Transtornos alimentares na adolescência Parte escrita

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde
Transtornos alimentares na adolescência: Uma revisão
Sarah Ferreira de Souza
Belo Horizonte
2016
1. Transtornos alimentares
2. Introdução
As profundas transformações corporais, psicológicas e sociais ocorridas na adolescência têm efeito sobre o comportamento alimentar. As práticas alimentares repercutem e sofrem a influência de fatores internos como o autoconceito, a autoimagem e as condições de desenvolvimento psicossocial, e de fatores externos associados aos hábitos alimentares familiares, aos valores e regras socioculturais relacionados com a alimentação, à influência da mídia na construção da imagem ideal necessária à aceitação social. Outro aspecto agravante e bastante peculiar na adolescência é a tendência a viver o momento atual, não dando importância às consequências das práticas alimentares que podem ser fatores de risco para doenças crônicas e obesidade na vida adulta. Também é importante observar o aumento de casos que envolvem transtornos alimentares nesta fase relacionados com diversos fatores psicológicos, dentre os quais se destacam: a depressão, a baixa autoestima, a ansiedade generalizada e as dificuldades nos relacionamentos sócios afetivos (NUNES; GUIMARÃES, 2009).
Os Transtornos Alimentares (TA) são caracterizados por perturbações no comportamento alimentar, podendo levar ao emagrecimento extremo (caquexia - devido à inadequada redução da alimentação), à obesidade (devido à ingestão de grandes quantidades de comida), ou outros problemas físicos e atingem em maior proporção os adolescentes e mulheres jovens (BORGES et al, 2006).
Os principais tipos de TA são a Anorexia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN) e o Transtorno de Compulsão Alimentar Periódico (TCAP) e ambas tem como características comuns uma intensa preocupação com o peso, percepção distorcida da forma corporal, e a auto avaliação baseada no peso e na forma física, podendo gerar prejuízos biológicos, psicológicos e aumento da morbidade e mortalidade.
3. Etiologia
Figura 1. Etiologia dos transtornos alimentares
Morgan; Vecchiatti; Negrão, 2002
Os transtornos alimentares possuem uma etiologia multifatorial, composta de predisposições genéticas, socioculturais e vulnerabilidades biológicas e psicológicas.
3.1 Etiologia Individual:
3.1.1 Traços de personalidade: De acordo com os autores MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO (2002), geralmente indivíduos acometidos por anorexia nervosa são aqueles que possuem características como obsessividade, perfeccionismo, passividade e introversão, enquanto que, aqueles que apresentam bulimia nervosa expressam traços centrais de impulsividade e instabilidade afetiva, e que ambos os TA possuem em comum características, como ansiedade, baixa autoestima ou auto avaliação negativa. Os autores do artigo citado também atribuem problemas psiquiátricos aos TA, e afirma que os indivíduos portadores dessas patologias (com ênfase na depressão) podem estar sujeitos a esses distúrbios alimentares.
Algumas pesquisas também sugerem que a puberdade precoce é um fator de risco para os TA, pois o aumento importante da gordura corporal principalmente em meninas adolescentes requer uma reorganização da imagem corporal e pode reforçar as preocupações com o peso (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002).
3.2 Fatores biológicos: Alterações em vias noradrenérgicas e serotonérgicas podem exercer um papel importante nos TA, uma vez que essas vias são responsáveis por fazer o controle do impulso, obsessividade e regulação de fome e saciedade e parecem estar alteradas nos quadros de TA (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002). 
Figura 2. Neurotransmissores e suas funções
Fonte: www.espacocomenius.com.br
3.3 Abuso sexual: Alguns estudos já publicados na área sugerem que experiências sexuais adversas podem ser fatores importantes na etiologia dos TA. Porém sabe-se que, experiências que envolvam traumas sexuais aumentam progressivamente a chance de desenvolvimento de transtornos psiquiátricos em geral (MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002). Experiências traumáticas, em especial se relacionadas à sexualidade, têm potencial desestruturante da personalidade, da autoimagem e da autoestima, podendo resultar em alterações da percepção sobre as mudanças corporais e psíquicas experimentadas durante fases de transição ao longo do ciclo vital. Situações nas quais haja um rompimento psíquico normal do indivíduo parecem operar como fatores etiológicos dos transtornos alimentares (NARVAZ; OLIVEIRA, 2009). 
3.4 Fatores Socioculturais: Vivemos sob influência de uma cultura que valoriza muito a imagem corporal, gerando forte pressão em busca de melhora da aparência física, ou seja, de padrões e ideais estéticos, e aqueles que não se encaixam nesse perfil são considerados “quadrados”, excluídos deste círculo. As mensagens enviadas por revistas, televisão e outros meios de comunicação expressam que é necessário ter certa aparência, comprar produtos, perder peso e dentre outras coisas, para poder ser feliz e admirado, mas é importante pontuar que a escolha por consumir menos alimentos, fazer atividades físicas, ou seja, ser mais atencioso e preocupado em relação a sua aparência, não são características de distúrbios alimentares, pelo contrário, o que define essas práticas como distúrbios alimentares são atitudes que podem levar ao declínio da saúde do indivíduo, quando o mesmo se submete a uma série de comportamentos alimentares anormais.
4. Anorexia Nervosa (NA)
BORGES et. al. (2006), conceituam a AN como um distúrbio que tem como sinais característicos a perda de peso à custa de dieta extremamente restrita, a busca desenfreada pela magreza, distorção da imagem corporal e alterações do ciclo menstrual.
Normalmente o início da AN é iniciado a partir da elaboração de uma dieta, em que o paciente inicia a restrição de grupos alimentares, eliminando os alimentos que julga ser mais calóricos e essa restrição alimentar aumenta progressivamente, com diminuição do número de refeições, podendo evoluir drasticamente, até o jejum e muitas vezes, aderem a rigorosas rotinas de exercícios físicos para perder peso. 
Esse tipo de transtorno pode estar associado a comportamentos obsessivos e, geralmente, essas pessoas comem de uma maneira ritualizada e metódica, porém, apesar de ingerirem quantidades mínimas de alimento, estes pacientes se interessam pela comida, gostam de cozinhar e de observar os outros comendo, colecionam receitas e preparam verdadeiros banquetes para a família e amigos, mas não participam das refeições. Muitas vezes, aderem a rigorosas rotinas de exercícios físicos para perder peso (FARIA; SHINOHARA, 1998). 
Dentre suas consequências pacientes que estão na fase da adolescência podem ter atraso na maturação sexual, no desenvolvimento físico e no crescimento, ou seja, não atingindo a estatura esperada e o baixo peso, que é a principal característica deste TA pode levar ao comprometimento cardiovascular, desidratação, distúrbios eletrolíticos, distúrbios na motilidade gastrointestinal, infertilidade, hipotermia e outra característica importante da anorexia nervosa é a amenorreia (ausência de pelo menos três ciclos menstruais em mulheres pós-menarca) a qual está associada a uma combinação de fatores como disfunção hipotalâmica, estresse, exercício em excesso e perda de peso e gordura (BORGES et al., 2006).
Figura 3. Distorção da imagem corporal	Figura 4. Aspectos físicos da Anorexia Nervosa
 
Fonte: conditions.healthgrove.com Fonte: www.psicologacarla.com
5. Bulimia Nervosa
A Bulimia Nervosa (BN) é um distúrbio caracterizado por episódios recorrentes de compulsão alimentar seguidos de um ou mais comportamentos compensatórios impróprios para prevenir o ganho de massa corporal. Estes comportamentos englobam o vômito autoinduzido, uso abusivo de laxantes e diuréticos, exercícios físicos exarcebados ou até o mesmo o jejum.
Os indivíduos que normalmentesão acometidos pela BN estão dentro da variação de peso normal, ou seja, eutróficos. O principal sinal característico da BN não é o vômito, mas o comportamento de compulsão alimentar é o aspecto fundamental para diagnóstico, ou seja, o consumo de uma quantidade extraordinária de alimentos, geralmente de duas horas (MAHAN; ESCOTT-STUMP; RAYMOND, 2012). 
Após o vômito, surge a sensação de estar fazendo algo fora do normal e o indivíduo passa a se sentir ansioso, culpado e com piora na autoestima, o que faz retomar a dieta às vezes de forma mais intensa por acreditar erroneamente que detém o controle sobre esse processo. Ao aumentar a restrição, facilita os episódios bulímicos, piora os vômitos, a ansiedade e a autoestima, gerando um círculo vicioso.
Figura 5. Ciclo bulímico
Fonte: bsemsentido.blogspot.com
Diferentemente da AN, onde as complicações clínicas relacionadas são decorrentes da própria desnutrição, na BN as complicações clínicas são mais frequentes, estando principalmente relacionado ao distúrbio hidroeletrolítico, decorrente de episódios de vômitos auto induzido, diarreia e sudorese excessiva, que podem ser causados pelo uso indiscriminado de laxantes e diuréticos. Na prática clínica se observa que há uma prevalência aumentada de hipocalemia, sendo muitas vezes esse o motivo da internação de urgência (BORGES et al., 2006). 
6. Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP)
O comportamento alimentar no TCAP é caracterizado pela ingestão de grande quantidade de alimentos em um período de tempo delimitado (até duas horas), acompanhado da sensação de perda de controle sobre o quê ou o quanto se come (AZEVEDO; SANTOS; FONSECA, 2004), além disso, esses episódios estão associados a pelo menos três dos aspectos seguintes: comer mais rápido do que o usual; ingerir os alimentos até sentir-se desconfortavelmente satisfeito; consumir grandes quantidades de alimentos, apesar de não sentir fome; comer sozinho por se sentir constrangido com a quantidade que está consumindo; sentir-se decepcionado, deprimido ou culpado pela superingestão e tem prevalência no sexo feminino, sendo que o início deste TA normalmente se inicia na adolescência (OLIVERA; FONSÊCA, 2006).
O TCAP pode ocorrer em indivíduos com peso normal e indivíduos obesos e a maioria tem uma longa história de repetidas tentativas de fazer dietas e sentem-se desesperados acerca de sua dificuldade de controle da ingestão de alimentos e pode acarretar alterações orgânicas como dislipidemias, dilatação aguda do estômago, hipertensão e diabetes (AZEVEDO; SANTOS; FONSECA, 2004).
O ato de comer, muitas vezes, está ligado a uma forma de aliviar sentimentos negativos como raiva ou frustração e/ou compensar o sofrimento. Mas a função da comida é nutrir o organismo e, quando usada para preencher alguma lacuna emocional, é eficaz apenas temporariamente, pois o vazio sempre volta juntamente com o sentimento de culpa (BARROS, 1997), em suma, após os episódios de compulsão alimentar é comum que esses indivíduos apresentem também sentimentos de angústia, vergonha, nojo e/ou culpa (AZEVEDO; SANTOS; FONSECA, 2004). 
7. Diagnóstico 
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM) é um manual para profissionais da área da saúde mental que lista diferentes categorias de transtornos mentais e critérios para diagnosticá-los, de acordo com a Associação Americana de Psiquiatria (American Psychiatric Association - APA). É usado ao redor do mundo por clínicos e pesquisadores bem como por companhias de seguro, indústria farmacêutica e parlamentos políticos.
Existem cinco revisões para o DSM desde sua primeira publicação em 1952. A maior revisão foi a DSM-IV, publicada em 1994. A seção de desordens mentais da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – ICD) é outro guia comumente usado. Entretanto, em termos de pesquisa em saúde mental, o DSM continua sendo a maior referência da atualidade, e o mesmo estabelece critérios para o diagnóstico dos TA:
Tabela 1. Critérios diagnósticos para TA, segundo DSM- IV
8. Tratamento
O tratamento dos TA, deve ocorrer de forma multidisciplinar, ou seja, com auxílio de vários profissionais especialistas da área, como nutricionistas, médicos e psicólogos.
8.1 Atuação do Nutricionista nos TA
As atuação do Nutricionista nos TA exige, pelas particularidades dos quadros, que o mesmo possua conhecimento em técnicas de mudança de comportamento, psicologia e habilidades de comunicação, uma vez que seu objetivo não é apenas promover um bom estado nutricional e alimentação saudável, mas fundamentalmente uma boa relação do paciente com a comida e com o corpo, e para isso esse profissional deve assumir uma postura de não julgamento, sobretudo em relação aos medos, angústias e crenças disfuncionais que o paciente sente, principalmente quando a faixa etária atingida é na adolescência, por se tratar de uma fase caracterizada pela instabilidade emocional e crises de identidade (ALVARENGA et al., 2015)
Referências:
Disponível em: <www.plenamente.com.br/artigo.php?FhIdArtigo=192#.V8tXtSgrLIU> Acesso em: 03/09/2016;
BORGES, Nádia Juliana Beraldo Goulart. et al. Transtornos alimentares – Quadro clínico. Rio Preto. Rev. Medicina, Rio Preto. 39 (3): 340-8, jul./set. 2006. 
MORGAN, Cristina M.; VECCHIATTI, Ilka Ramalho; NEGRÃO, André Brooking. Etiologia dos transtornos alimentares: aspectos biológicos, psicológicos e aspectos biológicos, psicológicos e sócio-culturais. Rev. Bras Psiquiatria; 24(Supl III): pág. 18-23. 2002; 
FEIJÓ, Fernanda de Matos; BERTOLUCI, Marcello Casaccia; REIS, Cíntia. Serotonina e controle hipotalâmico da fome: Uma revisão. Rev. Assoc Med Bras 2011; v. 57(1). Pág. 74-77. 2011;
NARVAZ, Martha; OLIVEIRA, Letícia L. A Relação entre Abuso Sexual e Transtornos Alimentares: Uma Revisão. Rev. Interamericana de Psicología. V. 43, N. 1 pp. 22-29. 2009;
NUNES, Cidinéia Barreto; GUIMARÃES, Wellita de Almeida. Alterações do comportamento alimentar na adolescência: Anorexia, Bulimia e Obesidade. 2009. 51f. Monografia (Graduação) - Universidade Vale do Rio Doce, Faculdade de Ciências Humanas e Sociais, Governador Valadares, 2009;
FARIA, Silvia Pedrosa; SHINOHARA, Helene. Transtornos alimentares. Rev. InterAÇÃO, Curitiba, v. 2, p. 51-73, jan./dez. 1998;
Disponível em: <pt.wikipedia.org/wiki/Manual_Diagn%C3%B3stico_e_Estat%C3%ADstico_de_Transtornos_Mentais> Acesso em: 04/09/2016;
MAHAN, L. Katlen; ESCOTT-STUMP, Sylvia; RAYMOND, Janice L. Krause: Alimentos, nutrição e dietoterapia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. Cap. 23, P. 491;
AZEVEDO, Alexandre Pinto de; SANTOS, Cimâni Cristina dos; FONSECA, Dulcineia Cardoso da. Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica. Rev. Psiq. Clin. 31 (4); 170-172, 2004;
OLIVERA, Gabriela Alves de; FONSÊCA, Patricia Nunes da. A compulsão alimentar na percepção dos profissionais de saúde. Rev. Psicologia Hospitalar. São Paulo. v.4 n.2. Ago/2006;
BARROS, Carlos A. S. M de. Compulsão Alimentar na obesidade. Rev. Aletheia, Logos Psicologia, Canoas, n. 5, p. 65-70, jan./jun., 1997;
ALVARENGA, Marle. et al. Nutrição Comportamental. Barueri, SP: Manole, 2015. Cap. 16. P. 381-383;