enfermaria e acompanha o paciente)
	Período de repouso: 7-10 d (isso pode ser para qualquer doença aguda)
	Imobilização: 11-15 d
	Imobilização de longa duração: >15 d (é aqui que começa o problema, que tenho que ficar atento para a evolução da sd de imobilidade)
Essa forma de conceito é importante, pois os idosos possuem reserva funcional limitada. Assim, a cada semana de restrição completa, pode gerar perda da força muscular de 10-15%. Então no final de 1 mês, pode ter perda total de 50% da sua massa muscular. O paciente quando fica muito tempo acamado, por mais que você faça uma alimentação por sonda, você vai vendo o paciente emagrecer progressivamente. Ai é uma desgraça, fica um circulo vicioso: ele perde massa muscular, fica sarcopênico, propriamente dito, não consegue manter função nem força muscular, não consegue ficar em pé porque perde reflexo postural e ai vai. Então tem que lembrar isso, é grave.
Logo, a Síndrome da Imobilidade trata-se de um conjunto de alterações que se originam na imobilidade do paciente e vai repercutir de maneira negativa em todo o organismo. Então é isso, começa com a imobilidade e cria-se todo o terreno propício para ter essa alteração no organismo do paciente.
DIAGNÓSTICO:
CRITÉRIOS MAIORES: Déficit cognitivo moderado (seja com relação à memória, orientação, linguagem)
			Múltiplas contraturas (é o paciente que, numa evolução arrastada, se encontra em posição fetal, vai tendo flexão dos MMSS e MMII. Lembrar que começa muito mais rápido em MMII, nós chamamos de ascendente: primeiro os MMII são afetado e depois os MMSS. Os MMSS ainda conseguem ter uma movimentação ate ter a alteração.)
CRITERIOS MENORES: Sofrimento cutâneo (traduzido, principalmente, pelas ulceras de decúbito, que podem ser em 4 estágios. No estágio 1, o paciente tem hiperemia local em que mesmo na movimentação, a hiperemia local não desaparece, então ali já começa a ter sofrimento dos vasos e começa a ter aquela alteraçao. No estágio 2, tem a formação de bolhas ou rompimento dessas bolhas. No estágio 3, tem comprometimento de subcutâneo que não ultrapassa a fáscia muscular. No estágio 4, tem comprometimento de musculatura e ossos. Isso é importante porque nos estágios 3 e 4 há maior chance de bacteremia e infecções a distancia, são pacientes mais propensos a terem comprometimento de pneumonia por bacteremia ou infecção urinaria)
			Disfagia (dificuldade de deglutir. Essa disfagia é a disfagia alta, é o paciente que, quando vai engolir a comida, ele engasga, tosse. Tenham cuidado, pois se ele tem essa disfagia é um grande risco de evoluir para quadros de pneumonias aspirativas por broncoaspiraçao.)
			Incontinência (tanto urinaria quanto fecal, chamada incontinência dupla. O paciente tem que usar fralda)
			Afasia (dificuldade de expressar ou de reconhecimento)
Para fechar o diagnostico, são necessários os 2 critérios maiores e, pelo menos, 2 critérios menores. Se não atender isso, eu vou ter o paciente com apenas com imobilidade e não síndrome de imobilidade.
CAUSAS:
São várias.
Os pacientes com sd da fragilidade podem evoluir para imobilidade.
Quando a gente lembra da sd da imobilidade, sempre a gente lembra na situação neurológica, em doenças neurológicas. São as mais comum. Pensamos em AVC, demências, doença de Parkinson.
Devemos pensar também nas doenças cardiorrespiratórias, paciente com DPOC grave, ICC grave, principalmente as classes funcionais 3 e 4 que não melhoram
Causa osteoarticulares (que a gente não lembra). Temos doenças como a osteoartrose e osteoporose levando a fraturas e o paciente com sequela de fratura ficar preso na cama, ex: fratura de colo de fêmur. Então as fraturas, principalmente de colo de fêmur, são o maior temor que a gente tem para o idoso; as quais podem não ter uma indicação para cirurgia e o paciente ficar acamado e evoluir de uma maneira desfavorável.
Metástases ósseas
Deformidades plantar. Pessoas com deformidades que a gente não valoriza muito, o hálux valgo (joanete). Às vezes tem uma deformidade tão grande que não consegue andar, faz fasceíte plantar, tem muita dor e acaba ficando com imobilidade e desenvolvendo síndrome de imobilidade.
Das doenças musculares, principalmente a desnutrição proteico-calorica, entra na situação da sd de fragilidade.
Vemos bastante em ambulatório: medo de quedas, principalmente naqueles que tem instabilidade postural; quadros depressivos (lembrar da depressão apática, que o paciente quer isolamento, muitas vezes não quer fazer higiene pessoal e prefere ficar isolado e deitado).
Doenças dos pés, principalmente úlceras plantares que ocorre quando o paciente é diabético.
Deficiências neurossensoriais são importantes, principalmente quando eu tenho as duas: déficit visual e auditivo é um motivo.
Alterações devido iatrogenia medicamentosa, quando a gente tem uso de neurolepticos. Por ex: paciente com quadro de demência que esta evoluindo com quadro de agitação, ai foi prescrito pra ele um haldol. Ai ele evoluiu com manifestação de liberação extrapiramidal, fica com dificuldadepara deambular, muitas vezes não consegue se alimentar, fica babando; para a família está ótima, pois o paciente não está mais agitado, mas para o paciente isso pode levar a imobilização e dar problemas.
Alterações ambientais como presença de escada que o paciente não consegue subir/descer, fica la restrito, não quer descer escada com medo; má iluminação; pisos escorregadios.
Na grande maioria das vezes, não tem só uma causa, nós temos várias, então tenho que ficar atento. É o paciente sequelado de AVC que tá num ambiente, onde mora num sobrado, tem as escadas, que ta tomando alguma medicação anti-hipertensiva que causa alteração (por ex: metildopa e ? podem dar sonolência), ta tomando ansiolítico.. Então tem varias possibilidades aqui.
CONSEQUÊNCIAS:
As consequências não é somente quando eu caracterizo o fato de ele estar imóvel, totalmente dependente. Então alem dos critérios menores que vão aparecer, podem ocorrer muitas outras alterações.
Alteração no sistema tegumentar: ulcera de pressão; dermatite, principalmente quando usa fralda; pode ter micose, principalmente onde a região fica úmida (região da virilha, inframamaria e axilar); atrofia de pele que favorece uma lesão fácil quando você vai cuidar do paciente.
No sistema esquelético, pode ter piora da artrose, muitas vezes levando ao quadro de anquilose, pois, se tem contratura do joelho (por ex) e já tinha artrose, ele fica naquela posição, aquilo favorece a diminuição da mobilidade e ai as alterações articulares e formar a verdadeira anquilose. Alem de tudo não é só a estrutura óssea que esta comprometida, mas também dos tendões; a atrofia que ocorre, ocorre encurtamento dos tendões, é uma manifestação inflamatórias, então forma fibrose nos tendões, por isso ele tem essas contrações. Tem piora da osteoporose e isso pode favorecer fraturas; as vezes, o paciente esta muito tempo acamado e a enfermagem vai levar para tomar banho e, ao pegar de maneira inadequada, acaba fraturando o paciente, de úmero, de coxo-femoral.
No sistema muscular, pode ocorrer atrofia muscular; encurtamento dos tendões por essa situação que ocorre inflamação, fica numa posição e depois fibrose, que vai causar hipertonia e depois as contraturas.
No sistema cardiovascular, TVP é a mais comum que eu vou encontrar por causa da imobilização. Se o paciente já estiver a mais de 7 dias acamado já entra com anticoagulante para fazer profilaxia da trombose. Se eu tenho trombose, eu vou evoluir para embolia pulmonar; posso desprender êmbolos e dar embolia pulmonar. Pode dar isquemia arterial por ficar muito tempo parado. Edema linfático. Hipotensão postural, muitas vezes só de você colocar o paciente sentado, ele já faz hipotensão porque ele perde o reflexo postural; então o mínimo que você levanta a cabeceira ou se deixar em 90° (não to nem falando em colocar em pé), ele já tem desfalecimento porque fez hipotensão. Então por isso que é importante, quem for fazer cirurgias, por isso já coloca 24-48h já fazer a movimentação do paciente por conta disso.
No sistema urinário, posso ter retenção urinaria, esses pacientes tem diminuição da musculatura abdominal e diminuição na movimentação do movimentos da bexiga, o que pode fazer infecção e causar depois incontinência com transbordamento. 
No sistema digestório, existe uma gastroparesia, uma diminuição na movimentação do estomago que é comum refluxo, e refluxo nesses pacientes, as vezes, pode significar broncoaspiração que ele possa fazer. Também tem diminuição na motilidade intestinal, portanto, pode fazer quadros de fecaloma, que podem ser muitas vezes graves. Alem da desnutrição e quadros de disfagia.
No sistema nervoso, pode piorar o déficit cognitivo ou se ele tem propensão para demência, pode evoluir para demência; ou se já é demente, piorar mais ainda. Apresentar quadros de delirium.
No sistema respiratório, a causa mais comum é a pneumonia, e a causa de morte para esses pacientes é a pneumonia. Insuficiência respiratória por contas dessas pneumonias.
No sistema endócrino e metabólico, tem muita alteração. Tem resposta diminuida a insulina. Tem resposta diminuida da supra renal, então em qualquer estresse, esses pacientes não tem uma resposta adequada. Diminuição da excreção de sodio, potassio e fosfato, então eles fazem retençao hídrica, podem ficar inchado. Diminuição da eritropoese pode desenvolver quadro de anemia. E diminuição de síntese da vitamina D.
Taxa de mortalidade em idosos: 40%. Prof acha que é ate mais, entre 40-60%.
Causas mais comuns: pneumonia e sepse.
A gente vê também muita causa por embolização pulmonar.
ABORDAGEM:
Prevenção, a fim de evitar complicações
Multidisciplinar: fisioterapeuta, nutrição, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional (saber quais exercícios podem ajudar, adaptação de ortese e prótese para ajudar), serviço social (para ver se o paciente sai da internação, ver como a família vai receber o paciente, porque muitos sem condição acabam abandonando o paciente no hospital. Tem que ter cama com cabeceira elevada, o lençol deve estar muito bem esticado para evitar trauma de pele, fazer modificação da posição a cada 2h para evitar ulcera de decubito), alem do medico e enfermeiro.
De todas as síndromes que foram abordadas, a da imobilidade é uma das mais graves. Ela então começa com a instabilidade postural, sujeito a quedas, leva a uma insuficiência cerebral, leva a um déficit cognitivo pode levar a depressão, delirium, leva a quadros de incontinência e iatrogenia. E o mais difícil é o medico entender que não é curativo e explicar isso para a família é difícil. Então é o mais difícil de abordarmos.
A fisioterapia, tanto na síndrome de imobilidade quanto na de fragilidade, alem do alongamento, são exercícios resistivos que tem que fazer, principalmente na fragilidade. Na fragilidade sempre a musculação é a melhor que tem, então pilates, musculação, natação é o melhor para se trabalhar com a musculatura. Quando é um paciente sem condições, é muito mais a movimentação ativa e passiva no sentido de alongar e evitar que faça o encurtamento dos tendões.
ABORDAGEM/PREVENÇÃO:
Controlar fatores de risco para doenças cardiociculatorias e cerebrovasculares. Então o que você puder fazer para evitar que o paciente tenha um evento ou evoluir para uma insuficiência cardíaca, DPOC piorar, evitar que tenha AVC.
Diminuir risco de queda. Ficar atento tanto aos fatores externos quanto aos fatores do próprio paciente.
Promover adaptação do ambiente para diminuir quedas. Orientar a retirar os vários tapetinhos da casa; as vezes a luz ta apagada qnd levanta a noite para ir ao banheiro, pode ter risco de queda.
Diminuir tempo de internação e restrição no leito, deixar o menor tempo possível. Solicitar intervenção da fisioterapia de uma maneira precoce, fonoaudióloga estar junto para fazer os exercícios para o paciente não aumentar o tempo de internação.
Ofertar nutrição adequada. Lembrar que se o paciente esta com disfagia importante e já teve episódios anteriores de pneumonia, não se deve insistir em querer alimentá-lo por via oral. Se esse paciente tem como ter uma fonoaudióloga para orientar o tipo de alimentação, geralmente pastosa com espessante, ótimo. Mas se o paciente entrou num quadro descompensado agudo, esta muito disfágico, então é melhor fazer alimentação enteral e depois vai fazendo a orientação de voltar a alimenta-lo junto com a fonoaudióloga. Nesse primeiro momento que ele esta descompensado, se você insiste em alimentá-lo ele vai broncoaspirar, isso ocorre muito em paciente com AVC ou demenciado. Por exemplo: esta com quadro de pneumonia e esta disfágico, não tentem fazer essa alimentação; depois que ele estabilizar, ai você volta a alimentar por via oral, e sempre com espessante e com orientação do profissional.
Orientar aos cuidadores sobre a síndrome, porque vai precisar de toda essa interação com a equipe multidisciplinar para ter essa manutenção, sem ter outras perdas para o paciente.
CASO CLÍNICO
Paciente, 75 anos, levado ao PS por quadro de Infecção Urinariacom evolução há 5 dias. Foi medicado há 30 dias onde ficou em observação e tratamento no próprio PS, durante 14 dias, acamado, devido ao mesmo quadro. Desde então, não consegue mais deambular. 
HPP: hiperplasia prostática benigna em uso de sonda vesical de demora há 3 meses e artrose de joelho esquerdo há 5 anos.
ISDA: familiares referem que o paciente perdeu 5 kg em 1 ano sem causa aparente e sente muita fraqueza nos últimos 6 meses.
Qual a melhor abordagem para o paciente? 
Paciente se encaixa na síndrome da fragilidade, não tem os critérios maiores da síndrome imobilidade (déficit cognitivo e múltiplas contraturas). O que fala a favor da fragilidade é: perda de peso sem causa aparente, sente fraqueza nos últimos 6 meses. Ainda não preenche critérios da fragilidade. Posso dizer que ele é pré-frágil. Para eu diagnosticar fragilidade, só pelo historia não preenche os criterios, tinha que ter perda de força muscular (não da para medir porque ele está acamado e não tem dinamômetro), medir circunferência da panturrilha para ver se tem perda de massa muscular. Então ele tem 3 critérios sim: esta acamado, perdeu peso, sentindo muito fraqueza e teria que completar com circunferência da panturrilha. Qual é o problema desse paciente? Ele usa SVD, teve infecções de repetição, e o pior, ainda esta acamado. Então esse paciente, para evoluir para síndrome da imobilidade esta a um passo. Então é nesse momento que eu vou ter que atuar, vou ter que resolver com relação a essa sonda vesical de demora, tenho que ver com o colega quanto tempo vai ficar com ela, se tem HPB tem indicação de cirurgia ou posso entrar com medicação para próstata para retirar e fazer fisioterapia dessa parte urinaria, de maneira que ele não fique sem a movimentação, porque isso gera um constrangimento do paciente. Tenho que checar com relação a infecção urinaria, ver se é infecção ou contaminação, porque, as vezes, é contaminação e o pessoal esta tratando como se fosse infecção. E investir na alimentação, orientar se vai fazer vitamina D (provavelmente faria), ômega 3, glutamina e fisioterapia desde o inicio.