AULA - Marcadores de Necrose Miocárdica

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MARCADORES	DE	NECROSE	MIOCÁRDICA	
Prof.	Márcia	
O	que	são	MNM?		
• São	 proteínas	 intracelulares	 (muitas	 delas	 apresentam	 um	 papel	enzimático),	mas	nem	sempre	exclusivas	do	miocárdio	(ex.:	mioglobina)	
• São	 liberadas	 quando	 a	 célula	 perde	 a	 integridade	 da	 membrana,	passando	 para	 o	 fluido	 intersticial	 e	 assim	 para	 os	 vasos	 linfáticos	 e	levados	para	os	capilares	à	se	elevando	no	sangue		
	
OBS:	Mas	o	que	acontece	para	que	a	celular	perca	essa	integridade	da	
membrana?	 Muitas	 vezes	 é	 o	 próprio	 quadro	 isquêmico	 (isquemia	
complicada	 na	 região)	 irá	 conduzir	 o	 desequilíbrio	 entre	 a	 oferta	 e	
demanda	de	O2,	fazendo	com	que	a	célula	trabalhe	em	estado	anaeróbico.	A	
célula	 fará	 a	 quebra	 da	 glicose	 em	 anaerobiose	 (glicólise	 anaeróbica),	
haverá	a	formação	de	ácido	lático,	modificando	o	pH	do	meio	–	acidifica	o	
local	–	acarretando	a	perda	de	 função	dos	transportadores	de	membrana,	
das	 enzimas	 e	 gradativamente	 evoluindo	 para	 perda	 da	 integridade	 da	
membrana	celular.		
	
• Pode	servir	com	indicador	de	lesão	do	miocárdio	mas	nem	sempre	lesão	irreversível	 (ex.:	 troponina	 é	 sensível	 às	 lesões	 do	 miocárdio	independente	 do	 seu	 grau,	 ou	 seja,	 qualquer	 alteração	 do	 músculo	 do	miocárdio	tiver	haverá	liberação	de	troponina)		
§ Lesão	irreversível	à	Creatinoquinase	–	CK		
• MNM	 NÃO	 SÃO	 IDEAIS	 ATÉ	 O	 MOMENTO,	 porque	 podem	 ter	 menor	especificidade,	menor	sensibilidade.		
CARACTERÍSTICA	DO	MARCADOR	DE	NECROSE	MIOCÁRDICA	IDEAL	
	
• Altamente	específico,	ou	seja,	presente	somente	na	célula	miocárdica;	
• Rápida	liberação	pelo	miocárdio	lesado	
• Relação	linear	entre	a	lesão	e	a	concentração	do	marcador	
• Facilidade	de	realização	do	exame	
• Níveis	elevados	logo	após	início	da	dor	
• Clearence	 rápido	à	 para	 fazer	 avaliação	 de	 prognóstico,	 evolução	 do	tratamento	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
MNM	NÃO	APRESENTAM	TODOS	ESSES	PRÉ-REQUISITOS:	E	para	isso	é	necessário	avaliar:	
• Associar	marcadores	
• Tempo	de	coleta	
• Clínica	do	paciente	(PRINCIPALMENTE),	para	entender	a	alteração	do	marcador	
	
MARCADORES	DE	NECROSE	MIOCÁRDICA	
	
• TROPONINAS:	
o Troponina	I	
o Troponina	T	São	 proteínas	 miofibrilares,	 envolvidas	 no	 processo	 de	 contração	musculares	dos	músculos:	
§ Liso:	apresentam	muito	pouca	quantidade	
§ Estriado	esquelético:	troponina	C	
§ Estriado	cardíaco:	troponina	T	e	I		
• CREATINAQUINASE:	
o CKMB	(massa)	
o CPK		 São	 enzimas	 intracelular	 com	 função	 importante	 no	 processo	 de	reserva	energética	da	célula.	Ele	quebra	a	molécula	de	creatina,	liberando	fosfato	para	formar	ATP	(molécula	de	energia).		Como	 o	músculo	 cardíaco	 tem	 contração	 constante	 e	 incessante,	apresenta	uma	grande	reserva	de	creatina,	uma	proteína	dimérica.	Devido	a	 apresentação	 da	 creatina	 ser	 uma	 ligação	 de	 duas	 moléculas,	 existe	várias	isoenzimas	para	sua	degradação:	CKBB,	CKMN,	CKMB.	Dessas	três,	a	CKMB	apresenta	maior	concentração	no	músculo	cardíaco.		 Então,	é	 interessante	saber	a	dosagem	da	 fração	total	e	da	 fração	do	que	você	tem	maior	concentração	no	músculo	cardíaco	(CKMB).			Existem	vários	métodos	de	dosagem	da	CKMB:			
• Métodos	 que	 medem	 a	 atividade	 da	 enzima:	 CKMB-
atividade,	 quantifica	 o	 quanto	 de	 enzima	 está	funcionante	no	tecido.	
• Métodos	que	medem	a	concentração	da	enzima:	mede	a	quantidade	 de	 massa	 (quantidade	 de	 substância	 que	está	presente	dentro	da	célula),	por	isso	recebe	o	nome	
CKMB-massa		
OBS:	 Durante	 o	 jogo	 de	 vôlei	 deve-se	 ter	muita	 reserva	 de	 Creatina,	 pois	
durante	 o	 ataque	 gasta-se	 muita	 energia	 celular	 para	 realizar	 o	
movimento.		
• MIOGLOBINA	É	uma	proteína	hemínica	(tem	o	grupo	heme),	da	mesma	maneira	que	a	hemoglobina.	 Tem	 função	 importante	 de	 transporte	 de	 oxigênio	muscular:	 cardíaco	 e	 esquelático.	 Sendo	 assim,	 um	 marcador	 não	específico	do	músculo	cardíaco.	
	
	
	
	
SÍNDROME	CORONARIANA	AGUDA	(SCA)	OU	
SÍNDROME	ISQUÊMICA	MIOCÁRDICA	INSTÁVEL	(SIMI)	
	
DIAGNÓSTICO:	
• Clínico:	 caracterizar	 a	 Dor	 (+importante)	 ou	 pontuar	 possíveis	equivalente	isquêmicos.	
• ECG:	supradesnivelamento	do	segmento	ST,	infra	SST,	inversão	de	onda	Q	(porém	50%	dos	ECG	são	inespecíficos)	
• MNM:		
o IAMCSST:	 não	 é	 necessário	 ao	 diagnóstico,	 mas	 para	 o	acompanhamento	e	prognóstico.	
o IAMSSST	e	AI:	NECESSÁRIO	ao	diagnóstico	e	acompanhamento.		
à	 50%	 dos	 ECG	 são	 inespecíficos	 (não	 caracteriza	 o	 supradesnivelamento	 ST	mas	 tem	 outras	 alterações),	 nessa	 condição	 os	 MNM	 irão	 ser	 necessário	 para	fechar	o	diagnóstico	e	diferenciar	a	fase	de	evolução	dessa	categoria	ou	seja:	
• Se	o	paciente	tem	uma	angina	instável	
• Se	o	paciente	tem	uma	angina	instável	evoluindo	para	IAMSSST	
• Se	o	paciente	tem	IAMSSST	CONCOMITANTEMENTE,	é	necessário	fazer	ECGs	seriados	durante	a	internação	e	solicitar	dosagens	de	MNM.		O	laboratório	deve	ter	eficiência	para	entrega	de	resultados	–	NO	MÁX	60min.		
OBS:	Angina	Instável	(AI)	é	a	causa	cardiovascular	mais	comum	de	internação	
hospitalar,	sendo	também	a	responsável	pela	maioria	das	internações	em	unidades	
coronarianas.	 Durante	 a	 evolução,	 uma	 parte	 destes	 pacientes	 desenvolve	
elevações	nos	MNM,	configurando	o	quadro	IAMSSST.					
É	muito	importante	a	DOSAGEM	DO	MNM	na	prática,		
mesmo	não	eles	não	sendo	ideais		
COMO	DIAGNOSTICAR	USANDO	MNM?		Para	isso	é	necessário	conhecer	a	cinética	de	liberação	dos	MNM	
• CK-MB	massa:	
o 3-6h	da	dor	ou	equivalente	isquêmicos	
o PICO:	16	a	24h	
o NORMALIZAÇÃO:	48	a	72h	(devido	ao	clearance,	depuração	renal)		
**	Na	impossibilidade	de	dosar	CK-MB	utilizar	CK	total	e	CK-MB	atividade		
• Troponina	I	ou	T:	DEMORA	PARA	SE	NORMALIZAR!	
o 4-8h	da	dor	ou	equivalente	isquêmicos	
o PICO:	20	a	36h	
o NORMALIZAÇÃO:	 7-12(14)dias	 (devido	 ao	 clearance,	 depuração	renal)	
OBS:	Olhando	essa	cinética	devemos	de	início	solicitar	a	CKMB-massa	porque	o	seu	
aumento	 é	mais	 precoce	 do	 que	 a	 troponina.	 No	 entanto,	 é	 necessário	 avaliar	 a	
especificidade	 do	 método,	 pois	 a	 troponina	 I	 e	 T	 são	 mais	 específicas	 do	 que	 a	
CKMA-massa.	 O	 conhecimento	 da	 cinética	 dos	MNM	 é	 necessário	 para	 avaliar	 o	
tratamento	escolhido.	Quando	o	tratamento	do	na	reperfusão,	os	picos	dos	MNM	se	
tornam	 mais	 PRECOCE	 e	 NORMALIZAM	 MAIS	 RÁPIDO.	 Ou	 seja,	 se	 o	 paciente	
apresentar	 os	 níveis	 de	 MNM	 apresentarem	 normais	 irá	 ter	 alta	 da	 UTI	
coronariana.			
CK-MB	e	TROPONINA	são	usadas	para	CONFIRMAR	DIAGNÓSTICO!	
	
• Mioglobina:	
o 1	a	2h	da	dor	ou	equivalente	isquêmicos	
o PICO:	4-9h	
o NORMALIZAÇÃO:	12-24h		Sendo	 uma	 proteína	 pequena,	 ela	 atravessa	 a	 membrana	 celular	 mais	rapidamente	 caindo	 na	 corrente	 sanguínea	 mais	 precocemente.	 No	entanto,	é	INESPECÍFICA,	ocorre	o	aumento	de	mioglobina	se	o	paciente	tiver:	 sofrido	massagem	cardíaca,	 feito	uso	de	qualquer	acesso	 injetável,	feito	 algum	 traumatismo	 muscular,	 ou	 seja,	 qualquer	 processo	 que	
estimulou	 a	 mioglobina	 do	 músculo	 estriado	 esquelético,	 acabará	gerando	FALSO	+.		
Então	para	que	serve	a	MIOGLOBINA?	Quando	 o	 paciente	 apresentar	 uma	 dor	 atípica	 ou	 sintomas	 de	equivalência	isquêmica	e	chegar	ao	PS	antes	de	4h	do	início	dos	sintomas	deve-se	pedir	a	dosagem	de	mioglobina.	
o Se	o	resultado	der	NEGATIVO	 é	uma	segurança	de	EXCLUIR	 IAM	ou	 SCA.	 Mesmo	 assim,	 a	 DIRETRIZ	 DE	 IAM	 RECOMENDA	 a	 não	liberação	do	paciente	 em	primeiro	 instante	 e	ORIENTA	manter	o	paciente	 no	 serviço	 para	 a	 coleta	 de	 um	 segundo	 marcador,	 é	necessário	de	um	ALTAMENTE	ESPECÍFICO	à	 TROPONINA,	 se	 o	resultado	 der	NEGATIVO,	 teremos	 a	 certeza	 de	 EXCLUSÃO	 para	SCA.	
o Se	o	resultado	der	POSITIVO	pode	ser	IAM	ou	SCA,	no	entanto,	é	inespecífica,	 então	 deve-se	 fazer	 a	 dosagem	 de	 um	 marcador	ALTAMENTE	 ESPECÍFICO	 à	 TROPONINA,	 se	 o	 resultado	 der	
POSITIVO,	pode	serIAM	ou	SCA,	no	entanto,	temos	que	avaliar	o	paciente	 no	 geral,	 devido	 a	 lista	 de	 FALSOS	 +	 da	 troponina.	 Por	isso,	 nunca	 pede	 Troponina	 isoladamente,	 sempre	 com	 a	 CKMB-massa.	 	
Ou	seja,	a	mioglobina	é	para	diagnósticos	de	EXCLUSÃO!		
OBSERVAÇÕES	NA	CINÉTICA:	
• Troponina	 T	 ou	 I:	 aumento	 acima	 do	 percentil	 99	 em	 pelo	menos	 uma	ocasião	nas	primeiras	24h	de	evolução	(excluindo	FALSOS	+)	
	
OUTRAS		CAUSAS	DE	ELEVAÇÃO	DA	TROPONINA	
	
• ETIOLOGIAS	NÃO	CORONARIANAS:		Taquiarritmias,	 Trauma	 cardíaco	 por	 intervenções	 ou	 acidente	 com	veículo,	Insuficiência	cardíaca,	hipertrofia	de	VE,	Miocardite	e	Pericardite	
	
• ETIOLOGIAS	NÃO	CARDÍACAS	Sepse,	queimadura,	asma	grave,	 falência	respiratória,	embolia	pulmonar,	hipertensão	 pulmonar,	 doenças	 neurológicas	 agudas,	 toxicidade	medicamentosa,	 quimioterapia	 para	 tratamento	 de	 câncer,	 exaustão	física,	insuficiência	renal	
	
DESSA	 MANEIRA,	 NÃO	 É	 RECOMENDADO	 DOSAR	 SOMENTE	 A	
TROPONINA.	
	
• CK-MB,	 preferencialmente	 massa:	 valor	 máximo	 maior	 do	 que	 o	 limite	superior	 da	 normalidade	 em	 duas	 amostras	 sucessivas	 (CKMB-massa>5mg/mL	em	2	amostras	sucessivas)	
o CKMB-massa	até	5mg/dL	(NORMAL)	
o CKMB-massa	entre	5-10mg/dL	(em	duas	amostras	à	+)	
o CKMB-massa	acima	de	10mg/dL	(RESULTADO	+)	
CK	TOTAL	 acima	de	 2x	 o	 limite	 superior	 pode	 ser	 utilizada,	mas	 é	
considerado	menos	satisfatório	do	que	a	CK-MB	
	
RECOMENDAÇÕES	DA	DIRETRIZ	
	
• RECOMENDAÇÕES	CLASSE	I:	O	marcadores	devem	ser	medidos:	
o Na	 admissão	à	 normalmente	 é	 pedido	 a	 CKMB-massa	 pois	 os	níveis	 começa	 a	 se	 elevar	 mais	 cedo.	 (Na	 literatura	 diz	 que	 a	sensibilidade	da	troponina	é	melhor	com	9h	depois	da	dor)	
o Repetidos	 pelo	menos	 uma	 vez,	 6-9h	 após	 (preferencialmente	 9-12h	 após	 o	 início	 dos	 sintomas),	 em	 todos	 os	 casos	 de	 AI	 e	IAMSSST	e	caso	a	primeira	dosagem	seja	normal	ou	discretamente	elevada.	 (nível	 de	 evidência:	B)	à	 e	 agora	pode	pedir	 troponina,	pois	nesse	intervalo	a	troponina	é	mais	sensível.	Além	de	repetir	a	dosagem	de	CKMB-massa	
o CKMB-massa	e	troponina	são	marcadores	bioquímicos	de	escolha	em	todos	os	pacientes	com	suspeita	clínica.	(nível	de	evidência:	A)		
EX:	PACIENTE	COM	DOR	TÍPICA	SEM	SUPRA	DE	ST	NO	ECG		 						
Admissão:	CKMB	massa	<5mg/ml	 6-9h	 CKMB	massa	
Troponina	+	
CKMB	massa	
<5mg/ml	
Troponina	+	
CKMB	massa>10mg/ml	
IAM	+	CKMB	massa	5-10mg/ml	
AI	
• RECOMENDAÇÕES	CLASSE	IIb:	
o CKMB	 atividade	 isolada	 ou	 em	 associação	 a	 CK	 total	 pode	 ser	utilizada	se	CKMB	massa	ou	troponina	não	estiverem	disponíveis		Pedir	CK	total	e	CKMB	e	analisar	o	índice	relativo:			IR					=		CKMB			x	100					até	4%		 				à	lesão	muscular												CK	TOTAL	 			entre	4	a	25%	à	IAM		 	 	 			>25%	 				à	Macro	CK	à	falso	+		
o Para	pacientes	que	chegam	precocemente	à	emergência	(antes	de	6h	 do	 início	 dos	 sintomas),	 mioglobina	 e	 troponina	 US	(ultrassensível)	podem	ser	consideradas	em	adição	a	um	marcador	mais	tardio	(CK-MB	ou	troponina)		
• RECOMENDAÇÕES	CLASSE	III:	Utilização	 de	 LDH,	 TGO	 ou	 BNP/proBNP	 para	 detecçãoo	 de	 necrose	miocárdica	em	pacientes	com	suspeita	SCA.		
TROPONINAS	I	e	T	
• Método	 de	 dosagem:	 imunoensaio	 com	 anticorpos	 monoclonais	(melhores	métodos	laboratoriais)	
• São	mais	específicas	do	que	a	CK-MB	
• Especificidade	das	troponina	é	de	97%	para	lesão	miocárdica.	
• Sensibilidade	de	90%,	apresentando	desempenho	diagnóstico	semelhante	a	CK-MB	nas	primeiras	12-24h.	
• VR:	 0,012	 e	 0,120ng/ml	à	 é	 baixo	 porque	 não	 se	 tem	 troponina	 no	sangue,	normalmente.	
• Troponinas	 convencionais	 tem	BAIXA	 SENSIBILIDADE	da	 admissão,	 por	isso	 não	 pode	 ser	 usada	 como	 critério	 de	 exclusão	 de	 diagnótico	 do	infarto	em	emergência,	quando	negativas.	
• SOLICITAR	NA	SEGUNDA	COLETA:	6-9H	APÓS	ADMISSÃO	
• 30%	 a	 40%	 dos	 pacientes	 com	 AI	 apresentam	 TROPONINAS	
ELEVADAS!	
• TROPONINAS-US:	 mais	 precoce	 a	 detecção	 (melhor	 aparelho	 para	dosagem	é	da	Siemens).		
o Elevação	no	paciente	com	menos	de	3h	do	início	do	quadro	de	dor:	61%	de	sensibilidade	e	com	6h	100%	de	sensibilidade.	
	
CREATINOQUINASE	–	CKMB-MASSA	
• Método	imunoensaio	que	determina	a	concentração	da	enzima	no	sangue	
• MAIOR	SENSIBILIDADE	PARA	IAM	=	97%	
• MAIOR	ESPECIFICIDADE	PARA	IAM	=	90%	
	
	
TROPONINA	à 	DIAGNÓSTICO	
CKMB	à 	ACOMPANHAMENTO	E	PROGNÓSTICO	
	
	
CKMB-massa	X	ATIVIDADE	
		Métodos	laboratoriais:	
• Cinético	UV	(U/L):	atividade	da		enzima	
• Imunoensaio	(ng/ml):	concentração																=	massa	
	
	
	
Principal	limitação	do	método	da	CK-MB	
o Elevação	 após	 dano	 tecidual	 não	 cardíaco	 (FALSO	 +):	 TRAUMA,	RABDOMIÓLISE,	CONVULSÕES,	MIOPATIAS	
o 4%	 dos	 pacientes	 podem	 apresentar	 CKMB	 alteradas	 e	TROPONINAS	NORMAIS		
OBS:	SÓ	USAR	CK	TOTAL	E	CKMB	ATIVIDADE	NA	IMPOSSIBILIDADE	
DO	 LABORATÓRIO	 NÃO	 DISPOR	 DA	 CKMB	 MASSA,	 isso	 devido	 a	
presença	da	MACRO-CK	(FALSO	+)	
o Macro	CK	é	uma	macromolécula	 termoestável,	 apresentada	 em	2	tipos:	
§ Tipo	 1:	 CK	 ligada	 IgG	 ou	 ligada	 IgA	à	 FALSO	 +	à	 está	associada	 a	 doenças	 gastrointestinais,	 adenomas	 ou	carcinomas,	 doenças	 miocárdicas	 e	 vasculares.	 Frequente	em	mulheres	com	mais	de	50	anos)	
§ Tipo	2:	adultos	com	neoplasias	malignas,	doenças	hepáticas		
		- Caso	 o	 paciente	 já	 for	 diagnosticado	 com	 IAMCSST:	 A	 segunda	 coleta	guiará	os	procedimentos	porque	se	o	paciente	for	reperfundido	haverá	o	pico	 precoce	 do	 marcador,	 demonstrando	 sucesso	 do	 procedimento	(VARIAÇÃO	 DO	 PICO	 DA	 CKMB	 ANTES	 DE	 16-24H	 à	 PERÍODO	WASHOUT,	porque	no	momento	da	angioplastia	houve	a	lavagem	do	local	com	uma	grande	liberação	dos	marcadores	que	se	encontravam	no	local).		- Se	não	tiver	o	pico	acontecer	no	momento	certo,	não	teve	a	reperfusão.		- Se	na	 o	 aumento	da	CKMB	 for	 de	mais	 de	20%,	 terá	um	diagnóstico	de	Reinfarto	(amostra	entre	16-24h	e	outra	24-36h)	36/48/72h	ALTA