Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea

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Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS)
Introdução:
 A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é uma técnica analgésica simples e não invasiva usada extensivamente em locais de atendimento à saúde por fisioterapeutas, enfermeiros e atendentes.
 O TENS é usado principalmente para o manejo sintomático de dor aguda e dor crônica de origem benigna. Contudo, o TENS é também usado no atendimento paliativo para lidar com a dor causada por doença óssea metastática e neoplasias. Alega-se também que a TENS exerça efeitos antieméticos e favoreça a regeneração dos tecidos, embora seja usada com menor freqüência nessas ações.
 Durante aplicação da TENS, são geradas correntes pulsadas por um gerador de pulso portátil e essas são enviadas através da superfície intacta da pele por meio de placas condutoras chamadas eletrodos. O modo convencional de administrar TENS é usar as características elétricas que ativam seletivamente fibras "táteis" de diâmetro largo (A(3) sem ativar fibras nociceptivas de menor diâmetro (Aô e C). As evidências sugerem que isso produzirá alívio de dor de um modo similar ao "esfregar o local da dor". Na prática, a TENS convencional é emitida para gerar uma parestesia forte, porém confortável dentro do local da dor usando freqüências entre 1 e 250 pulsos por segundo (p.p.s.) e durações de pulso entre 50 e 1000μs.
 Na medicina, a TENS é a eletroterapia mais freqüentemente usada para produzir alívio da dor. É popular por não ser invasiva, ser fácil de administrar e ter poucos efeitos colaterais ou interações medicamentosas. Como não tem potencial para toxicidade ou overdose, os pacientes podem administrar TENS sozinhos e ajustar a dosagem de tratamento conforme o necessário. Os efeitos da TENS são de surgimento rápido para a maioria dos pacientes de modo que os benefícios podem ser obtidos quase que imediatamente. A TENS é barata quando comparada com as terapias medicamentosas em longo prazo.
Condições médicas comuns nas quais a TENS tem sido usada:
Efeitos analgésicos da TENS
Alívio da dor aguda
• Dor pós-operatória
• Dor obstétrica
• Dismenorréia
• Dor musculoesquelética
• Fraturas ósseas
• Procedimentos dentários
Alívio da dor crônica
• Lombar
• Artrite
• Coto e dor fantasma
• Neuralgia pós-herpética
• Neuralgia trigeminal
• Causalgia
• Lesão de nervos periféricos
• Angina pectoris
• Dor facial
• Dor óssea metastática
Efeitos não analgésicos da TENS
Efeitos antieméticos
• Náusea pós-operatória associada com medicamentos opióides
• Náusea associada com quimioterapia .
• Enjôo matinal
• Enjôo por movimento/viagem
Melhora do fluxo sangüíneo
• Redução da isquemia devido a cirurgia reconstrutiva
• Redução dos sintomas associados com doença de Raynaud e neuropatia diabética
• Melhora da regeneração de feridas e úlceras.
Definição:
Por definição, qualquer dispositivo de estimulação que emita correntes elétricas através da superfície intacta da pele é TENS.
Têm resultado em uma variedade de aparelhos do tipo TENS disponíveis no mercado. Contudo, a efetividade clínica desses aparelhos tipo TENS não é conhecida devido à falta de ensaios clínicos controlados randomizados. Infelizmente, o número crescente de aparelhos tipo TENS tem criado uma literatura desordenada, com terminologia inconsistente e ambígua, e isso tem levado certa confusão na nomenclatura. Contudo, os principais tipos de TENS descritos na literatura são TENS convencional, TENS acupuntura e TENS breve-intensa. 
Atualmente, a TENS convencional continua sendo o método mais comumente usado para emitir correntes na prática clínica.
Princípios físicos:
As características elétricas da TENS são escolhidas tendo em vista a ativação seletiva de diferentes populações de fibras nervosas, já que se acredita que isso produza resultados analgésicos diferentes. Um aparelho de TENS convencional fornece uma gama de modos possíveis de emitir as correntes e por isso é importante fazer uma revisão dos princípios de ativação das fibras nervosas. Fibras nervosas de diâmetro largo, como as AJ3 e Aa, têm baixo limiar de ativação por estímulos elétricos quando comparadas com fibras equivalentes de diâmetro pequeno (Aô e C). A amplitude de corrente necessária para excitar uma fibra nervosa declina com o aumento da duração do pulso e com o aumento da frequência de pulso.
Durações de pulso de 10-1000 |is fornecem a maior separação (e sensibilidade) entre as amplitudes de pulso necessárias para ativar seletivamente aferentes de diâmetro largo, aferentes de diâmetro pequeno e eferentes motores. Assim, para ativar fibras de diâmetro largo (A(3) sem ativar fibras nociceptivas de diâmetro menor (Aô e C) deve-se selecionar correntes de baixa intensidade e alta frequência (10-250 p.p.s.) com duração de pulso entre 10 e 1000 . O aumento da duração do pulso levará à ativação de fibras de pequeno diâmetro com amplitudes de pulso menores.
Na prática, é difícil prever a natureza e distribuição exata das correntes quando elas passam através de superfície intacta da pele devido à impedância complexa e não homogênea do tecido. Contudo, como a pele oferece uma alta impedância para as frequências usadas na TENS é provável que as correntes permaneçam superficiais estimulando as fibras nervosas cutâneas ao invés das fibras nervosas musculares e viscerais localizadas profundamente.
Além do mais, diferentes aparelhos de TENS usam diferentes formas de onda nos pulsos. Geralmente, essas podem ser divididas em formas de onda monofásicas e bifásicas. É o cátodo (geralmente a sonda preta) que excita o axônio, de modo que na prática o cátodo é colocado proximal com relação ao ânodo para impedir o bloqueio da transmissão nervosa devido à hiperpolarização. Dispositivos que usam formas de onda bifásicas, com fluxo de corrente total zero, alternarão o cátodo e o ânodo entre os dois eletrodos. O fluxo de corrente total zero pode prevenir o acúmulo de concentrações de íons embaixo dos eletrodos, prevenindo reações adversas da pele devido às concentrações nos polos.
TENS Convencional:
A meta da TENS convencional é ativar seletivamente fibras A(3 de diâmetro largo sem ativar concorrentemente fibras de pequeno diâmetro Aô e C (relacionadas com a dor) ou eferentes musculares. As evidências de estudos em animais e humanos suportam a hipótese de que a TENS convencional produz analgesia segmentar, com início e cessação rápidos, localizada no dermátomo. Teoricamente, correntes pulsadas de alta frequência e baixa intensidade seriam mais efetivas para ativar seletivamente fibras de diâmetro largo, embora na prática isso se consegue sempre que o usuário de TENS relata estar experimentando uma parestesia confortável embaixo dos eletrodos.
Durante a TENS convencional as correntes são geralmente emitidas com uma frequência entre 10 e 200 PPS com duração de 100-200 μs e amplitude de pulso dosada para produzir uma parestesia forte, porém não dolorosa. Como as fibras de diâmetro largo têm períodos refratários curtos elas podem gerar impulsos nervosos com altas frequências. Isso significa que são mais capazes de gerar descargas de impulsos nervosos de alta frequência quando são emitidas correntes de alta frequência. Assim, uma maior quantidade de disparos aferentes é produzida nas fibras nervosas de diâmetro largo quando são usadas altas frequências (10-200 PPS). O padrão de emissão de pulsos é geralmente contínuo, embora a TENS convencional possa também ser conseguida emitindo os pulsos em "disparos" ou "trens" e isso tem sido descrito por alguns autores como TENS pulsado ou burst. É provável que a TENS contínua e a TENS burst produzam efeitos similares quando aplicadas de modo intenso, porém confortável, sem abalos musculares concorrentes.
TENS Acupuntura: 
A maioria dos comentaristas acredita que a TENS acupuntura deve ser definida como a indução de contrações musculares fásicas, porém não dolorosas, nos miótomos relacionados com a origem da dor. O propósito da TENS acupunturaé ativar seletivamente fibras de pequeno diâmetro (Aò* ou do grupo III) que se originam nos músculos (ergorreceptores) através da indução de abalos musculares fásicos. Assim, a TENS é emitida sobre os pontos motores para ativar eferentes Aa de modo a gerar um abalo muscular fásico que resulte na atividade de ergorreceptores. Os pacientes relatam desconforto quando são usados pulsos de baixa frequência ao invés de trens de pulsos para gerar abalos musculares. As evidências sugerem que a TENS acupuntura produz analgesia extra segmentar de uma maneira similar à sugerida para a acupuntura. Contudo, há inconsistência no uso do termo "TENS acupuntura", já que alguns comentaristas descrevem TENS acupuntura como a emissão de TENS sobre pontos de acupuntura independente de produzir atividade muscular. 
TENS Breve-Intensa:
A meta da TENS breve-intensa é ativar aferentes cutâneos Aô de pequeno diâmetro, emitindo a TENS sobre os nervos periféricos que se originam no local da dor em uma intensidade que seja apenas tolerável para o paciente. Assim, a TENS é emitida sobre o local da dor ou feixe nervoso principal de onde se origina a dor usando correntes de alta frequência e alta intensidade que são apenas toleráveis para o paciente. Como a TENS breve-intensa age em parte como um contra-irritante, essa pode ser emitida apenas por um curto período de tempo, mas pode ser útil em pequenos procedimentos cirúrgicos tais como troca de curativos e remoção de suturas. Tem-se mostrado que a atividade nos aferentes cutâneos Aô induzida pela TENS breve-intensa produz bloqueio periférico da atividade dos aferentes nociceptivos e analgesia segmentar e extra-segmentar.
EFEITOS BIOLÓGICOS CONHECIDOS
A TENS pode ser subdividido em efeitos analgésicos e não analgésicos. Na prática clínica, a TENS é predominantemente usada para alívio sintomático da dor, embora haja um uso crescente da TENS como antiemético e para restauração do fluxo sanguíneo para tecidos isquêmicos e feridas. Há, contudo, menos pesquisas publicadas sobre os efeitos nãoanalgésicos da TENS e alguns dos trabalhos experimentais no campo são contraditórios. Em contraste, os mecanismos pelos quais a TENS produz alívio de dor têm recebido bastante atenção.
Mecanismos periféricos:
A emissão de correntes elétricas sobre uma fibra nervosa provocará impulsos nervosos correndo nos dois sentidos ao longo do axônio nervoso, o que se denomina ativação antidrômica. Os impulsos nervosos induzidos pela TENS que se distanciam do sistema nervoso central colidirão com os impulsos aferentes que vem do tecido lesado, causando sua extinção.
Usando a TENS convencional é provável que a ativação antidrômica ocorra nas fibras de diâmetro largo; como o tecido lesado pode produzir alguma atividade nas fibras de diâmetro largo, a TENS convencional pode mediar parte de sua analgesia através do bloqueio periférico dessas fibras.
A contribuição do bloqueio periférico na analgesia provavelmente é maior durante a TENS breve-intensa. Os impulsos induzidos pela TENS breve intensa que correm nas fibras Aô colidirão com os impulsos nociceptivos que também correm nas fibras A8.
Efeitos analgésicos
Como mecanismos diferentes contribuem para a analgesia produzida por tipos diferentes de TENS, é plausível que esses tenham diferentes perfis analgésicos. De fato, essa é a base para o uso de diferentes tipos de TENS. As evidências de estudos laboratoriais e clínicos mostram que a analgesia pela TENS é máxima quando o estimulador está ligado, independente do tipo de TENS usada. Isso explica o achado de que os usuários de TENS de longa data administram a TENS convencional continuamente durante todo o dia para obter a analgesia adequada. Tem sido relatado que ocorre analgesia pós-estimulação em alguns pacientes e isso pode ser devido à depressão prolongada e à ativação de vias descendentes inibidoras da dor. Os relatos da duração desses efeitos pós-estimulação são muito variáveis, indo de 18 horas a 2 horas. É possível que as flutuações nos sintomas e as expectativas do paciente quanto aos efeitos do tratamento possam ter contribuído em alguma extensão com essas observações.
Há um número notavelmente pequeno de estudos pesquisando sistematicamente os perfis analgésicos de uma faixa de frequências de pulso, durações de pulso e padrões de pulso da TENS, mantendo fixas todas as outras características de estimulação. Há literatura extensiva sobre estudos comparando os efeitos analgésicos de duas frequências de pulso (geralmente alta -100 PPS e baixa 2 PPS) em animais, humanos saudáveis e pacientes com dor.
PRINCÍPIOS BÁSICOS DE APLICAÇÃO
Posição dos eletrodos:
As almofadas são aplicadas sobre o nervo no local onde esta estrutura seja mais superficial e proximal ao local de ocorrência da dor.
As almofadas são aplicadas sobre o dermátomo dolorido, ou dermátomo adjacente.
As almofadas são aplicadas sobre o tronco nervoso.
As almofadas são aplicadas acima e abaixo, ou a cada lado da área dolorida.
As almofadas são aplicadas de modo que seja ainda possibilitado o uso do membro, que não devera ficar limitado pela almofada ou pelo fio elétrico. 
Características elétricas:
A eficiência de diferentes características elétricas da TENS para ativar seletivamente diferentes tipos de fibras foi discutida anteriormente. Para a TENS convencional, a ativação seletiva de fibras A(3 é determinada através do relato de uma parestesia elétrica forte, porém confortável, sem contração muscular. Freqüências de pulso entre 1 e 250 PPS conseguem esses resultados, embora os ensaios clínicos relatem consistentemente que freqüências entre 10 e 200 PPS sejam efetivas e populares entre os pacientes. Na prática, cada paciente pode ter uma preferência individual de freqüências e padrões de pulso e voltará para essas regulagens nas sessões de tratamento subseqüentes (Johnson, Ashton e Thompson, 1991b). Como não
foi ainda encontrada uma relação entre freqüência de pulso e padrão usados pelos pacientes e a magnitude da analgesia ou seu diagnóstico médico, é provável que encorajando os pacientes a experimentar as regulagens de TENS se consiga o resultado mais efetivo.
Tempo e dosagem:
Um mínimo de 8 horas de estimulação contínua por dia;
Em casos de dor intensa, uma estimulação contínua deve ser aplicada durante três semanas; em seguida, poderá ter início uma redução do tempo de tratamento;
O tempo de tratamento deve ser reduzido lentamente, até que não haja mais necessidade de continuar a estimulação;
Idealmente, os aparelhos de TENS devem ficar na posse do paciente por mais de um mês após o tratamento, antes de sua devolução, para o caso da dor retornar;
Em alguns casos de dor intensa, pode haver necessidade de um uso prolongado de TENS;
RISCOS E CONTRAINDICAÇÕES:
Dor não diagnosticada (a menos que seja recomendada por um profissional médico)
Marca-passos (a menos que recomendada por um cardiologista)
Doença cardíaca (a menos que recomendada por um cardiologista)
Epilepsia (a menos que seja recomendada por um profissional médico)
Gestação:
Primeiro trimestre (a menos que recomendada por um profissional médico)
 Sobre o útero
Não aplique TENS:
Sobre o seio carotídeo
Sobre pele danificada
Sobre pele disestésica
Internamente (boca)
Conclusão:
 TENS propicia uma modalidade terapêutica não invasiva e barata para o alívio da dor. É essencial que TENS seja apropriadamente monitorada e avaliada, e esta modalidade deve sempre ser considerada no contexto de um programa de reabilitação completo para o tratamento da dor crônica. Uma inadequação nas explicações e passagem de informações e instruções para o paciente, bem como a falta do devido acompanhamento e monitoração, poderá privar o paciente portador de dor crônica da oportunidade de apreciar integralmente as possibilidades deste pequeno aparelho.