FEBRE REUMÁTICA diagnostico e tratamento fisioterapeutico

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FEBRE REUMÁTICA
DEFINIÇÃO
Doença inflamatória aguda, infantil (5 a 15 anos), multissistêmica, de base imunológica, secundária a uma faringoamidalite, em indivíduos geneticamente predispostos.
Acomete: Articulações – ARTRITE 75 – 85 % dos casos; Coração – CARDITE; Cérebro – CORÉIA; eritema marginado - lesões avermelhadas em tronco e membros que aparecem e desaparecem sem motivo.
ETIOLOGIA
O estreptococo pyogenes é uma bactéria com característica destrutiva que causa a hemólise das células sanguíneas principalmente os eritrócitos. 
Os eritrócitos, também designados como hemácias ou glóbulos vermelhos dão a cor vermelha característica do sangue.  Isso ocorre porque eles contêm um pigmento vermelho, denominado hemoglobina. E, como os eritrócitos estão presentes no sangue em muito maior quantidade que as outras células incolores. A completa destruição dos eritrócitos é chamada de beta-hemólise.
CARACTERISTICAS DA BACTERIA ESTREPTOCOCO PYOGENES
Fímbria: possibilita a fixação da bactéria à mucosa faringoamigdalina;
 Toxina eritrogênica: responsável pelo eritema da escarlatina; 
Cápsula: confere resistência à fagocitose; 
Proteína M: interfere com a fagocitose de modo que amostras ricas nesta proteína são resistentes, tornando-se sensíveis na presença de anticorpos anti-M; 
Ácidos lipoteicóicos:  importantes componentes da superfície dos estreptococos do grupo A, formando fímbrias juntamente com a proteína M; 
 Peptideoglicano: é tóxico para células animais; 
Estreptolisina S: é a responsável pelo halo de hemólise. Estudos recentes sugerem que ela é responsável pela morte de uma parte dos leucócitos que fagocitam o S. pyogenes; 
Estreptolisina O: também é uma hemolisina, mas só é ativa na ausência de oxigênio.  Parece contribuir com a virulência do Streptococcus pyogenes porque pode lesar outras células além das hemácias. 
Estreptoquinase, desoxirribonuclease e hialuronidase: são enzima produzidas pela maioria dos S. Pyogenes estando provavelmente envolvidas patogênese das infecções estreptocócicas.
EPIDEMIOLOGIA
A FR atinge cerca de 325 mil crianças todos os anos e atualmente cerca de 18 milhões de pessoas padecem da doença. A FR afeta com maior frequência indivíduos entre os 5 e 14 anos de idade e cerca de 20% das pessoas que sofrem pela primeira vez os ataques são adultos. A doença é mais comum no mundo em desenvolvimento e entre os povos indígenas no mundo desenvolvido. Em 2013 provocou 275 mil mortes, abaixo das 374 mil em 1990. A maioria das mortes ocorreram no mundo em desenvolvimento, aproximado a 12,5% dos afetados. 
O EBGA é responsável por quase 20% das faringoamidalite, 80% acontece por causa viral.
FATOR DE RISCO
Além das características específicas do agente etiológico, o risco de uma pessoa desenvolver FR depende também de vários fatores do hospedeiro (incidência atingindo seu pico máximo em crianças em idade de 5-15 anos; maiores chances de recidivas em quem já teve FR, recidivas essas que tendem a se assemelhar àquelas do ataque inicial; além de que, parece existir uma predisposição genética).
FISIOPATOLOGIA
Ainda é pouco claro
Acontece logo após um surto de faringoamigdalite
Intervalo de 1- 4 semanas
Mecanismo de reação cruzada – mimetismo molecular
Desencadeia o processo inflamatório
No coração a reação cruzada é entre a proteína M e a miosina e outras proteínas do músculo cardíaco.
O EBGA induz inflamação nas camadas do coração – pancardite 
Sinal de cardite reumática 
Anticorpos X antígeno EBGA – fixam-se no endotélio – atrai quimiocinas – favorece infiltração de neutrófilos, macrófagos, e linfócitos T
Gera inflamação local – destruição tecidual - necrose
Há produção de citocinas – aumenta reação autoimune – progressão da lesão valvar – valvulopatia. 
O mimetismo molecular se caracteriza pela produção de moléculas semelhantes sob o ponto de vista estrutural, antigênico ou funcional, por parte de um microrganismo patogênico, a fim de apresentar determinadas características biomoleculares semelhantes às de seus organismos hospedeiros. As moléculas miméticas geralmente funcionam de maneira similar a moléculas do sistema imune, hormônios, entre outras moléculas do hospedeiro. Isso gera um processo inflamatório de reação cruzada. 
Reação cruzada: é quando dois agentes estranhos ao organismo, que possuem a mesma partícula antigênica (antígenos semelhantes).
Na cardite reumática, anticorpos reativos ao tecido cardíaco, por reação cruzada com antígenos do estreptococo, se fixam à parede do endotélio valvar e aumentam a expressão da molécula de adesão VCAM I, que atrai determinadas quimiocinas e favorecem a infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e, principalmente, linfócitos T, gerando inflamação local, destruição tecidual e necrose.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da febre reumática é clínico, não existindo sinal patognomônico ou exame específico. Os exames laboratoriais, apesar de inespecíficos, sustentam o diagnóstico do processo inflamatório e da infecção estreptocócica.
Os critérios de Jones, estabelecidos em 1944, tiveram a sua última modificação em 1992 e continuam sendo considerados o “padrão ouro” para o diagnóstico do primeiro surto da FR (Tabela 1). A divisão dos critérios em maiores e menores é baseado na especificidade das manifestações. 
Tabela 1 - Critérios de Jones modificados para o diagnóstico de febre reumática (1992)
	Critérios maiores
	Critérios menores
	Cardite
	Febre
	Artrite
	Artralgia
	Coreia de Sydenham
	Elevação dos reagentes de fase aguda (VHS, PCR)
	Eritema marginado
	Intervalo PR prolongado no ECG
	Nódulos subcutâneos
	Evidência de infecção pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de orofaringe, teste rápido para EBGA e elevação dos títulos de anticorpos (ASLO); Adaptado de Dajani et al, Jones criteria 1992 Update – AHA22.
A probabilidade de FR é alta quando há evidência de infecção estreptocócica anterior, determinada pela elevação dos títulos da antiestreptolisina O (ASLO), além da presença de pelo menos dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores.
A elevação do ASLO sérico, ou seja, acima de 166 UI/mL a 200 Ul/mL, é indicativa que houve um contato prévio com a bactéria estreptococo beta hemolítico do grupo A, atingindo os seus valores máximos entre quatro a seis semanas. Embora na tuberculose o ASLO também possa se elevar, neste caso, não está associado à bactéria estreptococo beta hemolítico do grupo A.
O ASLO deve ser dosado após o jejum de oito horas e a detecção se faz indiretamente por meio de provas que determinam a elevação de anticorpos contra a enzima estreptolisina O.
Os critérios de Jones modificados pela American Heart Association (AHA) em 1992 devem ser utilizados para o diagnóstico do primeiro surto da doença, já os revistos pela OMS e publicados em 2004 destinam-se também ao diagnóstico das recorrências da FR em pacientes com CRC estabelecida (Tabela 2).
Tabela 2 - Critérios da Organização Mundial da Saúde (2004) para o diagnóstico do primeiro surto, recorrência e cardiopatia reumática crônica (baseados nos critérios de Jones modificados)
	Categorias diagnósticas
	Critérios
	Primeiro episódio de febre reumática. *
	Dois critérios maiores ou um maior e dois menores mais a evidência de infecção estreptocócica anterior.
	Recorrência de febre reumática em paciente sem doença cardíaca reumática estabelecida. †
	Dois critérios maiores ou um maior e dois menores mais a evidência de infecção estreptocócica anterior.
	Recorrência de febre reumática em paciente com doença cardíaca reumática estabelecida.
	Dois critérios menores mais a evidência de infecção estreptocócica anterior.‡
	Coreia de Sydenham.
Cardite reumática de início insidioso. †
	Não é exigida a presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior. 
	Lesões valvares crônicas da CRC: diagnóstico inicial de estenose mitral pura ou dupla lesão de mitral e/ou doença na valva aórtica, com características deenvolvimento reumático. §
	Não há necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de CRC.
	*Pacientes podem apresentar apenas poliartrite ou monoartrite + três ou mais sinais menores + evidência infecção estreptocócica prévia. Esses casos devem ser considerados como “febre reumática provável” e orientados a realizar profilaxia secundária, sendo submetidos a avaliações cardiológicas periódicas; †Endocardite infecciosa deve ser excluída; ‡ Alguns pacientes com recidivas não preenchem esses critérios; §Cardiopatia congênita deve ser excluída; Fonte: OMS 2004 ou Adaptado de WHO Technical Report Series 923, Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease, Geneva 20042.
QUADRO CLINICO
Na infecção estreptocócica de orofaringe:
Mal-estar geral, vômitos, febre elevada, hiperemia e edema de orofaringe, bem como petéquias e exsudato purulento, além de gânglios cervicais palpáveis e dolorosos.
Artrite
A artrite é a manifestação mais comum da FR, presente em 75% dos casos, com evolução autolimitada e sem sequelas. Muitas vezes é o único critério maior presente, principalmente em adolescentes e adultos. Nos casos de associação com cardite, tem sido descrita correlação inversa entre a gravidade das duas manifestações. 
A diferenciação entre artrite (critério maior) e artralgia (critério menor) é feita em bases clínicas. Artralgia significa apenas dor articular, enquanto a artrite é definida como a presença de edema na articulação ou, na falta deste, pela associação da dor com a limitação de movimentos.
Afeta preferencialmente as grandes articulações, particularmente dos membros inferiores. 
As pequenas articulações, como as interfalangeanas e as metacarpofalangeanas, podem estar envolvidas, mas sempre deve haver o acometimento concomitante de grandes articulações.
Cardite
A cardite é a manifestação mais grave da FR, pois é a única que pode deixar sequelas e acarretar óbito. A manifestação ocorre entre 40%-70% dos primeiros surtos, embora séries mais recentes, em que a ecocardiografia foi utilizada para avaliação, demonstrem prevalências mais elevadas. 
O acometimento cardíaco é caracterizado pela pancardite, entretanto são as lesões valvares as responsáveis pelo quadro clínico e pelo prognóstico.
O acometimento do endocárdio (endocardite/valvulite) constitui a marca diagnóstica da cardite, envolvendo com maior frequência as valvas mitral e aórtica. Na fase aguda, a lesão mais frequente é a regurgitação mitral, seguida pela regurgitação aórtica. Por outro lado, as estenoses valvares ocorrem mais tardiamente, na fase crônica. Vale ressaltar que a regurgitação de valva mitral tem maior tendência para regressão total ou parcial do que a regurgitação aórtica.
Em casos mais graves encontram-se sinais e sintomas de insuficiência cardíaca; arritmias, pericardite e sopros relacionados a graus mais importantes de regurgitação mitral e/ou aórtica podem ocorrer.
Coreia de Sydenham
A coreia de Sydenham (CS) ocorre em crianças e adolescentes do sexo feminino. Sua prevalência varia de 5%-36% em diferentes relatos, caracterizado por labilidade emocional e fraqueza muscular que dificultam o diagnóstico. 
Trata-se de uma desordem neurológica caracterizada por movimentos rápidos involuntários incoordenados, que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço. Esses movimentos podem acometer músculos da face, lábios, pálpebras e língua e são, com frequência, generalizados. Disartria e dificuldades na escrita também podem ocorrer. O surto da coreia dura, em média, de dois a três meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano. 
Eritema marginado
Rara, sendo descrita em menos de 3% dos pacientes; 
Caracteriza-se por eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares, sendo de difícil detecção nas pessoas de pele escura; 
As lesões são múltiplas, indolores, não pruriginosas;
Localiza-se principalmente no tronco, abdome e face interna de membros superiores e inferiores, poupando a face;
 Duram minutos ou horas, e mudam frequentemente de forma. Essa manifestação está associada à cardite moderada.
Nódulos subcutâneos
Raros, presentes apenas em 2%-5% dos pacientes, 
Associados à presença de cardite grave. 
São múltiplos, arredondados, firmes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias. 
Localizam-se sobre proeminências e tendões extensores: cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, tendão de Aquiles e coluna vertebral. 
Regride com o início do tratamento da cardite. Os nódulos podem ser encontrados em outras doenças reumáticas, tais como artrite idiopática juvenil poliarticular, lúpus eritematosos sistêmicos e doença mista do tecido conjuntivo.
CRITÉRIOS MENORES
Artralgia
A artralgia isolada afeta as grandes articulações e se caracteriza pela ausência de incapacidade funcional, cuja presença distingue a artrite. A presença de artralgia com padrão poliarticular migratório e assimétrico envolvendo grandes articulações é altamente sugestiva de febre reumática e frequentemente é associada à cardite.
Febre
A febre é frequente no início do surto agudo e ocorre em quase todos os surtos de artrite. Não tem um padrão característico. Responde aos anti-inflamatórios não hormonais. 
Intervalo PR
O intervalo PR pode estar aumentado em pacientes com febre reumática, mesmo na ausência de cardite, assim como em indivíduos normais. O eletrocardiograma deve ser solicitado em todos os pacientes com suspeita de FR e repetido para registrar o retorno à normalidade. Na criança, considera-se o intervalo PR aumentado quando apresenta valores acima de 0,18s e, nos adolescentes e adultos, acima de 0,20s.
EXAMES COMPLEMENTARES PARA AVALIAÇÃO DO COMPROMETIMENTO CARDÍACO NA FR
Radiografia de tórax e eletrocardiograma
Recomenda-se a realização do exame radiológico do tórax para investigação de cardiomegalia e de sinais de congestão pulmonar. A análise sequencial caracterizando o aumento da área cardíaca fala a favor de atividade reumática, e a presença de congestão pulmonar caracteriza a cardite grave.
Cintilografia e ecocardiograma.
TRATAMENTO CLINICO
Indica-se internação hospitalar para os casos de cardite moderada ou grave, artrite incapacitante e coreia grave, para favorecer repouso e controle da temperatura.
A terapêutica envolve 3 fases:
	1) ERRADICAÇÃO DO FOCO STREPTOCÓCICO
Droga Dose Duração
Penicilina benzatina (IM) 600.000UI(<25Kg) dose única
					 1.200.000UI (>25Kg)
ALÉRGICOS À PENICILINA:
Eritromicina 40mg/kg/dia (máx- 1g) - 	10 dias
Azitromicina (>16a) 500mg (D1)/250mg -	 5 dias
	2) TRATAMENTO ANTIINFLAMATÓRIO E SINTOMÁTICO (manifestações articulares, cardíacas e coreicas)
(manifestações articulares, cardíacas e coreicas)
Prednisona
		1-2 mg/kg/dia máx - 60mg/dia 
		(1 x pela manhã por 21-28 dias)
		Reduzir gradualmente 5 -10mg/ sem. ou 20% dose.
Tratamento ICC – Diuréticos e vasodilatadores.
	
	3) PROFILAXIA SECUNDÁRIA (prevenção das recorrências)
Penicilina Benzatina IMDose: 	< 25 Kg 600.000 U
 > 25 Kg 1.200.000 U 
 Intervalo: 21/21 dias
Critérios de suspensão – 
Sem acometimento cardíaco: 
		Até os 18 anos ou após 5 anos do último surto reumático
Com cardite no surto agudo, mas sem sequelas tardias:
		Até os 25 anos ou 10 anos após o último surto reumático
Recidiva após retirada da profilaxia:
		Nova profilaxia por 5 anos
CARDITE REUMÁTICA CRÔNICA:
		Manter por toda a vida ou no mínimo até aos 40 anos.
Tratamento fisioterapêutico
Avaliação: anamnese, inspeção, exame físico, teste especiais.
Objetivo no pré-operatório:
Orientar o paciente sobre a cirurgia e pós-operatório.
Dar informações sobre a importância dos exercícios respiratórios e a deambulação precoce.
Objetivo nopós-operatório imediato:
Conectar o paciente ao ventilador mecânico
Fixar a cânula orotraqueal
Realizar ausculta pulmonar
Realizar procedimento de exturbação
Expansibilidade 
Higienização brônquica
Analisar gasometria e radiologia
Melhorar a função pulmonar
Fortalecer a musculatura respiratória
Diagnostico fisioterapêutico:
Protocolo fisioterapêutico:
Técnica de reexpansão pulmonar (manobras descompressão e compressão, ERP- exercícios de respiração profunda, PEP- exercícios de pressão expiratória, EI- espirômetro de incentivo).
 Técnicas de higienização
Técnica de melhorar função motora (
Técnica de fortalecimento PEP- exercícios de pressão expiratória, ERP- exercícios de respiração profunda, PEP-RI pressão expiratória acrescida de resistência inspiratória, RPPI- respiração com pressão positiva intermitente, EI- espirômetro de incentivo. 
EVIDENCIAS CIENTIFICAS 
Os benefícios do programa fisioterápico são a redução da frequência cardíaca de repouso, a diminuição dos níveis de pressão arterial, o aumento do consumo de oxigênio, a melhora da força muscular, a melhora da capacidade para realizar as tarefas do dia a dia, a redução da ansiedade e o ganho na qualidade de vida (MATOS, 2012). A fisioterapia estabelece a capacidade funcional do paciente promovendo maior independência e qualidade de vida. 
O tratamento de fisioterapia consiste em avaliar a dor, combater o processo inflamatório, preservar a amplitude articular e a atividade muscular, prevenir deformidades, promover o bem-estar físico, psíquico e social, assim como melhorar a qualidade de vida dos doentes.
BIBLIOGRAFIA
http://www.infoescola.com/sangue/hemacias/
http://www.portaleducacao.com.br/
http://medsimples.com/febre-reumatica/
http://www.paulomargotto.com.br/
http://www.biomedicinapadrao.com.br/
http://www.minhavida.com.br/
http://bvsalud.org/
http://www.scielo.org