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Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008. Página 7 CÂNCER GÁSTRICO: A IMPORTÂNCIA DA TERAPIA NUTRICIONAL ROBERTA XAVIER MENDONÇA¹; LUIZ CLAUDIO GAGLIARDO²*; RICARDO LAINO RIBEIRO² 1 Acadêmica de Nutrição (Escola de Ciências da Saúde, Unigranrio); 2 Docente do Curso de Nutrição (Escola de Ciências da Saúde, Unigranrio);* luiznutrj@yahoo.com.br, Rua Professor José de Souza Herdy, 1160. CEP 25071-200, Duque de Caxias, RJ. RESUMO Apesar do declínio verificado em algumas regiões do país, o câncer gástrico ainda representa importantes índices de morbidade e mortalidade. O surgimento deste tumor pode ser de origem infecciosa, genética ou ambiental, sendo a dieta um dos principais fatores de risco para o surgimento do câncer gástrico. Os tratamentos utilizados nesses pacientes são muitos agressivos, causando um alto efeito colateral, sabe-se que a desnutrição energético-protéico está presente na grande maioria dos pacientes, tornando importante a terapia nutricional no pré-operatório e no pós operatório a fim de diminuir ou reverter os efeitos colaterais por conseqüência ao tratamento, diminuindo o tempo de internação e dos riscos de algumas complicações pós-operatória. Palavras-chave: Câncer, estômago, terapia nutricional, desnutrição. STOMACH CANCER: THE IMPORT OF NUTRITION THERAPY ABSTRACT Although the decline verified in some regions of the country, the gastric cancer still represents important indices of morbidity and mortality. The sprouting of this tumor can be of infectious, genetic or ambient origin, being diet one of the main factors of risk for the sprouting of the gastric cancer. The treatments used in these patients are many aggressive ones, causing one high collateral effect, know that the malnutrition energy-protein is present in the great majority of the patients, becoming important the nutrition therapy in the daily pay-operation and the one after-operation in order to diminish or to revert the collateral effect for consequence to the treatment, being diminished the time of internment and the risks of some complications postoperative. Keywords: Cancer, stomach, nutrition therapy, malnutrition. INTRODUÇÃO O câncer de estômago ainda é um dos principais tipos de neoplasias malignas detectada mundialmente, em termos de incidência e mortalidade (WAITZBERG, 2004). Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) em todo o mundo, o câncer de estômago é a quarta causa de mortalidade. No Brasil, o câncer de estômago, apesar do declínio verificado em algumas regiões, ainda apresenta índices importantes como causa de morbidade e mortalidade (MELLO; CORREIA, 1999). À medida que o indivíduo envelhece, aumenta a chance de ocorrer e desenvolver algum tipo de câncer, uma vez que mais da metade de todos os casos de tumores malignos são diagnosticados em pessoas com mais de 65 anos. O adenocarcinoma gástrico é principalmente diagnosticado em indivíduos do sexo masculino maior que 70 anos (TONETO et al., 2004). Dentre os fatores etiopatogênicos de importância para o surgimento das neoplasias de estômago, deve-se ressaltar os infecciosos (Helicobacter pylori), os genéticos e os ambientais (MISZPUTEN, 2007; CUPPARI, 2005). A desnutrição no câncer conhecida como caquexia tem como manifestações clínicas anorexia, perda tecidual, atrofia da musculatura esquelética, miopatia, perda rápida de tecido gorduroso, atrofia de órgãos viscerais e energia (WAITZBERG, 2001). A origem da desnutrição é multifatorial, advinda de anorexia decorrente de fatores anoréticos produzido pelo tumor ou hospedeiro, dor/ou obstrução do trato gastrointestinal. A própria agressão da terapêutica anticancerosa: cirurgia, quimioterapia e radioterapia conduzem à anorexia (CUPPARI, 2005). Diversas modalidades terapêuticas são indicadas para o tratamento do câncer gástrico, sendo a cirurgia o tratamento base e a radioterapia e quimioterapia sendo mais utilizadas principalmente nos casos avançados, como Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008. Página 8 tratamentos paliativos. A intervenção cirúrgica poderá ser de médio porte (gastrectomia parcial) ou de grande porte (gastrectomia total) (WAITZBERG, 2004; PAPINI-BERTO et al., 2002; SOUZA; FERREIRA, 2004; MISZPUTEN, 2007). No pré-operatório, como preparo dos pacientes desnutridos e candidatos à intervenção cirúrgica, especialmente a de grande porte, estudos têm mostrado que os melhores resultados são atingidos se o suporte nutricional for aplicado por um período mínimo de sete dias. Assim a utilização do suporte nutricional no pré-operatório não visa, evidentemente a recuperação total do estado nutricional do paciente, pois se levaria mais tempo, mas sim o fortalecimento do sistema imunológico e a recuperação dos múltiplos órgãos, e isso pode ser conseguido na maioria das vezes, num período compreendido entre 7 e 15 dias (TEIXEIRA- NETO, 2003; NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). Ressalta-se que os efeitos clínicos da desnutrição se manifestam por dificuldade de cicatrização, maior risco de infecção e toxicidade do tratamento, maior demanda de cuidados e custos hospitalares, diminuição da resposta ao tratamento, da qualidade de vida e sobrevida, quando comparados com pacientes com um adequado estado nutricional (OLIVEIRA, 2007). Este trabalho tem como objetivo descrever como são os tratamentos para portadores de câncer gástrico, demonstrando quais são as vias para terapia nutricional e a importância desta terapia no pré e pós-operatório. METODOLOGIA O trabalho consiste em uma revisão de literatura, incluindo publicações nacionais e internacionais dos últimos doze anos, em base de dados (Scielo, Bireme), livros de nutrição clínica e publicações de órgãos oficiais. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA FISIOPATOLOGIA O câncer pode ser considerado como uma doença das células corporais. O seu desenvolvimento envolve o dano ao DNA das células; este dano se acumula com o decorrer do tempo. Quando essas células danificadas escapam dos mecanismos apropriados para proteger o organismo do crescimento e disseminação de tais células, a neoplasia se estabelece (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). As células malignas diferenciam-se das células normais, pois sofrem vários tipos de alterações como: o processo de multiplicação descontroladas; alterações morfológicas variáveis; podem ter vida por tempo indeterminada; têm pouca capacidade de adesão as células este processo conhecido como metástase, que é quando as células se desprende do tumor primário e atinge outros tecidos através da corrente sanguínea ou linfáticas, dando origem a novos tumores (BEVILACQUA, 1998). O processo de carcinogênese envolve várias etapas, sendo elas: iniciação, promoção e progressão do tumor. A etapa de iniciação corresponde à fase inicial de todo o processo de alteração da estrutura celular; na etapa de promoção, ocorrem mudanças na expressão do genoma, aumentando a proliferação celular; já na fase de progressão do tumor, ocorrem alterações genéticas multiplicas de formas irreversíveis com proliferação descontroladas, que resultará no aparecimento de um tumor (GOMES- CARNEIRO; RIBEIRO-PINTO; PAUMGARTTEN, 1997). Segundo Rohde (2005), mais de 95% dos tumores malignos de estômago são adenocarcinomas. Os tumores gástricos são difícil de diagnosticar, pornão apresentar sintomas específicos, sendo que os sintomas normalmente aparecem quando o tumor já está em um estagio avançado. Esses sintomas são normalmente perda de peso rápida, dor epigástrica, anorexia e vômitos. Existem alguns sinais que indicam quando o tumor já está avançado como a palpação de linfonodos supraclavicular, massa palpável no exame retal, implantação tumoral na região umbilical, ascite, icterícia, massa hepática ou massa pélvica. FATORES DE RISCO Atualmente existem inúmeros fatores de risco, que aumentam a probabilidade para o câncer de estômago. Esses fatores estão divididos em dois grupos os constitucionais ou intrínsecos e os ambientais ou extrínsecos. Os fatores constitucionais estão relacionados aos aspectos hereditários e os ambientais estão relacionados a hábitos de vida, dieta, exposição à substância tóxica, drogas, radiação, agentes infecciosos e parasitários, sendo a dieta o fator de risco ambiental mais relevante (BEVILACQUA, 1998; GOMES-CARNEIRO; RIBEIRO-PINTO; PAUMGARTTEN, 1997; VASCONCELOS, 2007; TEIXEIRA; NOGUEIRA, 2003; FIGUEREDO; SILVA, 2001). Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008. Página 9 A relação do câncer com dieta está sendo alvo de vários estudos, pois a dieta é um dos mais importantes fatores de risco para o câncer gástrico. Alguns estudos mostram que alimentos com alta concentração de nitratos e nitritos como: alimentos defumados, fritura; alimentos conservados pelo sal ou em forma de pickles; cloreto de sódio (sal), e os alimentos mal conservados possuem um alto poder carcinogênico. Existem alguns autores que estão correlacionando o potencial carcinogênico de alimentos ricos em carboidratos simples (ABREU, 1997; VASCONCELOS, 2007; RESENDE; MATTOS; KOIFMAN, 2006; TEIXEIRA; NOGUEIRA, 2003). Com a mucosa gástrica lesionada, o estômago fica mais suscetível à ação de carcinógenos químicos e assim, começa-se o estágio inicial de gastrite crônica, que quando não tratada, e associada ao alto consumo de nitratos e nitritos, substância que dentro do estômago formam as nitrosaminas, que apresenta potente atividade carcinogênica na mucosa gástrica, podendo evoluir para a iniciação de um carcinoma. A má conservação dos alimentos influência, de modo que, os alimentos perdem as sua propriedade protetora para o câncer gástrico (ABREU, 1997; RESENDE; MATTOS; KOIFMAN, 2006). O álcool também vem sendo mencionado por diversos autores como um fator de risco que contribui diretamente para o câncer gástrico, pois o álcool lesa a mucosa gástrica e age potencializando a ação do tabaco (TEIXEIRA; NOGUEIRA, 2003). O estado de hipocloridria ou acloridria, por uso de medicamentos ou por outros motivos, faz com que o pH do estômago fique propício a formação de colônias e sobrevida de microorganismo, facilitando assim a infecção pelo Helicobacter pylori, que promove um processo inflamatório crônico na mucosa, levando à gastrite atrófica, como conseqüência focos de metaplasia, evoluindo para displasia, precedendo o aparecimento das neoplasias. (GOMES- CARNEIRO; RIBEIRO-PINTO; PAUMGARTTEN, 1997; MISZPUTEN, 2007). FATORES PROTETORES Atualmente existem várias pesquisas que correlacionam o papel dos alimentos e o efeito na etiologia do câncer. Estudos indicam que a dieta rica em legumes frescos e frutas, principalmente as fontes de vitamina C, estão relacionadas com a diminuição do risco de câncer gástrico (TEIXEIRA; NOGUEIRA, 2003). Para manter um padrão saudável e prevenir qualquer tipo de enfermidades é necessário à prática de exercícios físicos sob a orientação de um profissional capacitado, limitar o consumo de bebidas alcoólicas e de alimentos gordurosos, e preferir alimentos de origem vegetal (FIGUEREDO; SILVA, 2001). Os compostos fenólicos e hidroxilados (fenóis, polifenóis e flavonas) foram um dos primeiros a serem reconhecidos como agentes quimiopreventivos vegetais. A vitamina C e os polifenóis (encontrados em alguns chás) inibiram a formação de nitrosaminas em estudo com voluntários humanos (VASCONCELOS, 2007). As frutas, verduras e legumes são ricos em fibras e antioxidantes, onde um bom exemplo e a vitamina C (um nutriente hidrossolúvel envolvido em múltiplas funções biológicas em que as fibras contidas nesses alimentos retardam a fome e de certa forma diminui a quantidade de gorduras e carboidratos que poderia ter sido ingerido), sendo um poderoso antioxidante, reduzindo a carga de agentes oxidantes associados ao surgimento de câncer, as funções mais importantes que ela exerce na proteção contra o câncer gástrico, e que ela atua ajudando o processo que bloqueia a formação das nitrosaminas, estimula o sistema imune e inibe o efeito cancerígeno das aflatoxinas, encontradas em alguns alimentos contaminados por fungos do gênero aspergillus (FIGUEREDO; SILVA, 2001; CERQUEIRA; MEDEIROS; AUGUSTO, 2007) Os antioxidantes inibem a lipooxigenase que está envolvida no processo de inflamação do tumor, sendo importantes inibidores da promoção do tumor; os constituintes vegetais como: quercetina, vitamina E, flavonóis e curcumina, suprimem a reação inflamatória; os vegetais crucíferos (couve, repolho e brócolis) e seus semelhantes também possuem compostos importantes na prevenção do câncer, são compostos por glucosinolatos, que são complexos de gicose com um isotiocianato aril (ITC), descobriu-se que vários ITCs bloqueiam os efeitos carcinogênicos de diferentes tipos estruturais de carcinogênicos; os vegetais allium (alho, cebola, alho-poró, cebolinhas, cebolinhas verdes e chalotas), são agentes flavorizantes muito presentes na culinária, o alho parece proteger contra o câncer de colorretal, mas ainda está em estudos (VASCONCELOS, 2007). Uma dieta equilibrada rica em fibras, vitaminas e proteínas, ao longo do tempo vêm favorecendo na prevenção ao câncer, auxiliando juntamente ao tratamento clínico, o retrocesso ou o estacionamento do estágio carcinogênico (FIGUEREDO; SILVA, 2001). Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008. Página 10 TRATAMENTOS Existem diversas modalidades terapêuticas utilizadas no tratamento do câncer gástrico, mas quando se pensa em cura, o procedimento utilizado é a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia que são modalidades utilizadas no tratamento paliativo, principalmente em casos avançados (MISZPUTEN, 2007). QUIMIOTERAPIA A quimioterapia é um tipo de tratamento que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos, sendo que esses medicamentos têm a finalidade de diminuir ou impedir o crescimento e a divisão das células cancerosas. Atualmente, com o avanço dos estudos, o uso na prática clínica dos compostos químicos está menos tóxico e mais ativo. A finalidade do tratamento quimioterápico é atuar em células cancerosas cuja sua principal característica é a rápida divisão, mas durante o tratamento várias células saudáveis, principalmente as da boca e do trato digestório também são atingidas, pois também apresentam a mesma característica de divisão rápida das células, mas ao contrário das células neoplásicas ás células normais apresentam um tempo de recuperação previsível, por isso a quimioterapia pode ser aplicadarepetidamente, respeitando o intervalo de tempo necessário para recuperação das células (VASCONCELOS, 2007; CUPPARI, 2005). Os pacientes submetidos ao tratamento de quimioterapia podem apresentar graves efeitos colaterais como: anorexia; náuseas; vômitos; diarréias ou obstipação; inflamações e úlceras bucais (mucosite); alterações no gosto dos alimentos e infecções. A tabela 1 mostra os efeitos colaterais mais comuns e a intervenção para diminuição desses efeitos (VASCONCELOS, 2007; WAITZBERG, 2004). As drogas mais utilizadas para o tratamento de quimioterapia gastrintestinal são: cisplatina, dacarbazina, doxorrubicina, 5-fluorouracil e irinotecan, que normalmente causam náuseas, vômitos e diarréia, esses são os efeitos colaterais mais comuns causados por esse tipo de drogas (CUPPARI, 2005 ). Tabela 1. Efeitos colaterais do tratamento e problemas comuns ao câncer. Efeitos Intervenção Perda de dentes, cáries Servir os alimentos em temperatura ambiente; preferir os fluídos e fazer higiene oral após qualquer alimentação. Xerostomia Aumentar a quantidade de líquidos e usar alimentos macios e úmidos, cortar os alimentos em pedaços pequenos, usar cubos de gelos ou picolés, purês e molhos em geral a base de carne. Sangramentos orais Modificar a textura dos alimentos, usar menor quantidade de sal e outros condimentos, evitar sucos ácidos, aumentar o fracionamento e diminuir o volume, usar suplementos concentrados e preferir gelados. Digeusia Enfatizar aroma e cor dos alimentos, evitar repetições de alimentos, Alimentos ácidos estimulam a capacidade de recuperar a sensibi- lidade ao sabor (limonada), suplementos com café e hortelã. Perda de Peso Aumentar o fracionamento e diminuir o volume, usar suplementos concentrados com alto valor energético. Diarréia Usar fibras solúvel, aumentar líquido, potássio e sódio, usar Alimentos frios. Aversão à carne Vermelha Substituir por derivados, ovos, soja, aves e peixes. Náuseas Pedaços de gelo, bebida carbonatadas, alimentos secos, excluir Gordura da dieta. Fonte: WAITZBERG, 2004. Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.1-9, jul-dez 2008 Página 11 RADIOTERAPIA Na radioterapia o procedimento utilizado é a radiação que atua destruindo ou impedindo o aumento das células neoplásicas. Essas radiações não são vista e durante a aplicação o paciente não sente nada, a radioterapia é um tratamento que pode ser usada em combinação com a quimioterapia ou com outros recursos no tratamento para o câncer gástrico (VASCONCELOS, 2007). Dependendo da dose do tratamento, da parte do corpo tratado, da extensão da área irradiada, do tipo de irradiação e aparelho utilizado, a reação radioterápica é diferente em cada paciente. Células saudáveis localizadas próximas ao tumor também são irradiadas, ocasionando efeitos adversos, que depende da dose da radiação e da porção do corpo que está sendo tratada. Os efeitos indesejáveis mais freqüentes são o cansaço, a perda de apetite e as reações da pele, que normalmente aparecem na terceira semana de aplicação e desaparecem poucas semanas após o término do tratamento. A radioterapia aplicada na região da pélvis e abdômen pode causar diarréia, náuseas, vômitos, inflamação do intestino ou no reto e fístulas no estômago e intestino. Os efeitos em longo prazo podem incluir estreitamento intestinal, inflamação crônica do intestino e dificuldades de absorção (VASCONCELOS, 2007). CIRURIGIAS A cirurgia se faz necessário para pacientes com carcinoma gástrico, pois o procedimento ainda continua sendo o tratamento base. O procedimento cirúrgico realizado é a gastrectomia, que consiste na retirada total ou parcial do estômago, refazendo o trânsito gastrointestinal através de anastomose com o duodeno (Billroth I ou gastroduodenostomia), após a retirada da porção distal do estômago conforme mostra a figura 1 ou com o jejuno (Billroth II ou gastrojejunostomia), ilustrada pela figura 2, após a retirada de dois terços ou mais do estômago (PAPINI-BERTO, et al., 2002; SOUZA; FERREIRA, 2004; WAITZBERG, 2004). Realizada a gastrectomia (Billroth I ou Billroth II), ocorrem alterações nas funções do estômago e intestino, prejudicando o processo de digestão e absorção de nutrientes. Vários trabalhos estão questionando a qualidade de vida em relação ao estado nutricional dos pacientes gastrectomizados, pois as diversas deficiências nutricionais como a anemia megaloblástica que pode variar de cinco a dez anos para aparecer (SOUZA; FERREIRA, 2004). Figura 1 - Técnica de Billroth I Fonte: www.gastrokir-ullevaal.com Figura 2 - Técnica de Billroth II Fonte: www.hopkins-gi.nts.jhu.edu Os sinais e sintomas freqüentemente observados em relação ao estado nutricional em pacientes gastrectomizados são: anemia megaloblástica, anorexia, desnutrição protéico- energética (DPE), diarréia, perda de peso e síndrome de dumping (KAMIJI; OLIVEIRA, 2003; SOUZA; FERREIRA, 2004). Ao longo prazo os pacientes gastrectomizados podem cursar com anemia, podendo ser anemia ferropriva e/ou megaloblástica, sendo a anemia ferropriva caracterizada pela deficiência de ferro, cursando com micrositose e hipocromia das células é freqüentemente encontrada nos pacientes que passaram por este procedimento, sendo os fatores conhecidos que resulta este tipo de anemia: má absorção de ferro devido à gastrectomia (ocorre uma passagem rápida do alimento para o intestino), ingestão deficiente de ferro e aumento das necessidades de ferro no organismo, outro fator que deve ser considerado e que com a gastrectomia ocorre à diminuição (parcial ou total) na produção de ácido clorídrico, pois esse ácido que favorece a absorção do ferro mantendo- o na forma ferrosa, que é mais bem absorvido (PAPINI-BERTO, et al., 2002; SOUZA; FERREIRA, 2004). Já a anemia megaloblástica, caracterizada pela deficiência de fator intrínseco, que é produzido na mucosa gástrica é fundamental para Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008. Página 12 absorção da vitamina B12 no íleo terminal, cursando com macrocitose celular, levando à neuropatia progressiva, afetando nervos sensoriais a médio e longo prazo (SOUZA; FERREIRA, 2004). Vários autores estão demonstrando que os pacientes evitam a realimentação no pós- operatório, a fim de evitar os sintomas após a alimentação, os sintomas normalmente apresentados são: plenitude e distensão gástrica (pela diminuição da capacidade de armazenamento do estômago), diarréia, dor abdominal, sudorese, taquicardia e hipoglicemia. Com a anorexia os pacientes perdem de 25% a 30% do seu peso corpóreo (SOUZA; FERREIRA, 2004). De acordo com Souza e Ferreira (2004) e Waitzberg (2004), a síndrome de dumping é um fator muito importante que pode agravar o estado nutricional dos pacientes gastrectomizados, pois a presença de sinais e sintomas como: sensação de desconforto abdominal, fraqueza, tremores, sudoreses, taquicardia, palidez e vertigem, podem levar o paciente ao temor de se alimentar. Esta síndrome ocorre normalmente quando se perde parte ou todas as funções do estômago, podendo ser dividida em dois estágio em relação ao tempo decorrido da alimentação, sendo o primeiro estágio precoce que ocorre em até 30 minutos após ingestão alimentar e o segundoestágio tardio que ocorre de uma a três horas após a ingestão alimentar. O estágio precoce é caracterizado basicamente como resultado da passagem rápida do conteúdo alimentar para o intestino delgado, acarretando em seqüestro do fluido intraluminal, diminuindo o volume plasmático, ocasionando hipotensão, taquicardia e distensão abdominal, e por conseqüência pode levar a dor e diarréia. O estágio tardio é caracterizado pela hiperinsulinemia e hiperglicemia que conseqüentemente causa um efeito “rebote” de hipoglicemia, pois com o rápido esvaziamento gástrico a glicose é rapidamente absorvida e alta quantidade de insulina é liberada, e num intervalo de até três horas ocorre a hipoglicemia. Com o rápido esvaziamento gástrico é comum que os pacientes submetidos à cirurgia gástrica curse com quadros de diarréia, pois as alterações no funcionamento da vesícula biliar com aumento da excreção de sais biliares, má absorção de proteínas ou lipídeos e o aumento do crescimento bacteriano como conseqüência da diminuição da secreção gástrica, são fatores que contribuem para um quadro de diarréia (SOUZA; FERREIRA, 2004). SUPORTE NUTRICIONAL Após a avaliação nutricional no paciente, o mesmo deve receber orientações dietética individualizada, com o objetivo de estabelecer um plano terapêutico nutricional, visando a recuperação e reabilitação dos pacientes. A alimentação deve ser balanceada visando o aporte de todos os macronutrientes e micronutrientes, a consistência, fracionamento e volume devem ser ajustados conforme a aceitação do paciente (VASCONCELOS, 2007). A via oral deverá ser sempre estimulada e preferencialmente utilizada, no entanto em pacientes cujas necessidades nutricionais não possam ser alcançadas por esta via deve-se optar por suplementos nutricionais, que podem ser ingerido ou administrado por sonda (WAITZBERG, 2001). O suporte nutricional pode ser feito por três vias, sendo ele por via oral, enteral e parenteral, cada método têm suas indicações precisas e adequadas, optando sempre pela via fisiológica (GUIMARÃES et al., 2002). SUPLEMENTAÇÃO ORAL A via oral é a preferencial para pacientes que possam utilizá-la, o uso do suplemento nutricional oral é indicado para pacientes incapazes de suprir as necessidades nutricionais exclusivamente por alimentos, mesmo seguindo as orientações nutricionais. A suplementação oral é o método mais simples e menos invasivo no aumento do aporte nutricional. Os suplementos alimentares devem fornecer quantidades adequadas de todos os nutrientes: proteína, energia, vitaminas e minerais, com a finalidade de reforçar as necessidades nutricionais do paciente. Os benefícios sugeridos do suplemento oral é o aumento do apetite, ganho de peso, diminuição da toxicidade gastrointestinal, melhora do estado de atividade, melhora da resposta imunológica e aumento da ingestão de proteínas e energia. Existem no mercado vários tipos de suplementação completa, um dos problemas da suplementação oral e o alto custo e o incomodo gerado pela monotonia do sabor, que diminui a aceitação do paciente (SCHUEREN, 2005; OLIVEIRA, 2007). Existe hoje no mercado suplementos alimentares específicos para pacientes com câncer acrescido de ácido eicosapentaenóico (EPA), trata-se de um ácido graxo essencial poliinsaturado de cadeia longa que pertence a família dos ácidos graxos ômega- 3, alguns estudos sugere que este composto reduz Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008. Página 13 o efeito debilitante relacionado ao câncer, melhora a função imune, interrompe ou reverte a perda de peso, modula a resposta na fase aguda e/ou prolonga a sobrevidade de alguns pacientes. Para obter os benefícios propostos são necessário a ingestão de 2,2g de EPA por dia, as propriedades antiinflamatórias do EPA foram correlacionada com a diminuição de produção de citocinas pró-inflamatória e aos efeitos da resposta da proteína de fase aguda. Porém os resultados encontrados não são considerados para toda a população de pacientes com câncer, havendo a necessidade de maiores pesquisas para confirmação desses achados e identificar os grupos distintos de câncer que poderão utilizar o EPA como um aliado na recuperação e/ou tratamento desses pacientes (SCHUEREN, 2005; OLIVEIRA, 2007). TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL A terapia nutricional enteral é indicada quando os pacientes não conseguem alcançar o aporte calórico exclusivamente pela via oral, ou seja, o paciente não está ingerindo a dois terços da recomendação nutricional diárias, pelo motivo de estar incapacitado ou habilidade limitada de comer, por disfagia, obstrução do trato gastrintestinal superior, obstrução parcial do trato gastrintestinal inferior ou patologia do sistema nervoso central. Preferir sempre a nutrição enteral para pacientes que estão com o trato gastrintestinal funcionante (SCHUEREN, 2005; OLIVEIRA, 2007; VASCONCELOS, 2007). A nutrição enteral pode ser parcial ou total, onde à parcial é utilizada como suplementação da ingestão insuficiente pela via oral e a nutrição enteral total é utilizada nos casos em que os pacientes estão impossibilitados de se alimentar pela via oral. Foi demonstrado que a nutrição enteral domiciliar é um método seguro e eficaz (SCHUEREN, 2005). A nutrição enteral promove o aporte nutricional ao trato gastrointestinal através de sondas em posições pré ou pós- pilórica. As sondas que podem ser utilizadas são: sondas nasoentéricas onde a sonda é inserida pelo nariz e posicionada posterior ao piloro no intestino delgado; jejunostomia ou gastrostomia que são técnicas não cirúrgicas para o posicionamento da sonda diretamente no estômago ou no jejuno, as sondas são guiadas endoscópicamente para dentro do estomago ou jejuno e tragas para fora através da parede abdominal permitindo a via de acesso para alimentação enteral, dependendo do tipo de alteração do trato digestivo, com o suporte nutricional enteral os nutrientes podem ser administrado em bolo por seringa, gotejamento ou bombas de forma intermitente (administração de 4 a 6 refeições ao longo do dia) ou contínua (administração da dieta programada normalmente 18 a 24 horas por dia), aumentando o período de absorção mesmo em pacientes com capacidade absortiva limitada (GUIMARÃES et al, 2002; OLIVEIRA, 2007; MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005; VASCONCELOS, 2007). Estudos têm demonstrado que a nutrição enteral em pacientes com câncer promove aumento do apetite, maior ingestão de proteínas e energia, melhora do estado nutricional, redução da toxicidade do trato gastrointestinal pela quimioterapia, melhora da resposta ao tratamento e da função imune, melhora da qualidade de vida, diminuição de custos (SCHUEREN, 2005). O tipo de dieta a ser administrada depende das necessidades nutricionais de cada paciente, a mais indicada é a polimérica, pois a maioria dos pacientes se beneficiam com esse tipo de fórmula, mas para administrar a fórmula adequada é necessário observar o estado funcional do trato gastrointestinal; características físicas das formula como osmolalidade, teor de fibras, densidade calórica e viscosidade; proporções de macronutrientes; capacidade de digestão e absorção; necessidades metabólicas específicas; contribuição da alimentação para necessidades ou restrição de fluidos e eletrólitos e custo - benefícios(MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). Para reduzir os risco de aspiração da dieta pela vias aéreas, que é principal preocupação nos pacientes que estão recebendo nutrição enteral, deve-se posicionar o paciente com a cabeça e os ombros em nível superior ao tórax durante e imediatamente após a passagem da dieta. Existem vários tipos de complicações com a nutrição enteral, podendo ser: problemas no acesso, problemas de administração, complicações gastrointestinais ou complicações metabólicas (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). TERAPIANUTRICIONAL PARENTERAL Deve ser bem avaliada a indicação para terapia nutricional parenteral e administrada quando o trato gastrintestinal não está funcionante não permitindo receber uma dieta oral ou enteral, tornando a via parenteral à única opção, está via infunde os nutrientes diretamente na circulação, evitando problemas como baixa ingestão ou absorção pelo trato gastrointestinal, e como inconveniência necessita de cateterização de veia central ou periféricas, trazendo consigo todos os riscos e complicações deste procedimento Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008. Página 14 (GUIMARÃES et al., 2002; OLIVEIRA, 2007; VASCONCELOS, 2007). Quando se opta em infundir a nutrição parenteral nos pacientes é necessário escolher os acessos central ou periférico. O acesso central refere-se à localização da ponta do cateter em uma grande veia com alto fluxo sangüíneo como, por exemplo, a veia jugular interna; sendo esta a nutrição parenteral total (NPT), o acesso periférico refere-se à localização da ponta do cateter em uma pequena veia, sendo geralmente no braço, a nutrição parenteral periférica (NPP), normalmente não é utilizada por ser uma terapia de curta duração, mostrando um impacto mínimo no estado nutricional dos pacientes (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). A NPT consegue melhorar ou reverter medidas nutricionais importantes como peso corpóreo, gordura corporal total e também repõem as reservas de minerais específicos, elementos traço e vitaminas mesmo em pacientes sob o tratamento de quimioterapia, mas não consegue reverter a perda de nitrogênio corporal ou alteração no metabolismo protéico ou lipólise (GUIMARÃES et al., 2002) A transição de nutrição parenteral para nutrição enteral, depende de cuidados e atenções especiais, o desmame deve ser gradual, pois a interrupção imediata leva uma queda acentuada do peso corpóreo, gordura e eletrólitos. Dependendo do estado geral do paciente a nutrição parenteral pode ser administrada em combinação com outros tipos de suporte nutricional (GUIMARÃES et al., 2002; SCHUEREN, 2005). TERAPIA NUTRICIONAL Sabe-se que a desnutrição pode afetar adversamente a evolução clínica dos pacientes hospitalizados, aumentando o tempo de permanência hospitalar a incidência de infecções e complicações pós-operatórias e a mortalidade. A detectação da desnutrição protéico-energética é muito importante, pois ela está associada ao retardo da cicatrização de feridas (SENA et al., 1999). Estudos recentes têm procurado avaliar o estado nutricional de pacientes cirúrgico, para buscar respaldo científico nas condutas adotadas. Em cirurgia digestiva, os principais pontos a serem considerados é o suporte nutricional pré- operatório diminuindo assim o tempo de jejum do paciente e a liberação precoce da dieta no pós- operatório (NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). PRÉ-OPERATÓRIO Atualmente o procedimento de deixar o paciente em jejum prolongado desde a noite que antecede a operação, está sendo questionadas, e em alguns hospitais novas condutas já estão sendo adotadas. O jejum prolongado é tido como tempo fundamental para que na aplicação da anestesia o estômago esteja completamente vazio evitando assim o risco de aspiração pulmonar, pois quando o volume gástrico estiver superior a 200 mililitros podem ocorrer complicações da anestesia como: regurgitação passiva e aspiração pulmonar (NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). Entretanto no ponto de vista metabólico esse tempo de jejum utilizado é muito longo, sendo um potencial agravante da resposta orgânica ao estresse, levando a depleção do estoque do nitrogênio, e causando desconforto a vários pacientes. Está resposta orgânica ao estresse é um fenômeno fisiológico, desencadeado por múltiplos estímulos que atingem o hipotálamo e estimulam o sistema nervoso simpático e a medula supra-renal a liberarem substâncias desencadeadoras da resposta, no intuito de manter a homeostase corporal, entretanto na presença de estímulos prolongados e de alta intensidade esta resposta ao estresse é intensificada, aumentando a morbimortalidade (NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). Para os pacientes com câncer, este jejum prolongado é mais agravante, pois a maioria dos pacientes estão em estado de risco nutricional, muitos com desnutrição severa e por conseqüência estão com as reservas metabólicas esgotadas. Estudos mostram que pacientes que receberam oferta de nutrientes (especificamente carboidratos) de duas a quatro horas antes da cirurgia, isto é no pré-operatório imediato, têm como benefícios: à diminuição da resposta orgânica ao estresse, diminuição das perdas de nitrogênio, diminuição da resistência à insulina diminuindo assim o tempo de internação, diminuição da sede e fome, melhora do bem estar, redução da ansiedade e estresse, menor números de vômitos e não causa aumento de estase gástrica (NASCIMENTO, et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). Para os pacientes desnutridos e que são candidatos a passar pelo procedimento de cirurgia é necessário que ocorra uma intervenção nutricional de sete a dez dias antes da operação, em todos os pacientes que possam esperar esses dias para operar sem agravar o quadro clinico, essa intervenção deve ser pela via que melhor adaptação ao paciente, sendo oral, enteral ou Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008. Página 15 parenteral. As terapias nutricionais no pré- operatório têm como principais objetivos: minimizar os efeitos do jejum; garantir o fornecimento de energia; prevenir deficiências especificas de nutrientes; recuperar ou estabilizar o estado nutricional; aumentar o potencial da resposta orgânica favorável a terapia antineoplásica; acelerar a recuperação dos efeitos colaterais da terapia antineoplásica: cirurgica, quimioterápica e radioterápica; melhorar a qualidade de vida com a manutenção das atividades diárias (WAITZBERG, 2004). PÓS-OPERATÓRIO Atualmente a técnica ainda muito utilizada para o retorno da dieta nos pacientes submetidos a cirurgias gastrointestinais, baseia-se apenas em um protocolo, o retorno de peristaltismo, que é caracterizada clinicamente pelo aparecimento dos ruídos hidro-aéreos e eliminação de gases, prolongando o jejum pós-operatório de dois a cinco dias, está prática médica baseia-se que o repouso intestinal é importante para garantir a cicatrização de anastomose digestiva (NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). Mas esse tipo de conduta está sendo contrariado pelas novas literaturas, que vêm analisando os estudos que mostram os benefícios da realimentação precoce num intervalo de no máximo 48 horas no pós-operatório para pacientes que passaram por cirurgias de ressecçãogástrica, os benefícios deste procedimento são: melhora da cicatrização e do fluxo esplâncnico; estimula a motilidade intestinal, diminuindo a estase; diminui a incidência de complicações infecciosas; diminuição de custo; diminuição de tempo de internação e diminuição da morbimortalidade (NASCIMENTO et al., 2006; CORREIA; SILVA, 2005). O suporte nutricional enteral precoce no pós-operatório é indicada inicialmente por ser uma via segura e bem tolerada. As dietas devem ser administrada de acordo com a aceitação de cada paciente, começando por volumes pequenos e fracionamento aumentado, dando preferência no início da terapia as dietas isotônicas, até a adaptação intestinal, após tolerado evoluir com dietas mais concentradas como as elementares (WAITZBERG, 2004). Para prevenir algumas complicações que podem ocorrer na realimentação por via oral em pacientes gastrectomizados é necessário sempre respeitar a tolerância do paciente e ter alguns cuidados como: na fase inicial, as refeições devem ser em volume diminuído e fracionamento aumentado para melhor tolerância; evitar alimentos que fermentam e de altas concentrações de carboidratos simples; utilizar moderada quantidade de gordura da dieta, dando sempre preferência a monosaturadas ou polinsaturadas; preferir proteínas de alto valor biológico; em caso de utilização de suplementos observar a osmolaridade da dieta; após o segundo ou terceiro mês pós-opertório iniciar suplementação com vitamina B12 intramuscular afim de evitar a anemia perniciosa; se necessário, prescrever suplementação de vitaminas do complexo B ou D, cálcio e ferro, para evitar deficiências desses micronutrientes; ingerir líquidos 30 a 60 minutos antes ou após a refeição não exceder de 100 a 200ml de cada vez, evitando a síndrome de dumping; em casos de diarréia ingerir no mínimo de 1.200ml de líquido por dia; comer devagar e mastigar bem os alimentos; não fumar e nem ingerir bebidas alcoólicas (WAITZBERG, 2004). CONSIDERAÇÕES FINAIS Sabe-se que os mecanismos que levam a desnutrição no paciente com câncer gástrico é multifatorial, e que a taxa de morbimortalidade com pacientes desnutridos continua muito alta, por isso a terapia nutricional se faz necessária em todas as fases do tratamento, a fim de minimizar os efeitos colaterais causados pelo tratamento no paciente. É importante fazer uma avaliação no paciente e detectar a desnutrição protéico- energética o mais rápido possível, para iniciar o tratamento e reverter o quadro desse indivíduo sem causar maiores danos a sua saúde. A terapia nutricional pré-operatória de sete a dez dias antes da operação e necessária em todos os pacientes que estiverem num quadro de desnutrição e serão submetidos à cirurgia de grande porte. O suporte nutricional deverá ser por via enteral ou parenteral quando a via oral não estiver suprindo as necessidades. A terapia nutricional no pós- operatório imediato, administrada no máximo em 48 horas após a operação e importante para reduzir o tempo de jejum, pois quanto mais prolongado for este tempo, mais agrava o estado nutricional dos pacientes, e conseqüentemente aumenta o tempo de internação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABREU, E. A prevenção primária e a detecção do câncer de estômago. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.13, supl.1, p.S105-S108, 1997. Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008. Página 16 BEVILACQUA, F. Fisiologia Clinica. 5 ed. São Paulo: Atheneu, 1998. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do câncer (INCA). Estimativa 2008. Incidência de câncer no Brasil, 2007. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/>. Acesso em 08 de outubro de 2007. CERQUEIRA, F. M.; MEDEIROS, M. H. G.; AUGUSTO, O. Antioxidantes dietéticos: controvérsias e perspectivas. Química Nova, São Paulo, v.30, nº2, p.441-449. Mar./Abr. 2007. 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Página 18 ANEXO 1 Questionário aplicado aos nutricionistas responsáveis pelas UANs estudadas (Adaptado de SENAC, 2001) 1- As áreas sujas e limpas em sua cozinha ocupam diferentes espaços? Sim Não 2- Em sua cozinha há cruzamento de produtos das áreas sujas com os das áreas limpas? Sim Não 3- Os pisos, as paredes e o teto são de materiais impermeáveis, para que possam resistir as repetidas lavagens? Sim Não 4-Os pisos, as paredes e o teto são de cores claras, mantidos em bom estado de conservação e de limpeza? Sim Não 5- Os pisos são antiderrapantes, resistentes a impactos e aos materiais de higienização? Sim Não 6- As paredes são azuleijadas a altura mínima de 2 metros e protegidas contra impactos de carrinhos por meio de canos galvanizados e cantoneiras? Sim Não 7- As portas e as janelas são de superfície lisa, capaz de permitir fácil limpeza, além de apresentarem bom estado de conservação e estarem ajustadas aos batentes? Sim Não 8- A câmara ou deposito de lixo permanece fechado, devidamente protegido contra a entrada de insetos, ratos, gatos, etc? Sim Não 9- A iluminação e ventilação nas áreas de produção são adequadas? Sim Não 10- As instalações sanitárias são separadas por sexo? Sim Não 11- A localização é adequada, sem comunicação com as áreas de fabricação, de manipulação de estoque? Sim Não 12- As portas possuem sistema de fechamento automático? Sim Não 13- As aberturas possuem proteções que impedem a entrada de insetos? Sim Não 14- Possui pia com sabão bactericida ou sabão liquido e sanificante, papel toalha ou ar quente para a secagem das mãos, e cestas para descarte do papel? Sim Não 15- Os armários são individuais, mantidos conservados e limpos? Sim Não 16- Os vasos sanitários e chuveiros atendem à proporção mínima de 1 para cada 20 colaboradores? Sim Não 17- A água é proveniente da rede pública? Sim Não 18- Se procedente de outra fonte, recebe tratamento adequado, ou possui boa qualidade além de ser atestada? Sim Não 19- Ocorre desperdício de água por vazamento em tubulações ou torneiras? Sim Não 20-O gelo utilizado nos alimentos é proveniente de água potável? Sim Não 21- As caixas d’água e cisternas são mantidas tampadas adequadamente, sem rachaduras e infiltrações, sem risco de contaminação por enxurradas ou outras fontes? Sim Não 22- Os reservatórios d’água encontram-se em boas condições de higiene, livres de resíduos depositados no interior ou na superfície? Sim Não 23- Existe um programa de limpeza dos reservatórios d’água? Sim Não 24- O teor de cloro na água é monitorizado e registrado? Sim Não 25- Ocorrem analises microbiológicas após a higienização dos reservatórios? Sim Não 26- A Planilha de monitorização e laudos de analises são mantidos arquivados por 2 anos? Sim Não Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.3, n.2, p.7-19, jul-dez 2008. Página 19 27- As aberturas que se comunicam com o exterior das instalações possuem proteção contra a entrada de pragas? Sim Não 28- Os ralos são sifonados, com fechamento apropriado ou com tela de proteção? Sim Não 29- Existem molas ou outros dispositivos para fechamento automático das portas em sua cozinha? Sim Não 30- As embalagens externas das mercadorias (caixas de madeira, caixas de papelão) são removidas na recepção? Sim Não 31- O sistema de esgoto está funcionando adequadamente? Sim Não 32- Existe programa de controle químico de pragas? Sim Não 33- Existe acumulo de resíduos de alimentos ou entulhos próximo as áreas de produção ou estocagem de alimentos? Sim Não 34- Os produtos químicos usados no combate às pragas tem registro no Ministério da Saúde? Sim Não 35- Os produtos químicos são aplicados por pessoa treinada ou por empresa contratada? Sim Não 36- Ocorre troca de função ou dispensa quando apresenta algum tipo de ferimento ou problema de saúde? Sim Não 37- Apresenta-se limpo, com barba feita, cabelos cortados e protegidos? Sim Não 38- As unhas são mantidas curtas, limpas e livres de esmaltes? Sim Não 39- Manipula dinheiro na unidade de produção? Sim Não 40- Fuma durante a manipulação dos alimentos? Sim Não 41- Executa ato físico que possa contaminar o alimento, como coçar-se? Sim Não 42- Realiza a higiene das mãos sempre que: Chega ao trabalho? Sim Não Inicia um novo serviço? Sim Não Troca de atividade? Sim Não Utiliza o sanitário, tosse, espirra, ou assoa o nariz? Sim Não Recolhe lixo ou outros resíduos? Sim Não Toca em sacarias, caixas, garrafas e sapatos? Sim Não Manuseia alimentos prontos para o consumo? Sim Não
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