Estudo Coorte

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Desenhos de estudo
Estudos de coorte
“A pesquisa de coorte é definida como uma forma de pesquisa observacional, longitudinal e analítica que objetiva estabelecer um nexo causal entre os eventos a que o grupo foi exposto e o desfecho da saúde final dessas pessoas. A pesquisa de coorte pode ser prospectiva ou retrospectiva.” (Wikipédia).
Estrutura
O termo coorte é utilizado para designar um grupo de indivíduos que têm em comum um conjunto de características e que são observados durante um período de tempo com o intuito de analisar a sua evolução.
Num estudo de coorte é, inicialmente, agrupado um conjunto de indivíduos (coorte) que não apresentam o resultado esperado (outcome), geralmente uma doença, mas que podem vir a apresenta-lo (população em risco). No início do estudo todos os indivíduos são classificados quanto aos factores (possíveis factores de risco) que se pensa possam estar relacionados com o resultado esperado. Os indivíduos são, então, seguidos por um período de tempo, analisando-se, depois, quais apresentaram o resultado esperado, geralmente uma doença (figura 1).
Figura 1: Desenho de um estudo de coorte.
É, assim, possível estudar o modo como a presença de determinada característica influencia o aparecimento de determinada doença comparando os riscos de desenvolver a doença daqueles que têm tal característica com o risco daqueles que não a têm (figura 2).
 
	
	
	Doença
	
	
	Casos
	Controlos
	 
Exposição
	Expostos
	A
	B
	
	Não Expostos
	C
	D
Figura 2: Cálculo do risco relativo (RR) num estudo de coorte.
A expressão básica de risco é a incidência cumulativa, definida como a proporção de novos casos de uma doença que surgem numa determinada população durante um determinado período de tempo. Nos estudos de coorte interessa-nos, porém, normalmente, comparar os riscos de duas populações que diferem quanto à exposição a um determinado factor. Para comparar riscos utilizam-se as chamadas medidas de associação e de impacto, também designadas medidas de efeito, de que em seguida se citam algumas das comummente usadas em estudos de coorte: 
Risco Atribuível (RA): é uma medida que corresponde à diferença de riscos, ou incidências cumulativas (IC), entre os indivíduos expostos e os não expostos ao factor em estudo. Responde à questão "qual é o risco (incidência cumulativa) adicional de vir a desenvolver a doença devido à exposição ao factor em causa?".
Risco Relativo (RR): é uma medida de associação, também conhecida por razão de riscos, e corresponde à razão entre os riscos ou incidências cumulativas dos indivíduos expostos e a dos não expostos. Responde à questão " quantas vezes mais provável é os indivíduos expostos virem a desenvolver a doença em relação aos indivíduos não expostos?".
Percentagem de Risco Atribuível (RA%): é uma medida de impacto e é uma estimativa da "quantidade de doença" que é atribuível, unicamente, à exposição. Representa, também, a proporção de doença que poderia ser eliminada se fosse removida a exposição.
Usando os parâmetros de classificação dos desenhos de estudo, poder-se-á dizer que um estudo de coorte é observacional, longitudinal, normalmente prospectivo, descritivo ou analítico, têm como unidades de análise osindivíduos e como base de selecção dos participantes a existência de uma determinada exposição.
 
Para além dos estudos de coorte prospectivos existem dois outros tipos de estudos de coorte: os estudos de coorte retrospectivos ou históricos (em que exposição e tempo de seguimento aconteceram no passado) e os estudos de coorte duplo ou com controlos externos (em que os indivíduos expostos e os não expostos pertencem a populações diferentes).
Os estudos de coorte têm uma basta utilização na investigação biomédica, servindo para responder a vários tipos de questões, dependendo das características dos indivíduos e dos resultados esperados. Assim, através dos estudos de coorte pode estudar-se a incidência, os factores de risco e o prognóstico de doenças, assim como, avaliar intervenções terapêuticas ou preventivas.
 
Vantagens
Os estudos de coorte são a melhor alternativa aos estudos experimentais que são muitas vezes inviáveis em investigação biomédica.
Uma das principais vantagens destes estudos é serem o melhor, senão mesmo o único, método de estudar a incidência e história natural das doenças.
Estes estudos seguem a mesma lógica que os ensaios clínicos ("se um indivíduo é exposto a um determinado factor desenvolve ou não a doença?" vide infra), e permite garantir que o factor em causa precede no tempo o aparecimento do resultado esperado (outcome), fortalecendo assim a inferência de que o factor pode ser uma causa do resultado esperado.
Os estudos de coorte são especialmente úteis para estudar doenças potencialmente fatais. Quando estas doenças são estudadas retrospectivamente é necessário recorrer a dados indirectos (processos clínicos, testemunhos de familiares, etc), o que torna muito difícil, e, por vezes, impossível, a medição de certos factores (ex: um familiar conseguirá, facilmente, dizer se o indivíduo falecido fumava ou não mas a sua capacidade de quantificar o número de cigarros que este fumava por dia será muito mais limitada).
O facto de os estudos de coorte serem estudos prospectivos permite fazer uma medição das variáveis ou factores que têm interesse de um modo completo, válido e preciso, primeiro, porque se determinam exposições no presente sem ter que recorrer à memória dos indivíduos, ou outras fontes indirectas, o que poderia enviesar a determinação; segundo, porque as determinações são feitas antes do resultado esperado, geralmente uma doença, ter acontecido, evitando, assim, o enviesamento inerente à determinação da exposição num indivíduo que conhece já o seu estado de doente. Por outro lado, o carácter prospectivo destes estudos permite analisar a relação entre os factores em estudo e vários resultados esperados (ex: o estudo de todas as doenças relacionadas com os hábitos tabágicos) o que não é possível com outros estudos. Ainda relacionado com o carácter prospectivo dos estudos de coorte está o facto de estes permitirem apresentar resultados com crescentes tempos de seguimento, aumentando, assim, à medida que o tempo de seguimento se torna mais longo, o número de casos e o poder estatístico do estudo, à custa de um modesto aumento no custo do estudo.
 
Desvantagens
Do ponto de vista puramente científico a maior desvantagem dos estudos observacionais, nomeadamente os de coorte, é estarem sujeitos a um muito maior número de viéses ou erros sistemáticos que os estudos experimentais, uma vez que não se controla directamente a exposição ao factor em estudo. Um importante exemplo deste tipo de erros são os factores de confusão. As pessoas que são expostas a um determinado factor de risco, provavelmente, diferem do grupo de não expostos com que são comparados em muitos outros factores para além daquele que se pretende estudar. Se tais factores estiverem, eles próprios, relacionados com a doença, poderão ser eles e não o factor que se pretende estudar os responsáveis pela possível associação que se pode encontrar entre o factor em causa e a doença. A estes outros factores que estão associados simultaneamente à doença em estudo e ao factor em causa e que confundem a relação entre este e a doença, dá-se o nome de factores de confusão (confounding factors). Por exemplo, os hábitos tabágicos podem ser um factor de confusão quando se pretende estudar a associação entre a prática de exercício físico e o enfarte agudo do miocárdio (EAM). Se os fumadores praticam menos exercício físico que os não fumadores e têm, ao mesmo tempo, maior incidência de EAM, então uma aparente associação entre uma menor prática de exercício físico e uma maior incidência de EAM poderá, na realidade, dever-se ao factor de confusão, hábitos tabágicos.
Do ponto de vista prático, uma importante desvantagem dos estudos de coorte é que se o resultado esperado, geralmente uma doença, for pouco frequente(o que, normalmente, acontece) um grande número de indivíduos tem que ser seguido durante um longo período de tempo para se poderem tirar conclusões. Assim, os estudos de coorte são um método muito caro e pouco eficaz, especialmente, para estudar doenças raras. A eficácia de um estudo de coorte é crescente com a frequência da doença em estudo. Estes estudos são, por isso, muito mais eficazes no estudo do prognóstico de doenças, onde os resultados esperados têm, geralmente, uma maior frequência e com tempos de seguimento menores.
Um outro factor que pode tornar mais caro e mais difícil a formação de um coorte é o facto de ser necessário ter a certeza que este é constituído, à partida, por indivíduos que não possuem o resultado esperado, exigindo, assim, a disponibilidade e utilização de testes suficientemente sensíveis e específicos como para poder excluir, com certeza, a doença em causa em todos os indivíduos.
Um outro factor é o facto do seguimento dos doentes nos estudos de coorte dever prolongar-se por um período de tempo suficientemente longo como para permitir que o risco inerente à exposição se manifeste. Por exemplo, se pretendêssemos estudar a relação entre a irradiação do pescoço e o cancro da tiróide um tempo de seguimento de um ano seria, nitidamente, insuficiente.
Um dos grandes obstáculos à apresentação de conclusões válidas num estudo de coorte prende-se com as chamadas perdas de seguimento (follow-up). Nestes estudos, idealmente, todos os indivíduos devem ser observados ao longo de todo o período de seguimento ou até atingirem o resultado esperado, uma vez que, se as causas e a magnitude do abandono (drop out) estiverem, de algum modo, ligados ao aparecimento da própria doença, as conclusões do estudo poderão ser enviesadas.