TUDO SOBRE ASMA E DPOC

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ASMA E DPOC 
 
➔ Doença de maior prevalência no ambulatório de pneumologia; 
➔ 20% das crianças e dos adolescentes são portadores de asma; 
 
A professora destacou dentro da definição: Doença crônica, inflamatória (há 
uns 20 anos atrás não havia essa noção da inflamação), variabilidade grande, 
reversibilidade (até sem tratamento) e ser recorrente. 
 
Asma é subdiagnosticada, muitas pessoas ficam com diagnóstico de tosse 
alérgica (não existe), porque a asma pode se manifestar só como tosse. Ela possui 
uma classificação de acordo com a gravidade. A maior parte dos indivíduos tem 
asma leve, mas por volta de 5% tem a asma grave, que é de difícil controle, sendo 
responsável pelo maior custo com a doença (muitas hospitalizações). 
O programa nacional do controle da asma contribui para a maior 
apresentação inicial de asma ser leve, no entanto, a maior parte dos asmáticos têm 
a patologia não controlada. Quando os pacientes possuem acesso à medicação e 
fazem uso de forma adequada, contribui para o controle da doença. 
 
 
 
 
A inflamação resulta de uma complexa interação entre células inflamatórias, 
mediadores inflamatórios e células estruturais das vias aéreas. Entre as células 
inflamatórias se destacam os eosinófilos, os mastócitos, os neutrófilos, os 
macrófagos e os linfócitos T. Então a consequência dessa interação entre essas 
células inflamatórias, os mediadores e as células estruturais das vias aéreas vai 
levar a um estreitamento brônquico intermitente e reversível. 
Esse estreitamento brônquico é causado pela contração do músculo liso 
brônquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreção brônquica. A hiper-
responsividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada a estímulos que 
seriam inofensivos a pessoas normais, então os asmáticos têm essa hiper-
responsividade brônquica, que pode acontecer também em outros pacientes, como 
os pacientes que têm rinite. Os pacientes que têm DPOC também podem ter essa 
hiper-responsividade brônquica. 
E a inflamação crônica, que é o carro chefe da doença, é um processo 
contínuo de agressão e reparo, então, devido a esse processo contínuo de agressão 
e reparo, pode em alguns pacientes, especialmente naqueles pacientes que têm a 
doença grave, levar a um quadro chamado de remodelamento brônquico e aí esse 
paciente pode ter uma mudança funcional na asma, aquele processo inflamatório 
que é reversível pode se tornar irreversível, sem resposta à medicação. 
 
 
Então, a fisiopatogenia é a inflamação das vias aéreas (é uma doença 
inflamatória, daí a importância de, na hora que a gente for pensar em um tratamento, 
tratar a inflamação brônquica), essa inflamação vai gerar alterações estruturais das 
vaias aéreas e obstrução das vias aéreas, obstrução essa que geralmente é 
intermitente; disfunção mucociliar, além de hipersecreção brônquica. Esses são os 
sintomas característicos da doença. 
 
Atualmente a gente fala muito de fenótipo da asma, então a asma na 
realidade ela não é uma doença, são várias doenças, é uma doença muito 
heterogênea. Os pacientes que têm asma evoluem de maneira muito distinta um do 
outro, então a gente sabe que tem alguns fenótipos de asma. E o que que é 
fenótipo? Fenótipo são características observadas de um indivíduo. 
Então a asma pode ser classificada de acordo com fenótipo em asma alérgica 
e não alérgica; a asma eosinofílica e a não eosinofílica. A grande maioria dos 
pacientes têm asma considerada alérgica, que é aquela asma que tem associação 
com topia, geralmente surge na infância ou na adolescência e tem uma boa resposta 
ao tratamento, que é a base de corticoide inalatório. A asma eosinofílica é 
geralmente a asma alérgica associada a esse processo inflamatório eosinofílico. A 
asma não alérgica pode ser eosinofílica ou não eosinofílica. 
E os endótipos seriam um mecanismo molecular ou fisiopatológico que são 
subjacentes ao fenótipo. E aí a gente tem 2 tipos de endótipos: a inflamação T2 alta 
e a inflamação T2 baixa. Geralmente esses pacientes que têm a inflamação T2 alta 
são pacientes que têm asma alérgica, que em geral é a asma alérgica eosinofílica, 
então, é aquela asma que surge na infância, que tem associação com a rinite e com 
outras alergias e que tem uma boa resposta ao tratamento. 
 
 
E como é que a gente faz o diagnóstico da asma? Então, o diagnóstico de 
asma é eminentemente clínico. São os sintomas sugestivos de asma, como tosse, 
geralmente uma tosse crônica, que pode ser seca ou produtiva, ou os dois 
alternados; sibilância (chiado) e dispneia, além de um desconforto torácico. O 
paciente pode ter um sintoma, dois ou todos os sintomas, nem sempre os pacientes 
vão ter todos os sintomas. 
Esses sintomas geralmente surgem a noite ou no início da manhã e é 
característico da doença a variabilidade, por isso que os sintomas são episódicos, 
intermitentes, o paciente pode ter sintoma em um dia, em outro não ter, devido a 
essa variabilidade; ele pode passar vários dias, semanas ou meses sem sentir 
sintoma algum. 
Além disso, outra característica é a sazonalidade, aqui no Piauí/Nordeste a 
gente sente sintomas mais importantes no período que está ou muito úmido (período 
de chuva) por causa da mudança brusca de temperatura ou no período chamado B 
R O BRO, que a umidade do ar está muito baixa. Então, é muito frequente o 
paciente que só tem ou piora os sintomas nesse período, caracterizando essa 
sazonalidade. 
Os sintomas são desencadeados por algum fator: podem aparecer ou piorar 
após uma atividade física, exposição a alérgenos inalatórios como mofo, ácaro e 
aqueles associados a antígenos presentes nos pelos de animais, por exemplo, gatos 
ou cães; os irritantes como fumaça e cheiros fortes; mudanças climáticas bruscas 
durante período de chuvas é um fator que leva a descompensação, ou seja, 
desencadeamento dos sintomas; após um resfriado ou gripe, o paciente pode 
desenvolver uma crise; alterações como riso, choro ou stress e durante o ciclo 
menstrual os sintomas costumam aparecer. 
Outra característica é a melhora espontânea, então o paciente os apresenta à 
noite ou antes de dormir, porém ocorre uma melhora ao amanhecer, final de tarde, 
isto é, ao longo do dia até sem medicação com específica para a Asma. 
Com relação ao exame físico do paciente com asma, trata-se de ser 
inespecífico: nos que estão pouco sintomáticos ou assintomáticos pode ser 
completamente normal. Então, só haverá algum sinal nos pacientes que estão em 
crise de asma; quanto mais grave a crise, mais graves os sinais: desconforto 
respiratório, dispnéia, uso da musculatura respiratória acessória, que é sinal de crise 
grave, assim como cianose também é sinal de crise grave. Na propedêutica 
respiratória pode haver roncos ou sibilos. Mas no paciente que está assintomático ou 
pouco sintomático o exame físico pode ser normal. 
 
 
PERGUNTA: Essa melhora espontânea que a senhora citou durante o dia tem 
haver com o Cortisol? 
RESPOSTA: Por que esses sintomas são mais frequentes à noite? Tem 
algumas explicações: a produção de cortisol que é mais importante de dia, durante a 
noite diminui, então o paciente vai estar menos protegido ao anoitecer. Outra é que 
durante a noite o paciente pode estar sujeito a algum fator, como mofo 
especialmente, se não tiver cuidado, cortinas e tapetes; então durante a noite o 
paciente está mais exposto e menos protegido. 
Então, a Asma é como um Iceberg. Essa figura é bem interessante porque o 
que a gente vê é que os sintomas são a pontinha da doença. Os sintomas que são 
intermitentes, principalmente as exacerbações, mas o que tem aqui é a função 
pulmonar, que muitas vezes no paciente a gente não consegue fazer pela não 
disponibilidade do exame, da criança ser menor de 7 anos que a gente não 
consegue fazer, a inflamação das vias aéreas a gente não consegue avaliar, a maior 
parte dos pacientes a hiperreatividade brônquica e esse remodelamentobrônquico. 
Então o que a gente consegue avaliar dessa doença é a ponta do iceberg. 
PERGUNTA: No descolamento celular quando a mucosa descola e entra em 
contato com terminações nervosas, ela entra como remodelamento brônquico? 
Porque tem alguns casos de asma que você vai ter um descolamento celular. Aí 
você vai ter o contato com terminações nervosas, aí vai causar vasoespasmo. Isso 
entra como remodelamento? 
RESPOSTA: O remodelamento brônquico é quando ocorre aquela inflamação 
crônica, especialmente não tratada, o paciente fica tendo sintomas frequentes então 
exacerba. Aquela agressão e reparo....agressão e reparo...isso termina levando a 
uma alteração estrutural da via aérea que leva a esse remodelamento e essa 
obstrução fixa, então ela não tem mais aquele quadro de reversibilidade. Isso que a 
gente chama de remodelamento crônico. Aí, funcionalmente, a asma passa a se 
comportar como uma doença pulmonar obstrutiva crônica. 
 
 
Então, o diagnóstico é eminentemente clínico, mas é importante que a gente 
faça todo esforço para fazer o diagnóstico funcional da Asma. E esse diagnóstico 
funcional, a gente tem várias maneiras, mas o principal exame é espirometria, que é 
o exame mais simples que a gente tem de função pulmonar. 
Então, eu vou falar principalmente de espirometria. O pico de função 
expiratória é na realidade uma medida de função única que a espirometria pode dar, 
mas a gente tem o aparelho que dá exclusivamente a medida do pico de fluxo 
expiratório, então ele como é só uma medida, não é adequado, ideal, para dar o 
diagnóstico diferencial de asma, mas quando você não tem disponível a 
espirometria, você pode fazer o diagnóstico com Pico de Fluxo Expiratório (PFC). 
 
E o teste de broncoprovocação é o teste que a gente faz em alguns pacientes 
selecionados, então eu não vou entrar em detalhes, porque se não a aula vai 
prolongar muito, mas na grande maioria a gente não faz, só em alguns pacientes 
selecionados você suspeita realmente da asma e que a espirometria é normal, aí 
você precisa comprovar pelo teste de broncoprovocação. 
Então a espirometria é um exame de escolha no estabelecimento do 
diagnóstico. A gente deve fazer todo esforço para realizar o exame para você avaliar 
o paciente. Sempre tem que fazer espirometria com prova broncodilatadora. A 
espirometria vai avaliar quanto mais ou menos grave é a obstrução, através da 
intensidade de fluxo aéreo. Esse exame pode confirmar o diagnóstico de asma. 
Na espirometria pode ter um distúrbio obstrutivo (característico de asma), 
restritivo ou misto. Na asma, também é típica a resposta positiva ao broncodilatador 
mostrando a reversibilidade. Pode acontecer de a pessoa ter distúrbio obstrutivo e 
não responder ao broncodilatador, mas o exame pode ser feito em outro momento e 
neste, por causa da grande variabilidade da doença, pode haver a resposta positiva 
ao broncodilatador. 
 
Aqui é uma espirometria de um paciente asmático. Nela, podem ser usados 
vários tipos de aparelhos, e dependendo de qual espirômetro será usado, ele pode 
ter um poder maior de avaliação, ou mais parâmetros, no caso da imagem, ele é 
bem simples, só tem três parâmetros. Além disso, existem as curvas como a do lado 
direito da imagem, uma curva de volume (eixo das ordenadas) x tempo (eixo das 
abscissas), e do lado esquerdo da imagem tem-se a curva fluxo x volume. Essas 
curvas são importantes quando se avalia um paciente, primeiro para saber se o 
exame foi bem-feito ou não. Para saber se o exame está adequado observa-se as 
curvas. 
Na curva volume x tempo tem a curva azul (pré-broncodilatador) e a vermelha 
(pós-broncodilatador) mostrando a reversibilidade característica da asma, percebe-
se que depois da prova broncodilatadora o volume aumentou, e na curva de fluxo 
também, onde as cores têm o mesmo significado, representando o aumento do fluxo 
depois da prova broncodilatadora. 
Então, o parâmetro diagnóstico de obstrução é essa relação: VEF1 (Volume 
Expiratório Forçado no primeiro segundo) dividido pela CV (capacidade vital 
forçada), quando o resultado está abaixo de 0,75 em adultos - no paciente do 
exemplo deu 0,56 - mostra-se um distúrbio obstrutivo, e o que nos dá a ideia da 
gravidade da obstrução, é o VEF1 - no exemplo o paciente estava com esse 
parâmetro em 48% - que o normal é acima de 80%, então no caso do slide o VEF1 
está bem baixo, o que configura um distúrbio obstrutivo de moderado a grave. 
Uma informação importante do caso abordado no slide é que no pré-
broncodilatador ele fez mais ou menos 1L de VEF1 e o VEF1 no pós-broncodilatador 
foi para 1,6 L, mostrando uma resposta importante ao broncodilatador. Essa 
espirometria é típica de asma, mas essa doença pode se manifestar com 
espirometria normal, ou com distúrbio obstrutivo sem resposta ao broncodilatador. 
Por isso a espirometria vai nos ajudar, como todo exame complementar, mas ele é 
inespecífico, sendo obrigatório analisá-los partindo da clínica do paciente. 
PERGUNTA: Professora, esses valores preditos do que se espera são 
padronizados? 
RESPOSTA: Sim, existe uma tabela de normalidade para cada tipo de 
paciente, dependendo do sexo, da altura, da idade, etc., na realidade nem é um 
valor, é uma faixa, no caso do slide mostrou o valor da média e o limite inferior de 
normalidade, e tem espirômetro que nos dá também o limite superior. 
 
A asma tem uma prevalência grande em crianças, e nelas a gente não 
consegue fazer a espirometria, então numa criança de 6 anos ou menos o 
diagnóstico é eminentemente clínico. Não é possível fazer espirometria em crianças 
dessa faixa etária pois o paciente tem que cooperar realizando uma série de 
manobras que só se consegue realizar com pacientes a partir de 7 anos de idade. 
É avaliado se tem tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou no início da manhã 
e que é desencadeado por fatores que desencadeiam a asma: riso, choro intenso, 
após exercício físico. Então, a mãe diz “não pode correr, não pode brincar, que 
começa a tossir e a ficar cansado”. É aquela criança que tem tosse sem relação 
evidente com viroses respiratórias; aí já chama a atenção. 
Criança que tem histórico de atopia, rinite alérgica ou dermatite atópica; então 
existe uma associação muito grande entre asma e rinite. A história familiar de asma 
e atopia é um dado bem importante e uma boa resposta às medicações, que são os 
broncodilatadores e os corticoides (inalatório ou corticoide oral). Então, o diagnóstico 
de asma em criança é clínico. 
 
Quando a gente vai avaliar um paciente com asma, vai classificar em asma 
controlada e não controlada, e a gravidade em asma leve, moderada ou grave. É 
importante diferenciar gravidade e nível de controle da asma. 
O controle da asma expressa a intensidade com que as manifestações da 
doença são suprimidas pelo tratamento. Então se o paciente está com asma, sem 
sintomas, ele está com a asma controlada. 
Já a gravidade, é a quantidade de medicamento que é necessária para atingir 
o controle. Se precisa de pouca medicação para controle da asma, geralmente é 
uma asma leve. Quando precisa de muita medicação para atingir o controle, é uma 
asma grave. E essa gravidade é uma característica intrínseca da doença e tem uma 
variabilidade com o tempo. Pode variar de gravidade em dias, horas, meses ou 
anos. O paciente, às vezes, fica vários dias ou meses, sem sintomas. 
São características da doença: a INFLAMAÇÃO, a VARIABILIDADE e a 
REVERSIBILIDADE. 
O tratamento é feito por etapas, de 1 a 5. Então, quando o paciente controla a 
asma na etapa 2, é classificado como asma leve. Já a asma moderada necessita de 
uma intensidade intermediária de tratamento, geralmente controlada na etapa 3. E a 
asma grave é aquela que, às vezes, nem consegue controlar, ou precisa de muita 
medicação para controlar, chega na etapa 4 ou 5. 
A população de asmáticos graves é pequena, em torno de 5%, no máximo, 
porém é ondeocorre o maior custo com tratamento para asma, utiliza maior número 
de medicações, interna com mais frequência. 
É importante uma avaliação periódica porque a doença tem essa variabilidade 
grande, como importante marcador dinâmico do nível da doença. E essa avaliação é 
um julgamento clínico, porque é de acordo com o paciente estar ou não sintomático, 
ou se está ou não precisando de medicação para aliviar os sintomas. 
 
Já o controle da asma é o quanto a gente consegue suprimir os sintomas. E 
classifica-se como controlada, parcialmente controlada ou não controlada. Um 
paciente com asma controlada seria um paciente sem sintomas diurnos, até 2 vezes 
por semana sintomas leves, nenhuma limitação de atividade, não tem despertar 
noturno, não necessita de medicação de alívio para asma (ou no máximo 2 vezes 
por semana) e a função pulmonar normal. 
Na parcialmente controlada, o paciente que tem sintomas 3 ou mais vezes por 
semana, se tem qualquer limitação de atividade ou qualquer despertar noturno, se 
precisa usar medicação de alívio 3 vezes ou mais por semana e se a função 
pulmonar está alterada então classificamos ele como parcialmente controlado. Já a 
asma não controlada é quando tem 3 ou mais dos parâmetros da asma parcialmente 
controlada. 
Na avaliação do paciente com asma, no dia a dia, para determinar se ele está 
controlado ou não controlado, é feita uma avaliação clínica. Temos vários testes, que 
são avaliações clínicas, e dentre eles, um bem interessante, chamado de ACT, a 
avaliação de controle da asma, em que fazemos 5 perguntas numeradas de a 1 a 5, 
em relação aos sintomas, a frequência, ao uso de medicação, se há limitações, e as 
impressões do paciente com a doença. 
Como a avaliação da asma é subjetiva, esse teste é interessante porque 
fornece uma maneira objetiva de avaliar se o doente está ou não controlado. A ideia 
é que, com esse teste, o paciente consiga obter 20 pontos. Se ele tiver 20 pontos ou 
mais, ele está bem controlado. Se ele obtiver entre 15 e 20 pontos, está 
parcialmente controlado, e menos de 15, não controlado. É interessante dar o teste 
para o paciente, para ele mesmo se autoavaliar em casa. 
 
A asma é uma doença crônica, que não tem cura, porém tem controle. O 
objetivo do tratamento é atingir o controle, e para isso, precisamos de um manejo 
efetivo da asma, que necessita da parceria entre o médico e o paciente, uma vez 
que é uma doença crônica. Portanto, o objetivo é atingir e manter o controle da 
doença e prevenir riscos futuros. 
Apesar da mortalidade de asma não ser alta, é inadmissível um paciente 
asmático morrer por uma crise de asma, uma vez que é uma doença que, na maior 
parte dos pacientes, conseguimos um controle adequado. A base do tratamento da 
asma é o uso contínuo de corticoide inalatório, para tratar o processo inflamatório. 
Podemos associar ou não o corticóide inalatório aos broncodilatadores, no 
caso, um beta agonista de longa ação inalatória (LABA). Esse tratamento visa o 
melhor controle dos sintomas, e com isso melhorar a qualidade de vida e evitar 
exacerbações, uma vez que a doença é crônica e tem períodos de piora dos 
sintomas, e evitar que o paciente morra. 
Além do tratamento adequado, são importante medidas de controle do 
ambiente, uma vez que a doença pode ser desencadeada por vários fatores, 
especialmente os alérgenos inalatórios, como o ácaro domiciliar, barata, cão, gato, 
alguns irritantes como fumaça e cheiros fortes e gripe (por isso, é importante a 
vacinação contra a gripe dos pacientes com asma). 
É importante também a abordagem personalizada, por isso é necessário 
orientar o paciente com asma, é preciso dizer que é uma doença crônica, mas que 
tem controle, dizer que é importante o tratamento e que é preciso tratar 
prolongadamente, avaliando periodicamente (usa-se a menor dose de medicação 
que deixa o paciente bem controlado). 
 
Além disso, a maioria das medicações para asma é inalatória, por isso 
precisamos treinar o paciente para o uso dos dispositivos inalatórios, e pode-se 
orientá-lo a levar o dispositivo para o consultório, para checar se ele está usando 
corretamente a medicação. Aqui, temos vários dispositivos inalatórios, como o 
aerossol dosimetrado, conhecido como bombinha. Temos por exemplo, os discos e 
os dispositivos inalatórios de pó seco. Lembrando que é interessante pedir para o 
paciente levar para o consultório e avaliar se ele usa corretamente a medicação. 
 
Essas são recomendações da sociedade brasileira de fisiologia e 
pneumologia, de 2020, no tratamento da asma. 
 
O tratamento da asma é dividido em tratamento controlador e o tratamento de 
alívio. Então, o tratamento controlador é a base de corticoide inalatório que pode 
associar ou não com broncodilatador e com outras medicações dependendo da 
gravidade da asma. E o tratamento de alívio, que é pra hora que o paciente sente, 
até 2019 se usava os broncodilatadores de curta ação, que a gente chama de SABA, 
beta-agonista de curta ação. 
A partir de 2020, houve uma mudança nesse tratamento, e a medicação de 
escolha para o tratamento de alívio é o formoterol, um beta agonista de longa ação, 
associado com corticoide inalatório em dose baixa. Então, agora a medicação de 
alívio ela é semelhante a medicação controladora que usa continuamente, aí o 
tratamento fica bem mais fácil para orientar os pacientes. 
 
Então, no manejo da asma, a finalidade é atingir o controle da asma. Se a 
asma está bem controlada, aí a gente vai identificar a menor dose da medicação 
para manter o controle, por isso a gente reavalia esse paciente periodicamente, às 
vezes a cada 1 mês ou a cada 2 meses, para avaliar se está bem controlada, e você 
reduz a dose. 
Se a asma está parcialmente controlada, aí você pode considerar aumentar a 
dose para atingir o controle. E se a asma tá não-controlada ou tá exacerbada, que 
seria aquelas crises que o paciente apresenta, então você vai ter que aumentar a 
medicação, subir uma etapa, para tentar conseguir o controle. E a gente viu que são 
etapas, etapas 1, 2, 3, 4 até a etapa 5. Educação e controle ambiental faz parte de 
todas as etapas, então para todo paciente com asma é importante que a gente 
eduque e que oriente o controle do ambiente. 
- 
E aqui é tudo que o paciente asmático não deve apresentar, poeira, fumaça, 
cigarro, o paciente asmático é proibido que fume, o pólen de animais, por isso que 
às vezes o paciente fica muito sintomático e usando às vezes medicação só de 
resgate continuamente. 
PERGUNTA: Professora, asma é fator de risco para covid? 
RESPOSTA: Quando começou a pandemia, a asma foi considerada uma 
doença que seria um fator de risco tanto para ter a doença quanto para má 
evolução. Com o passar do tempo, conhecimento maior da doença, o que se tem 
hoje é que a asma grave é fator de risco para má evolução da covid. 
Na realidade, hoje em dia, se sabe que os pacientes que têm asma leve a 
moderada, uma asma controlada e que usa a medicação, de uma certa maneira 
estão até mais ou menos protegidos, porque usa corticoide inalatório que trata a 
inflamação e isso parece que protegeria contra essa má evolução. Agora os 
pacientes que têm asma grave, aí sim, eles tem o maior risco para uma má evolução 
na covid. Por isso, que esses pacientes com asma grave, que eu falei pra vocês que 
é uma pequena população dos asmáticos, eles foram contemplados com a 
vacinação contra covid. 
PERGUNTA: Professora, eu tinha estudado que asma é uma irritação das 
vias aéreas, mas essa irritação tem alguma origem genética? 
RESPOSTA: Tem sim, essa asma chamada alérgica ou atópica tem uma 
história familiar importante, inclusive em crianças é um fator importante para você 
dar o diagnóstico. Paciente tem asma, provavelmente tem alguém na família que 
tem asma, ou o pai ou a mãe, ou irmão, tio, avô, às vezes não tem asma, mas tem 
rinite. 
PERGUNTA: Então é bastanteprevalente nas suas consultas como 
pneumologista? 
RESPOSTA: É a doença de maior prevalência na pneumologia. 
 
 
DPOC tem uma definição bem ampla. Então é uma doença passível de 
prevenção e tratamento, com alguns efeitos extra pulmonares significativos que 
podem contribuir para a gravidade em determinados pacientes. O seu componente 
pulmonar é caracterizado por limitação do fluxo aéreo, causado por anormalidades 
alveolares e em vias aéreas. A limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e 
associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão à inalação de partículas 
ou gases tóxicos. 
Então, DPOC é a doença que mais causa confusão no diagnóstico diferencial 
com asma, é também uma doença inflamatória crônica diferentemente da asma, 
aqui não tem a variedade nem a reversibilidade, ela geralmente é progressiva. A 
DPOC é considerada uma doença sistêmica, não só pulmonar, então ela é uma 
doença sistêmica com componente pulmonar mais importante. 
Essa inflamação que ocorre no pulmão pode comprometer as vias aéreas ou 
parênquima pulmonar além da vasculatura e esse processo inalatório é secundário a 
inalação de partículas ou gases tóxicos em que o maior fator de risco é o tabagismo, 
não é como a asma que em boa parte dos pacientes tem a história familiar de atopia 
então ela é secundária a isso. Na DPOC esse processo inflamatório é diferente, é 
deflagrado pela presença dos fatores de risco 
A DPOC compreende 2 entidades, a bronquite crônica e o enfisema 
pulmonar. Então, nesse processo inflamatório secundário, a inalação do tabaco pode 
comprometer a via aérea levando a bronquite crônica 
 
(Lê slide) Esse processo inflamatório leva a alteração da via aérea levando ao 
espessamento da parede, broncoconstrição, hipersecreção brônquica e diminuição 
do diâmetro do brônquio por inflamação e edema. 
A outra entidade é o enfisema pulmonar. Então, quando esse processo 
inflamatório compromete o parênquima pulmonar especialmente os alvéolos se torna 
um enfisema. 
 
(Lê slide) Então, o paciente que tem DPOC, ele geralmente vai ter as duas 
entidades, a bronquite e o enfisema com predomínio de uma. Então qual é a 
fisiopatogenia disso? 
 
(Lê slide, 1° tópico) Então a inflamação na asma é principalmente eosinofílica, 
em maioria apesar de a gente ter pacientes com o fenótipo da asma não eosinofílica 
que é geralmente neutrofílica. Já a grande maioria dos pacientes com DPOC o que 
compromete é a inflamação neutrofílica. 
(Lê slide, 2° tópico) O paciente que tem DPOC tudo começa lá na pequena 
via aérea, nas vias aéreas de menor calibre e mais distal. 
(Lê slide, 3° tópico) Hipoxemia seria a redução da PaO2 e hipercapnia é o 
aumento da PaCO2. A hipertensão é decorrente da destruição da rede capilar junto 
com a vasoconstrição. Então, aqui a gente tem uma via respiratória normal (imagem 
A), DPOC levando a um infiltrado inflamatório, um remodelamento brônquico e a 
redução do calibre da via aérea (imagem B) e aqui (imagem C) nós temos a lesão do 
parênquima com destruição dos septos e aumento daquelas vias aéreas mais 
distais. 
PERGUNTA: professora, a senhora falou que na DPOC ocorre uma 
destruição dos leitos vasculares pulmonares, no caso são os vasos sanguíneos? 
 
RESPOSTA: Isso. 
 
PERGUNTA: E como é que isso causa o aumento da pressão dentro da 
artéria pulmonar? 
 
RESPOSTA: A destruição dos vasos leva ao aumento dessa pressão, além 
da vasoconstrição hipóxica. Então, ocorre vasoconstrição também principalmente 
naqueles pacientes que têm doença grave que vai ter hipoxemia e aumento de 
resistência nos vasos pulmonares, que leva ao aumento de pressão na artéria 
pulmonar. Isso leva ao que a gente chama de cor pumonale que é uma alteração na 
parte direita do coração secundário a uma doença pulmonar. 
 
 
 
O principal fator de risco para a DPOC é o tabagismo. 90% dos pacientes que 
têm DPOC está associada ao tabagismo, lembrando que tabagismo é qualquer 
cigarro seja ele industrializado, de palha, charuto, cachimbo, cigarro eletrônico entre 
outros. O tabagismo leva ao processo inflamatório crônico na via aérea e uma vez 
deflagrado o processo inflamatório ele não regride, mesmo o paciente deixando de 
fumar. 
Outros fatores de risco menos importantes mas que também podem 
acontecer é a exposição ocupacional. Teremos então o DPOC ocupacional que são 
aqueles pacientes trabalhadores em mineradora de carvão em escavações em 
rocha, produtores de concreto, trabalhadores do agronegócio e expostos a agentes 
químicos. OBS: O DPOC ocupacional precisa de um tempo grande de exposição 
para se manifestar. 
Outro fator, que vemos especialmente em mulheres não fumantes, é a 
exposição no fogão a lenha ou carvão, que chamamos também de queima da 
biomassa. Também temos a poluição atmosférica que ganha mais importância 
quando associada ao tabagismo. 
E temos uma doença hereditária que é a deficiência de alfa-1 antitripsina, que 
também é uma causa de DPOC e principalmente de enfisema, que é responsável 
por 2 a 5% dos casos de DPOC, em geral 2%. É uma doença geralmente rara em 
que acontece destruição dos septos e enfisema em pacientes jovens não fumantes. 
Outros fatores que também podem estar associados são pessoas que 
apresentam baixo peso ao nascer ou infecções respiratórias de repetição na 
infância, uma vez que essas pessoas podem ter o desenvolvimento pulmonar 
inadequado. Outro fator de risco é a predisposição genética. 
 
 
 
O DPOC pode ser classificado como leve, moderado, grave ou muito grave. 
Nos pacientes na fase inicial da doença pode ser completamente assintomático ou 
até mesmo não ter sintomas, 30% dos pacientes com DPOC são sintomáticos ou 
assintomáticos. 
O sintoma mais importante é a dispnéia, que chamamos de dispnéia 
progressiva, que inicia aos grandes esforços e vai progredindo aos médios e aos 
grandes esforços e em uma fase bem avançada de doença uma dispnéia até em 
repouso. 
Temos também a tosse crônica em geral com expectoração. O paciente que 
tem bronquite crônica tem tosse e uma boa parte dos pacientes fumantes tem 
bronquite crônica, porém nem todo paciente que tem bronquite crônica vai 
desenvolver DPOC. Então, essa tosse crônica com expectoração é um sintoma 
importante geralmente mais importante quando o paciente levanta de manhã cedo 
com tosse com expectoração. 
Outro sintoma é a intolerância ao esforço, que é aquela dispnéia que aparece 
aos esforços. Então esses são os sintomas mais importantes. Muitas vezes o 
paciente não valoriza, uma vez que a doença aparece mais frequentemente em 
pessoas de mais idade e, muitas vezes, a falta de ar é avaliada pelo paciente e pela 
família como sendo secundária à idade, e na realidade é por conta da doença. Então 
a DPOC é uma doença subdiagnosticada. 
O exame físico pode ser completamente normal em pacientes com DPOC 
leve e até moderada. Pacientes com DPOC avançado, grave ou muito grave, 
possuem alterações no exame físico: aumento da FR; tórax em barril pelo aumento 
do diâmetro ântero-posterior do tórax devido à hiperinsuflação pulmonar; 
expansibilidade pulmonar diminuída; diminuição de MV é difusa; pode ter 
hipersonoridade à percussão, FTV pode estar diminuído; na ausculta, podem 
apresentar sibilos, roncos. Esses sinais de uso de musculatura acessória, cianose e 
sinais de IC direita estão mais presentes em pacientes muito graves ou quando 
exacerba. 
DPOC é uma doença crônica, em que o paciente tem os sintomas basais 
contínuos e que, ao longo do tempo, piora por conta da progressão da doença e em 
alguns períodos se intensificam, porque a doença fica exacerbada ou agudizada por 
algum fator, sendo o principal a infecção respiratória. Paciente com DPOC tem 
algumas comorbidades com certa frequência, e as mais importantes são doenças 
cardiovasculares, osteoporose, depressão, diabetes e o câncer de pulmão. 
 
 
O processo inflamatório comprometea via aérea e o parênquima pulmonar. 
Em geral, o paciente tem bronquite e enfisema, com predomínio de um deles. 
Então, tem dois tipos clínicos de DPOC: predominantemente enfisematoso e 
predominantemente bronquítico. 
PERGUNTA: Trabalhadores de minas podem cursar com mesotelioma, por 
conta da aspiração de partículas sólidas, mas esse mesotelioma inclusive pode 
gerar um derrame pleural? 
RESPOSTA: O câncer de pulmão no DPOC está associado com o tabagismo, 
que é o principal fator para câncer de pulmão. Se o paciente tem DPOC e fuma, ele 
tem maior risco de desenvolver câncer de pulmão do que aquele paciente que fuma 
e que não tem DPOC. Então, em pacientes com DPOC tem que estar sempre alerta 
porque existe a possibilidade de ter câncer de pulmão. 
Paciente com predomínio de enfisema é chamado PP ou soprador rosado, 
então é o paciente magro, que o principal sintoma é a dispneia, tem o tórax em tonel, 
MV reduzido difusamente, não tem muita tosse nem hipersecreção; faz o “ponto de 
ancoragem” com frequência para melhorar essa dificuldade que ele tem de expirar; 
tem mais tardiamente cor pulmonale, então, em geral, não tem edema. 
Já o paciente predominantemente bronquítico não tem dispneia importante, 
na verdade tem muita tosse com expectoração; tem ausculta rica; geralmente tem 
problema cardíaco mais precoce por conta do cor pulmonale, então ele terá edema; 
por ter hipoxemia e hipercapnia, tem policitemia importante, aumento do 
hematócrito, por isso ele é pletórico. Na tomografia computadorizada ele vai ter 
lesão centrolobular e o paciente que é enfisematoso panlobular. 
A Queixa mais importante é a dispneia , e para avaliar a gravidade desse 
sintoma temos a escala de MRC que varia de 0 a 4: 
 
E quanto maior a gravidade maior o índice, sendo pouco sintomático ou muito 
sintomático na avaliação da gravidade. Diante de um paciente com suspeita de 
DPOC com 40 anos ou mais, precisa confirmar o diagnóstico e o exame padrão de 
confirmação é espirometria. 
 
Raio X bem importante, porém na fase inicial do DPOC pode dar normal. Nos 
pacientes com sintomas menores de 40 anos é importante investigar os níveis 
séricos de alfa-1-antitripsina. Temos então a Tomografia computadorizada e o ECO 
doppler transtorácico para investigação de ICC. 
 
Raio-X 1, achados: 
Raio X de P.A. Paciente enfisematoso com hiperinsuflação pulmonar, hiper 
transparente (preto), com aumento dos espaços intercostais, para saber se está 
hiperinsuflado, conta-se as costelas posteriores do ápice à base (normal de 9 a 10 
costelas), paciente com hiperinsuflação tem mais que 10 costelas, diafragma 
retificado, coração em gota verticalizado. 
Raio-X 2: 
Hiperinsuflação, hipertransparência, diafragma retificado, aumento dos 
espaços intercostais não tem coração em gota, mas provavelmente tem Cor 
Pulmonale ou Insuficiência Cardíaca. 
 
Raio-X de Perfil: 
Hiperinsuflação em Perfil, diafragma bem retificado, aumento do diâmetro 
retroesternal, e do reto cardíaco, aumento dos espaços intercostais. 
Raio-X em P.A.: 
Hiperinsuflação, hipertransparência, aumento dos espaços intercostais, 
diafragma retificado, coração verticalizado, raio x DPOC grave bem hiperinsuflado. 
Na fase Inicial do DPOC o raio x vem sem maiores anormalidades. 
O exame mandatário é espirometria que deve ser realizado em fase estável 
da doença, no paciente grave tratar primeiro a agudização, estabilizando e em mais 
ou menos 2 ou 3 semanas e realizar numa fase mais estável da doença. Na asma, a 
espirometria com prova broncodilatadora, faz as manobras, depois faz o 
Broncodilatador e depois repete as manobras da espirometria. 
A espirometria confirma o diagnóstico, não podemos dar diagnóstico sem 
fazer o exame de espirometria. É importante ter que fazer para confirmar, ela 
também tem valor prognóstico, uma vez que se avalia o grau obstrução do fluxo 
aéreo pelo parâmetro da espirometria, que é o volume expiratório forçado no 
primeiro segundo. 
 Os pacientes com DPOC vão apresentar assim como o asmático, o distúrbio 
ventilatório obstrutiva, e diferentemente do asmatico o que é característico da DPOC 
é o índice de reversibilidade, ou seja, a espirometria quando faz a prova dilatadora 
não há uma melhora, sem reversibilidade ou com reversibilidade parcial. 50% dos 
DPOC se comportam assim, porém até 20% tem reversibilidade igual da asma. 
 
É importante no exame avaliar as curvas, curva fluxo/volume e curva 
volume/tempo. Duas curvas, praticamente o volume uma em cima da outra, 
mostrando que está baixo, um pouco mais só de um litro, e quando há uso do 
broncodilatador não melhora. A curva do fluxo/volume igualmente, uma curva em 
cima da outra, não aumentou nem fluxo nem e nem aumentou o volume com 
broncodilatador, e que está diminuído. 
O parâmetro que dá o diagnóstico da DPOC é essa relação VF1/CVF após o 
broncodilatador está menor que 0,7. Isso é um parâmetro geral para todo paciente, 
não é o ideal mas é o mais fidedigno que tem. Se não fizer a espirometria com o 
broncodilatador não tem como dar o diagnóstico pois o parâmetro é feito assim com 
a relação VF1/CVF abaixo de 70. 
Quando a gente vai avaliar a gravidade da DPOC: 
➔ Sintomas: pouco ou muito 
➔ Exacerbação: paciente tem a doença crônica e em algum momento aquele 
sintomas basais intensificam, a tosse piora, a dispneia piora, aumenta a 
secreção. 
Para avaliar as gravidades: 
 
 
 
A espirometria é importante para dar o diagnóstico e para ajudar na avaliação 
de gravidade. A gente avalia essa gravidade pelo VF1. Quanto menor o VF1, mais 
grave é o quadro obstrutivo do paciente. 
A classificação pelo GOLD é: 1, 2, 3 e 4. 
 
 
 
Estratificação da Gravidade da DPOC, a SVPT orienta avaliar por etapas: 
 
 
 
 
Por que é importante essa avaliação de gravidade? Para fazer uma 
programação de tratamento porque de acordo com o resultado da avaliação de 
gravidade vai ser programado como vai ser o tratamento desse paciente. Então, 
essa avaliação de gravidade combina os sintomas (que seria o eixo X) e o risco com 
relação a exacerbação. 
Dessa forma, o paciente que é pouco sintomático ou tem MRC de 0 a 1, ele 
teria a metade para o lado esquerdo e o paciente que é muito sintomático com MRC 
maior ou igual a 2 seria da metade para o lado direito. E o risco de exacerbar? O 
paciente que tem alto risco de exacerbar, que no ano anterior ele apresentou duas 
exacerbações ele teria da metade para cima e o paciente que não teve exacerbação 
anterior ou teve no máximo 1, esse paciente ficaria da metade para baixo tendo 
assim um baixo risco. 
Informando o quadrado, tem o paciente B de baixo risco de exacerbação, mas 
muito sintomático, o paciente A com poucos sintomas e risco de exacerbação baixo 
também, o paciente D com muitos sintomas e alto risco de exacerbação e o paciente 
C com alto risco de exacerbação e poucos sintomas. 
Assim, o paciente D é o mais grave porque além de ter muitos sintomas ele 
ainda é exacerbador. Dos casos A, B, C e D os mais frequentes são o A, o B e o D, 
já o C é mais teórico pois não é muito frequente. Então, isso é importante para fazer 
a programação de tratamento. 
 
 
 
E a DPOC é uma doença crônica que não tem cura, porém é possível 
prevenir e como prevenir? O paciente não pode fumar, pois, não fumar é a melhor 
forma de prevenção da doença. Se o paciente fuma e desenvolve a doença, primeiro 
é feito o tratamento dos sintomas para aliviar e prevenir a progressão da doença, 
tentar que o paciente não exacerba. 
Além disso, melhorar a tolerância aos exercícios porque fazendo isso 
melhora-se o estado de saúde do paciente, é importante também prevenir e tratar 
complicações (morbidades associadas, ex: hipertensão, diabetes), prevenir 
exacerbações que seria muito importante para evitar a progressão da doença. Dessa 
forma, reduzindo a mortalidade e reduzindo ou minimizando os efeitos colaterais do 
tratamento.E aqui mostra a importância de avaliarmos a gravidade: 
- Paciente A: Tem pouco sintoma e que não exacerba. Utiliza-se medicação 
só se ele sentir alguma coisa, só se necessário que é o SAMA (Antimuscarínico de 
curta ação – broncodilatador inalatório) ou SABA (Beta agonista de curta ação – 
Broncodilatador inalatório). 
 - Paciente B: Mais sintomático, mas não exacerbado. O que irá necessitar de 
medicação contínua porque ele tem sintomas, assim será utilizado broncodilatador 
de ação prolongada já que ele vai tomar a medicação todos os dias. Tem o LABA 
(Beta agonista de longa ação) e LAMA (Antimuscarínico de longa ação), pode ser 
utilizado um ou outro, ou os dois dependendo do paciente. Em geral, utiliza-se um e 
se o doente melhora contínua com a medicação, se o doente melhora pouco ou não 
melhora aí associa os dois, já que eles têm efeito aditivo em ação de 
broncodilatador. 
- Paciente D: Mais grave. Utiliza-se corticoide inalatório em dose alta 
associado com um broncodilatador do tipo LABA ou até os três (Corticoide inalatório 
em dose alta + Broncodilatador do tipo LAMA + Antimuscarínico LAMA). 
OBS: Hoje há outras drogas também que se não melhorar o quadro do 
paciente D associa com as já utilizadas. 
 
 
 
No acompanhamento do paciente com DPOC é preciso focar em evitar que 
ele exacerbe, porque a cada exacerbação que ele tem acontece: 
➔ Impacto negativo na qualidade de vida do paciente. 
➔ Impacto nos sintomas e na função pulmonar. (Toda vez que o paciente tem 
exacerbação a função pulmonar dele diminui e quando você trata o paciente, 
os sintomas dele diminui, mas a função pulmonar dele não volta ao que era.) 
➔ Aumento dos custos econômicos já que com a exacerbação o paciente tem 
que ser tratado de forma mais intensiva. 
➔ Aumento da mortalidade (As vezes o paciente que exacerba pode precisar ser 
internado em UTI, aumenta as chances de precisar de ventilação mecânica e 
isso aumenta a mortalidade). 
Então, no tratamento e no acompanhamento a gente foca muito em tentar 
prevenir essas exacerbações.