Infecto HIV AIDS

Prévia do material em texto

Scheila Maria 
2016 
1 
 
INFECTO – HIV/AIDS 
 
 
ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA 
 É causada por um retrovírus da família Retroviridae, e que, portanto apresenta RNA 
como material genético e a enzima transcriptase reversa e possui dois tipos 
biológicos: HIV-1 e HIV-2. O primeiro é responsável pela pandemia mundial e o 
segundo, mais restrito a algumas regiões, como a África e um pouco menos infectivo, de 
progressão mais lenta. 
 Na matriz proteica do vírus encontra-se o antígeno p24, utilizado para diagnóstico. 
Externamente, apresenta envelope glicoproteico e as proteínas de superfície mais 
importantes são: gp120 e gp41 e possuem afinidade pelos receptores CD4 e vão 
permitir a entrada do vírus na célula. Estas proteínas também são utilizadas para 
diagnóstico por sorologia. 
 As enzimas integrase e protease que participam, integrando o DNA viral no DNA da 
célula hospedeira e produzindo proteínas virais na maquinaria da célula hospedeira, 
respectivamente, são participantes ativas na infecção e são alvos de medicamentos 
antiretrovirais. 
 Tropismo: Linfócitos TCD4, macrófagos, células precursoras da M.O e células da glia. Os 
primeiros são os mais importantes na destruição da imunidade. No entanto, quando 
encontramos carga viral baixa é necessário ter em mente que esses vírus continuam se 
replicando nessas outras regiões como SNC, são os “santuários”. 
 Mecanismo de ação: ocorre a fusão vírus-célula através de co-receptores nos 
receptores CD4, o vírus então injeta seu material no interior da célula desencadeando o 
processo de replicação. Transcrição reversa, integração ao DNA da célula, produção de 
polipeptídeos e formação de novos vírus que emergem da superfície da célula levando 
um pedaço e atacando novas células. 
 Esse mecanismo de ação de ataque repetido ao CD4 danifica membrana e material 
genético da célula até causar sua morte. Ocorre então redução do sistema imunológico e 
susceptibilidade a infecções oportunistas e complicações. 
TRANSMISSÃO 
Atualmente a principal forma é a sexual, mas há também via transfusional, vertical, 
compartilhamento de agulhas e seringas, instrumental não esterilizado e acidente com material 
biológico. 
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 
“A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1, o HIV-1, cursa com um amplo 
espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada da doença. Em 
indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença 
esteja em torno de dez anos”. (Ministério da Saúde) 
Scheila Maria 
2016 
2 
 
 Primo-infecção pelo HIV: A primeira célula a qual o vírus tem contato é uma célula 
dendrítica (cél apresentadora de antígeno) que também expressa CD4 em sua 
superfície. 
 Célula dendrítica liga-se ao HIV e apresenta o antígeno ao TCD4 (T-helper). Estas células 
migram para os linfonodos regionais tornando a infecção local em sistêmica. Dos 
linfondos há disseminação hematogênica e linfóide (baço, cérebro, entre outros..) 
 O tempo desde o contato com a célula dendrítica à disseminação por todo o corpo é de 
cerca de 3 dias. Devido a isso, a profilaxia em casos de acidente com material 
biológico ou exposição ao vírus em casos sexuais deve ser feita nas primeiras 
72H. 
 Desde a generalização da infecção até o início da sintomatologia (síndrome retroviral 
aguda) temos um período de 2-3 semanas. 
ESTÁGIO I – INFECÇÃO AGUDA (Síndrome retroviral aguda) 
 Sintomatologia em 50-90% dos pacientes. 
 Sintomas: febre, linfadenopatia aguda febril, rash cutâneo, entre outros. 
 Na linfadenopatia aguda febril diagnóstico diferencial é infecção por HIV – pesquisar 
epidemiologia para analisar a necessidade de investigar. 
 Quadro mono-like com duração de 2-3 semanas e regressão espontânea. 
 Carga viral e transmissibilidade altas. 
 Raramente diagnóstico é feito nessa fase devido aos sintomas inespecíficos. 
 Nessa fase não há sorologia positiva. Não há necessidade de exame sorológico. 
 Para diagnóstico nessa fase: PCR RNA-HIV ou aguardar 30 dias para sorologia. 
É muito importante que o médico, diante de um quadro viral agudo, considere a infecção 
pelo HIV entre os diagnósticos possíveis e investigue potenciais fontes de exposição ao vírus. 
(Ministério da Saúde) 
 ESTÁGIO II – SOROCONVERSÃO 
Ocorre torno de 4 semanas após a transmissão. Período em que o anticorpo já está detectável 
no sangue e é possível o diagnóstico por sorologia. 
 ESTÁGIO III – INFECÇÃO CRÔNICA ASSINTOMÁTICA E SINTOMAS INICIAIS 
 Equilíbrio entre a resposta imune específica e a replicação viral. Essa etapa dura anos 
(em média 8-10) e é variável de indivíduo para indivíduo devido a quantidade de vírus 
que causou a infecção e a capacidade do organismo criar uma resposta eficaz logo no 
começo. Durante essa fase, apesar da estabilidade clínica, a imunidade declina 
lentamente e a carga viral aumenta também lentamente. (ver gráfico1) 
 Enquanto a contagem de linfócitos T-CD4+ (LT-CD4+) permanece acima de 350 
células/mm3, os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, 
como as infecções respiratórias ou mesmo tuberculose, incluindo a forma pulmonar 
cavitária. Com a progressão da infecção, apresentações atípicas das infecções, resposta 
Scheila Maria 
2016 
3 
 
tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas começam a ser 
observadas. 
 A medida que a infecção progride (contagem LT-CD4+ entre 200-300 céls/mm3) podem 
surgir sintomas constitucionais, lesões orais, herpes-zóster, alterações neurológicas... 
ESTÁGIO IV – SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA 
Rompimento do equilíbrio: O paciente já está com uma imunodepressão suficiente para o 
aparecimento de sintomas secundário a infecção pelo HIV (secundários a imunodepressão) e 
infecções oportunistas. 
 Entre as infecções oportunistas destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, 
tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por 
citomegalovírus. 
 As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e câncer de 
colo uterino, em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ está abaixo 
de 200 células/mm³, na maioria das vezes. 
 O HIV pode também causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos 
inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias. 
História natural da doença (contagem de CD4 x Tempo) 
 
Obs1: No gráfico o momento que marca o estabelecimento do CD4 de base e da carga viral de base 
(depois da infecção aguda) chama-se set point e tem valor prognóstico. Quanto pior o set point, ou seja, 
quanto maior a carga viral de base e menor a taxa de CD4, mais rápida a progressão da doença. O valor 
do set point depende do inóculo, genética e resposta imune do paciente e até mesmo cepa do vírus. 
DIAGNÓSTICO: (colocar fluxograma do ministério e outras informações) 
 Sorológico – ELISA: teste mais utilizado na triagem 
 Testes de triagem: ELISA, testes rápidos (ex. imunocromatografia) 
 Testes confirmatórios: Imunofluorescência indireta, Western Blot. 
 PCR só é recomendado para bebês filhos de mães HIV+. 
Scheila Maria 
2016 
4 
 
 Acidente com material biológico e exposição sexual ocasional não é indicado PCR, 
utiliza-se sorologia após 30 dias. 
 O fluxograma aponta a conduta em relação a necessidade de mais de um teste de 
triagem e testes confirmatórios mais específicos: 
DEFINIÇÃO DE CASO DE AIDS: 
CLASSES DE MEDICAMENTOS: 
TRATAMENTO - TARV 
 Objetivos do ttt: inibir a replicação viral, retardar a progressão da imunodeficiência e 
restaurar, quando possível a imunidade. 
 O monitoramentodo ttt tem como objetivos: mensuração periódica da carga viral e 
contagem de CD4, avaliação metabólica, checar potenciais co-infecções, tratar a co-
morbidade e manter a carga viral indetectável. 
Portanto deve-se INICIAR TARV IMEDIATAMENTE em pacientes: 
 Sintomáticos (ver obs2), incluindo tuberculose ativa (ver obs3) 
 Assintomáticos com CD4 ≤ 500 céls/mm³ 
 Assintomáticos com CD4 > 500 céls/mm³ na coinfecção HIV-HBV (ver obs4) 
 Pacientes sem contagem de LT-CD4+ disponível 
 Gestantes 
Scheila Maria 
2016 
5 
 
Obs2: Entende-se por sintomáticos os pacientes com: 
a. Manifestações clínicas associadas ao HIV como: nefropatia (proteinúria 
intensa e hipoalbuminemia); alterações neurológicas (perda da memória, 
lentificação psicomotora, déficit de atenção distúrbios da marcha, tremor); e 
cardiomiopatias. 
b. Imunodeficiência avançada (doença definidora de AIDS – ver todas no 
Quadro2.) ou moderada. 
Obs3: Tuberculose ativa – recomenda-se iniciar TARV para todas as PVHA com TB ativa, 
independentemente da forma clínica e contagem de LT-CD4+. Seu início deve ser precoce, 
entre a 2ª e 8ª semana após o início do tratamento da tuberculose. 
Obs4: HepatiteB – Pacientes com indicação de tratamento para hepatite B, e para os quais o 
interferon não esteja recomendado, devem iniciar mais precocemente a TARV, com esquema 
contendo TDF e 3TC. 
Obs5: HepatiteC – No caso de pacientes com contagens de LT-CD4+ ≤ 500 células/mm3, 
recomenda-se iniciar TARV e aguardar o aumento dos LT-CD4+ para o início do tratamento do 
HCV. Nos casos de LT-CD4+ superiores a 500 células/mm3 recomenda-se tratar inicialmente a 
hepatite C, protelando o uso de TARV, para evitar interações medicamentosas e sobreposição 
de toxicidades. 
Obs6: Carga viral – Em pacientes com contagem de LT-CD4+ > 500 células/mm3 e carga viral 
superior a 100.000 cópias/mL considerar início de TARV quando o LT-CD4+ estiver próximo a 
500 células/ mm3. 
 
ESQUEMAS DE TTT 
A terapia inicial deve incluir combinações de três antirretrovirais, sendo dois ITRN/ITRNt 
associados a um ITRNN. O esquema de primeira linha É: Tenofovir + lamivudina + efavirenz 
 
 
 
 
 
Scheila Maria 
2016 
6 
 
Obs: Genotipagem pré-tratamento: está indicada nas seguintes situações: • Pessoas que 
tenham se infectado com parceiro em uso de TARV (atual ou pregresso) • Gestantes infectadas 
pelo HIV 
FALHA TERAPÊUTICA 
 A falha virológica é o principal parâmetro para a caracterização da falha terapêutica 
 A falha virológica é caracterizada por carga viral plasmática detectável após seis meses 
do início ou modificação do tratamento antirretroviral, ou por detecção da carga viral 
nos indivíduos que a mantinham indetectável na vigência de tratamento. 
 Causas de falha terapêutica 
 Baixa adesão ao tratamento 
 Potência virológica insuficiente 
 Fatores farmacológicos 
 Resistência viral 
 
DOENÇAS OPORTUNISTAS E AIDS DOENÇA 
 
Scheila Maria 
2016 
7 
 
 
Obs: Na presença dessas doenças deve ser feito diagnóstico de imunodepressão, 
sorologia para HIV se ainda não houver diagnóstico. 
 
TUBERCULOSE 
Investigação da Tuberculose: Uma vez que a tuberculose é a principal causa de óbito por 
doença infecciosa com origem definida em PVHA, a TB deve ser pesquisada em todas as 
consultas mediante o questionamento sobre a presença dos seguintes sintomas: tosse, febre, 
emagrecimento e/ou sudorese noturna. A presença de qualquer um desses sintomas pode 
indicar TB ativa e deve ser investigada. A infecção pelo HIV eleva o risco de desenvolvimento 
de tuberculose ativa em indivíduos com tuberculose latente, sendo o mais importante fator 
identificado de risco para TB. O tratamento da infecção latente com isoniazida (na dose de 5 
mg/kg a 10 mg/kg de peso, até a dose máxima de 300 mg/dia). é recomendado para todas as 
PVHA com PT ≥ 5 mm, desde que excluída tuberculose ativa. 
 
 
Scheila Maria 
2016 
8 
 
 
HEPATITE C 
 Pacientes assintomáticos com contagem de LT-CD4+ > 500 células/mm3, sem uso de 
TARV: recomenda-se priorizar o tratamento da hepatite C. 
 
 Pacientes sintomáticos ou assintomáticos com contagem de LT-CD4+ ≤ 500 
células/mm3, sem uso de TARV: há indicação de iniciar TARV. Iniciar o ttt da hepatite 
apenas após estabilização clínica e imunológica 
HEPATITE B 
 
MENINGITE POR CRIPTOCOCOS 
 A criptococose é uma das infecções fúngicas sistêmicas mais comuns no paciente 
imunodeprimido pelo HIV. A meningite é a principal forma de acometimento da doença 
criptocócica. 
 Sintomas: cefaleia e febre, sinais meníngeos (poucos casos) 
 Diagnóstico: punção lombar, aglutinação com látex no líquor, tinta da China (confirma 
diagnóstico). 
 Fatores que pioram prognóstico: Contagem de leucócitos <20 células/μL no líquor, 
alteração do estado mental, hipertensão intracraniana , titulação de látex para 
Cryptococcus sp superior a 1:1024 no líquor. 
 
Scheila Maria 
2016 
9 
 
 TRATAMENTO: 
o Anfotericina B – 0,7-1mg/kg, 4x/dia, por 14 dias, (Se a cultura vier (-) passa 
para manutenção, se vier (+) mantém anfotericina por mais 1 semana e faz teste 
de cultura novamente, mantém até vir (-). 
o Fluconazol 400mg, 1x/dia, por 7 dias, 
NEUROTOXOPLASMOSE 
 A toxoplasmose é a causa mais comum de lesões neurológicas focais com efeito de 
massa em pacientes infectados pelo HIV e LT-CD4+ inferior a 200 células/mm3. 
 Sintomas: cefaleia, febre, convulsões, sinais focais como hemiparesia, disfasia. 
 Diagnóstico: devido ao fato do diagnóstico definitivo envolver a biopsia cerebral 
recomenda se que todas as PVHA que apresentem sinais clínicos compatíveis e exame 
de imagem sugestivo de NTX sejam tratadas empiricamente para essa infecção. 
 TRATAMENTO: 
o Sulfadiazina 100 mg/kg/dia, 6/6h por 3-semanas 
o Pirimetamina 50-75 mg/dia por 3-6 semanas 
o Ácido folínico 15 mg/dia por 3-6 semanas 
o Obs: Utilizar dose de ataque de pirimetamina 75mg por 3 dias. 
PNEUMOCISTOSE 
 Pneumonia por Pneumocystis jirovecii é a causa mais comum de doença pulmonar 
oportunista em imunodeprimidos pelo HIV. 
 Sintomas: febre, tosse seca, dispneia progressiva,  FR, fadiga e perda de peso 
(insidioso) 
 Diagnóstico: Sinais focais no exame físico e imagens, além dos achados laboratoriais 
 TRATAMENTO: 
o Sulfametoxazol 100mg/kg/dia 
o + Trimetroprima 20mg/kg/dia, IV, 6/6h, por 21 dias. 
CITOMEGALOVÍRUS 
 Retinite por CMV: permanece como uma causa importante de morbidade ocular e um 
dos principais agentes causadores de cegueira em pacientes com AIDS. 
 Tratamento: administração endovenosa de ganciclovir 
HISTOPLASMOSE 
 Imunodeprimidos graves (LT-CD4+ < 150 células/mm3) apresentam risco mais elevado 
de evolução para histoplasmose disseminada, sendo os principais sinais e sintomas 
dessa forma clínica: febre, perda de peso, pancitopenia, hepatoesplenomegalia, 
linfadenomegalia, alterações pulmonares e lesões mucocutâneas numerosas, que se 
iniciam como pápulas, progredindo para pequenos nódulos umbilicados e úlceras. 
 Tratamento: Anfotericina B e Itraconazol 
 
Scheila Maria 
2016 
10 
 
HERPES 
 Herpes Zóster: Aciclovir, 800mg, 4/4h [Retirar dose da madrugada, ficam 5 doses/dia] 
 Herpes Simples (genital/oral): Aciclovir, 400mg 8/8h 
 O ttt é o mesmo para pacientes com ou sem HIV. Deve ser feito até a formação da crosta 
 Herpes zoster tem alta prevalência em pacientes com HIV 
DIARREIA 
 Diarreia aguda: as principais causas são bactéria, protozoário e medicamento. DDI e IP 
podem causar diarreia decorrente de medicamento. Outros agentes: Shigella, 
Salmonella, Campylobacter jejuni. 
 Diarreiacrônica: criptosporidiose e isosporíase (+ comum). O tratamento é o mesmo da 
pneumocistose: 
o Sulfametoxazol 100mg/kg/dia 
o + Trimetroprima 20mg/kg/dia, IV, 6/6h, por 21 dias. 
 
PROFILAXIA DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS 
 Primária: para evitar ter a doença 
 Secundária: para evitar a recidiva 
 Cessar quando CD4 > 200, após 3 meses 
 Pneumocistose: fazer profilaxia para todo paciente com CD4 <200 
o Sulfametoxazol 800mg, 
o + Trimetroprim 160mg, 3x/semana 
 Toxoplasmose: profilaxia idem pneumocistose porém 1x/dia 
 Mycobacterium tuberculosis: apenas quando elimina chance 
o Izoniazida 5mg/kg/dia 
 Mycobacterium Avium 
o Azitromicina 3comprimidos 500mg = 1500mg/semana) 
 
Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SRI) ou Reação Paradoxal 
Durante o início do tratamento da tuberculose, a reconstituição do sistema imune pode levar a 
uma resposta TH1 exacerbada, a qual estimula a formação de granulomas, resultando em 
agravamento de lesões pré-existentes ou aparecimento de novos sinais, sintomas ou achados 
radiológicos de novas lesões, tais como linfadenomegalias com sinais flogísticos, que podem 
evoluir para fistulização e compressão de estruturas nobres ou levar à perfuração de órgãos 
(por exemplo, intestino). Esse fenômeno ocorre em resposta a antígenos micobacterianos e não 
caracteriza falha no tratamento da TB. A reação paradoxal é um diagnóstico que pressupõe a 
exclusão de fatores como resistência aos medicamentos anti-TB, baixa adesão ao tratamento e 
outros diagnósticos definidores de AIDS. 
Scheila Maria 
2016 
11