OK Aula 5 - Emergências psiquiátricas

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PSIQUIATRIA - 2°B
AULA 5 - EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
Principais dificuldades de atendimento de paciente psiquiátricos em uma emergência:
1. Tempo - porque vamos ter que sair um pouco do padrão, como por exemplo um paciente que chega com suspeita de pancreatite, para ele ser examinado, solicitado exames laboratoriais, exames complementares, demora em torno de 10min. Então vamos sair dessa rotina numa emergência psiquiátrica, principalmente a questão do tempo, uma anamnese psiquiátrica, uma intervenção psiquiátrica, descartar causa orgânica que vai sair desse “piloto automático”. 
2. O que causa preocupação do clínico: Paciência - muda totalmente a postura do médico, da forma como vamos ter que lidar com o paciente.
3. Medo: medo da agressividade. Um paciente psiquiátrico, pode ser agressivo, porém não é a maioria, se até for ver o perfil de agressividade em PS, não são de paciente psiquiátricos, nós temos de 3 a 15% com quadro de agressividade em uma emergência. Qualquer pessoa tem esse potencial para desencadear esse quadro de agressividade. → Conclusão: agressividade não é tão frequente em pacientes psiquiátricos, temos uma média de 20 agredidos para 1 agressor. 
Ataque de pânico: 
-Quando se fala de ataque de pânico não é síndrome do pânico, porque para preencher esses critérios diagnósticos a pessoa tem que ter várias crises, quantas por semana, e depende da duração também.
-O que é: pessoa tem sensação de infarto, AVC, taquicardia, dispneia → Pode ser uma síndrome do pânico, mas a pessoa pode estar tendo uma única vez, pode ter sido ocasionada decorrente de uma situação de estresse, de uma patologia orgânica, de um efeito medicamentoso. Sendo algo bem comum ver uma pessoa com esses sintomas devido a um efeito estimulante, uso de Venvanse, Ritalina ou Anorexígeno.
-O que deve ser feito quando um paciente chegar com ataque de pânico achando que está infartando: 
· É importante descartar causas orgânicas, por isso na emergência deve-se pedir ECG e conforme os risco que esse paciente está apresentando, a gravidade, pode até pedir enzimas cardíacas.
· Conduta para estabilizar o ataque de pânico: primeiro deve fazer um tratamento emergencial com o benzodiazepínico (disponível no PS diazepam, às vezes tem Rivotril gotas,), segundo deve ser feita uma intervenção verbal com o paciente para acalmar. → O tratamento em casa não deve ser continuado com benzodiazepínico, deve ser encaminhado para um psiquiatra, ou tratamento na UBS para fazer uso de medicação correta e ser feito acompanhamento.
**O diazepam é administrado via oral ou IM. O Ev não é muito usado porque pode causar rebaixamento grave.
→ Investigar se está fazendo uso de alguma substâncias, se foi modificada alguma medicação que o paciente faz uso continuamente, se diminuiu a dose ou aumentou a dose.
Crise Conversiva: 
(PROVA)
Ex: uma jovem, de 20 anos, chega no PS com relato de que de manhã teve um ataque de pânico, e chega a tarde com dificuldade na fala. → Manifestações físicas decorrentes de causas emocionais (dor em todos dentes da boca, dores generalizadas incompatíveis com o que a pessoa sente, dor no fio do cabelo). 
São quadros conversivos ou dissociativos onde tem manifestações físicas, alterações no corpo decorrente de fato de causas emocionais, mas para chegar no diagnóstico é por exclusão, onde vamos precisar de uma entrevista psiquiátrica bem feita.
· Primeiro temos que descartar um quadro de AVC, descartando causas orgânicas devemos tratar com benzodiazepínico no momento da emergência. 
Paciente Agressivo:
Paciente agitado, com alteração da sensopercepção, agressivo verbalmente, inquieto - Conduta: antipsicótico (disponível no PS é o Haloperidol e a Clorpromazina que é o Antriptil). → Então a medicação de escolha em quadros de alteração de consciência, de perturbação mental aguda ou não é o antipsicótico, e geralmente associamos a ele com um anti histamínico porque aumenta a sedação, porque o Haloperidol não é tão sedativo, com isso vai aumentar a sedação e evitar um quadro de distonia agudo, que é de rigidez muscular (contrações musculares involuntárias).
Quadro mais leve: geralmente a gente usa Haldol e Fenergan, podendo ser utilizado 2 ampolas de Haldol e 1 ampola de Fenergan (Prometazina). → Muito usado no PS: faz 2H e 1F. 
· Toda ampola de Haldol é de 5mg.
· Toda ampola de Prometazina é de 25mg.
→ São administradas IM, de preferência em seringas separadas, porque se for juntas diminui o efeito da eficácia inicial do antipsicótico.
Quadros mais graves: a gente associa o Haldol, o Antriptil e o Fenergan que é o famoso “sossega leão”. 
**Se de início fizemos 1 Haldol e 1 Fenergan e depois de 40 min o paciente continua agitado, a gente pode repetir a dose e se preciso acrescentar Clorpromazina, para que possamos investigar.
O médico tem que ter 2 coisas em uma emergência: calma para tomar decisões assertivas e qual a melhor conduta e agilidade, porque o tempo é crucial. → Isso vai refletir em toda equipe no plantão.
Principais Objetivos de um atendimento de emergência:
1. Estabilização do quadro:
Abordagem + controle (verbal, medicamentoso, físico). → A gente acalma o paciente e se preciso faz uma medicação, para assim poder colher uma história e poder estar investigando o que aconteceu e dar seguimento.
Simultaneamente - os demais processos do atendimento vão se desenrolando (história, exame do paciente).
Contenção de paciente agitado:
· 2 pontos: ou mãos ou pernas. → Normalmente quadros mais leves. 
· 4 pontos: braços e pernas. → Se o paciente continua agitado a gente associa o borboleta.
· Borboleta: passar lençol no peito, cruzar atrás, para o paciente não se machucar nesse movimento que ele está tentando se soltar e levantar.
→ Só se faz contenção mecânica se ao mesmo tempo estiver sendo feita uma contenção medicamentosa, então a contenção mecânica só é admissível para se esperar o efeito da sedação, da intervenção química e o mais precocemente solta esse paciente.
Paciente agitado a conduta é fazer um antipsicótico geralmente associado a anti histamínico para aumentar o efeito sedativo e evitar distonia: aguardar 40 min e se após esse período o paciente continuar agitado, agressivo deve administrar outra dose do mesmo medicamento.
**Nessa estabilização do quadro devemos saber qual é a urgência, qual é o tipo, se a gente vai usar um benzodiazepínico ou um antipsicótico.
A primeira situação para podermos estar avaliando e tomar a devida providência pelo controle da situação, uma intervenção verbal, medicamentosa ou física conforme o risco que esse paciente está apresentando para si, para sua equipe ou para terceiros.
Tipos de contenção:
· Intervenção verbal.
· Intervenção química.
· Contenção mecânica.
**O paciente tem direito de receber tratamento menos restritivo e invasivo possível, apropriado às necessidades de segurança da equipe, do paciente e de terceiros.
2. Hipóteses Diagnósticas:
“Ideia” do que está acontecendo: se é um comportamento suicida, se é um quadro de agitação, se é um quadro agudo primeiro episódio, se é um ataque de pânico, se são crises conversivas ou dissociativas, se é um quadro orgânico, psicótico, transtorno de humor, ansiedade, transtorno de personalidade (hipótese provisória).
→ Necessariamente temos que seguir todos esses passos e relatar no prontuário do paciente. 
3. Exclusão de causa orgânica:
-Exames laboratoriais e de imagem.
Indícios de causa orgânica:
· História do paciente.
· Exame físico.
· Exame do estado mental (consciência, atenção, sensopercepção, orientação e memória)
↓
Suspeita
***É diferente no ambulatório psiquiátrico, onde esse paciente não vai estar num quadro agudo, e ele vai fornecer todo seu histórico e diagnósticos prévios.
Algumas características que indicam suspeita de organicidade:
· Início agudo.
· Primeiro episódio.
· Idade avançada.
· Doença ou lesão orgânica atual.
· Abuso significativo de substâncias.
· Alucinações não auditivas (visuais, olfativas), porque os quadros psicóticos de base geralmente são alucinação auditiva. 
· Sintomas neurológicos,por exemplo alteração da força.
· Alterações do estado mental sugestivas: estado de alerta, desorientação, alteração da memória, da atenção, concretismo.
4. Encaminhamento:
Raramente o atendimento de emergência se encerra em si mesmo:
· Estabilização do quadro + Controle dos riscos → Sequência de tratamento.
O único profissional que pode internar o paciente sem autorização do mesmo e da família é o médico, tanto da internação quanto da alta é um ato médico. → No caso psiquiátrico você pode fazer uma internação involuntária desde que você sustente e considere que esse paciente está vulnerável a uma situação de risco, sem condições de responder por si, e com risco contra si mesmo ou contra terceiros. Então você pode fazer uma internação dentro de um PS, não precisando pedir autorização para juiz, sendo a grande diferença de internação compulsória. 
**Lembrar que essa situação é a última opção, antes a gente tenta conversar com a família, faz acordos terapêuticos, mas se tiver considerando esse risco, principalmente suicidio o médico tem essa autonomia.
A maioria das internações involuntárias se tornam voluntárias após 72hrs, porque o paciente medicado vai ficar mais calmo e vai entender que a internação é a melhor escolha.
→ Comunicar o Ministério Público, não que ele interfira nessa decisão médica, mas para que ele possa estar acompanhando se não há nenhum tipo de abuso, nem nada em relação a isso se tratando de uma internação involuntária.
Indicações de Internações Psiquiátricas:
· Risco de suicidio, de agressão e de homicídio.
· Auto Negligência grave - paciente se coloca em risco pela ausência, pela vulnerabilidade da patologia psiquiátrica, a onde compromete o seu cotidiano e sinais vitais de sobrevivência, de alimentação, higiene, de se proteger de frio, de calor. 
· Refratariedade e patologia de difícil controle em ambulatório.
· Troca de esquema terapêutico que exija cuidados ou coloque o paciente em situação de risco a internação é essencial em função do agravamento dos sintomas no primeiro momento e dos efeitos colaterais dessa medicação.
· Paciente sem suporte familiar necessário para o tratamento ideal.
Objetivos de atendimento de uma emergência psiquiátrica:
· Estabilizar o quadro.
· Estabelecer uma hipótese diagnóstica.
· Excluir causas orgânicas.
· Temos que ter a compreensão de qual o sintoma alvo que levou o paciente àquela emergência.
· Importante também avaliar a evolução do paciente após administrada a medicação, como ele evoluiu clinicamente. 
· O paciente tem que ser ouvido, porém esse não é o momento de deixar ele falando e devemos focar no motivo dessa crise emergencial.
· Descrição detalhada deste caso, sinais e sintomas, gravidade e fatores agravantes.
Sempre uma intervenção precoce, porque se uma agitação psicomotora não foi manejada e não houve intervenção naquele momento, essa agitação vai evoluir para uma agressão verbal, que vai evoluir para uma agressividade física.
Manejo:
- Ambiental.
- Atitude.
- Farmacológico.
- Físico.
Paciente com tentativa de suicídio:
Temos que ter uma investigação ativa com uma postura ativa nesse momento, temos que avaliar a ideação, planejamento, desejo de morte, os fatores de risco, desesperança, tentativas anteriores, histórico familiar de suicídio (aumenta em 7x o risco desse paciente). → Então temos que ter uma outra visão e uma outra intervenção, às vezes até é necessário uma internação, por exemplo para introduzir um antidepressivo, pensando em quadro depressivo, porque vamos precisar em média de 1 a 2 semanas para ter um efeito minimamente eficaz.
Delirium 
É um quadro de confusão mental, aguda, desorientação. Secundário a um quadro orgânico, e são vários fatores que podem desencadear esse quadro, principalmente em idosos, onde se tem além da desorientação tem alterações comportamentais e de agitação flutuante (geralmente a noite esse paciente vai estar bem mais agitado e durante o dia um paciente bem mais sonolento).
**Geralmente em uma confusão mental com causa a esclarecer, onde temos o primeiro episódio, de evolução aguda de no máximo alguns dias, alterações da sensopercepção, comportamental, sonolência a intervenção na urgência: a medicação feita de forma segura é o antipsicótico, sendo o Haloperidol (IM) a medicação de escolha, podendo até associar com um anti-histamínico. Precisamos estabilizar o quadro para dar sequência a exames complementares, para poder descobrir a causa.
O benzodiazepínico NÃO pode ser utilizado em quadros agudos com suspeita de causa orgânica, porque pode causar rebaixamento do sistema nervoso e não sabemos a causa, às vezes a pessoa teve um AVC.
· São quadros reversíveis, com bom prognóstico, desde que seja tratado de uma forma precoce e correta.
· Se uma pessoa tem um quadro psiquiátrico de base, ela pode sim ter uma confusão mental. → Pacientes com mais intercorrências clínicas são os pacientes psiquiátricos. 
Os termos mais comumente utilizados são: paciente confuso, estado confusional agudo, síndrome confusional aguda, psicose tóxica, psicose exógena, síndrome orgânico cerebral aguda, encefalopatia metabólica
Características principais:
· Pode ser causado tanto por distúrbios próprios do cérebro como por distúrbios com origem fora do cérebro, mas com envolvimento sistêmico, que acarreta repercussões significativas sobre o funcionamento cerebral.
· Instalação geralmente aguda ou subaguda (horas a dias).
· Existem evidências de disfunção difusa do tecido cerebral, normalmente envolvendo os hemisférios cerebrais (sobretudo o córtex pré-frontal, o parietal não dominante e o fusiforme anterior), o sistema reticular ativador ascendente e o sistema nervoso autônomo.
· A disfunção do tecido cerebral é potencialmente reversível se a causa for tratada com sucesso.
· As manifestações clínicas variam muito de paciente para paciente e de um episódio para outro.
· No delirium, o traçado do eletroencefalograma (EEG) está tipicamente lentificado, com exceção do delirium tremens (forma grave de abstinência alcoólica), em que se apresenta acelerado.
**Há no delirium, de modo geral, a hipoatividade das vias colinérgicas e a hiperatividade das vias dopaminérgicas.
Características:
- Quadro agudo, transitório, de intensidade flutuante.
- Rebaixamento de consciência (65-100%); capacidade reduzida para dirigir, focar, sustentar e mudar a atenção (62-100%).
- Pensamento desorganizado, fala incoerente (95%).
- Distúrbios perceptivos (ilusões e pseudo-alucinações, principalmente visuais).
- Distúrbios do ciclo sono/vigília; pesadelos.
- Alterações na vivência do tempo e do espaço
- Prejuízo de memória (62-90%); desorientação alo (principalmente temporal) e autopsíquica - esta última dependendo do grau de rebaixamento de consciência (78-100%)
- Lentificação ou agitação psicomotora.
- Ansiedade, medo, irritabilidade, apatia, perplexidade, depressão ou euforia.
- Intensidade dos sintomas : flutuante durante o dia; piora noturna
Subtipos de Delirium:
· Hiperativo (15% dos casos):
- aumento na atividade psicomotora.
- distraibilidade (hiperalerta).
- hiperreatividade.
- pseudo-alucinações, idéias deliróides.
- fala rápido em tom alto.
- irritabilidade, impaciência, inquietação.
- pesadelos.
- melhor resposta ao tratamento.
· Hipoativo – estado confusional agudo (19% dos casos):
- diminuição da atividade.
- sonolência.
- letargia.
- apatia.
- olhar vago.
- fala lentificada, lacônica mais grave, mais próximo do coma
· Misto (52% dos casos).
Aspectos Epidemiológicos
· A prevalência aumenta com a idade: 0,4% > 18 anos; 1,1% > 55 anos; 13,6% > 85 anos.
· Muito frequente em Hospitais Gerais: ocorre em 14-56 % dos pacientes durante uma internação. 
· Maiores taxas em idosos em CTI e enfermarias pós-cirúrgicas (principalmente cirurgias cardíacas e ortopédicas).
· Ocorre em 88% dos pacientes terminais próximo à morte (últimas 24-48h de vida).
Principais causas de Delirium:
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PSIQUIATRIA 
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AULA 5 
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EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
 
 
Principais dificuldades de atendimento de paciente psiquiátricosem uma emergência:
 
1.
 
Tempo 
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porque vamos ter que sair um pouco do padrão, como por exemplo um paciente que 
chega com suspeita de pancreatite, para ele ser examinado, solicitado exames laboratoriais, 
exames complementares, demora em torno de 10min. Então vamos sair dessa rotin
a numa 
emergência psiquiátrica, principalmente a questão do tempo, uma anamnese psiquiátrica, uma 
intervenção psiquiátrica, descartar causa orgânica que vai sair desse “piloto automático”. 
 
2.
 
O que causa preocupação do clínico: Paciência 
-
 
muda totalmente a 
postura do médico, da forma 
como vamos ter que lidar com o paciente.
 
3.
 
Medo: medo da agressividade. Um paciente psiquiátrico, pode ser agressivo, porém não é a 
maioria, se até for ver o perfil de agressividade em PS, não são de paciente psiquiátricos, nós 
te
mos de 3 a 15% com quadro de agressividade em uma emergência. Qualquer pessoa tem 
esse potencial para desencadear esse quadro de agressividade. 
?
 Conclusão: agressividade não 
é tão frequente em pacientes psiquiátricos, temos uma média de 20 agredidos para 
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agressor. 
 
 
Ataque de pânico: 
 
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Quando se fala de ataque de pânico não é síndrome do pânico, porque para preencher esses critérios diagnósticos 
a pessoa tem que ter várias crises, quantas por semana, e depende da duração também.
 
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O que é: pessoa tem sens
ação de infarto, AVC, taquicardia, dispneia 
?
 Pode ser uma síndrome do pânico, 
mas a pessoa pode estar tendo uma única vez, pode ter sido ocasionada decorrente de uma situação de estresse, 
de uma patologia orgânica, de um efeito medicamentoso. Sendo algo 
bem comum ver uma pessoa com esses 
sintomas devido a um efeito estimulante, uso de Venvanse, Ritalina ou Anorexígeno.
 
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O que deve ser feito quando um paciente chegar com ataque de pânico achando que está infartando: 
 
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É importante descartar causas orgânicas
, por isso na emergência deve
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se pedir ECG e conforme 
os risco que esse paciente está apresentando, a gravidade, pode até pedir enzimas cardíacas.
 
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Conduta para estabilizar o ataque de pânico: primeiro deve fazer um tratamento emergencial 
com o benzodiazepí
nico (disponível no PS diazepam, às vezes tem Rivotril gotas,), segundo 
deve ser feita uma intervenção verbal com o paciente para acalmar. 
?
 O tratamento em casa 
não deve ser continuado com benzodiazepínico, deve ser encaminhado para um psiquiatra, 
ou trat
amento na UBS para fazer uso de medicação correta e ser feito acompanhamento.
 
**O diazepam é administrado via oral ou IM. O Ev não é muito usado porque pode causar rebaixamento grave.
 
 
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 Investigar se está fazendo uso de alguma substâncias, se foi modifica
da alguma medicação que o paciente 
faz uso continuamente, se diminuiu a dose ou aumentou a dose.
 
 
Crise Conversiva:
 
 
(PROVA)
 
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PSIQUIATRIA - 2°B 
AULA 5 - EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS 
 
Principais dificuldades de atendimento de paciente psiquiátricos em uma emergência: 
1. Tempo - porque vamos ter que sair um pouco do padrão, como por exemplo um paciente que 
chega com suspeita de pancreatite, para ele ser examinado, solicitado exames laboratoriais, 
exames complementares, demora em torno de 10min. Então vamos sair dessa rotina numa 
emergência psiquiátrica, principalmente a questão do tempo, uma anamnese psiquiátrica, uma 
intervenção psiquiátrica, descartar causa orgânica que vai sair desse “piloto automático”. 
2. O que causa preocupação do clínico: Paciência - muda totalmente a postura do médico, da forma 
como vamos ter que lidar com o paciente. 
3. Medo: medo da agressividade. Um paciente psiquiátrico, pode ser agressivo, porém não é a 
maioria, se até for ver o perfil de agressividade em PS, não são de paciente psiquiátricos, nós 
temos de 3 a 15% com quadro de agressividade em uma emergência. Qualquer pessoa tem 
esse potencial para desencadear esse quadro de agressividade. ? Conclusão: agressividade não 
é tão frequente em pacientes psiquiátricos, temos uma média de 20 agredidos para 1 
agressor. 
 
Ataque de pânico: 
-Quando se fala de ataque de pânico não é síndrome do pânico, porque para preencher esses critérios diagnósticos 
a pessoa tem que ter várias crises, quantas por semana, e depende da duração também. 
-O que é: pessoa tem sensação de infarto, AVC, taquicardia, dispneia ? Pode ser uma síndrome do pânico, 
mas a pessoa pode estar tendo uma única vez, pode ter sido ocasionada decorrente de uma situação de estresse, 
de uma patologia orgânica, de um efeito medicamentoso. Sendo algo bem comum ver uma pessoa com esses 
sintomas devido a um efeito estimulante, uso de Venvanse, Ritalina ou Anorexígeno. 
-O que deve ser feito quando um paciente chegar com ataque de pânico achando que está infartando: 
? É importante descartar causas orgânicas, por isso na emergência deve-se pedir ECG e conforme 
os risco que esse paciente está apresentando, a gravidade, pode até pedir enzimas cardíacas. 
? Conduta para estabilizar o ataque de pânico: primeiro deve fazer um tratamento emergencial 
com o benzodiazepínico (disponível no PS diazepam, às vezes tem Rivotril gotas,), segundo 
deve ser feita uma intervenção verbal com o paciente para acalmar. ? O tratamento em casa 
não deve ser continuado com benzodiazepínico, deve ser encaminhado para um psiquiatra, 
ou tratamento na UBS para fazer uso de medicação correta e ser feito acompanhamento. 
**O diazepam é administrado via oral ou IM. O Ev não é muito usado porque pode causar rebaixamento grave. 
 
? Investigar se está fazendo uso de alguma substâncias, se foi modificada alguma medicação que o paciente 
faz uso continuamente, se diminuiu a dose ou aumentou a dose. 
 
Crise Conversiva: 
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