Ventilação Mecânica

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Ventilação Mecânica
Ventilação: Ação pela qual o sistema respiratório renova o ar alveolar/ efetiva a troca gasosa.
Pode ser divida em:
ESPONTÂNEA: Realizada pelo indivíduo, utilizando a musculatura acessória. 
Entrada de ar: a pressão no pulmão fica menor que a pressão na boca.
Saída de ar: a pressão do pulmão fica maior que a da boca. A expiração ocorre pelo recolhimento elástico do tecido pulmonar.
 
MECÂNICA: O indivíduo necessita de um dispositivo externo para que seja realizada a ventilação.
Ventilação mecânica
É um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada e pode ser invasiva (TOT/TQT) ou não invasiva (máscaras).
Indicações: 
-Parada cardiorrespiratória
-Insuficiência respiratória (crônica/aguda)
-Hipoventilação e/ou apnéia
-Falência mecânica do aparelho respiratório (distrofia muscular)
-PO de cirurgias de grande porte
-Tórax instável
-Fadiga muscular respiratória
	Parâmetros
	Normal
	Considerar VM
	Frequência Respiratória
	12-20
	>35
	Volume Corrente (ml/kg)
	5-8
	<5
	Volume minuto (L/min)
	5-6
	>10
	PaCO2
	35-45
	>50
	PaO2 - FiO2 = 0,21
	>75
	<50
	PaO2/ FiO2
	>300
	<200
Objetivos
-Manter/ melhorar a troca gasosa
-Reduzir o trabalho da musculatura respiratória
-Reverter ou evitar fadiga muscular respiratória
-Reduzir consumo de oxigênio
-Permitir aplicação de terapêuticas específicas (sedação, anestesia, cirurgia)
Complicações associadas à VM
-Pneumonia: Pacientes ficam mais suscetíveis à infecções respiratórias, perda das suas defesas naturais.
-Atelectasia: Intubação seletiva, obstrução do TOT/ das VVSSI por secreção.
-Barotrauma: Lesão alveolar por pressão excessiva.
-Volutrauma: Lesão alveolar por volume excessivo.
-Disfunção muscular respiratória: Devido ao desuso, especialmente se o período de intubação for prolongado.
-VM resseca as VVAA aumentando a quantidade de secreção.
Fases Da VM
-Fase inspiratória;
-Ciclagem (passagem da inspiração para a expiração);
-Fase expiratória;
-Disparo (passagem da expiração para a inspiração)
Parâmetros Ventilatórios Programáveis
FLUXO:
-Velocidade em que o ar é ofertado ao paciente.
FLUXO = VOLUME/ TEMPO
-Quanto MAIOR o fluxo MENOR é o tempo inspiratório.
-IDEAL: 40 – 60 ML
-Há dois tipos de ondas de fluxo: 
VOLUME CORRENTE
-Quantidade de gás insuflado em cada inspiração.
 -500 ML)
 - 10 – 12 ml/KG baseado no peso ideal ( PESO IDEAL: Altura²x24)
PRESSÃO INSPIRATÓRIA
-Pressão positiva aplicada nas VVAA para gerar volume.
-Pressão de platô (equilíbrio do sistema respiratório): <35 cmH2O (SARA/DPOC <30 cmH2O)
PEEP (Positive and Expiratory Pressure)
-Pressão positiva mantida ao final da expiração.
-Evita o colabamento alveolar.
-Valor mínimo: 5 cmH2O.
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
-Números de respirações por minuto.
-IDEAL: 10 – 14 cpm
-VC x FR = VOLUME MINUTO (volume total que entra no pulmão naquele minuto)
 VC = 500 ML
 FR = 12 cpm VM: 6 L/min
RELAÇÃO I:E
-Respiração espontânea – 1:1,5 / 1:2
-Ventilação mecânica, depende: Do volume corrente, da frequência respiratória, do fluxo inspiratório.
-Distúrbios obstrutivos – 1:3 / 1:4
SENSIBILIDADE
-Quantidade de força que o paciente deve realizar, para que o ventilador mecânico mande o ciclo.
-Disparo à pressão: -0,5 à -2,0 cmH2O
-Disparo à fluxo: 1 à 5 L/min (permite maior interação entre o paciente e ventilador)
FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FiO2)
-Porcentagem de oxigênio em uma mistura gasosa.
-Ar ambiente: 21%
-Usar o mínimo que mantenha a SpO2 >90%
Tipos de Ciclo
CONTROLADO: Inicio, controle e a finalização são feito pelo ventilador mecânico.
ASSISTIDO: Início é feito pelo paciente;
Controle e finalização feitos pelo ventilador.
Paciente realiza um esforço respiratório, que serve de sinal para o ventilador mandar um novo ciclo.
ESPONTÂNEO: Inicio, controle e a finalização são realizados pelo paciente.
Assistência parcial do ventilador.
Modos Básicos de Ventilação
MODO CONTROLADO:
-Possui apenas ciclos controlados;
-A janela e o tempo dos ciclos são baseados na FR programada;
PROGRAMAR: Frequência respiratória
MODO ASSISTIDO CONTROLADO
-Possui ciclos controlados e assistidos;
-Paciente inicia e o ventilador dá continuidade;
-Caso tenha ausência de esforço respiratório o ventilador manda ciclos controlados;
-Janela de tempo não é fixa;
-PROGRAMAR: Frequência respiratória e sensibilidade. 
MODO SIMV
-Ventilação mandatória intermitente controlada
-Ciclos controlados, assistidos e espontâneos
- aguarda o esforço do paciente
-Pode haver mais de um ciclo em uma janela de tempo
MODO PSV
-Pressão ventilatória de suporte
-Apenas ciclos espontâneos
-Paciente controla a frequência, o tempo inspiratório e o volume corrente.
-Ventilador assiste à ventilação
Modos de controle
VOLUME CONTROLADO
-Ciclos controlados e assistidos;
-Modos controlado, assistido/controlado e SIMV
-PARÂMETROS FIXOS: Fluxo e volume controlado
-LIVRE: Pressão 
PRESSÃO CONTROLADA
-Ciclos controlados e assistidos;
-Modos controlados, assistido/controle e SIMV;
-PARÂMETRO FIXO: Pressão inspiratória e tempo inspiratório
-LIVRE: Fluxo e volume.
	Parâmetros Fixos
	
	Fluxo
	Volume
	Pressão
	Volume Controlado
	x
	x
	livre
	Pressão Controlada
	livre
	livre
	x
Protocolo
DPOC
-Doença que apresenta prevenção e tratamento, caracterizada pela limitação persistente do fluxo aéreo que, geralmente, é progressiva e associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões à partículas e gases nocivos.
-ENFISEMA(destruição dos alvéolos) + BRONQUITE CRÔNICA (presença de tosse produtiva por pelo menos 3 meses nos últimos dois anos)
-A Ventilação invasiva é indicada nas exacerbações com hipoventilação alveolar e acidemia e, menos frequentemente, naquelas com hipoxemia grave não corrigida pela oferta de oxigênio suplementar.
Como regular a VM
-MODO DE VENTILAÇÃO : Assistido controlado para promover repouso da musculatura respiratória que se encontra fadigada.
-MODO DE CONTROLE: não há estudos que comparam o modo de controle à volume ou à pressão nas exacerbações de DPOC.
-VOLUME MINUTO : redução do VM através da utilização de baixo VC ou de baixa FR, tendo por meta manutenção de um PH entre 7,20 – 7,40 independente da PaCO2.
-FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA : entre 10 – 12 cpm. 
-VC : em torno de 6 – 8 ml/Kg.
-FLUXO INSPIRATÓRIO : Não há diferença clínica entre administrar uma curva de fluxo quadrada ou uma curva de fluxo decrescente.
-RELAÇÃO I:E : 1:3 / 1:4
-FIO2 : Deve ser titulada evitando hiperóxia (PaO2 > 120 mmHG) Preferível manter os níveis de O2 mais próximos do limite inferior da faixa terapêutica (60 – 80), desde que garanta uma Sat > 90%.
-PEEP : Recomendam uso da PEEP extrínseca para contrabalancear a PEEP intrínseca/ auto PEEP.
NEUROCIRURGIA
-A ventilação artificial em pacientes neurocirúrgicos apresenta alguns aspectos peculiares quanto às técnicas utilizadas, tais como a hiperventilação e a aplicação de pressão expiratória final positiva (PEEP), pois estratégias ventilatórias para proteção pulmonar podem causar danos em doenças neurológicas pelo aumento da pressão intracraniana e alteração na perfusão sanguínea cerebral .
-O paciente também pode manifestar complicações pulmonares, como o edema pulmonar neurogênico, devido a lesão neurológica grave
- A PaCO2 e PaO2 têm grande importância no manejo da ventilação. O aumento da PaCO2 e a redução da PaO2 causam aumento do fluxo sanguíneo cerebral e consequente agravamento da hipertensão intracraniana. A redução da PaCO2 diminui o Fluxo Sanguineo Cerebral, melhorando as condições cirúrgicas, porém, quando excessiva, pode provocar isquemia.
- Deve-se evitar hipoxemia, todavia, mantendo níveis
de oxigenação adequados, pois altas frações inspiradas
de O2 (FiO2) não otimizama oxigenação e ainda podem
causar vasoconstrição cerebral.
-Mesmo após a fase aguda do tratamento neurocirúrgico, alguns pacientes podem necessitar de ventilação mecânica por falência no desmame e extubação, devido à disfunção dos mecanismos neurais de controle respiratório.
Referências bibliográficas
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica: Ventilação mecânica na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) descompensada. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 111-S 118.
CARVALHO, C.R.R; Ventilação mecânica. 1 ed. São Paulo. Atheneu, 2001. 492p.