Sistematização do Cuidar (SAE)

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Sistema(zação	da	Assistência	de	
Enfermagem	
	
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FOR A 
FACULDADE DE ENFERMAGE 
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM BÁSICA 
FUNDAMENTOS EM ENFERMAGEM II 
KELLI	BORGES	DOS	SANTOS	
Professora	Faculdade	de	Enfermagem	UFJF	
Enfermeira	Assistente	do	HU/UFJF	
Doutora	em	Saúde	Brasileira	UFJF	
	
	
	
Setembro	de	2016	
Obje(vos	da	Aula	
•  Defini r	 o	 Processo	 de	 Enfermagem	 e	 a	
Sistema(zação	da	Assistência	de	Enfermagem	
	
•  Iden(ficar	 as	 etapas	 que	 compõem	 o	 Processo	 de	
Enfermagem	
	
•  Aproximar	os	alunos	da	temá(ca	
Processo de enfermagem é um 
método utilizado para se implantar, 
na prática profissional, uma teoria 
de enfermagem. 
Torna-se necessária a utilização de 
um método científico para que os 
conceitos da teoria sejam aplicados 
e implantados na prática. 
Introdução	
•  Durante	 a	 guerra	 da	 Criméia	 (1854-1856),	
Florence	 Nigh(ngale	 foi	 pioneira	 na	
organização	 das	 prá(cas	 de	 enfermagem,	
sendo	 as	 técnicas	 a	 primeira	 expressão	 do	
saber	 da	 enfermagem,	 que	 perduraram	 até	
início	do	séc.	XX.		
(ALMEIDA;	ROCHA,	1986;	KIRCHHOF,	2003)		
Introdução	–	Aspecto	Históricos	
•  Com	 o	 desenvolvimento	 de	 suas	 prá(cas,	 a	
enfermagem	 evoluiu	 para	 o	 saber	 expresso	
pelos	 princípios	 cien9ficos,	 mas	 ainda	 eram	
dependentes	da	prá(ca	médica.		
(ALMEIDA;	ROCHA,	1986;	KIRCHHOF,	2003)		
Introdução	–	Aspecto	Históricos	
•  Foi	a	par(r	da	década	de	50	do	séc.	XX	que	a	
enfermagem	iniciou	a	construção	de	um	corpo	
de	 conhecimentos	 próprios,	 cuja	 expressão	
pode	ser	denominada	como	teorias.	
		
(ALMEIDA;	ROCHA,	1986;	KIRCHHOF,	2003)		
Introdução	–	Aspecto	Históricos	
REVENDO A HISTÓRIA, É POSSÍVEL IDENTIFICAR AS TENDÊNCIAS E 
AS MODIFICAÇÕES QUE FORAM OCORRENDO, AO LONGO DO 
TEMPO, NO CONCEITO E NA APLICAÇÃO DO PROCESSO DE 
ENFERMAGEM À PRÁTICA PROFISSIONAL 
1960 
Dorothy Johnson 
Ida Orlando 
Ernestine 
Wiedenbach 
(3 fases) 
1967 
Helen Yura 
Mary Walsh 
(4 fases) 
Histórico, planejamento, 
implementação e avaliação 
Horta – histórico, diagnóstico, 
plano assistencial, plano de 
cuidados ou prescrição de 
enfermagem, evolução e o 
prognóstico 
1993 - Iyer, Tapich e 
Bernocchi-Losey 
(5 fases) 
Histórico, diagnóstico, 
planejamento, implementação 
e avaliação 
Garcia e Nóbrega , 2000. 
Introdução	–	Aspecto	Históricos	
•  No	 Brasil ,	 o	 emprego	 do	 processo	 de	
enfermagem	 foi	 incen(vado	 por	 Wanda	 de	
Aguiar	Horta,	na	década	de	1970,	em	São	Paulo,	
que	trouxe	como	referencial	teórico	a	Teoria	das	
Necessidades	Humanas	Básicas	de	Maslow.		
•  Assim,	 a	 assistência	 de	 enfermagem	 deveria	 se	
embasar	 em	 uma	 metodologia	 cienlfica,	 que	
privilegiasse	 cinco	 etapas:	 levantamento	 de	
dados	 (histórico),	 diagnós(co,	 planejamento,	
execução	e	avaliação.		
Processo de enfermagem é um método 
utilizado para se implantar, na prática 
profissional, uma teoria de enfermagem. 
Sistematizar o cuidado 
•  Individualizar 
•  Administrar Assistência 
Resultados positivos Melhoria da prestação da assistência 
Introdução	
Resolução nº 358/2009 
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do 
Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados ... 
Assistência de 
Enfermagem 
Sistematizada 
Processo 
de 
Enfermagem 
COFEN, 2009 
Introdução	–	Aspectos	Legais	
PROCESSO DE ENFERMAGEM 
ü PARA FAVORECER O CUIDADO; 
ü P A R A O R G A N I Z A R A S C O N D I Ç Õ E S 
NECESSÁRIAS À REALIZAÇÃO DO CUIDADO; 
ü PARA DOCUMENTAR A PRÁTICA PROFISSIONAL. 
INSTRUMENTO TECNOLÓGICO DE QUE 
LANÇAMOS MÃO: 
Garcia	TR,	Nóbrega	MML	
O processo de enfermagem se operacionaliza em etapas 
(fases), que variam de acordo com cada autor no que diz 
respeito ao número de fases e terminologia utilizada 
Etapas do processo de enfermagem 
1ª etapa 
Investigação 
2ª etapa 
Diagnóstico de 
enfermagem 
3ª etapa 
Planejamento 
4ª etapa 
Implementação 
assistência de 
enfermagem 
5ª etapa 
Avaliação 
Embora estejam divididas didaticamente, as etapas do processo não 
ocorrem de forma isolada e linear 
Inter-relacionadas e ocorrem concomitantemente 
RESOLUÇÃO COFEN Nº 272/2002 
 
Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem - 
SAE - nas Instituições de Saúde Brasileiras 
 
CONSIDERANDO que a Sistematização da Assistência de 
Enfermagem - SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, 
utiliza método e estratégia de trabalho científico para a 
identificação das situações de saúde/doença, subsidiando 
ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir 
para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da 
saúde do indivíduo, família e comunidade; 
RESOLUÇÃO COFEN Nº 272/2002 
 
Art. 1º - Ao Enfermeiro incumbe: 
I - Privativamente: 
A implantação, planejamento, organização, execução e avaliação 
do processo de enfermagem, que compreende as seguintes 
etapas: 
Consulta de Enfermagem 
Compreende o histórico (entrevista), exame físico, diagnóstico, 
prescrição e evolução de enfermagem. 
Para a implementação da assistência de enfermagem, devem ser 
considerados os aspectos essenciais em cada uma das etapas, 
conforme descriminados a seguir: 
A	importância	do	PE	
•  O	PE	 é	 uma	 tenta(va	 de	melhorar	 a	 qualidade	 	 da	
assistência	ao	paciente.	
	
•  A	 assistência	 de	 enfermagem	 é	 planejada	 para	
alcançar	 as	 necessidades	 específicas	 do	 paciente,	
sendo	 redigida	 de	 forma	 a	 que	 todas	 as	 pessoas	
envolvidas	possam	ter	acesso	ao	plano	assistencial.	
A	importância	do	PE	
•  Quando	 o	 plano	 não	 é	 redigido,	 omissões	 e	
repe(ções	são	observadas.	
	
•  Não	 havendo	 o	 plano	 escrito,	 o	 paciente	 precisa	
repe(r	 informações	 pessoais	 a	 cada	 pessoa	 que	 o	
assiste.	
Etapas	
1.	Levantamento	de	dados	
§  	Histórico	de	enfermagem	
(Coleta	de	Dados,	Exame	
Físico,	documentação)	
	
	
2.	DiagnósEco	de	Enfermagem	
§ 	Análise	e	síntese	dos	
dados	
§ 	Denominação	
diagnós(ca	
	
3.	Planejamento	
§  	Estabelecimento	de	
prioridades	
§  	Estabelecimento	de	
resultados	
§  	Determinação	da	prescrição	
	
4.	Implementação		
•  Execução	das	prescrições	de	
enfermagem	
	
5.	Avaliação	
PRIMEIRA	ETAPA	DO	
PROCESSO	DE	ENFERMAGEM	-	
INVESTIGAÇÃO	
Inves(gação	
•  É	 de	 fundamental	 importância	 para	 todo	 o	
desenvolvimento	 do	 processo,	 cons(tuindo	 o	
alicerce	no	qual	se	baseiam	as	etapas	seguintes.	
	
•  Os	 instrumentos	 de	 coleta	 de	 dados	 variam	 de	
acordo	com	a	teoria	de	enfermagem	u(lizada.	
Inves(gação	
•  A	 enfermeira	 inicia	 a	 coleta	 de	 dados	 no	 primeiro	
encontro	 com	 o	 paciente	 e	 prossegue	 nesta	 tarefa	
até	o	paciente	deixar	a	ins(tuição.	
	
•  Todos	os	dados	adicionais	são	incorporados	ao	plano	
assistencial.	
Métodos	para	Inves(gação	
•  Entrevista	=	anamnese		
•  Exame	Físico	
Histórico	de	
Enfermagem	
ou	
InvesEgação	
ou	
Levantamento	
de	dados	
1-	Inves(gação	
Tipo	de	Dados	
	
•  Dados	secundários	e	primários	
	
•  Dados	subje(vos	e	obje(vos		
•  Dados	históricos	e	atuais	
Dados primários: coletados diretamente do cliente, por meio da 
anamnese e do exame físico 
 
Dados secundários: obtidos por outras fontes como, por 
exemplo, familiares, amigos, prontuários de saúde, registro de 
outros profissionais da equipe multidisciplinar, resultados de 
exames laboratoriais 
1-	Inves(gação	
•  Dados	subjeEvos,	obje(vos,	históricos	e	atuais	
•  São	 aqueles	 que	 são	 descritos:	 incluem	
percepções,	 sen(mentos,	 sensações,	 idéias,	
entre	outros	
1-	Inves(gação	
•  Dados	subje(vos,	objeEvos,	históricos	e	atuais	
•  São	 aquelesobserváveis	 e	 mensuráveis	 pelo	
entrevistador.	 As	 informações	 são	 ob(das	 por	
meio	 dos	 sen(dos.	 Incluem	 ritmo	 respiratório,	
pressão	sanguínea,	peso,	textura	da	pele	
1-	Inves(gação	
•  Dados	subje(vos,	obje(vos,	históricos	e	atuais	
•  São	as	 informações	 acerca	de	eventos	ocorridos	
antes	 do	 presente,	 inclui	 hospitalizações	
anteriores,	 padrão	 de	 eliminação,	 doenças	
crônicas	
1-	Inves(gação	
•  Dados	subje(vos,	obje(vos,	históricos	e	atuais	
•  São	 os	 acontecimentos	 atuais:	 dor	 pós	
operatória,	vômitos,	ape(te	
1-	Inves(gação	
Comunicação e registro 
de dados 
Os dados significativos devem ser comunicados , 
assegurando-se com isso que os outros membros da equipe 
interdisciplinar tenham conhecimento da situação do cliente e 
garantindo a detecção precoce dos seus problemas 
 
O registro dos dados promove a continuidade da assistência, a 
exatidão das anotações e o pensamento crítico, uma vez que o 
enfermeiro poderá fazer uma avaliação do registro de suas 
informações e com isso analisar os dados coletados e aprofundar 
seus conhecimentos 
Entrevista	
Uma	 entrevista	 é	 uma	 conversa	 organizada	 para	 obter	
informações	sobre	o	estado	de	saúde	atual.	
	
	
Entrevista	
• Processo	complexo	
• Habilidades	de	comunicação	e	interação	
• Necessita	de	empa(a	
• Deve	transmi(r	respeito	
•  Foco	–	iden(ficação	de	reações	do	cliente		
• O	cliente	deve	saber	o	propósito	
	
	
ENTREVISTA	
Habilidades	 necessárias	 para	 o	 desenvolvimento	
da	entrevista	compreensiva:	
•  Saber	ouvir	e	entender	(cada	pessoa	é	uma	
realidade	única	e	complexa)	
•  Saber	explorar	dados	do	paciente	
•  Demonstrar	interesse	e	conhecimento	
•  Ser	recep(vo	
•  Deixar	o	paciente	à	vontade	
31 
ENTREVISTA	
v Cuidados	ao	entrevistar:	
	
– Não	impor	autoridade,	saber	empregá-la	
– Procure	 falar	 apenas	 o	 necessário,	 o	
importante	é	ouvir	
– Evite	interromper	o	paciente	
– Dê	 respostas	 c laras	 e	 adequadas	 à	
compreensão	do		paciente	
32 
ENTREVISTA	
•  Introdução	–	início	da	entrevista	
Recepcionar	o	paciente	
Apresentar-se	
Chamar	o	paciente	pelo	primeiro	nome	
Evitar	apelidos	como	vó,	mãe,	(a	
Explicar	a	necessidade	da	entrevista	
33 
Conteúdo	da	Entrevista	
o Perfil	do	Cliente	
o Queixa	principal	
o Histórico	da	
enfermidade	atual	
o Histórico	de	saúde	
passado	
o Histórico	familiar	
o Histórico	de	
medicamentos	
o Histórico	de	substâncias	
(drogas	ilícitas,	álcool,	
fumo)	
o Histórico	social	
o Padrões	de	vida	co(diana	
o Histórico	psicossocial	
o Saúde	espiritual	
Entrevista	
•  A	 u(lização	 de	 perguntas	 abertas	 es(mula	 o	
paciente	 os	 pacientes	 a	 descreverem	 uma	
situação	em	mais	de	uma	ou	duas	palavras	–	esta	
técnica	leva	a	uma	discussão	do	estado	de	saúde	
do	indivíduo.	
ENTREVISTA	
•  Fechamento	
	
•  Dar	oportunidade	para	o	paciente	dizer	algo	
que	 não	 tenha	 sido	 abordado	 pelo	
enfermeiro	e	abrir	espaço	para	dúvidas	
36 
MANUTENÇÃO	DA	RELAÇÃO	
PROFISSIONAL	-	CLIENTE	
Tem	mais	alguma	coisa	que	queira	me	falar?	
O	que	mais	o	está	incomodando?	
Inves(gação	-	Exame	Físico	
u OBJETIVOS DO EXAME FÍSICO 
 
•  Levantar as condições globais do cliente/paciente; 
•  Buscar informações significativas para a enfermagem que 
possam subsidiar a assistência a ser prestada; 
•  Avaliar a condição física do cliente/paciente; 
•  Detectar os primeiros sinais de problemas de saúde em 
desenvolvimento; 
•  Estabelecer uma base de dados para futuras comparações; 
•  Avaliar as reações às intervenções médicas e de enfermagem. 
Materiais: 
Aspectos sobre o Ambiente e Materiais 
É importante que o profissional verifique as condições e reúna todos 
aqueles que deverão ser transportados até o paciente, em uma bandeja, 
previamente desinfetada, evitando interrupções. 
•  Balança com medidor de altura; 
•  Esfigmomanômetro; 
•  Estetoscópio; 
•  Termômetro; 
•  Lanterna; 
•  Espéculo Nasal. 
•  Abaixador de língua; 
•  Fita métrica; 
•  Luvas de procedimento; 
•  Material de bolso (papel, caneta, relógio e tesoura). 
EXAME FÍSICO 
Para que seja feito de maneira sistemática, o exame físico deve 
ser desenvolvido em dois momentos: 
•  Exame Físico Geral; 
 
•  Exame Específico dos 
Sistemas (Neurológico, 
Cardiocirculatório, 
Respiratório, Digestório, 
Urinário, Genitais e 
Locomotor) 
•  Inspeção; 
 
•  Palpação; 
Técnicas Propedêuticas: 
•  Percussão; 
 
•  Ausculta. 
Dados	diagnós(cos	e	Laboratoriais	
•  Os	resultados	de	exame	devem	ser	descritos	no	
histórico	ou	na	evolução	subsequente.	
Registro	dos	Dados	
•  Conforme	 o	 enfermeiro	 conduz	 o	 histórico	 de	
enfermagem,	 são	 registrados	 dados	 de	 maneira	
clara	e	concisa	com	terminologia	adequada.	
	
•  Letra	legível!	
	
•  É	a	úl(ma	parte	de	uma	avaliação	completa.	
Exemplo	
•  O	Sr.	J.L.,	35	anos,	casado,	dois	filhos,	reside	na	zona	rural	de	Juiz	de	Fora,	se	
declara	 evangélico.	 Estudou	 até	 o	 ensino	 fundamental.	 Foi	 admi(do	 na	
enfermaria	 de	 clínica	 médica,	 com	 quadro	 de	 êmese	 persistente	 após	
administração	de	quimioterápico	a	nível	ambulatorial	–	paciente	conhecido	
da	 ins(tuição.	 Refere	 não	 estar	 evacuando	há	 06	 dias.	 Relata	 não	 estar	 se	
alimentando	bem	devido	a	presença	dos	vômitos	há	03	dias.	Diurese	de	cor	
de	 guaraná.	 Nega	 hipertensão	 arterial,	 diabetes	 mellitus	 ou	 outras	
comorbidades.	 Refere	 ser	 alérgico	 à	 dipirona	 e	 esparadrapo.	 Afirma	 ser	
portador	de	Linfoma	de	Hodgkin	 	sabidamente	há	04	meses,	sendo	este	seu	
terceiro	 ciclo	 de	 quimioterapia.	 Nega	 tabagismo.	 Nega	 ingestão	 de	 bebida	
alcoólica	desde	o	início	do	tratamento,	ser	conhecedor	dos	efeitos	colaterais	
relacionados	 à	 quimioterapia.	 Faz	 uso	 de	 an(emé(cos	 com	 orientação	
médica,	 mas	 não	 tem	 (do	 efeito	 nos	 úl(mos	 dias.	 Refere	 que	 não	 terá	
acompanhante	 durante	 a	 internação	 pois	 a	 esposa	 precisa	 ficar	 com	 os	
filhos.	Relata	que	não	tem	dormido	durante	a	noite	nos	úl(mos	3	dias	devido	
as	náuseas.	
Exemplo	
•  Ao	exame	ysico:	P.A.:	122x100,	P.:96,	F.R.:18,	T.:	37°C,	altura:1,78,	peso:78	
kg.	 Pulso	 ritmico,	 	 cheio.	 Fácie	 cansada,	 olhos	 encovados.	 Ausência	 de	
edema	 em	 membros.	 Normocorado,	 turgor	 da	 pele	 diminuído.	 Abdome	
distendido,	 doloroso	 à	 palpação	 profunda,	 com	 presença	 de	 ruídos	
hidroaéreos	 diminuídos	 em	 todos	 os	 quadrantes.	 Pele	 seca.	 Alopécia,	
halitose.	Presença	de	cateter	venoso	central,	que	encontra-se	com	cura(vo	
limpo	 e	 seco	 –	 o	 próprio	 paciente	 realiza	 o	 cura(vo	 domiciliar.	 Ausculta	
pulmonar:	movimentos	 vesiculares	 presentes,	 presença	 de	 roncos	 difusos.	
Ausculta	 cardíaca:	 bulhas	 normofoné(cas	 em	 dois	 tempos.	 Impressão	
diagnós(ca:	 paciente	 cansado,	 desidratado,	 funções	 excretoras	 alteradas,	
com	risco	de	infeção	relacionado	a	procedimento	invasivo.	
SEGUNDA	ETAPA	DO	
PROCESSO	DE	ENFERMAGEM	–	
DIAGNÓSTICO	DE	
ENFERMAGEM	
DIAGNÓSTICO	DE	ENFERMAGEM	
•  DEFINIÇÃO	
•  É	a	iden(ficação	das	necessidades	básicas	do	ser	
humano	 que	 precisam	 de	 atendimento	 e,	 a	
determinação	 do	 grau	 de	 dependência	 deste	
atendimento	em	natureza	e	extensão.	
•  O	 diagnós(co	 comporta	 duas	 dimensões:	
iden(ficar	 as	 necessidades	 e	 determinar	 o	 grau	
de	dependência.	
(Horta,	1979)	
	
	
“É um julgamento clínico sobre as respostas do 
indivíduo, da família ou da comunidade aos 
problemas de saúde atuais e potenciais e aos 
processos vitais os quais fornecem a base para a 
seleção das intervenções de enfermagem para 
atingir resultados pelos quais o enfermeiro é 
responsável” 
 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM (NANDA) 
Existem	 três	(pos	de	diagnós(cos	de	enfermagem	
segundo	a	NANDA:	
•  Real:descrevem	respostas	humanas	que	existem	
de	fato	
•  De	 risco:	 descrevem	 respostas	 humanas	 que	
podem	desenvolver-se	
•  De	 bem-estar:	 descreve	 respostas	 humanas	 a	
níveis	 de	 bem-estar,	 que	 têm	 potencial	 de	
aumento	para	um	estado	mais	alto	
		
Diagnós(co	de	Enfermagem	
O	diagnós(co	de	enfermagem	possui	três	partes:	
Diagnós(co	de	Enfermagem	
Parte	I	
Título	
Definição	da	reação	humana	
Parte	II	
Fatores	Relacionados	
São	os	fatores	que	estejam	ocasionando	a	reação	
Parte	III	
CaracterísEcas	Definidoras	
São	os	sinais	e	sintomas	que	iden(ficam	o	problema	
Definição	
	
Determina	uma	descrição	 clara	e	precisa	do	problema	em	
questão,	ajudando	a	diferenciar	diagnós(cos	parecidos.	
Ex:		
-  Déficit	 no	 autocuidado	 para	 banho	 (capacidade	
prejudicada	 de	 realizar	 ou	 completar	 as	 a(vidades	 de	
banho	por	si	mesmo)	
-  Troca	 de	 gases	 prejudicada	 (déficit	 na	 oxigenação	 ou	
eliminação	de	CO2	na	membrana	alvéolo	capilar)	
	
Diagnós(co	de	Enfermagem	
Título	
	
Estabelece	um	nome	para	o	diagnós(co,	 sendo	um	 termo	
ou	frase	concisa	que	representa	um	padrão	de	sugestões:	
Ex:		
Mobilidade	 asica	 prejudicada	 relacionado	 a	 controle	
muscular	 diminuído,	 caracterizado	 por	 amplitude	
limitada	de	movimento.	
Ansiedade	 relacionado	 ao	 estresse	 caracterizado	 por	
tensão	facial	
Diagnós(co	de	Enfermagem	
Fatores	relacionados	
	
Aparecem	 para	 mostrar	 algum	 (po	 de	 relacionamento	
com	o	diagnós(co.	
•  Geralmente	acompanhado	por	 -	 	 “relacionados	a”	ou	
“associados	a”		
	
Ex:	Mobilidade	ysica	prejudicada	relacionado	a	controle	
muscular	 diminuído,	 caracterizado	 por	 amplitude	
limitada	de	movimento.	
Diagnós(co	de	Enfermagem	
CaracterísEcas	definidoras	–	sinais	e	sintomas	
São	 fatores	 observáveis,	 ou	 manifestações	 clínicas	 que	
confirmem	um	diagnós(co	real	ou	de	bem-estar.		
	
Ex:	 Mobilidade	 ysica	 prejudicada	 relacionado	 a	 controle	
muscular	 diminuído,	 caracterizado	 por	 amplitude	
limitada	de	movimento.	
Diagnós(co	de	Enfermagem	
Fatores	de	risco	
	
São	 fatores	 ambientais,	 fisiológicos,	 psicológicos,	
gené(cos	ou	químicos,	 que	aumentam	a	 vulnerabilidade	
de	um	indivíduo	a	um	evento	insalubre.		
	
•  U(lizados	para	classificar	os	diagnós(cos	de	risco.	
		
Ex:	 Risco	 de	 infecção	 relacionado	 a	 procedimentos	
invasivos.	
Diagnós(co	de	Enfermagem	
Problemas	colaboraEvos	
	
Quando	 o	 problema	 de	 saúde	 encontrado	 se	 refere	 a	
Condições	Médicas,	Distúrbios,	Procedimentos	Cirúrgicos	e	
Procedimentos	 Diagnós(cos	 e/ou	 Terapêu(cos	 que	 não	
apenas	de	enfermagem.	
Diagnós(co	de	Enfermagem	
Problemas	colaboraEvos	
	
Ex.:	
Dor	 relacionado	 a	 procedimento	 cirúrgico,	 caracterizado	
por	relato	verbal	de	dor.	
Diagnós(co	de	Enfermagem	
TERCEIRA	ETAPA	DO	
PROCESSO	DE	ENFERMAGEM	–	
PLANEJAMENTO	DA	
ASSISTENCIA	
Planejamento	-	Introdução	
• Uma vez encerrada a fase de identificação dos 
problemas, inicia-se o planejamento da assistência ao 
paciente. 
 
• A prescrição é uma categoria de ações de enfermagem 
em que são estabelecidas metas centradas no 
paciente. 
• O planejamento destas ações exige que o enfermeiro 
use tomada de decisão e habilidades de solução de 
problema para a elaboração do cuidado para cada 
paciente. 
•  O planejamento dos cuidados traduzido na prescrição 
de enfermagem, expressa, de forma organizada, os 
objetivos diários da assistência a cada paciente, 
visando uma melhor qualidade assistencial. 
Planejamento	-	Introdução	
É a fase do processo de enfermagem que envolve o 
desenvolvimento de estratégias, criadas para 
reforçar reações saudáveis do indivíduo ou da 
comunidade, para prevenir, minimizar ou corrigir 
reações não saudáveis identificadas no diagnóstico 
de enfermagem. 
Definição:	planejamento	
Itens necessários para os resultados esperados 
Ser claro 
e conciso 
Ser centrado 
no paciente 
Estar 
 relacionado ao 
título diag. 
Ser 
alcançável 
Conter limite 
de tempo 
Ser 
mensurável 
É importante salientar que para cada diagnóstico de 
enfermagem deverá haver um resultado esperado, 
ou seja, para cada problema detectado espera-se 
algo para aquele cliente 
Maslow afirma que as necessidades fisiológicas de nível mais 
baixo precisam ser atendidas, ao menos parcialmente. 
 
-  Paciente com dor em ferida operatória (amputação 
de dedo) 
-  Diabetes descompensado 
-  De Alta hospitalar 
 
O paciente que sente dor (necessidade de nível mais 
baixo) precisa receber alívio, antes de ser instruído 
acerca do autocuidado para o controle do diabetes 
(necessidade de auto-estima). 
Estabelecendo	prioridades	-	1ª	Etapa	
Exemplo: 
•  As metas e resultados esperados é um 
comportamento ou resposta específica mensurável 
que reflete o mais alto nível possível de bem-estar. 
•  Ou seja, é um objetivo traçado para se identificar 
aquilo que se almeja alcançar por meio de ações 
de enfermagem. 
Traçando	metas	e	obje(vos	
Estabelecendo	resultados	–	2ª	Etapa	
Exemplo 1: 
 
Diagnóstico: Déficit no auto-cuidado para higiene 
pessoal 
Estabelecendo	resultados	–	2ª	Etapa	
Exemplo 1: 
 
Diagnóstico: Déficit no auto-cuidado para higiene 
pessoal 
 
Meta: Paciente realizará a própria higiene 
independentemente em um mês. 
Estabelecendo	resultados	–	2ª	Etapa	
Exemplo 2: 
 
Diagnóstico: Déficit de líquidos relacionado a ingesta 
inadequada de água caracterizado por pele 
desidratada e ressecada 
 
Meta: 
• Paciente deverá apresentar pele hidratada em 3 
dias. 
• Paciente deverá ingerir 1,5l de água diariamente 
Estabelecendo	resultados	–	2ª	Etapa	
• O objetivo deverá ser real, dentro das possibilidades 
do paciente e da equipe de enfermagem. 
 
• Importante sempre voltar ao diagnóstico; 
 
• Sempre que possível, o objetivo deverá ser avaliado 
pelo paciente, pela equipe e pelo médico. Isso 
auxilia o paciente a confiar no tratamento proposto. 
 
• Os objetivos não devem entrar em conflito, ou seja, 
interferir ou anular outros tratamentos. 
Estabelecendo	resultados	–	2ª	Etapa	
• São estratégias criadas para auxiliar o cliente a 
atingir os resultados. Tem por base o fator 
relacionado, identificado no título do diagnóstico. 
 
• As intervenções de enfermagem estão centradas 
em at iv idades necessár ias à promoção, 
manutenção ou restauração da Saúde. 
Prescrição	de	enfermagem	–	3ª	Etapa	
•  A prescrição ou plano de cuidados é um guia de 
assistência clínica. 
•  Funciona como um documento que comunica o 
cuidado de enfermagem daquele paciente a todos 
os membros da equipe. 
•  Torna-se uma referência das intervenções de 
cuidado. 
Prescrição	de	enfermagem	–	3ª	Etapa	
-  Diagnóstico: Fraqueza muscular associada à 
permanência prolongada no leito 
Objetivo: aumento do tônus muscular que se 
evidencia pela capacidade de caminhar pelo 
corredor. 
Prescrição de enfermagem: realizar exercícios 
passivos de movimentação no leito três vezes ao dia. 
Mobilizar o paciente no leito três vezes ao dia 
Auxiliar o paciente a caminhar no recinto, 
aumentando a distância, segundo tolerância 
Exemplo	
-  Diagnóstico: Fraqueza muscular associada à 
permanência prolongada no leito 
-  Objetivo: aumento do tônus muscular que se 
evidencia pela capacidade de caminhar pelo 
corredor. 
Prescrição de enfermagem: realizar exercícios 
passivos de movimentação no leito três vezes ao dia. 
Mobilizar o paciente no leito três vezes ao dia 
Auxiliar o paciente a caminhar no recinto, 
aumentando a distância, segundo tolerância 
Exemplo	
-  Diagnóstico: Fraqueza muscular associada à 
permanência prolongada no leito 
-  Objetivo: aumento do tônus muscularque se 
evidencia pela capacidade de caminhar pelo 
corredor. 
-  Prescrição de enfermagem: 
1.  Realizar exercícios passivos de movimentação no 
leito três vezes ao dia. 
2.   Mobilizar o paciente no leito três vezes ao dia 
3.   Auxiliar o paciente a caminhar no recinto, 
aumentando a distância, segundo tolerância 
Exemplo	
Devem incluir: 
 
•  A data em que foram redigidas; 
 
•  Ação a ser realizada (verbo no infinitivo); 
 
•  Quem deve realizá-la; 
 
•  Conter a frase descritiva (o quê, como, quando, onde, com que 
frequência, por quanto tempo ou quanto); 
 
•  Assinatura do enfermeiro responsável por sua confecção 
Exemplo	
Atribuiça
o 
Prescrição Aprazamento	
1 Tec. Enf. Mobilizar o paciente no leito três vezes ao dia 09					17					01	
2 Tec.	Enf	 Realizar	banho	de	leito	1	vez	ao	dia	(água	e	sabão)	 08	
3 Enf.	 Realizar	troca	do	cura(vo	1	vez	ao	dia,	em	MID	com	uso	de	Sol.	Fisio.	
Morno	e	cobertura	com	gaze	e	esparadrapo	–	cura(vo	compressivo	
10	
Planejamento	
Resposta 
Humana 
afetada 
 
Vômito, 
Diarréia e 
pele seca 
Diagnóstico 
 
 
Déficit de líquido no 
organismo relacionado a 
vômito e diarréia 
caracterizado por pele 
seca, turgor diminuído 
Resultado 
 
 
Em 48 horas 
pele hidratada, 
sem vômito e 
urinando 
normalmente 
Intervenção 
 
 
•  Estimular a ingestão de 
líquidos a cada 2 horas – dois 
litros por dia; 
•  Administrar anti-hemético 
conforme prescrição médica; 
•  Orientar quanto à higiene 
íntima com uso de ducha 
higiênica após as evacuações; 
•  Fornecer hidratante corporal 
uma vez ao dia. 
QUARTA	ETAPA	DO	PROCESSO	
DE	ENFERMAGEM	–	
IMPLEMENTAÇÃO	DA	
ASSISTÊNCIA	
•  Refere-se à execução do plano de cuidados 
 
u  As intervenções podem ser feitas pelo paciente, 
familiar ou outros membros da equipe, conforme 
descrito no plano. 
u  Concentra-se em resolver os diagnósticos e 
atingir da melhor forma as metas e objetivos 
estabelecidos. 
u  Alcançar resultados esperados, com intuito de 
atender as necessidades de saúde do paciente. 
Implementação	do	cuidado	
•  Todas as intervenções de enfermagem são 
voltadas para o cliente 
•  A fase de implementação é concluída quando as 
intervenções foram completadas 
•  É de extrema importância o registro dos cuidados 
prestados. 
Implementação	do	cuidado	
•  Durante esta etapa, também é possível rever e 
reformular o plano de assistência de acordo com a 
avaliação das metas alcançadas. 
•  Além disso, a atividade de coleta de dados 
continua através do tempo em que o paciente 
recebe assistência de enfermagem, desde a 
admissão até a alta. 
Implementação	do	cuidado	
Exemplo	
1	 Mobilizar o paciente no leito três vezes ao dia 09					17					01	
2	 Realizar	banho	de	leito	1	vez	ao	dia	(água	e	sabão)	 08	
3	 Realizar	troca	do	cura(vo	1	vez	ao	dia,	em	MID	com	uso	de	Sol.	
Fisio.	Morno	e	cobertura	com	gaze	e	esparadrapo	–	cura(vo	
compressivo	
10	
A comprovação que a ação foi implementada – efetivada é 
por meio da checagem com assinatura no horário de 
realização da atividade 
QUINTA	ETAPA	DO	PROCESSO	
DE	ENFERMAGEM	–	
	
AVALIAÇÃO	DA	ASSISTÊNCIA	
• A etapa final do processo de enfermagem é 
avaliação. 
 
• O propósito da avaliação é determinar se os 
objetivos fixados foram alcançados tanto no tempo 
como nos dados especificados. 
• Faz-se uma revisão dos objetivos, e determina o 
procedimento ou critério a ser medido. 
Avaliação	do	processo	
A avaliação ou evolução poder ser concebida, levando-se em 
conta a estrutura, o processo e o resultado: 
 
 
 
•  A avaliação de estrutura está relacionada com a adequação dos 
recursos físicos e materiais, bem como os modelos de 
organização; 
•  A avaliação de processo centraliza o foco nas atividades do 
enfermeiro, que são observadas e julgadas; 
•  A evolução baseada em mudanças comportamentais é 
denominada avaliação de resultados 
A avaliação de enfermagem consiste: 
 
•  na ação de acompanhar as respostas do cliente aos cuidados 
prescritos, por meio de anotações no prontuário ou nos locais 
próprios; 
 
•  da observação direta da resposta do cliente à terapia proposta, 
bem como do relato do cliente. 
O enfermeiro: 
•  Avalia o progresso do cliente; 
 
•  Institui medidas corretivas; 
 
•  Revê o plano de cuidados, s/n 
A fase de avaliação com 
as atividades que lhe são 
inerentes talvez seja a 
d i m e n s ã o m a i s 
importante do processo 
de enfermagem. 
Ao realizar a avaliação diária, 
o enfermeiro irá detectando 
os cuidados que devem ser 
mantidos, os que devem ser 
modificados e os que já 
podem ser finalizados, ou 
seja aqueles que já supriram 
as necessidades dos clientes. 
 
A avaliação cuidadosa, 
deliberada e detalhada de 
v á r i o s a s p e c t o s d o 
atendimento ao cliente, é a 
chave para excelência no 
f o r n e c i m e n t o d o 
atendimento de saúde. 
Considerações	Finais	
A	Sistema(zação	da	Assistência	de	Enfermagem	
realizada	por	meio	do	Processo	de	Enfermagem,	
além	de	ser	obrigatório	por	lei:			
• Auxilia	 o	 enfermeiro	 a	 dar	 visibilidade	 ao	 seu	
trabalho;	
• Organiza	as	ações	de	enfermagem;	
• Compar(lha	 informações	 com	 as	 pessoas	 da	
equipe	de	enfermagem	e	demais	profissionais;	
• Evita	repe(ções	e	omissões	
REFERÊNCIAS	
ARREGUY-SENA C, STUCHI RAG, CARVALHO EC (2002). Comunicação por imagem 
aplicada como estratégia de ensino da taxonomia da NANDA: relato de experiência. 
SIBRACEn Ribeirão Preto, 2 a 3 maio de 2002	
Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 358 de 2009. Dispõe sobre a 
Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de 
Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de 
Enfermagem, e dá outras providências. Brasília: COFEN. Disponível em: http://
novo.portalcofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html. Acessado em 12/02/2014 
 
ALFARO-LEFEVRE, R. Aplicação do processo de enfermagem: Promoção do cuidado 
colaborativo, 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2005, 283p. 
GARCIA, T. R.; NÓBREGA, M. M. L. (Org.). Sistemas de classificação em enfermagem: um 
trabalho coletivo. João Pessoa, Idéias, 2000. (Série Didática: Enfermagem no SUS). 
TANNURE, M.C.; PINHEIRO, A.M. SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem: 
Guia Prático. 2ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.