Asma Brônquica

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Asma Brônquica 
Ronaldo Rangel 
 
Problema sério de saúde pública. Remédio de graça na rede básica. Prevalência tem aumentado. O Brasil de 
6-7 anos tem 25% da possibilidade de asma na criança. Nos adultos diminui. Brasil entre os países que tem mais 
asma no mundo. Origem hereditária marcante. 
Apesar de poder aparecer em qualquer idade, a asma apresenta franco predomínio na infância (principalmente 
nos meninos) cerca de 75% doa casos são diagnosticados até os 7-10 anos de idade. Esses pacientes podem 
apresentar uma regressão espontânea do quadro quando atingem a fase adulta. 
O principal fator de risco para a asma é a atopia, sendo incomum o achado do paciente com asma sem atopia. 
Outros fatores de risco: 
 Genética 
 Vida urbana: A população urbana vive de forma mais confinada que a população rural, tornando-se 
mais susceptível ao contato com alérgenos ambientais e poluentes atmosféricos. 
 Baixos níveis de infecção durante a infância (hipótese da higiene – Pra Ronaldo “do Sujinho”): Essa 
teoria baseia-se em estudos epidemiológicos que mostraram que a ocorrência de infecções seria um 
fator protetor contra a asma, possivelmente por alterações no tipo de resposta imunológica (de Th2, 
relacionada com a asma, para Th1). 
O tabagismo, passivo ou ativo, também parece ser um fator de risco; existem pesquisas tentando ‘incriminar’ 
algum agente infeccioso como causa de asma, porém até o momento nenhum foi comprovado. A obesidade é um 
fator questionável. 
Brasil tem em torno de 13%. O chiado em torno de 25% e diagnóstico alguma vez de asma 16%. Tem muito 
asmático sem diagnóstico então. Com o fornecimento de medicação, a internação por asma diminuiu muito. 
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-reatividade das ias aéreas inferiores e por 
limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente 
por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse. 
Asma é uma doença que se manifesta com tosse, sibilância (Não precisa ter o piado necessariamente) e 
dispneia recorrente. Quando o paciente apresenta tosse seca sem gripe, uma das principais causas é asma, que ocorre 
por estímulos intramuros. 
 
Broncoespasmo ocorre em todo ser humano, é um mecanismo de defesa para agressões inalatórias. O 
asmático faz esse mecanismo de forma equivocada e exacerbado. Asma leve pode ter crise grave, e vice versa. O 
cara é definido como leve por função pulmonar pode ter uma crise grave e morrer. 
O asmático tem a obstrução tradicional, e a hiperresponsividade da via aérea. Mede isso com teste da 
metacolina. Só faz em hospital. Daria uma substância broncoconstritora e vê qual concentração faz o VEF1 cair em 
20%. O asmático tem em níveis muito baixos. Faz se a espirometria vem normal. Importante quando tem asma 
profissional, precisa dar laudo para processo. 
Geralmente tem outras característica 
atopicas, como rinite, urticária. Alguns 
estímulos geram processos inflamatórios 
diferenciados modulados pelo eosinófilo. 
Na patologia, se fizer biópsia da via 
aérea há infiltrado eosinofílico. Inflamação 
cuja célula mais importante é o eosinófilo. 
Se fizer uma comparação entre 
sintomas e fenótipos, vai ver que na verdade 
uma doença que se acha que é única é 
múltipla, tem vários tipos de asma. Tentar 
correlacionar algumas características 
marcantes. Início na infãncia, sintomas claros, 
vef1 diminuído, tende a uma resposta th2 
tradicional do alérgico. Se começa mais tarde, tende a outros fenótipos de asma, não é o tradicional, alérgico da 
infância com rinite, tem menos th2. Tem também uma asma neutrófilica. Há um comportamento diferente de acordo 
com essas característica. 
Th2 responde bem a corticoide, as que começam mais tarde mas não são eosinofílicas tem associação com 
refluxo e não respondem bem a corticoide. As do adulto já parecem com DPOC, a obstrução começa a ficar fixa, 
pois passada a crise o asmático fica normal. 
Talvez não seja só fenótipo, pode ser endótipo, alteração específica de mediador. Tem um estímulo ambiental 
ou inflamatório e isso vai na célula dendrítica, que desencadeia a resposta mediada th1 ou th2. Se predomina th2, vai 
ter asma alérgica mediada por IgE. A IgE se liga a membrana do mastócito e degranula ele, com os mediadores sendo 
jogados no sítio da inflamação e causando recrutamento de células, principalmente eosinófilo. 
 Hoje tem gente que faz resposta a eosinófilo sem ige. Sem eosinofilia no sangue periferico e tem asma. 
 Asma neutrofilica nada a ver com esse mecanismo. TNF alfa como principal mediador, não responde a 
corticoide, não tem rinite etc. 
 A alérgica é th2 e tem influência grande da IgE, que degranula mastócito e cria tudo. 
 A eosinofilica não alérgica não tem tanta participação de IgE, mas tem resposta eosinofílica. 
Se tratou asma grave com imunossupressor já, deu certo e errado, dava fibrose, mas a ideia ainda vale. 
Antes achava que a doença era só abrir, mas doente morria do mesmo jeito. O que parecia ser é que o fenótipo 
mais benigno melhorava apesar do médico, melhora em alguns períodos e depois de certa idade ficava bom. A asma 
é uma doença inflamatória, enquanto não destrincha essa fisiopatologia, não resolve, a única coisa que bloqueia isso 
tudo é corticoide. 
Classificação da asma – De acordo com seu principal mecanismo patogênico 
Asma Extrínseca Alérgica (relacionada com fatores externos) – fenômeno alérgico é o mecanismo etiopatológico. 
Alergia é um processo de resposta imunoinflamatório, de início rápido, a determinadas substâncias antigênicas 
(geralmente proteínas), isto é, estranhas à composição molecular do nosso organismo. O processo alérgico é 
caracteristicamente mediado por anticorpos do tipo IgE que se encontram ligados à superfície do mastócito. 
Extrínseca Não Alérgica – Uma irritação direta da mucosa brônquica por uma substância tóxiva. Agentes 
químicos geralmente presentes nos processos industriais, podem ser causadores dessa irritação e geradores desse 
tipo de asma. 
A denominada Asma Ocupacional é definida como a asma dependente do contado com agentes presentes apenas 
no ambiente de trabalho, podendo ser tanto de origem alérgica ou irritativa. 
Suspeita-se de asma ocupacional quando os sintomas de asma aparecem nos dias de trabalho e melhoram nos 
fins de semana e feriados. 
Asma Criptogênica (Intrinseca) – Uma minoria dos pacientes asmáticos apresenta uma resposta negativca a todos 
os testes cutâneos, com níveis de IgE sérica normal. Esse tipo é mais comum na asma iniciada na idade adulta. O 
mecanismo etiopatológico não é bem conhecido, porém a imunopatologicas de biópsias brônquicas e análises do 
escarro são idênticos ao achado na asma atópica, inclusive com infiltrado eosinofílico. Parece haver uma 
produção de IgE nas cias aéreas... A participação de infecções virais prévias como agente causal também já foi 
sugerida, porém não foi confirmada até o momento. 
Asma induzida por aspirina (AIA) – A doença é desencadeada pelo uso agudo ou crônico do medicamento, porém 
pode permanecer até por vários anos, mesmo após a suspensão do medicamento. Em 50% a asma é tipo grave e 
persistente.A etiopatologia é atribuída a inibição da COX. Com a COX inibida o ácido araquidônico seria 
metabolizado preferencialmente pela lipooxigenase, enzima principal na formação de leucotrienos, responsáveis 
pela broncoconstricção, edema de mucosa, aumento de secreção e atração de eosinófilos para a via aérea. Esse 
tipo de asma apresentada algum tipo de fator genético que predispõe a tê-la. 
Os AINES também podem causar a asma nos pacientes portadores da alteração genética, pois também agem 
inibindo a COX. 
Prova de função tradicional éobstrutiva com resposta positiva a fluxo. O 
VEF1 tem que melhorar. O volume 
respiratório é diminuído nesse doente. Pode 
medir a hiperreesposividade com 
broncoprovocação. O asmático tem períodos 
do dia que o pico de fluxo varia também. 
Diferença de mais de 20% da média e o 
menor do dia. 
Hiperresponsividade. O normal tem 
que dar altas doses de metacolina para cair 
VEF1. Na asma grave uma dose baixíssima 
já pode ser superativar e ser séria. 
Doenças que chiam também. 
Estreitamento orgânico da laringe. 
Disfunção de corda vocal. DPOC. Se o 
asmático fumar pode ter obstrução fixa. 
Bronquiolite, bornquiectasia, fibrose 
cística, refluxo pode dar asma por 
estímulo do vago, inibidor da ECA, 
síndromes de hiperventilação (stress, 
mimetiza), ICC, embolia pulmonar, Ins 
coronariana. 
Fluxograma de 2016 
Global Initiative for Asma 
Paciente com sintoma respiratório típico de asma – chiado, 
sibilo, rinite... 
Faz o exame físico bem feito e vê os detalhes. 
Se for muito típico faz espirometria 
para embasar. 
Se a espirometria tiver resposta 
positiva, é asma. Começa a tratar como 
asma. 
Se o cara tem sintoma típico, 
trata como asma. Se ele não 
tem sintoma típico, história 
não é, mas chiou. Vê se tem 
algum diagnóstico 
alternativo. Se confirma, trata 
a outra doença. 
Se não tem diagnóstico 
diferencial, fica a 
possibilidade de asma, aí faz 
espirometria, se for asma, ok, 
se não for, repete os exames 
outro dia. Não pode nem 
superestimar o diagnóstico 
Uma terceira possibilidade é o 
cara que se manifesta numa 
crise, chega com chiado, toma 
broncodilatador e melhora. 
Esse cara tem que avaliar 
como asmático. 
Doença se 
apresentando a 
primeira vez como 
crise. 
Candidíase oral por 
falta de assepsia da 
boca após usar a 
bomba, tem que limpar 
senão acumula. 
Alteração de 
crescimento... 
Corticoide não tem 
ação imediata, de abrir. 
Se usar demais, não 
pode, faz mal. 
Se deixar o 
asmático indo e vindo, 
vai causar um 
remodelamento da via 
aérea. Abre e fecha 
direto o brônquio, que hipertrofia, podendo deixa de 
ter contrações e relaxamentos funcionais. Mesmo 
tomando o remédio por muito tempo, ela se comporta 
como DPOC (abre e fecha a muito longo prazo). 
Bombinhas não seletivas davam taquicardia, 
matava gente por arritmia. 
Epitélio (Pseudo estratificado ciliado 
responsável pela limpeza) é destruído. O muco das 
vias aéreas tem duas camada uma que gruda 
partículas indesejadas e a outra camada que é para se 
movimentar e limpar. A evolução dinâmica da asma, 
é o broncoespasmo que leva ao chiado 
(sibilancia), isso faz o paciente procurar 
o médico, que trata somente com 
broncodilatador e não trata a 
inflamação crônica, com as crises de 
repetição aumenta a responsividade 
crônica, exarcebando os sintomas a 
cada crise, com o tempo acontece o 
remodelamento, torna a doença uma 
destruição do brônquio. 
Tratamento 
Evitar algumas coisas que 
levam ao broncoespasmo, o 
Alergologista é melhor profissional 
para isso. “Vou usar uma vacina” 
(Desviar a resposta Th2 para uma 
resposta Th1). Mas se tiver confirmada 
inflamação, não basta evitar 
broncoconstricção, tem que tratar. 
Crise muito grave pode ser percebida via gasometria. Hiperventilação aguda. Elimina mais gás carbônico, tá 
ventilando mais e faz alcalose respiratória. Tá entrando em fadiga e vai parar. 
Controle: Perguntas objetivas pelo menos no começo para saber como está. 
 Acordou com asma? 
 Teve que usar a bombinha de 
resgate fora da manutenção? 
 Teve que ir ao hospital? 
 Faltou aula? 
 Deixou de jogar bola? 
 O que deixou de fazer por 
cansaço? 
Sinais Positivos: 
 Atividades diárias normais; 
 Consegue fazer exercícios 
físicos sem cansar tanto; 
 Uso da bombinha até no 
máximo duas vezes; 
 Não interrompe atividades 
diários devido a sintomas; 
 Pouca variedade do pick flow; 
 Sem efeito colateral dos remédios; 
No Brasil, só 9% dos asmáticos estão controlados. 
Controle da asma tem a finalidade de melhorar o controle 
atual e diminuir o risco futuro. Controle atual é feito com 
medicação de resgate, melhora atividade respiratória e fazer 
funções pulmonares repetidas para ver se está controlado. O 
controle atual é para dar o maior controle possível, 
sintomático ou de prova de função, e usar menos remédio 
possível. Evitar exacerbações e evitar efeitos adversos do 
tratamento e evitar a perda da função por remodelamento. 
Obesidade é fator crítico para não controle da asma. 
Classificação da Exacerbação 
Achado Leve a moderada Grave Muito Grave 
Impressão clínica Sem alterações Sem alterações Cianose, sudorese, 
exaustão 
Estado mental Normal Normal ou agitação Agitação, confusão, 
sonolência 
Dispneia Ausente ou Leve Moderada Intensa 
Fala Frases completas Frases incompletas 
Lactente: choro curto, 
dificuldade alimentar 
Frases curtas ou 
monossilábicas. Lactente: 
dificuldade alimentar 
Musculatura 
acessória** 
Retrações leves/ ausentes Retrações acentuadas Retrações acentuada 
Sibilância Ausentes com MV normal, 
localizados ou difusos 
Localizados ou difusos Ausentes com MV 
diminuído 
FR (mpm)*** Normal ou aumentada Aumentada Aumentada 
FC (bpm)  110 > 110 > 140 ou bradicardia 
PFE (% previsto) > 50% 30 – 50% < 30% 
SpO2 > 95% 91 – 95%  90% 
PaO2 Normal Ao redor de 60 mmHg < 60 mmHg 
PaCO2 < 40 mmHg < 40 mmHg > 45 mmHg 
Exacerbação grave ou moderada. Se tiver isso, não adianta usar apenas beta 2. O remédio que vai tratar e 
evitar recorrência é corticoide oral (sistêmico). O inalatório não resolve a inflamação grande nem tira da crise, apenas 
evita o máximo exacerbação para não ter que usar o sistêmico, deve-se usa pouco tempo para não ter que fazer 
desmame. Prednisolona é o melhor. Nunca 
Dexametasona, pois tem menos ação pulmonar, tem 
que aumentar a dose e assim mais efeito colateral. 
 O paciente chega com uma crise caracterizada com 
exaustão, confusão mental, cianose. Tem que 
escolher o remédio certo e o dispositivo e tem que 
orientar direito. Técnica correta de uso de corticoide 
oral de 5 a 10 dias para não gerar efeitos colaterais. 
CI + LABA (bronco dilatador de longa) para 
manutenção. 
Os fármacos usados para o tratamento da asma 
atuam por mecanismos Simpático e Parassimpático. 
Se estimula simpático é um broncodilatador 
(adrenalina). 
Fenoterol (berotec), Terbutalina e Salbutamol (aerolin). Essas 3 drogas são broncodilatadores 
simpaticomiméticos seletivos de vida média curtíssima, não serve para manutenção, só para crise, a cada 3 horas tem 
que dar outra dose. Endovenoso dá arritmia, só dá em UTI. A opção é subcutâneo se o doente chegar muito grave, 
1/3 de ampola de 15 em 15 minutos de terbutalina. 
A outra opção não é um broncodilatador, é um antibroncoconstrictor, é o sistema parassimpático. Se der um 
tiotróprio ou ipratróprio (atrovent) vai impedir uma broncoconstrição. Se usar as duas maneiras, se soma aproveitando 
o benefício das duas vias. Atrovent só nas crises, 20 a 40 gotas. Tiotróprio é manutenção. 
Formoterol – um dos mais usados. Vida média de 12 horas, atua na face lipofílica e hidrofílica do receptor 
beta 2, tendo ação rápida e duradoura. 
Da moda: Indacaterol, não aprovado ainda para asma, ação de 24 horas. 
Vilanterol foi aprovado para asma. 
Holandaterol, aprovado apenas para DPOC. 
O mais famoso que revolucionou DPOC é o tiotróprio, LAMA de ação de mais de 24 horas, famoso espiriva. 
Glicopirônio e acridínio (não chegou no brasil ainda). 
Broncodilatadoresparasimpaticolíticos de longa duração – 
LAMA. 
O paciente está na manutenção, chega em ambiente com 
mofo, acontece o broncoespasmo e fecha tudo. Usa bombinha. 
Resgate. 15 minutos, usa outro. Não melhorou, pronto socorro. 
Se eu puder, vou ter efeito dois broncodilatadores com o corticoide. Parece que você dar broncodilatador e 
corticoide não é só ação somatória, é sinérgica. Dando broncodilatador potencializa a ação do corticoide, que 
potencializa melhor ação do beta 2. Usar os 2 remédios é util. Estimular o beta 2, agudamente vai agir na musculatura, 
dando alívio rápido. Paciente adora beta 2 e odeia 
corticoide. Quem abre e alivia é o beta 2. 
Pode usar só o broncodilatador beta 2 e 
manter o processo inflamatório, daí entra o 
corticoide. Tem que saber usar cada dispositivo. 
Corticoide inalatório diminui sintomas diurnos e 
noturnos, diminui exacerbações, diminui uso de 
medicação de resgate e melhora função pulmonar. 
Broncodilatador é pro sintoma, mas é menos 
importante pro controle. Para isso é o corticoide. 
 Os CI utilizados são :Budesonida, 
dexametasona, ciclesonida (quase 0 ação sistêmica), 
fluticasona (associada com aumento de chance de 
pneumonia), monetasona (é o nasonex). Com o 
tratamento recupera da inflamação. 
Como o médico vai se basear no tratamento? 
Se o sujeito está controlado, vai tentar dose baixa de 
CI. 
Se não tem nada, não usa nada. Se passar a primeira 
etapa, fazendo as perguntas padrões (acorda de noite, 
faltou escola, deixou atividade, tosse seca 
persistente, rinite descontrolada), sinais indiretos da 
asma, várias dicas pro médico 
SABA – Adrenérgico de curta. 
SAMA – Simpaticolítico de curta 
LAMA – Simpaticolítico de longa 
LABA – Simpaticomimético de longa 
ver que tá fora de controle. Aí sobe, entra primeiro o CI. Clenil apenas, tá certo. Clenil de 12 em 12 horas e Aerolin 
se necessário. Certíssima a receita. Não precisa de espirometria. Tem no posto de saúde. Clenil e budesonida tem que 
ter de graça na dose baixa. Se o sujeito não melhora, associa um broncodilatador de longa. Existe na secretaria de 
saúde, tem que ter espirometria e um pneumologista. Asmático moderado. Algumas alternativas são leucotrieno 
(mediador da resposta da asma, para quem funciona o inibidor – singulair é maravilha). Só singulair tá errado. Dá 
corticoide e associa com singulair. Aí a criança melhora. Quando associa os dois, a próxima etapa é aumentar o CI. 
As doses média passa para alta. Inibidor anti IgE é muito caro, é só para a etapa 5. Tudo com o objetivo de não usar 
corticoide oral. Se só controla com isso, tem algo errado. Na etapa 4 agora tem tiotróprio. 
Doença crônica, com inflamação e broncoespasmo. A inflamação 
é a doença. Ensinar a diferença entre medicação de alívio e 
controladora. 
ABCD da Asma: 
Aprenda seus fatores desencadeantes e saiba como evitá-los. 
Bombinhas, usar corretamente os remédios adequadamente e 
com técnica correta. 
Correr ao PS: saber quando a asma está saindo do controle e 
seguir plano de ação. 
Dose e efeitos: saber se são de alívio ou de controle, e os efeitos colaterais. E a maneira que se pode usar pra 
desestimular o uso de corticoide oral é falar que engorda. 
Doenças associadas: Rever a associação de rinosinusiopatia, DRGE, IC esquerda, rever o uso de outros 
medicamentos. 
Inibe trabalho de parto prematuro com aerolin (útero = 
músculo liso). CI não é contraindicado na gravidez, 
sistêmico sim. 
Ansiedade e depressão é o calcanhar de aquiles. A 
doença envolve muita ansiedade. 
 Vacinar contra gripe, verificar o ambiente, tratar 
infecções e comorbidades. 
Asmático que vai fazer cirurgia, tem que estar 
controlado. Se for urgência, faz corticoide sistêmico. 
Vacina contra a gripe recomendada no início de outono.