Semiologia sistema locomotor aula 1

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SEMIOLOGIA DO SISTEMA LOCOMOTOR 
 
 
 
Anamnese 
 
Valorizar os dados da identificação: 
 
1- Idade e sexo 
 
Lúpus eritematoso sistêmico - mulheres jovens em idade reprodutiva; 
Artrite reumatoide – mulheres de meia-idade; 
Osteoartrose e arterite temporal – os idosos; 
Espondilite anquilosante – homens jovens; 
Osteoporose – mulheres idosas; 
Esclerodermia – sexo feminino; 
Gota e poliarterite nodosa – sexo masculino; 
Febre reumática e osteomielite – crianças e adolescentes. 
2- Cor 
 
O lúpus eritematoso sistêmico e a espondilite anquilosante 
acometem com maior frequência os brancos; 
 
O lúpus eritematoso sistêmico é mais grave nos negros do que nos 
brancos. 
 
 
3- Profissão 
 
Trabalhadores que carregam peso e executivos – lombociatalgia; 
 
Esportistas – desarranjos internos de joelhos, lesões musculares 
e entorses; 
 
Tenistas – epicondilite. 
Antecedentes Pessoais e Familiares 
 
Há maior agregação familiar de espondiloartropatias, gota e outras 
doenças reumáticas; 
 
Faringite de repetição, cardite e coreia – Febre Reumática; 
 
Secreção uretral e conjuntivites – espondiloartropatias 
soronegativas; 
 
Alergia e fotossensibilidade – lúpus eritematoso sistêmico; 
 
Passado de doença venérea – artrite gonocócica; 
 
Passado de cirurgias ortopédicas (meniscectomia) – osteoartrose. 
Sinais e Sintomas 
 
- A principal queixa dos portadores de doenças que comprometem 
o sistema osteomuscular é a dor articular (artralgia). 
 
- Pode ser isolada ou acompanhada de elementos inflamatórios 
como dor, calor, rubor e edema (artrite). 
 
- É fundamental tentar discriminar, durante a história clínica, se a dor 
é decorrente de uma doença sistêmica ou de um comprometimento 
puramente local. 
Características da dor 
 
- Localização; 
 
- Modo de início; 
 
- Duração; 
 
- Ritmo; 
 
- Irradiação; 
 
- Intensidade; 
 
- Presença de rigidez matinal; 
 
- Fatores de melhora e piora. 
Dor óssea 
 
A exata localízação é importante para o diagnóstico. 
 
 
Dor óssea 
 
Dor na epífise – mais comum nas doenças inflamatórias e 
degenerativas (artrites infecciosas, artrite reumatoide, artroses 
avançadas). 
 
Dor na metáfise – neoplasias, artrites infecciosas e traumáticas. 
 
Dor na diáfise – fraturas, posturais e alterações mecânicas. 
 
 
Localização em um segmento (osteomielite) ou em múltiplos 
segmentos (metástases, doenças metabólicas, neoplasias do 
tipo mieloma múltiplo). 
 
Dor óssea 
 
Caráter da dor: “profunda”, “surda” e “intensa”. 
 
Grande intensidade: processos traumáticos e infecciosos; 
 
Moderada intensidade: doenças metabólicas, neoplasias benignas 
e alterações posturais. 
 
Em geral, é contínua, sem irradiação, podendo ser intensificada 
pela palpação do local. 
 
Dor óssea 
 
A dor óssea das fraturas aumenta com os movimentos, ao contrário 
da dor dos processos inflamatórios da coluna vertebral (espondilite 
anquilosante), que se atenua quando o paciente se movimenta. 
 
As dores das doenças degenerativas pioram no início dos movimentos 
e melhoram com o decorrer deles, voltando a piorar com o exercício 
prolongado. 
 
Dor articular 
 
Distribuição articular 
 
- Monoarticular: gota aguda, bursite aguda, osteoartrose; 
- Oligoarticular: osteoartrose, algumas formas de artrite crônica 
 da infância; 
- Poliarticular: artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, 
 febre reumática. 
 
Modo de início 
- Insidioso: maioria das artrites reumatoides, osteoartroses e LES; 
- Agudo ou subagudo: gota, bursite aguda, febre reumática, artrite 
 séptica. 
Dor articular 
 
Envolvimento articular 
 
As doenças reumáticas possuem padrões preferenciais de 
envolvimento articular, apesar de nada haver de específico. 
 
Artrite reumatoide: punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas 
proximais das mãos, joelhos e tornozelos; 
 
Gota: primeiras metatarsofalangeanas, podendo ter evolução 
ascendente para tornozelos e joelhos; 
 
Espondiloartropatias soronegativas e condrocalcinose: joelhos, no 
início da doença. 
 
Dor articular 
 
Duração 
 
- Contínua: gota, febre reumática, bursite aguda; 
- Intermitente: artrite reumatoide, LES, osteoartrose, espondilite 
 anquilosante. 
 
Intensidade 
 
- Leve: osteoartrose, artrite reumatoide compensada; 
- Moderada: artrite reumatoide, LES, osteoartrose; 
- Intensa: LES, gota e bursite aguda. 
 
Dor articular 
 
Ritmo 
 
Patologias inflamatórias (espondilite anquilosante, artrite reumatoide): 
pioram pela manhã e à noite; 
 
Patologias degenerativas ou mecânicas (osteoartrose): pioram à tarde, 
com o uso da articulação. 
 
Irradiação 
 
Frequentemente, a dor da coluna vertebral lombar irradia-se para os 
membros inferiores e da coluna cervical para os membros superiores. 
Sinais e Sintomas 
 
- Deformidades; 
 
- Rigidez pós-repouso (matinal): aparece em geral em enfermidades 
inflamatórias. Resulta do acúmulo de substâncias produzidas pelo 
processo inflamatório nos locais acometidos. A duração é proporcional 
à intensidade da doença; 
 
- Crepitação articular: sensação vibratória produzida pelo atritar de 
 superfícies irregulares, o que significa que a superfície articular, 
 antes lisa e deslizante, tornou-se áspera pelo desgaste. Sinal de 
 comprometimento da cartilagem (degeneração) – artroses e 
 artropatias neurogênicas; 
 
- Crepitação óssea: sinal de fratura. 
 
Sinais e Sintomas 
 
- Estalos: decorrentes do deslizamento de tendões e ligamentos 
 sobre superfícies ósseas ou da separação brusca das superfícies 
 articulares, não tendo significado patológico; 
 
- Manifestações sistêmicas: febre, astenia, anorexia e perda 
 de peso. 
 
- Frequentes nas doenças difusas do tecido conjuntivo e nos 
 processos neoplásicos. 
 
 
 
Sinais e Sintomas 
 
Envolvimento de outros sistemas: 
 
- Cefaleia e dolorimento na área temporal – arterite temporal; 
 
- Conjuntivite recidivante, episclerite e uveíte – artrite reumatoide, 
 espondilite anquilosante; 
 
- Secura oral e/ou ocular – síndrome de Sjogren; 
 
- Disfagia – esclerose sistêmica progressiva e dermatopolimiosite. 
 
Sinais e Sintomas 
 
Envolvimento de outros sistemas: 
 
- Colite – enteroartropatias; 
 
- Uretrite – artrite gonocócica e síndrome de Reiter; 
 
- Lesões orais ou vaginais, tipo aftosas – síndrome de Behcet, LES. 
Exame Físico 
 
- Determinação do peso e altura; 
 
- Posições de pé, sentado e deitado; 
 
- Inspeção; 
 
- Palpação; 
 
- Movimentação; 
 
- Músculos: mensuração e avaliação da força muscular. 
Inspeção 
 
- Boa iluminação; 
 
- Comparar articulações homólogas; 
 
- Pesquisar aumento de volume, rubor, atrofia, desalinhamento 
 articular, deformidades, fístulas e nódulos. 
 
- Verificar a postura e a marcha 
Palpação 
 
- Possibilita determinar a causa do aumento do volume; 
 
- Detecta pontos hipersensíveis; 
 
- Detecta a presença de tumorações (nódulos, ossificações, 
 neoplasias); 
 
- Detecta o aumento da temperatura local (dorso da mão); 
 
- Permite caracterizar as crepitações. 
Movimentação 
 
- Possibilita a verificação de dor, crepitação articular e do grau de 
 impotência funcional. 
 
- A movimentação da articulação deve ser feita com máxima 
 delicadeza; 
 
- É necessário pesquisar os movimentos ativo e passivo, comparando 
 articulações homólogas. 
 
Caso Clínico 1 
 
O Sr. HDF, 58 anos, sexo masculino, negro, caminhoneiro, procurou o ambulatório 
do Pronto Socorro queixando-se de forte dor no hálux direito. 
 
O paciente chegou ao ambulatório calçando umchinelo no pé direito porque não 
conseguia colocar o sapato. O paciente relata que o problema se iniciou há três 
dias. No primeiro dia tomou Tylenol que não fez nenhum efeito. Passou então a 
tomar um comprimido de Melhoral de 6 em 6 horas. A dor aliviou um pouco, mas 
notou que o pé também estava ficando inchado e quente. 
 
Continuou tomando Melhoral 3x/dia.Procurou atendimento porque acordara de 
madrugada com muita dor e que até o toque das cobertas o incomodava demais. 
Sentia muita dor no dedo e o pé estava muito inchado, vermelho, o que o impedia 
de calçar o sapato. 
 
O paciente relata também que sente dores nas articulações desde os 40 anos de 
idade e que nunca procurou atendimento achando que deveria ser um reumatismo 
e que se tratava tomando Aspirina, Melhoral, chás que alguém recomendava, mas 
que desta vez a coisa ficou feia. 
 
O paciente relata que bebe “socialmente (gosta de cerveja). Tem um histórico de 
hipertensão e que toma um diurético (clorotiazida) e um anti-hipertensivo (Enalapril). 
 
Ao exame físico o paciente apresentava temperatura axilar de 37º C; frequência 
cardíaca de 98 bpm e pressão arterial de 155 x 100 mmHg; altura 1,70m; peso 89kg. 
Além do edema observado no hálux direito o paciente também apresentava discreto 
edema nas demais articulações metatarsofalengeanas e nas articulações dos dedos 
da mão. 
 
Dados laboratoriais: Hemograma normal; Cálcio 9,2mg/dl; Fosfato 4,3 mg/dL; 
Prova de função hepática e renal normais; Urinálise normal; Fator reumatóide normal; 
Ácido úrico 10,4mg/dL 
 
 
Caso Clínico 2 
 
Masculino, 38 anos, branco, executivo, refere dor nas costas há seis meses, sem 
irradiação; nota melhora à noite e com repouso. É sedentário e tem obesidade 
progressiva. Relaciona o sintoma com má postura (fica várias horas no computador). 
 
Há dois dias, após esforço arrumando móveis, iniciou com dor na nádega direita, 
com irradiação para face posterior da coxa, panturrilha e região plantar 
homolaterais. 
 
O exame físico revela dificuldade à marcha (impossibilidade de caminhar na ponta 
dos dedos a direita), hipoestesia plantar, reflexo aquileu abolido e Lasègue positivo 
à direita. 
 
Caso Clínico 3 
 
Mulher, 63 anos vem à consulta com dor articular em mãos com início há 06 
meses. Os sintomas são piores pela manhã e tem rigidez matinal de 10 minutos. 
Sem outros sintomas. 
 
Ao exame tem 1.60 m, 72 kg, pequenos nódulos dolorosos à palpação em algumas 
interfalangeanas proximais e distais. Discreta crepitação em joelhos, maior à 
esquerda, onde apresenta pequeno varismo. 
 
Caso Clínico 4 
 
Mulher, branca, com 65 anos de idade consulta em serviço de emergência devido 
a uma dor aguda e intensa no 1/3 médio da região dorsal que surgiu após ajudar 
a erguer um botijão de gás. 
 
Deambula com muita dificuldade e referiu piora importante da dor durante o ato 
de deitar-se para ser examinada. 
 
Exame físico: fácies de dor, taquipneica com respiração superficial, afebril, 
normotensa, FC 96 bpm, baixa estatura e magra. Ausculta cardíaca e pulmonar 
normais. Articulações periféricas sem alterações. Coluna dorsal com cifose 
importante. Dor intensa à palpação de T7 e musculatura paravertebral 
satélite. A paciente não permitiu que sua coluna fosse mobilizada. 
 
 
Radiografia em perfil da coluna dorsal mostra fratura com colapso 
de T7 e diminuição do eixo longitudinal anterior de T5 a T9, 
causando importante cifose. 
 
Radiografia na posição antero-posterior mostra pedículos vertebrais 
íntegros. 
Caso Clínico 5 
 I. S. B., 14 anos, sexo feminino, natural do 
gama, residente em Valparaíso-GO. 
Acompanhante: mãe. 
Data de internação: 05/06/2012 
Data da alta: 11/07/2012 
 
QUEIXA PRINCIPAL 
“febre + dores nas juntas + adenites há 14 dias” 
 
 
 
 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
• Mãe refere que adolescente há 14 dias iniciou quadro de 
linfonodomegalias dolorosas não associada à eritema e calor 
local em regiões cervical anterior, bilateralmente, região axilar 
direita e em regiões inguinais associado à picos febris de 38ºc 
– 39ºc que ocorriam pela manhã e à tarde. Associado ao 
quadro refere dor nas articulações dos joelhos e cotovelos 
sem sinais inflamatórios e dorsalgia de moderada intensidade 
que prejudicavam a movimentação. Relata ainda 
aparecimento de manchas eritematosas, com bordas elevadas 
e região central esbraquiçada, indolores e não pruriginosas 
difusas pelo corpo, porém, predominando em tronco, face e 
MMSS, medindo inicialmente 1x1cm e evoluíam para cerca 
2x2cm. Há 10 dias refere que associou-se ao quadro disfagia 
devido a compressão da área de linfonodomegalia em região 
cervical. 
 
Brasília, 18 de julho de 2012 
Brasília, 18 de julho de 2012 
Brasília, 18 de julho de 2012 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
• Procurou serviço do HRAS há cerca de 5 dias e 
não foi atendida devido a idade (sic). Buscou 
então atendimento no posto de saúde 
próximo a sua casa e lhe foi prescrito 
amoxicilina por via oral. Fez uso desta 
medicação por 5 dias, porém sem apresentar 
melhora do quadro interrompeu seu uso. Há 1 
dia, retorna ao HMIB com mesmo quadro: 
febre, artralgia, manchas na pele, adenites e 
disfagia. 
 
REVISÃO DE SISTEMAS 
• Refere alimentação pouco diminuída devido a 
desconforto para deglutição. 
• Refere eliminações fisiológicas normais. 
• Sem mais queixas 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
• Nascida de parto normal, a termo (não se 
lembra de peso ou comprimento e não trouxe 
cartão da criança) 
• Nega intercorrências na gestação e no parto. 
• Vacinação em dia segundo relato da mãe (não 
apresentou cartão de vacina) 
• Apresentou menarca no dia 27.05.2012. 
 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 
 Refere cerca de 5 internações prévias. 
 Em 2010 esteve internada em investigação para 
Síndrome de Evans, na ocasião apresentou púrpura 
trombocitopênica idiopática associada à anemia 
hemolítica. Recebeu terapêutica com corticoterapia. 
 Em 2011 refere internação por quadro semelhante ao 
atual (febre, adenite, manchas na pele e artralgias) 
melhorando após uso de antibioticoterapia. 
 Nega trauma, alergias, cirurgias prévias e uso de 
medicações. 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
• Pai saudável. 
• Família do pai com histórico de câncer (de mama 
e útero em tias) e também de diabetes mellitus. 
• Mãe saudável. 
• Irmãos: quatro irmãs por parte de pai saudáveis 
(27 anos, 21 anos, 18 anos e 11 anos) e três irmãs 
por parte de mãe saudáveis (16 anos, duas 
gêmeas de 11 
• Anos). 
 
HÁBITOS DE VIDA 
• Reside em casa de alvenaria, sem mofo e sem 
forro no teto, com saneamento básico 
completo. Possui animal doméstico (gato) em 
casa. 
• Alimentação: equilibrada. 
• Frequenta escola com bom rendimento 
escolar. Está cursando o 9ºano. 
EXAME FÍSICO 
 ECTOSCOPIA: 
 Paciente em bom estado geral, corada, nutrida, hidratada, anictérica, ativa, reativa, acianótica, 
eupneica, febril(Temperatura axilar: 38,8ºC) 
 ASPECTOS ANTROPOMÉTRICOS: 
- peso: 43.3kg 
- estatura: 164,3cm 
 OROFARINGE: sem hiperemia com ausência de placas purulentas. 
 ApResp.: murmúrio vesicular fisiológico presente bilateralmente sem ruídos adventícios. 
FR=15irpm 
 ACV: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. FC= 99bpm. 
 Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal. 
 PELE: presença de lesões palpáveis de cerca de 2x2cm, eritematosas, com região central 
empalidecida, não dolorosas ou pririginosas, localizadas em tronco, face, MMSS e poucas em 
MMII. Não desaparecem a digitopressão. 
 EXTREMIDADES: bem perfundidas (tempo de enchimento capilar menor que 2 segundos) e 
sem edema. 
 NEUROLÓGICO: ausênciade sinais meningeos. 
 
EVOLUÇÃO 
• Na admissão foi firmada a hipótese diagnóstica de 
adenite e iniciado ampicilina com sulbactam que usou 
por 12 dias e, posteriormente, foi substituída por 
amoxicilina + clavulanato por mais 7 dias totalizando 19 
dias de antibioticoterapia. Entretanto, durante 
internação, adolescente evoluía com persistência do 
quadro, sem melhora clínica com a terapêutica instituída. 
Passou a apresentar variação do aspecto das lesões de 
pele, que se tornaram mais hiperemiadas, algumas 
adquiriram aspecto violáceo, com piora das lesões na 
vigência de febre. Apresentava ainda oscilação de 
tamanho das linfonodomegalias relatadas e presença de 
fenômeno de Raynaud. 
 
EVOLUÇÃO 
 No 25º dia de internação, a menor apresentou uma 
crise de ansiedade e evoluiu com alteração notória do 
seu humor basal, tornando-se introspectiva, pouco 
comunicativa e passou a se negar a comer e ingerir os 
medicamentos propostos, sem nenhuma explicação. 
 No 28º dia apresentou um episódio convulsivo. 
Realizado TC de crânio após o quadro, cujo laudo não 
mostrou anormalidades. Evoluiu ainda com surgimento 
de úlceras aftóides orais, eritema malar e perda 
ponderal progressiva de cerca de 4 kg no período. 
 
EVOLUÇÃO 
• Apresentou melhora do quadro neurológico após 
terapêutica instituída (metilprednisolona). 
• Entretanto, paciente seguiu com padrão de piora 
da artralgia que passou a acometer também as 
articulações interfalangianas distais e proximais, 
metacarpofalangianas, punhos, cotovelos, 
ombros, quadril, tornozelos e dedos dós pés. 
• Foi transferida para serviço de reumatologia 
pediátrica do HBDF para dar seguimento ao 
tratamento com pulsoterapia.