AULA10EPIDEMIO - Estudos observacionais

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Laís Mota Sena – 4º semestre – MedFTC 
 
 
epidemiologia 
Diferente dos estudos descritivos, estes trabalhos 
pretendem avaliar se existe associação entre um 
determinado fator e um desfecho sem, 
entretanto, intervir diretamente na relação 
analisada. Muitas vezes uma teoria não vai poder 
ser comprovada por um estudo de intervenção 
porque descumpriria o princípio da não-
maleficência como por exemplo se eu quisesse 
saber se o tabagismo causa câncer de pulmão, 
eu não poderia fazer o indivíduo virar fumante, ou 
seja, teria que observar pessoas que já são 
tabagistas para conseguir continuar o estudo. 
 Estudo descritivo: Não possui grupo de 
comparação. 
 Estudo analítico: Possui grupo de 
comparação. Pode ser dividido em coorte, 
caso-controle e estudo transversal. 
 
Os estudos de coorte são também chamados de 
estudos de incidência, de seguimento, 
prospectivos ou longitudinais. De um modo geral, 
envolvem a observação de um grande número 
de indivíduos durante um período de tempo 
geralmente prolongado, sendo portanto estudos 
caros, de operacionalização complexa e pouco 
adequados à investigação de desfechos raros ou 
com longos períodos de latência; no entanto, têm 
como grande vantagem permitir aos 
pesquisadores a observação da sequência 
temporal de eventos - da exposição ao desfecho 
de interesse - o que facilita o processo de 
inferência causal e o cálculo direto de medidas 
de frequência da enfermidade (incidência e 
mortalidade). 
As coortes eram subdivisões de uma legião 
romana. Uma legião romana constava de 10 
coortes, numeradas de I a X. Quando o pai vinha 
a óbito o filho deveria assumir seu lugar na coorte, 
da mesma maneira nesse tipo de estudo um filho 
pode vir a assumir o lugar do pai, visto que na 
maioria das coisas terá o mesmo perfil. Não quer 
dizer que isso sempre vai acontecer, mas que essa 
inspiração vem da semelhança entre os 
participantes desse estudo. 
Os estudos de coorte podem ser classificados, 
quanto à relação entre o momento de referência 
dos dados e o momento de realização da 
pesquisa, em estudos concorrentes (ou 
prospectivos) e estudos de coortes históricas (ou 
não concorrentes). Nos estudos prospectivos, o 
início da pesquisa coincide historicamente com o 
início do acompanhamento da coorte; nos 
estudos de coortes históricas, se procede à 
reconstrução de coortes em algum ponto do 
passado, antes do momento de realização da 
pesquisa. 
 
 
 
 
 
 
 
posição do observador 
posição do 
observador 
posição do observador 
Laís Mota Sena – 4º semestre – MedFTC 
 
 
 Como é feito esse estudo? 
Para cumprir seus propósitos fundamentais, após o 
estabelecimento das questões da pesquisa, um 
estudo de coorte esquematicamente inclui as 
seguintes etapas: 
1. Definição da população de estudo 
2. Realização do estudo de linha de base 
3. Monitoramento dos indivíduos com 
relação a desfechos e mudanças na 
exposição a fatores de risco 
4. Análise dos resultados. 
Definição da população de estudo 
Uma das primeiras questões a considerar na 
escolha da população em um estudo longitudinal 
é o tipo de exposição que será investigada. 
Geralmente a coorte é composta por uma 
amostra da população de referência em que se 
espera um número razoavelmente elevado de 
pessoas expostas. Na realização desse estudo 
serão feitas identificações dos indivíduos, mas não 
alocações visto que a única diferença entre os 
dois grupos é a exposição (não há intervenção). 
Este é o caso típico do Graminham Heart Study, 
que estudou exposições de alta prevalência, 
como, por exemplo, hipertensão arterial, 
tabagismo e hipercolesterolemia. 
 Framingham Heart Study 
Objetivo do estudo: O objetivo do Framingham 
Heart Study foi identificar os fatores comuns ou 
características que contribuem para doenças 
cardiovasculares, observando seu 
desenvolvimento por um longo período de tempo, 
em um grande grupo de participantes que ainda 
não havia desenvolvido sintomas evidentes das 
doenças cardiovasculares. Simultaneamente os 
autores investigariam os fatores que influenciariam 
o desenvolvimento da doença cardiovascular em 
um grupo e não no outro. 
O que já descobriram? O Framingham Heart Study 
identificou, em um primeiro momento, os principais 
fatores de risco cardiovasculares, como aumento 
da pressão arterial, aumento dos níveis de 
colesterol total, tabagismo, obesidade, diabetes 
mellitus e sedentarismo. Posteriormente, outros 
fatores de risco foram descobertos, como 
aumento de triglicérides, redução dos níveis de 
HDL – colesterol, idade, sexo e fatores 
psicossociais, também bem determinados nas 
análises provenientes da coorte de Framingham. 
Quanto tempo já dura? Esse estudo de coorte foi 
iniciado em 1948. 
Quantos participantes já participaram? Desde que 
foi iniciado, o estudo acompanhou 5209 indivíduos 
adultos e encontra-se na terceira geração de 
participantes. 
Porque escolheram a cidade? Após a Segunda 
Guerra Mundial, as doenças cardiovasculares 
tornaram-se a principal causa de morte no 
mundo. Então Framingham foi selecionada por 
estar próxima de Boston, mas ao mesmo tempo ser 
um centro comercial e industrial quase que 
independente. Outro ponto importante a favor da 
escolha de Framingham, foi uma certa 
familiaridade da população em relação à 
discussão da saúde pública pois foi em 
Framingham que se realizou o primeiro estudo 
epidemiológico nacional sobre a tuberculose. 
Importante lembrar que nem toda pesquisa 
responde todas as perguntas, muitas vezes 
devemos repetir a pesquisa em muitos lugares do 
mundo para então conhecer melhor o fenômeno 
em diferentes populações. 
 Cálculos 
Exemplo: Um grupo de pesquisadores quer saber 
qual o efeito do sedentarismo no desenvolvimento 
de IAM. Nesse sentido, foram recrutadas 500 
pessoas, das quais 200 eram sedentárias e 300 
possuíam um estilo de vida ativo. Esses indivíduos 
foram acompanhados ao longo de 10 anos e 
foram obtidos os seguintes resultados: 
 
 Incidência IAM em sedentários: 
50
200
= 25% 
 Incidência IAM em ativos: 
30
300
= 10% 
 Risco relativo: 
25%
10%
= 2,5 
 Risco atribuível: 
25%-10%=15% 
 
 
Incidência 
= risco 
Significa que o risco 
de sedentários 
terem IAM é 2,5x 
maior que ativos 
Quanto do risco 
pode ser atribuído 
ao fator de risco 
(10% ia adoecer 
independente) 
RR = medida de 
associação 
RA = medida 
de impacto 
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 O estudo caso-controle é um estudo analítico, isto 
é, investiga uma hipótese quanto à existência de 
associação entre exposição a um fator e 
desfecho de interesse para o estudo, em geral 
uma doença. É considerado um estudo de base: 
individual (o indivíduo é a unidade de análise, ao 
contrário do estudo ecológico); observacional (o 
investigador não determina quem recebe a 
intervenção, ao contrário dos ensaios clínicos), e 
pode ter um delineamento longitudinal (registros 
de exposição e desfecho são obtidos em 
momentos sucessivos no tempo, ao contrário de 
estudos de corte transversal). 
Um estudo caso-controle inicia-se com a 
identificação de um grupo de casos, indivíduos 
que apresentam um desfecho específico 
(doença, óbito ou sequela), e um grupo de 
controles, constituído por pessoas que não 
apresentam este desfecho. A proporção de casos 
que foi exposta ao fator de interesse é 
comparada à proporção de controles que foi 
exposta ao mesmo fator (as vezes pode só ser tem 
características parecidas, como renda, mora no 
mesmo lugar, etc – depende da doença). O 
propósito dessa comparação é identificar fatores 
que ocorram em maior (ou menor) frequência 
entre casos do que entre controles, e que 
poderiam, portanto, elevar (ou reduzir) o risco de 
desenvolvimento do desfecho que está sendo 
investigado. Os participantes incluídos no estudo 
apresentam ou não o desfecho (ao contráriodo 
estudo de coorte, onde os participantes são 
recrutados para o estudo porque foram, ou não 
foram, expostos ao fator de interesse e são 
seguidos no tempo para estabelecer e comparar 
a frequência na qual expostos e não expostos 
desenvolvem o desfecho). Os participantes de um 
estudo caso-controle, portanto, são incluídos no 
estudo por terem (casos) ou não terem (controles) 
o desfecho de interesse. 
O caso-controle é um estudo retrospectivo, no 
sentido de que os participantes são recrutados 
depois que o desfecho ocorreu. Essa 
característica possibilita recrutar um número 
semelhante de casos e controles e é um desenho 
apropriado para investigação de associações 
etiológicas em doenças de baixa incidência/raras 
(o que aumenta a eficiência do caso-controle em 
relação aos estudos de coorte) e condições que 
apresentam período de latência (entre exposição 
e desenvolvimento da doença) prolongado. 
O maior desafio metodológico em um estudo 
caso-controle é a seleção adequada de 
controles. 
 Como é desenvolvido esse estudo? 
Na elaboração de um estudo caso-controle, 
inicialmente define-se a questão do estudo: se a 
exposição (fator de risco ou fator de proteção) de 
interesse está associada ao desfecho de interesse 
(doença, sequela, óbito etc.). Em seguida, 
identifica-se a população de origem dos casos e 
controles, ou seja, a "base" (esta população deve 
estar definida a priori, por exemplo, a população 
de uma determinada cidade, em um 
determinado período de tempo). Falha na 
definição deste estágio inicial pode levar a erros 
importantes no seu delineamento. Os critérios para 
inclusão de casos devem ser definidos 
cuidadosamente, e inicia-se o levantamento 
daqueles que se enquadram nestes critérios. Os 
indivíduos duos devem ser convidados a participar 
do estudo, iniciando-se o recrutamento. Procede-
se igualmente à seleção de controles, que 
consiste em um grupo de pessoas sadias ou sem a 
doença sob estudo, e que são originados da 
mesma população que produziu os casos. Após 
esta identificação, são coletadas informações 
sobre a exposição de interesse e sobre as variáveis 
consideradas como potenciais fatores de 
confusão. 
 Definição e seleção dos casos 
Os critérios uti1izados para definição de caso 
podem ser clínicos ou laboratoriais. Estes critérios 
devem ser precisos, claramente explicitados no 
protocolo e mantidos sem alterações durante 
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todo o desenvolvimento do estudo. As formas 
clínicas e os estágios de evolução devem ser 
definidos, a exemplo de doenças que apresentem 
formas leves ou graves. 
A forma de recrutar os casos para o estudo deve 
ser considerada cuidadosamente. Podem ser 
recrutados casos em hospitais ou outros serviços 
de atenção à saúde, selecionando-se pacientes 
diagnosticados que atendem aos critérios de 
definição de caso, por exemplo, todos os casos de 
tuberculose diagnosticados em Recife pelo 
serviço de controle de tuberculose em 2001. O 
estudo pode também ser de base populacional. 
Por exemplo, os casos são diagnosticados em uma 
população definida previamente (a base), por 
meio um inquérito populacional. 
 Definição e seleção dos controles 
A escolha de um grupo controle é a tarefa mais 
difícil do delineamento de um estudo caso-
controle. A escolha inadequada deste grupo 
pode levar a viés de seleção, que pode ser 
evitado se este grupo for selecionado de maneira 
a constituir uma amostra representativa da 
mesma população que produziu os casos. 
Os casos e respectivos controles devem 
idealmente ser originados da mesma população. 
O controle ideal seria aquele que faria parte do 
grupo de casos se desenvolvesse a doença. Um 
aspecto importante a ressaltar é que a seleção 
dos casos e controles deve ocorrer independente 
da exposição. 
 
 Calculando 
Exemplo: Um grupo de pesquisadores quer 
investigar sobre a relação entre o 
desenvolvimento de leucemia em trabalhadores 
de um posto petroquímico na cidade x (porque 
estão ligados diretamente a exposição de 
benzeno que é mielotóxico). Nesse sentido, foram 
ao hospital de referência dessa região e 
conseguiram 200 pessoas com leucemia e os 200 
acompanhantes desses pacientes (pessoas não-
doentes com mesmo perfil dos doentes). Na 
entrevista descobriu-se que dos 200 doentes, 100 
já trabalharam no posto petroquímico da cidade 
x. Já dos 200 que não possuem a leucemia, 50 
trabalharam no posto petroquímico e 150 não. 
 
 Odds-ratio 
Esse cálculo se chama razão de produtos 
cruzados ou razão de probabilidade. É definida 
como a razão entre a chance de um evento 
ocorrer em um grupo e a chance de ocorrer em 
outro grupo. 
 
𝑜𝑑𝑑𝑠 𝑟𝑎𝑡𝑖𝑜 =
100 ∗ 150
100 ∗ 50
= 3 
Uma razão de chances de 1 indica que a 
condição ou evento sob estudo é igualmente 
provável de ocorrer nos dois grupos. Uma razão de 
chances maior do que 1 indica que a condição 
ou evento tem maior probabilidade de ocorrer no 
primeiro grupo. Finalmente, uma razão de 
chances menor do que 1 indica que a 
probabilidade é menor no primeiro grupo do que 
no segundo. 
ATENÇÃO: As fórmulas de RR e RA calculadas em 
estudo de coorte NÃO se aplicam aos estudos de 
caso-controle! 
A característica principal dos estudos de 
corte transversal é que a observação das 
variáveis, quer se trate de casos, de indivíduos, ou 
de outros tipos de dados, é realizada em um único 
momento (o mesmo), quando o pesquisador 
registra uma “fotografia” dos fatos (variáveis) de 
interesse e não o “filme” de sua evolução. 
Também denominado transversal, seccional, ou 
de prevalência, o estudo de corte transversal (em 
inglês cross-sectional ou survey) tem como 
vantagens o fato de permitir a observação 
direta pelo pesquisador dos fenômenos a 
pesquisar, de realizar a coleta de informações em 
curto espaço de tempo (em saúde coletiva muito 
frequentemente na forma de mutirão), sem 
necessidade de acompanhamento dos 
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participantes, e de produzir mais rapidamente 
resultados, portanto, com um custo inferior ao 
dos demais desenhos. Estas características fazem 
com que os estudos de corte transversal sejam 
particularmente úteis para estudar a prevalência 
de um determinado fenômeno, quer seja o que se 
supõe ser a causa ou a consequência, ou ambos, 
numa população definida. Estes estudos, mesmo 
que puramente observacionais e descritivos, são 
muito úteis no campo da Saúde Pública. Está 
claro, que este tipo de desenho é apropriado para 
problemas com evolução prolongada ou 
crônicos, não sendo em geral adequado para 
estudo de situações agudas, quando o interesse é 
a incidência de novos eventos. 
Além da pura descrição de fenômenos, o 
desenho de corte transversal também tem 
utilidade em estudos nos quais se pesquisam 
relações do tipo causa e efeito, que buscam, ao 
menos preliminarmente, analisar as relações entre 
fatores de risco, fatores determinantes e o que se 
supõe serem suas consequências ou efeitos 
(denominados desfechos), como doenças, 
sequelas e danos ou até vantagens 
(proteção), de qualquer tipo. 
Exemplos de estudos de corte transversal, 
provavelmente os mais conhecidos, são 
os censos populacionais (demográficos), 
realizados sistematicamente por muitos países 
com o objetivo de conhecer características de 
suas populações em um determinado 
momento, analisar sua evolução ao longo do 
tempo, além de estabelecer algumas relações 
entre essas características que mereçam ser 
analisadas. 
A realização de um censo, ou recenseamento, 
envolve muito tempo e recurso, pois abarca o 
levantamento de dados de toda a população (o 
universo) que se quer avaliar e, isso, torna 
praticamente inviável sua utilização de rotina na 
maioriadas pesquisas científicas. 
Como consequência, para reduzir custos e agilizar 
a realização das pesquisas, é frequente se recorrer 
à utilização de amostras (do universo) que, com 
base nas análises estatísticas, produzem resultados 
e estimativas capazes de viabilizar conclusões 
generalizáveis, mesmo que seja com algumas 
limitações. 
Para que isso seja possível é necessário que a 
amostra utilizada na pesquisa seja a mais 
representativa possível o Universo de estudo, seja 
acurada, e que seu tamanho (n) seja suficiente 
para garantir resultados com a precisão 
necessária. Acurácia e precisão não são 
equivalentes, pois, dependendo do tipo de 
amostra e do seu tamanho (n), a mesma pode ser 
acurada, mas pouco precisa ou muito precisa, 
mas pouco acurada. A condição ideal é obter a 
partir da amostra um resultado acurado que, ao 
mesmo tempo, seja também preciso. 
Infelizmente, em muitas situações de pesquisa é 
impossível obter uma amostra de fato 
representativa, por isso, quando é o caso, se 
recorre à melhor amostra que seja possível 
conseguir, sempre buscando que tenha um 
mínimo de representatividade. Este tipo de 
amostra recebe a denominação de amostra 
de conveniência. Nessas circunstâncias, apesar 
do fato de que a utilização de uma amostra de 
conveniência não inviabiliza completamente a 
realização de um estudo, é preciso ter em mente 
que esta situação impõe limitações na 
interpretação dos resultados, mormente no que 
diz respeito à generalização de suas conclusões, 
pois é praticamente impossível avaliar a sua 
acurácia. 
 
Cabe aos pesquisadores definir, a partir de sua 
hipótese de pesquisa, qual é a população a ser 
estudada, isto é, aquela da qual será selecionada 
uma amostra. Sempre que não for possível obter 
uma amostra de fato representativa o 
Acurado é o resultado que, obtido a partir de 
uma amostra, fornece um valor muito próximo 
ao que se deseja estimar em uma dada 
população. A acurácia não depende de 
maior ou menor precisão do valor estimado, 
mas da representatividade da amostra e da 
fidedignidade dos dados colhidos. 
A precisão corresponde à variação que um 
resultado teria se fosse calculado a partir de 
várias amostras (da mesma população) 
selecionadas do mesmo modo. O intervalo 
confiança (IC) é forma de representar a sua 
precisão. Menor a diferença entre os extremos 
do IC, maior a precisão do resultado. A precisão 
não tem a ver com a representatividade da 
amostra, mas depende muito do tamanho da 
amostra, isto é, do número de sujeitos que a 
compõem. 
População hipotética é aquela na qual se 
aplicam as conclusões do estudo, dito de 
outra forma, caso existam populações 
similares às da amostra, para elas as 
conclusões terão validade. 
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pesquisador estará analisando dados do que se 
denomina população hipotética. 
 
Quando se deseja ir além dos aspectos 
puramente descritivos, buscando identificar 
relações que possam existir entre as variáveis 
de estudo, como por exemplo a relação entre 
fator(es) de risco e suas possíveis 
consequências, como doenças, danos, 
sequelas e etc., o Estudo de Corte Transversal 
passa a ser considerado analítico, 
estabelecendo comparações entre sujeitos da 
amostra expostos a um determinado fator 
supostamente de risco e os não expostos, 
quanto a terem, ou não uma determinada 
doença. Inversamente, o estudo permite 
comparar entre doentes e não doentes, quantos 
apresentam exposição a um suposto fator de 
risco. 
Desse modo, para essa análise é possível dividir os 
sujeitos da amostra, de acordo com o fator de 
risco e o desfecho (doença, etc.), em quatro 
grupos distintos: 
 Os que possuem o fator de risco e têm 
o desfecho; 
 Os que possuem o fator de risco e não 
têm o desfecho; 
 Os que não possuem o fator de risco e 
têm o desfecho e; 
 Os que não possuem o fator de risco e 
não têm o desfecho. 
Exemplo: Um grupo de pesquisadores quer 
estudar a influência do sedentarismo na 
obesidade. Nesse sentido, selecionou 23 
participantes, dos quais: 05 são obesos 
sedentários, 05 são obesos ativos, 03 são normais 
sedentários, 10 são normais ativos. 
 
 Prevalência da obesidade em sedentários: 
5
8
= 62,5% 
 Prevalência da obesidade em ativos: 
5
15
= 33,3% 
 
 Razão entre prevalências/ medida de 
associação: 
62,5%
33,3%
= 1,87 
 
 Diferença entre prevalências/ medida de 
impacto: 
62,5% - 33,3% = 29,2% 
 
 
 
De acordo com a população estudada, os 
estudos podem ser individuado (cada indivíduo é 
importante como objeto de estudo) ou agregado 
(grupos inteiros são analisados). No individuado, 
cada pessoa passa pelo exame do estudo, seja 
questionário, entrevista ou outro. Imaginando uma 
prova de faculdade, no estudo individuado a 
prova é feita sozinho, já no estudo agregado a 
prova é feita em grupo. Nesse último caso, alguma 
pessoa que não saiba tão bem uma questão, 
pode conquistar a mesma nota que todos do 
grupo. 
 
 
Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência 
da doença/condição relacionada à saúde e a 
exposição de interesse entre agregados de 
Ou seja, o 
sedentarismo 
aumenta o risco de 
obesidade 1,87x 
 
Ou seja, mesmo 
que eu eliminasse o 
sedentarismo 29,2% 
ainda seriam 
obesos 
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indivíduos (populações de países, regiões ou 
municípios, por exemplo) para verificar a possível 
existência de associação entre elas. Em um estudo 
ecológico típico, medidas de agregados da 
exposição e da doença são comparadas. Nesse 
tipo de estudo, não existem informações sobre a 
doença e exposição do indivíduo, mas do grupo 
populacional como um todo. Uma das suas 
vantagens é a possibilidade de examinar 
associações entre exposição e doença/condição 
relacionada na coletividade. Isso é 
particularmente importante quando se considera 
que a expressão coletiva de um fenômeno pode 
diferir da soma das partes do mesmo fenômeno. 
Por outro lado, embora uma associação 
ecológica possa refletir, corretamente, uma 
associação causal entre a exposição e a doença/ 
condição relacionada à saúde, a possibilidade do 
viés ecológico é sempre lembrada como uma 
limitação para o uso de correlações ecológicas. O 
viés ecológico – ou falácia ecológica – é possível 
porque uma associação observada entre 
agregados não significa, obrigatoriamente, que a 
mesma associação ocorra em nível de indivíduos. 
O estudo ecológico usa dados secundários, isto é, 
não foram produzidos para a sua pesquisa, mas 
secundariamente você pode utilizar. O ponto 
negativo é que dados secundários nem sempre 
são padronizados.