Vascular Úlcera de perna

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Scheila Maria 
2016 
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ÚLCERAS DE PERNA 
 Perda de substância da epiderme, derme ou hipoderme que pode ser fagedênica 
(quando cresce em extensão) ou terebrante (quando cresce em profundidade). É uma 
perda de substância abaixo do joelho que não cicatriza em um período de até 6 semanas. 
Não é uma doença, mas sim uma manifestação de problema subjacente que deve ser 
tratado. 
 A doença venosa crônica é a principal causa e em seguida vem a doença arterial 
periférica e diabetes. Podem ocorrer em infecções, vasculites, neoplasias, doenças 
metabólicas, hematológicas, dermatológicas, entre outros. 
 As mais comuns são as vasculares (75%) seguida das neuropáticas (15%). 
DIAGNÓSTICO: 
o Inicia com história e avaliação clínicas completas. 
o Investigar possibilidade de TVP prévia, indagando sobre quadros anteriores de edema em 
MMII após cirurgia ou gravidez, imobilização prolongada, hemoptise, história de TEP. 
o A presença de claudicação intermitente, angina, IAM ou AVC sugerem possibilidade de 
doença aterosclerótica com acometimento arterial periférico. 
o Comorbidades cardiovasculares, diabetes, hipertensão, doenças hematológicas hereditárias 
devem ser investigadas bem como uso de medicamentos, álcool, tabaco ou drogas. 
o Investigar o início da úlcera, sintomatologia, fatores agravantes e atenuantes, episódios 
anteriores, tempo de cicatrização e tto realizado. 
o Ao exame físico: avaliar presença de edema, uni ou bilateral, alterações tróficas, 
mobilidade de articulações, presença de varizes, localização e número de ulcerações, 
tamanho, características de borda e fundo. Os pulsos devem ser palpados para avaliar 
doença arterial. 
o Investigação laboratorial: hemograma, VHS, FAN; Cultura: avaliar presença bacteriana (S. 
aureus); Biopsia (pode ser feita quando não há resposta do tto); Radiografia simples 
(quando há suspeita de osteomielite, no entanto RM é o melhor exame nesse caso). 
o História clínica + exame físico + Doppler é o indicado para todos pacientes com lesão 
ulcerada. Outros exames vasculares podem ser feitos para planejamento da terapêutica. 
 
1. Úlceras venosas 
 São as mais frequentes, resultantes de hipertensão venosa crônica de longa duração 
(varizes e trombose venosa – síndrome pós trombótica) 
 Os reflexos da hipertensão venosa crônica irão, em ultima instância refletir-se na 
microcirculação. Ocorre espessamento dos capilares, deposição de fibrina, aumento da 
viscosidade plasmática, agregação de hemácias, adesão leucocitária e esse meio 
favorece o aparecimento da úlcera. 
 Ao exame clínico: dermatite, hiperpigmentação, atrofia branca. Eritema, dermatite 
ocre, dermatolipoesclerose (fibrose de derme e subcutâneo deixando a pele com 
aspecto esclerótico), exsudação, descamação e prurido decorrentes da insuficiência 
venosa podem ocorrer em todo o membro inferior. 
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 Local: Ocorrem na face medial inferior da perna, nos maléolos. 
 Características: Borda irregular, base exsudativa, camada espessa de tecido fibrinoso, 
não dolorosa geralmente, apenas quando há infecção, recorrentes. 
 Em casos crônicos pode ocorrer infecção ou celulite acometendo o sistema linfático, 
podendo gerar linfedema. 
 Diagnóstico: exame clínico e US com Doppler. 
 TTT: compressivo, repouso com membros elevados e cirúrgico. 
 Fisiopatologia: lesão valvular  refluxo venoso  estase venosa  aumento da 
pressão nos capilares venosos  aumento da resistência no capilar arterial  edema e 
hipóxia tecidual  eczema e dermatite  úlcera venosa. 
 
2. Úlceras arteriais 
 As úlceras decorrentes de isquemia não oferecem dificuldade diagnóstica. São causadas 
por lesões tronculares ou microangiopatias. 
o Por lesões tronculares: ocorrem após trauma ou infecção sem localização 
preferencial. Diagnóstico clínico + ITB e angiografia. Tto cirúrgico (não 
debridar). 
o Por microangiopatia: úlcera hipertensiva de Martorell (associada a HAS 
diastólica, muito dolorosa); microangiopatia diabética (deposição de 
substância anormal na MB de capilares  espessamento  obstrução  
isquemia); Vasculites (infecciosas ou imunológicas, únicas ou múltiplas, 
associadas a nódulos, púrpuras, petéquias, livedo reticular. Diagnóstico 
clínico + laboratorial e histopatológico). 
 Histórico de claudicação intermitente, dor de repouso, sintomas de doença vascular, 
ausência de pulsos e pressão reduzida ao Doppler podem firmar o diagnóstico. 
 Ao exame clínico: o membro pode mostrar-se lívido ou cianótico, com pele seca e fria, 
descamativa, atrófica, alopecia, unhas frágeis e sem brilho. 
 Local: Estão localizadas em locais sujeitos a maior pressão ou traumatismos: artelhos, 
proeminências ósseas, região pré-tibial, maleolar lateral. 
 Caracaterísticas: borda delimitada e base seca, pode conter restos necróticos, muito 
dolorosas, especialmente a noite e com a elevação do membro. 
 Diagnóstico: clínico + ITB 
 Tratamento: 
o Tronculares = cirúrgico (não debridar) 
o Microangiopáticas = clínico 
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3. Fístulas arterio-venosas 
 Podem ser congênitas (geralmente associada a nevus) ou adquiridas, localizadas ou 
difusas e são mais comuns nos MMII. 
 São achados associados: edema periférico,  temperatura da pele, veias proeminentes, 
pulsáteis, frêmitos, sopros. 
 Aspecto semelhante ao das úlceras venosas, porém diferem quanto a localização. 
 Fístulas difusas possuem tto bem mais difícil e a amputação é indicada quando há ICC ou 
úlceras dolorosas intratáveis. 
 Tratamento: correção da FAV 
 
4. Úlceras linfáticas 
 Ocorrem em linfedemas avançados no entanto, são raras. 
 O acúmulo de proteínas plasmáticas leva a dermatolipoesclerose e traumas ou infecções 
podem gerar a úlcera. 
 Ao exame físico: edema linfático, pele espessada, ausência de varizes. 
 
5. Vasculites. 
 As úlceras por artrite reumatoide são comuns, frequentemente aparecem na região 
maleolar (DD com úlcera venosa) mas podem se localizar em qualquer região da perna. 
Alterações em mãos e articulações sem evidências de doença arterial ou venosa 
sugerem o diagnóstico. 
 A esclerodermia é a mais comum no aparecimento de úlceras. Fenômeno de Raynaud, 
disfagia, artrites e alterações faciais sugerem diagnóstico que pode ser confirmado por 
FAN e hemossedimentação elevados. As úlceras são pequenas, múltiplas, dolorosas, 
profundas e com poucos sinais de cicatrização. Aparecem em artelhos podendo 
estender-se para o pé. 
 No LES são úlceras mútiplas, pequenas, crônicas e recorrentes em qualquer local da 
perna. Associadas a aumento de anticorpos antilúpicos. 
 Por fim, no pioderma gangrenoso a úlcera é não infecciosa, crônica, recidivante, 
destrutiva, necrosante. Se apresenta inicialmente como um nódulo, pústula ou bolha 
hemorrágica e que progride rapidamente para ulceração com bordas descoladas, halo 
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eritematoso, fundo granuloso e crosta necrótica. Deixa cicatriz atrófica sobre a qual 
pode recidivar (patergia). Diagnóstico essencialmente clínico. 
 
6. Metabólicas 
 Necrobiose lipoidica é condição encontrada em diabéticos com ocorrência de necrose 
de gordura subcutânea e com subsequente necrose de pele. 
 Gota causa necrose da pele por compressão de tofo gotoso subjacente ocasionando 
úlceras persistentes nas quais os cristais de ácido úrico agem como corpo estranho 
dificultando a cicatrização. 
 Calcinose cutânea: deposição de cálcio na pele. 
 Porfiria: rara, por comportamento anormal das porfirinas (constituinte da Hb) 
 
7. Neoplasias 
 Doenças neoplásicas podem formar lesões ulceradas primárias em MMII 
(principalmenteCBC e sarcomas) ou estas podem ocorrer como transformação maligna 
de úlcera anterior de outra etiologia (tumor mais frequente é o CEC). 
 Sarcoma de Kaposi: manchas púpuras que evoluem para nódulos e ulcerações. 
 Diagnóstico: confirmação histológica de malignidade. 
 
8. Infecções 
 Podem causar ulcerações que geralmente são de difícil cicatrização por estarem 
associadas a patologias subjacentes como diabetes, edema, celulite ou doença vascular. 
 Ectima: piodermite causada por estafilococos ou estreptococos. Forma uma pústula que 
evolui para úlcera. Geralmente deixa cicatriz após o tto. Desnutrição e higiene precária 
são fatores importantes na patogenia. 
 Tuberculose: lesões simétricas em panturrilhas geralmente, iniciam com nódulos que 
ulceram e depois deixam cicatrizes. Histopatológico evidencia granulomas 
tuberculóides com necrose caseosa. Há vasculite, trombose e necrose. 
 Hanseníase: podem ser decorrentes de processos isquêmicos secundários a oclusão 
capilar por deposição de imunocomplexos ou por expulsão de material necrótico pelo 
nervo acometido. São acompanhadas das manifestações da doença e ocorre no paciente 
virchowiano. 
 Leishmaniose, esporotricose, sífilis terciária são outras causas de úlceras de pernas 
infectadas. 
 Diagnóstico: clínico + cultura. 
 
9. Hemoglobinopatias 
 Hemácias falciformes presentes na anemia deste tipo formam grumos devido ao seu 
formato e estes ocluem pequenos vasos podendo causar úlceras de perna bem como 
outros acometimentos como nefropatias e retinopatias. Geralmente são resistentes ao 
tto e tendem a ser recorrentes. 
 
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10. Neuropáticas 
 Ocorrem em áreas de pressão associadas à neuropatia. São frequentes sob a primeira 
articulação metatarsofalangiana, base do quinto metatarso e calcâneo. São calosidades 
que evoluem para ulceração. Indolores, profundas, com hiperceratose e são porta de 
entrada para infecções. São comuns do diabético ou de portadores de outras patologias 
neuropáticas como AVC, siringomielia, etilismo. 
 Tratamento: cuidados locais e sapatos adequados. Considerar osteomielite. 
 
11. Traumáticas 
 Comuns nas pernas e tornozelos por traumas, queimaduras, pressão, iatrogênicas ou 
por exposição a radiação. 
 
12. Drogas 
 Warfarina: síndrome de oclusão microvascular que começa dois a cinco dias após o 
início do uso da varfarina sem terapêutica concomitante com heparina 
(hipercoagulabilidade transitória). 
 Heparina: oclusão microvascular a partir da produção de auto-anticorpos contra o fator 
4 das plaquetas (TIH) 
 Hidroxiuréia: agente citoredutor utilizado em casos de policitemia, trombocitose, 
anemia falciforme. Úlceras dolorosas persistentes geralmente perto do maléolo ou parte 
inferior da perna anterior.