Relatorio Estágio Clinica- Nutrição

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INSTITUIÇÃO DE ENSINO DO VALE DA JURUMIRIM (EDUVALE - AVARÉ)
DANIELLA DE MELLO DÁLIO
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA- HOSPITAL E MATERNIDADE NOSSA SENHORA DAS GRAÇAS DE ITAPORANGA
ITAPORANGA
2020
19
DANIELLA DE MELLO DÁLIO
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA- HOSPITAL E MATERNIDADE NOSSA SENHORA DAS GRAÇAS DE ITAPORANGA
Relatório de Estágio Supervisionado apresentado à ProfªDr Mariana Batista Tablas, para aprovação na disciplina Estágio em Nutrição Clínica do curso de Nutrição da Faculdade Eduvale de Avaré.
ITAPORANGA
2020
Sumário
1	CARACTERIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR	4
2	SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA	5
2.1 O MANUAL DE DIETAS	5
2.2 O SISTEMA DE SOLICITAÇÃO DE DIETAS	5
3	SETOR NUTRIÇÃO CLÍNICA	5
3.1 ATRIBUIÇÃO DO NUTRICIONISTA CLÍNICO	5
3.2 ATRIBUIÇÕES DO ESTAGIÁRIO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA	6
3.3 SISTEMA DE TRIAGEM NUTRICIONAL	7
3.4 MATERIAIS, MÉTODOS, DIAGNOSTICO NUTRICIONAL E PERIOCIDADE DAAVALIAÇÃO NUTRICIONAL	7
3.5 REGISTRO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO PRONTUÁRIO	8
3.6 PRESCRIÇÃO DE DIETA E SUPLEMENTAÇÃO	8
3.7 ACEITAÇÃO DA DIETA E SUPLEMENTAÇÃO	8
3. 8 EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL	9
3. 9 DIETA ENTERAL	9
3.10 ORIENTAÇÃO DA ALTA	10
4	CASO CLÍNICO 1 – PNEUMONIA	11
4.1 PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA	11
4.1.1 DADOS ESTATÍSTICOS	11
4.1.2 CAUSAS, SINAIS, SINTOMAS E FATORES DE RISCO	11
4.1.3 DIAGNÓSTICO	14
4.1.4 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO	15
4.1.5 TERAPIA NUTRICIONAL	16
5	OBJETIVOS	17
5.1 OBJETIVOS GERAIS	17
5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS	17
6	METODOLOGIA	17
7	APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO 1	17
7.1 ANAMNESE	18
7.2 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E DIAGNÓSTICO	18
7.2.1 AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA	19
7.2.2 EXAMES	21
7.2.3 AVALIAÇÃO FÍSICA	21
7.2.4	AVALIAÇÃO DOS HÁBITOS ALIMENTARES	22
7.3	CÁLCULOS DE NECESSIDADES DE ENERGIA	22
7.4	TERAPIA NUTRICIONAL	23
7.4.1 DIETA PRESCRITA	24
7.4.2 EVOLUÇÃO DA DIETA	26
7.4.3 ORIENTAÇÃO DE ALTA	26
7.5	MEDICAMENTOS UTILIZADOS	27
7.5.1 INTERAÇÃO DROGA – NUTRIENTE	28
7.5.2 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA	29
7.6	ANÁLISE DA PERSPECTIVA DO TRATAMENTO	29
7.7	CONCLUSÃO	30
8	CASO CLÍNICO 1 – NEOPLASIA DE CRÂNIO	30
8.1 PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA	30
8.1.1 DADOS ESTATÍSTICOS	33
8.1.2 CAUSAS, SINAIS, SINTOMAS E FATORES DE RISCO	33
8.1.3 DIAGNÓSTICO	34
8.1.4 TRATAMENTO	35
8.1.5 TERAPIA NUTRICIONAL	36
9	OBJETIVOS	39
9.1 OBJETIVOS GERAIS	39
9.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS	40
10	METODOLOGIA	40
11	APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO 2	40
11.1 ANAMNESE	40
11.2 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E DIAGNÓSTICO	41
11.2.1 AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA	41
11.2.2 EXAMES	43
11.2.3 AVALIAÇÃO FÍSICA	44
11.2.4 AVALIAÇÃO DOS HÁBITOS ALIMENTARES	44
11.3 CÁLCULOS DE NECESSIDADES DE ENERGIA	45
11.4 TERAPIA NUTRICIONAL	45
11.4.1 DIETA PRESCRITA	46
11.4.2 EVOLUÇÃO DA DIETA	48
11.4.3 ORIENTAÇÃO DE ALTA	48
11.5 MEDICAMENTOS UTILIZADOS	50
11.5.1 INTERAÇÃO DROGA – NUTRIENTE	51
11.5.2 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA	51
11.6 ANÁLISE DA PERSPECTIVA DO TRATAMENTO	55
11.7 CONCLUSÃO	56
12	EQUIPE MULTIPROFISSIONAL	56
13	RECOMENDAÇÕES	56
13.1 CONTRIBUIÇÕES DO ALUNO	56
13.2 AVALIAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE	57
14	AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DO ESTÁGIO	57
REFERÊNCIAS	57
 CARACTERIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR
O estágio de nutrição clínica foi realizado no Hospital e Maternidade Nossa Senhora das Graças, localizado na Av. Santa Cruz, número 184, centro, na cidade de Itaporanga.
A nutricionista do local é a Maysa Saviole deFaveri, CRN3- 61435/P. O hospital realiza serviço misto para o SUS e particular, sendo 27 leitos do SUS e 19 leitos particulares. 
A população mais atendida são adultos e idosos; As patologias mais frequentes são: pancreatite, pneumonia, infecção urinária, Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial e as dietas mais utilizadas são ofertadas via oral e enteral. 
Fígura 1- Fachada do Hospital e Maternidade Nossa Senhora das Graças
Fonte: Norivaldo Alexandre de Carvalho Ozorio, 2020.
Tabela 1- Número de leitos
	CLÍNICA
	LEITOS
SUS
	LEITOS
PARTICULARES
	Cirurgia geral 
	04
	02
	Ginecologia 
	02
	01
	Clínica geral 
	13
	12
	Obstetrícia 
Cirúrgica
	02
	02
	Obstetrícia
Clínica
	02
	00
	Pediatria Clínica
	04
	02
	Total 
	27
	19
SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA 
2.1 O manual de dietas 
O setor de nutrição e dietética apresenta todas as dietas realizadas, descrevendo de forma completa como deve ser cada, o que compõe, o que não deve compor, ser restringido ou não servido.
Esse manual fica fixado na parede a disposição das cozinheiras, para caso de dúvidas o mesmo pode ser consultado.
A nutricionista é responsável pela escolha dos alimentos que compõem a dieta, levando em consideração hábitos e necessidades dos pacientes, dessa forma, têm-se as dietas orais, enterais, usadas em casos específicos.
2.2 O sistema de solicitação de dietas
No prontuário do paciente fica presente informações que são passadas pela equipe de enfermagem para a nutricionista, o mapa de dieta é atualizado duas vezes por dia pela nutricionista, sendo logo de manhã as 10:00 horas e as 15:00 da tarde. 
SETOR NUTRIÇÃO CLÍNICA
3.1 Atribuição do nutricionista clínico
Compete ao nutricionista, no exercício de suas atribuições em Nutrição Clínica: prestar assistência nutricional e dietoterápica; promover educação nutricional; prestar auditoria, consultoria e assessoria em nutrição e dietética; planejar, coordenar, supervisionar e avaliar estudos dietéticos; prescrever suplementos nutricionais; solicitar exames laboratoriais; prestar assistência e treinamento especializado em alimentação e nutrição a coletividades e indivíduos, sadios e enfermos, em instituições públicas e privadas, em consultório de nutrição e dietética e em domicílio.
3.2 Atribuições do estagiário em nutrição clínica
O estágio de Nutrição clínica deve realizado no âmbito da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional, com assistência à UTI ou em enfermarias de clínica médica e/ou cirúrgica. O estagiário deverá integrar-se a equipe e desenvolver as atividades na assistência à saúde, além de interagir com a equipe de nutrição da UAN hospitalar, desta forma aprimorando os conhecimentos e habilidades imprescindíveis ao exercício da profissão na área clínica hospitalar.
 Deve desenvolver leitura dos Procedimentos Operacionais de Qualidade do Serviço de Nutrição e dos serviços de apoio, Admissão dos pacientes no serviço de nutrição clínica, Realizar a Triagem Nutricional na admissão dos pacientes hospitalizados utilizando como instrumento o Nutritional Risk Screening (NRS 2002), aplicação dos métodos de avaliação nutricional utilizados na prática hospitalar em todos os níveis de atendimento, para determinação do diagnóstico nutricional estimulando o senso crítico na escolha dos métodos de avaliação a partir do conhecimento sobre as aplicações e as limitações dos indicadores do estado nutricional. Além disso, deverá realizar a aplicação da anamnese nutricional nos pacientes, evolução em prontuário; realizar atendimento nutricional aos pacientes, orientação nutricional verbal e/ou escrita para os pacientes e/ou cuidadores; planejamento de cardápio e cálculo de dieta; construção do mapa para a UAN, supervisionar a distribuição das refeições pelas copeiras, acompanhar a evolução nutricional dos pacientes, discussão de casos clínicos e de capítulos de livros, consenso, diretrizes, RDCs e artigos científicos. Realizar visitas clínica e nutricional diária aos pacientes para elaboração, desenvolvimento, implementação do plano de cuidado nutricional dietoterápico nas diversas situações clínicas.
3.3 Sistema de triagem nutricional 
É importante realizar o sistema de triagem nutricional, pois a partir da triagem podemos identificar pacientes em risco nutricional, o objetivo da triagem nutricional é realizar intervenções precoce, para que o paciente recupere seu estado nutricional. 
A realização da triagem deve ser entre 24 horas a 48 horas após a internação do paciente, após a triagem, o paciente em risco nutricional deve ser encaminhado para a avaliação do estado nutricional e planejamento e início da terapia nutricional. 
O sistema de triagem nutricional é realizado atravésda Mini Avaliação Nutricional (MNA – versão reduzida), que foi desenvolvida para avaliação em idosos, a MNA é um método mais prático, além de preencher critérios de triagem e avaliação nutricional, destinada para identificar risco de nutrição em idosos. 
Entretanto a nutricionista do local iráimplementar o método de triagem nutricional sendo RNS, 2002, a mesma foi desenvolvida para poder ser aplicada em todos os pacientes hospitalizados, podendo ser realizada por médicos, nutricionistas e enfermeiros
3.4 Materiais, métodos, diagnostico nutricional e periocidade daavaliação nutricional 
Após a realização da triagem nutricional os pacientes que se apresentar amestróficos ou em sem risco de desnutrição eram realizadas somente a avaliação da aceitação da dieta diariamente. 
Os pacientes que apresentavam desnutrição eram coletados os dados antropométricos como peso, altura, circunferência do braço, circunferência da panturrilha e dobras cutâneas,no caso de pacientes incapacitados de sair do leito, ou quando nãose recordava do seu peso e da sua altura, era realizado a estimativa de peso e altura. 
Através de todas as medidas obtidas foram realizados os cálculos deestimativa de peso, estimativa de altura, IMC, peso ideal, peso ajustado, necessidade hídrica, adequação da CB, taxa metabólica basal, através da formula de Harris Benedict (1919) e as necessidades energéticas diárias (NED).
O diagnostico nutricional se dava por meio do resultado da triagem nutricional, os pacientes que se apresentavam em risco nutricional ou em desnutrição eram avaliados entre período de 7 dias entre uma e outra avaliação. Enquanto o paciente estivesse no hospital, conforme seu estado nutricional, o mesmo seria avaliado toda semana e a aceitação da sua dieta seria avaliada diariamente, assim como também sua evolução.
3.5 registro de avaliação nutricional no prontuário 
A nutricionista do local faz a atualização do prontuário do paciente a cada 2 dias e deixa anexado no mesmo. Os dados informados por ela são: data da hospitalização, médico que atendeu o paciente, o quarto e o leito que o paciente se encontra, o tipo de triagem nutricional aplicada, que no caso era a MNA versão reduzida da Nestlé. A avaliação antropométrica realizada e todos os resultados dos cálculos, a partir disso chegava ao estado nutricional, a partir disso a conduta nutricional era realizada, precisão da dieta mais adequada ao paciente seguindo as orientações do médico responsável.
 3.6 Prescrição de Dieta e Suplementação 
A prescrição do tipo de dieta e a suplementação eram realizadas pelo médico e registradas diariamente no prontuário de cada paciente. Quem fazia esses registros era a equipe de enfermagem, mas também o médico. 
Dependendo do estado nutricional do paciente a nutricionista do local pode sugerir a dieta recomendada ao paciente ou uma suplementação, se o médico acatar a ideia, a dieta do paciente pode ser mudada e registrada o prontuário. 
3.7 Aceitação da dieta e suplementação
A aceitação da dieta também era registrada diariamente nomapa de deita, que fica disponível para as cozinheiras e cada dois dias era passada para o prontuário de cada paciente pela nutricionista . Dependo da aceitação do paciente ou estado nutricional, o médico pode mudar a dieta ou prescrever suplementação.
3. 8 Equipe multiprofissional de terapia nutricional 
A EMNT é composta por nutricionista, enfermeiro, farmacêutico, técnico de enfermagem, e médico,no momento encontra –se sem enfermeira chefe, a principal função da equipe é estabelecer todos os parâmetros que regem o processo de acompanhamento das Terapias Nutricionais. Desta forma, cada profissional que compõe a equipe é responsável por realizar rotina integrada com os demais, para proporcionar um atendimento de qualidade ao paciente e recuperara seu estado nutricional. Na atuação diária, nos hospitais, a EMTN deve sempre ser comunicada e também investigar os pacientes em risco de desnutrição ou desnutridos. No localnão tem esse envolvimento entre esses profissionais com tanta frequência.
3. 9 Dieta enteral
Os pedidos de compra das dietas enterais são realizados pelo serviço de nutrição pela prescrição do médico. 
A responsável pela preparação e distribuição das dietas são as cozinheiras do local. 
Cada patologia tem a sua dieta específica. A dieta padrão do hospital e que tem mais saída é a dieta enteral Jevity® 1,5 kcal 1000 ml e Glucerna® RTH 1,0 kcal 1000 ml. 
O hospital utiliza fechado. A técnica utilizada para administração das dietas é por bomba de Infusão. E segue o seguinte padrão estabelecido pela nutricionista. 
Horário Padrão 9:00h e 17:00 h
	
	Dieta 
	Gotejamento
Vel. De infusão
	Tempo
	Água
	Gotejamento
Vel. De infusão
	Tempo 
	Totalde horas
	1ºrefeição 
	250ml
	35g/min
	2h e 30 min
	125ml
	42g/min
	1h
	3h e 30 min
	2ºrefeição
	250ml
	35g/min
	2h e 30 min
	125ml
	42g/min
	1h
	3h e 30 min
	3ºrefeição
	500ml
	35g/min
	5h
	250ml
	42g/min
	2h
	7h
	Dieta
	Volume (ML)
	VCT
	Des. Calórica 
	GLUCERNA
	250ML
	250 KCAL
	1,0
	
	500ML
	500 KCAL
	
	JEVITY
	250ML
	375 KCAL
	1,5
	
	500ML
	750KCAL
	
O local não possui dietas parenterais, pois quando há casos de extrema complexidadesão transferidos para outro hospital em outra cidade, que possuam suportes adequados ao quadro clínico do paciente. 
3.10 Orientação da alta
As dietas utilizadas para prescrição de alta são de fácil entendimento pelo paciente, sendo tudo descrito de forma direta e simples, informando a patologia, alguns sintomas, os alimentos permitidos e os alimentos restritos, sem relatar qualquer tipo de quantidade, seja em peso ou quantidade.
No anexo 1 estão presentes alguns exemplos de dietas utilizadas no hospital na orientações de alta.
CASO CLÍNICO 1 – PNEUMONIA
4.1 PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Pneumonia é uma infecção que se instala nos pulmões, órgãos duplos localizados um de cada lado da caixa torácica. Pode acometer a região dos alvéolos pulmonares onde desembocam as ramificações terminais dos brônquios e, às vezes, os interstícios (espaço entre um alvéolo e outro).
Basicamente, pneumonias são provocadas pela penetração de um agente infeccioso ou irritante (bactérias, vírus, fungos e por reações alérgicas) no espaço alveolar, onde ocorre a troca gasosa. Esse local deve estar sempre muito limpo, livre de substâncias que possam impedir o contato do ar com o sangue. Diferentes do vírus da gripe, que é altamente infectante, os agentes infecciosos da pneumonia não costumam ser transmitidos facilmente (BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE, 2011).
4.1.1 DADOS ESTATÍSTICOS
A pneumonia é manifestação muito frequente nos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva podendo ter origem em microorganismos oriundos da comunidade ou hospitalar. A pneumonia ocorre em cinco a 10 casos em 1.000 admissões hospitalares e aumenta de seis a 20 vezes em pacientes submetidos a ventilação mecânica com mortalidade de 10 a 25 por cento. Dados brasileiros indicam que a pneumonia hospitalar ocorre entre sete a 46 por 1.000 internações em pacientes adultos e que 3,4 a 5,4 por cento das pneumonias adquiridas na comunidade necessitam hospitalização com 0,3 a 0,5 por cento de mortalidade.
4.1.2 CAUSAS, SINAIS, SINTOMAS E FATORES DE RISCO
CAUSAS:Muitos germes podem causar pneumonia, as mais comuns são bactérias e vírus presentes no ar que respiramos.
O corpo geralmente evita que esses germes infectem seus pulmões, porém às vezes esses germes podem dominar seu sistema imunológico, mesmo que sua saúde seja geralmente boa.
A pneumonia é classificada de acordo com os tipos de germes que a causam e onde você obteve a infecção.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
A pneumonia adquirida na comunidade é o tipo mais comum de pneumonia. Ela ocorre fora dos hospitais ou outros estabelecimentos de saúde. Pode ser causada por:
· Bactérias: A causa mais comum de pneumonia bacteriana é pela bactéria streptococcuspneumoniae. Este tipo de pneumonia pode ocorrer por conta própria ou depois de ter resfriado ou gripe.Pode afetar uma parte do pulmão,sendo assim chamada pneumonia lobar.
· Organismos semelhantes a bactérias: A Mycoplasmapneumoniae, por exemplo, também pode causar pneumonia. Geralmente produz sintomas mais leves do que outros tipos. A pneumonia ambulante é um nome informal dado a este tipo de pneumonia, que tipicamente não é suficientemente grave para requerer descanso em cama e hospitalização.
· Fungos: Este tipo de pneumonia é mais comum em pessoas com problemas de saúde crônicos ou sistema imunológico enfraquecido, e em pessoas que inalaram grandes doses dos organismos. Os fungos que o causam podem ser encontrados em excrementos de solo ou pássaros e variam dependendo da localização geográfica.
· Vírus: Alguns dos vírus que causam resfriados e gripe podem causar pneumonia. Os vírus são a causa mais comum de pneumonia em crianças menores de 5 anos. A pneumonia viral geralmente é leve. Mas, em alguns casos, pode tornar-se muito grave.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL
Algumas pessoas pegam pneumonia durante uma internação hospitalar para outra doença.
A pneumonia adquirida no hospital pode ser séria porque as bactérias que a causam podem ser mais resistentes aos antibióticos e porque as pessoas que a conseguem já estão doentes.
As pessoas que estão em máquinas de respiração (ventiladores), muitas vezes usadas em unidades de terapia intensiva, estão em maior risco de contrair este tipo de pneumonia.
PNEUMONIA POR ASPIRAÇÃO
A pneumonia de aspiração ocorre quando você inala comida, bebida, vômito ou saliva nos pulmões.
A aspiração é mais provável se algo perturbe seu reflexo normal de mordaça, como uma lesão cerebral ou problema de deglutição, ou uso excessivo de álcool ou drogas.
SINTOMAS E SINAIS:
· Febre alta;
· Tosse;
· Dor no tórax;
· Alterações da pressão arterial;
· Confusão mental;
· Mal-estar generalizado;
· Falta de ar;
· Secreção de muco purulento de cor amarelada ou esverdeada;
· Toxemia (danos provocados pelas toxinascarregadas pelo sangue);
· Prostração (fraqueza).
FATORES DE RISCO:
Os principais fatores de risco da pneumonia são:
Fumo: provoca reação inflamatória que facilita a penetração de agentes infecciosos
Álcool: interfere no sistema imunológico e na capacidade de defesa do aparelho respiratório
· Ar-condicionado: deixa o ar muito seco, facilitando a infecção por vírus e bactérias
· Resfriados mal cuidados
· Mudanças bruscas de temperatura
· Baixa imunidade
4.1.3 DIAGNÓSTICO
O médico começará perguntando sobre seu histórico médico e fazendo um exame físico, como ouvir seus pulmões com um estetoscópio para verificar se há sons que sugerem pneumonia.
Se suspeitar de pneumonia, o seu médico pode recomendar os seguintes testes:
· Exames de sangue: Os exames de sangue são usados para confirmar uma infecção e para tentar identificar o tipo de organismo que causa a infecção. No entanto, a identificação precisa nem sempre é possível;
· Raio x do tórax: Isso ajuda seu médico a diagnosticar pneumonia e determinar a extensão e localização da infecção. No entanto, não pode informar o seu médico sobre o tipo de germe que causa a pneumonia;
· Oximetria de pulso: Isso mede o nível de oxigênio em seu sangue. A pneumonia pode evitar que seus pulmões movam oxigênio suficiente para a corrente sanguínea;
· Teste de escarro: Uma amostra de fluido de seus pulmões (escarro) é tomada após tosse profunda e analisada para ajudar a identificar a causa da infecção.
O seu médico pode solicitar testes adicionais se tiver mais de 65 anos, estiver no hospital ou apresentar sintomas graves ou condições de saúde. Estes podem incluir:
· Tomografia computadorizada: Se a sua pneumonia não estiver limpando o mais rápido possível, seu médico pode recomendar uma tomografia computadorizada de tórax para obter uma imagem mais detalhada dos pulmões;
· Cultura de fluido pleural: Uma amostra de fluido é tomada colocando uma agulha entre as costelas da área pleural e analisada para ajudar a determinar o tipo de infecção.
4.1.4 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento da pneumonia requer o uso de antibióticos, e a melhora costuma ocorrer em três ou quatro dias.
Os remédios mais usados para o tratamento de pneumonia são:
· Acetilcisteina
· Acetilcisteína
· Aires
· Amoxicilina + Clavulanato de Potássio
· Ampicilina Sódica
· Astro
· Avalox
· Azitromicina
· Bactrim
· Bacteracin e Bacteracin-F
· Bepeben
· Bisolvon
· Bromexina
· Brondilat
· Ceclor
· Cefaclor
· Cefalotina
· CeftriaxonaDissódica
· Ceftriaxona Sódica
· Citrofloxacino
· Clavulin
· Clindamicina
· Cilodex
· Claritromicina
· Clindamin-C
· Clocef
· Clordox
· Doxiciclina
· Eritromicina
· Fluimucil
· Fluimucil (xarope)
· Fluitoss
· Hincomox
· Leucogen
· Levofloxacino
· Mucosolvan
· Novamox 2x
Somente um médico pode dizer qual o medicamento mais indicado para o seu caso, bem como a dosagem correta e a duração do tratamento. Siga sempre à risca as orientações do seu médico e NUNCA se automedique.
Não interrompa o uso do medicamento sem consultar um médico antes e, se tomá-lo mais de uma vez ou em quantidades muito maiores do que a prescrita, siga as instruções na bula.
4.1.5 TERAPIA NUTRICIONAL
A pneumonia é uma infecção que pode ser causada por vírus, bactérias ou fungos, e que tem como consequência o aumento do gasto energético do organismo para combater a infecção. Assim é importante que sejam consumidos alimentos capazes de fornecer calorias suficientes e fortalecer o sistema imunológico para ajudar o organismo a combater a doença, juntamente com a medicação prescrita pelo médico.
Além disso, para se recuperar mais rapidamente da pneumonia, deve-se comer frutas e verduras em todas as refeições do dia, pois são alimentos ricos em água, vitaminas, minerais e antioxidantes, que ajudam manter o corpo hidratado e a fortalecer o sistema imunológico. Assim, pode-se fazer lanches com sucos, frutas picadas e vitaminas, por exemplo, além de sopas ou cremes de legumes no almoço ou no jantar. Alguns exemplos de boas escolhas são laranja, abacaxi, morango, brócolis, espinafre e tomate.
Além disso, aumentar a ingestão de alimentos anti-inflamatórios e ricos em ômega-3, como salmão, sardinha, abacate, castanhas e linhaça ajudam a reduzir a inflamação causada pela doença, trazendo alívio para as dores musculares e para a febre.
Em casos de problemas aspirativos, engasgos ou até mesmo dificuldades para mastigar e/ou engolir, deve-se prescrever uma dieta enteral.
 OBJETIVOS
5.1 OBJETIVOS GERAIS
· Manter e/ou recuperar o estado nutricional do paciente.
5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
· Prevenir a progressão da doença;
· Manter o equilíbrio entre massa magra e tecido adiposo;
· Reduzir o catabolismo e a perda nitrogenada do paciente com exacerbação da doença;
· Manter o equilíbrio hídrico;
· Controlar interações entre fármacos e nutrientes.
METODOLOGIA
Local de realização do estudo:Hospital e Maternidade Nossa Senhora das Graças em Itaporanga-SP.
Período de acompanhamento:15 dias
Número de avaliações:2 avaliações 
Materiais e métodos: anamnese nutricional, triagem nutricional que foi realizada através da NRS- 2002, fita métrica, adipômetro exame físico e exame laboratorial. 
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO 1
J. L. T, 62 anos, branco, casado, aposentado, nascido dia 25/02/58, do sexo masculino, hipertenso, cardiopata, foi internado dia 24/09/2020 com dores no peito, falta de ar, tosse com catarro e fraqueza. A partir de exames foi diagnosticado com pneumonia. O paciente também já apresentava infecção de urina.
7.1 ANAMNESE
Hábitos de vida
Alergia: Não
Cirurgia:Hérnia de disco
Medicamentos: Carvedilol 6,25 mg
Tabagismo: Ex-fumante, relata ter parado de fumar a 10 anos
Etilista: Sim
Ritmo intestinal: Funcionando bem
Pratica de atividade física: Relata caminhar algumas vezes, porém pequenos percursos devido falta de ar e dores físicas
Ingestão hídrica: Consome bastante água
Histórico familiar
Diabetes: Não
Hipertensão: Somente ele
Obesidade: Não
Doença cardiovascular: Somente ele
7.2 avaliação nutricional e diagnóstico 
A triagem realizada foi a NRS- 2002, pois o paciente apesar de ser idoso ainda não tem a idade acima de65 anos.
Seguindo a sequencia de perguntas presente na triagem o paciente apresenta o IMC > 20,5 Kg/m², sendo seu IMC: 23 Kg/m²eutrofia, ele relatou que seu peso habitual sempre esteve na faixa de 70 Kg e que perdeu peso devido ao medo de comer e engasgar, pois tinha medo devido a falta de ar, sendo assim sua ingestão foi reduzida nas ultimas duas semanas. Ele já apresenta insuficiência cardíaca congestiva e uma frequente infecção de urina complicando seu quadro clínico. O escore do paciente foi 4, apresentando assim um risco nutricional.
7.2.1 AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA 
A primeira avaliação antropométrica realizada no paciente hospitalizado foi com o auxílio da nutricionista responsável, sendo realizada no dia 01 de outubro de 2020, tendo os seguintes resultados: 
· AJ: 50 cm
· CA: 126 cm
· CB: 28 cm
· CP: 35,5 cm
· PCT: 12 mm
Peso estimado: segundo a referência de Chumleia et al 1988 a equação para calculo de estimativa de peso é: 
(AJ x 1,10) + (CB x 3,07) - 75,81
 (50 x 1,10)+(28 x 3,07) - 75,81
 55 + 85,96 – 75,81= 65 Kg
O paciente apresenta edema (+) no tornozelo, sendo assim é retirado 1 Kg do peso estimado. Seu peso real é: 64 Kg.
Altura estimada:segundo a referência de Chumleia et al a equação para calculo de estimativa de altura é:
64,19 – (0,04 x Idd) + (2,02 x AJ)
6419 – (0,04 x 62) + (2,02 x 50)
64,19 – 2,48 + 101 = 1,62 m
Indice de Massa Corporal (IMC): IMC = Peso/Altura², seguindo a classificação do IMC.
IMC = Peso/Altura²
IMC = 64/1,62² = 24,3 kg/m² -> eutrofia
Peso ideal: Segundo a tabela Metropolitan Life Ensurance, 1985 o valor da estrutura média para homens com idade 62 anos é de 56,8 Kg. 
Adequação da CB (%): segundo Frisancho, a representação da soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseos, muscular e gorduroso do braço. De acordo com a medida da CB da paciente podemos obter o seguinte diagnóstico: 
Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) /CB em percentil 50* x 100
Adequação da CB (%) = 28/32 x 100= 85,6% -> Desnutrição leve
Adequação da PCT (%): segundo Nhanes I e II (1976 – 1980), compilados por Frisancho 1990, o P50* para homens de 60 a 64,9 anos é de 11,5.
Adequação da PCT (%): PCT obtida (mm)/PCT percentil 50* x 100
Adequação da PCT (%):12/11,5 x 100 = 104,3% -> eutrofia
Circunferência muscular do braço (CMB): avalia a reserva de tecido muscular sem correção da massa óssea. De acordo com a fórmula pode–se obter o seguinte diagnóstico: 
CMB = CB – (3,14 x PCT/10) 
CMB = 28 – (3,14 x 12/10) 
CMB = 24,2 cm
Adequação da CMB (%): segundo Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002, o CMB P50* para 55 a 64,9 anos é 27,8.
Adequação da CMB (%) =CMB obtida (cm) x 100/ CMB P50 
Adequação da CMB (%) = 24,2/27,8 x 100
Adequação da CMB (%) = 87% -> desnutrição leve
De acordo com o resultado das medidas, pode se concluir que o paciente encontra-se em desnutrição leve, apresentando depleção de tecido muscular, estando em risco nutricional.
7.2.2 EXAMES
O acompanhamento do paciente foi no período de 14 dias, sendo do dia 01/10/2020 ao dia 14/10/2020, devido a isso foi realizada duas avaliações.
Tabela 1 – exames laboratoriais
	
	Valor dia 01/10/2020
	Valor dia 07/10/2020
	Referência
	Leucócitos
	7.600
	7.900
	4.000 – 11.000 mg/dl
	Linfócitos 
	21
	21
	20 a 50%
	Hematócrito
	13
	13,1
	40 - 50%
	Hemoglobina
	39
	39
	13.5 – 18.0 g/dl
	VCM
	86.67
	88.64
	80.0 a 100.0%
	HCM
	28.89
	29.77
	27.0 a 32.0%
	Ureia
	65.2
	70.9
	10 a 45 mg/dl
	Creatinina
	1.3
	1.4
	0,8 a 1,2
	Sódio
	145
	137
	134 a 145
	Potássio
	3,6
	4.1
	3,6 – 5,0
Em ambos exames, o paciente apresentou hemoglobina e hematócritos baixos. Os resultados apontam que ele apresente uma anemia ferropriva.
Pode-se notar também, que novamente nos dois exames, é apresentado um resultado alto de Uréia e Creatinina, que confirma a indicação de uma infecção forte, que no caso o paciente já relatou estar com ITU.
A pressão arterial do paciente se manteve estável na maioria dos dias de internação. Apesar do paciente ser hipertenso foi possível controlar sua pressão arterial com a dieta hipossódica e também com o medicamento.
7.2.3 AVALIAÇÃO FÍSICA
Tabela 2- Pressão arterial
	Data
	Valor
	01/10/2020
	10x80 mmHg
	02/10/2020
	12x80 mmHg
	05/10/2020
	12x80 mmHg
	06/10/2020
	11x80 mmHg
	07/10/2020
	12x80 mmHg
	08/10/2020
	12x80 mmHg
	09/10/2020
	10x70 mmHg
	13/10/2020
	11x80 mmHg
	14/10/2020
	12x80 mmHg
A pressão arterial do paciente se manteve estável na maioria dos dias de internação. Apesar do paciente ser hipertenso foi possível controlar sua pressão arterial com a dieta hipossódica e também com o medicamento.
Turgor: foi realizado o teste de turgor e pode-se concluir que o paciente se encontra desidratado. É perceptível também sua desidratação devido a boca seca .
O paciente também apresenta palidez, que confirma juntamente com seus exames laboratoriais a presença de uma anemia.
7.2.4 AVALIAÇÃO DOS HÁBITOS ALIMENTARES
Não foi realizado nenhum questionário no qual avaliasse os hábitos alimentares do paciente, pois não está no padrão do hospital. Porém o paciente relatou que antes da sua internação costumava comer muita fritura, tomar suco em pó e consumir grandes quantidades de bebida alcóolica. Também relatou que não costumava comer verduras, legumes e frutas em casa.
A alimentação do paciente só passou a melhorar após sua internação, e agora ele diz já ter se acostumado a ingerir verduras, legumes e frutas e pretende continuar com uma alimentação semelhante em sua casa.
7.3 CÁLCULOS DE NECESSIDADES DE ENERGIA 
Taxa de Metabolismo Basal (TMB): Segundo a fórmula de Harris Benedict, 1919, a TMB para homens é obtida através do seguinte calculo: 
TMB =66,5 + (13,8 x peso ideal) + (5 x altura) – (6,8 x idade) 
TMB = 66,5 + (13,8 x 64) + (5 x 162) – (6,8 x 62) 
TMB = 1.338 Kcal/dia
Fator Atividade: segundo a tabela de Jesus, 2002; Augustoet al., 1995; Adaptado de Silberman; Elisenberg; Guerra, 2002, o fator atividade para pacientes acamados + móveis é de 1,25. 
Fator injúria: segundo a tabela de Jesus, 2002; Augusto et al., 1995; Adaptado de Silberman; Elisenberg; Guerra, 2002, o fator injúria para doença cardiopulmonar sem sepse é de 0,9.
GET = TMB x FA x FI
GET = 1.338 x 1,25 x 0,9
GET = 1.505 Kcal/dia
7.4 terapia nutricional
Segundo a tabela simplificada de cálculo direto da National Advisory Groupon Standards and Guidelines for Parenteral Nutrition, 1998, o cálculo direto para pacientes sem estresse é de 22 – 25 Kcal/peso/dia.
VET = 25 x 64 = 1.600 Kcal/dia
De acordo com as Dietary Reference Intakes (DRIs) internacionais, segue os percentuais de: 45 a 65% de carboidratos; 10 a 35% de proteínas; 20 a 35% de gorduras.
Divisão dos macronutrientes:
Carboidrato: 55% de CHO do VET
1600 ----- 100%
X------------ 55% = 880 kcal/dia 
880/4= 220 g/dia
Proteína: 20% de proteína do VET
1600 ---- 100% 
X --------- 20% = 320 kcal/ dia
 320/4= 80 g/dia
Lipídeos: 20% de lipídeos do VET
1600 ---- 100% 
 X --------- 25% = 412,5kcal/ dia
 412,5/9= 46 g/dia
Desses 25% 10% poli-insaturado 
10% monoinsaturado 
5% saturado
Fibras: recomenda-se 35g/dia.
7.4.1 dieta prescrita 
De acordo com o caso clinico do paciente recomenda-se uma dieta geral hipossódica devido à hipertensão e ao edema presente no tornozelo. A dieta tem o perfil normocalórica, normoproteica e normolipidica.
Sugestão de cardápio:
7.4.2 evolução da dieta
	Data
	Dieta prescrita
	Aceitação
	01/10/2020
	Leve hipossódica
	Boa
	02/10/2020
	Geral hipossódica
	Moderada
	05/10/2020
	Geral hipossódica
	Moderada
	06/10/2020
	Geral hipossódica
	Boa
	07/10/2020
	Geral hipossódica
	Boa
	08/10/2020
	Geral hipossódica
	Boa
	09/10/2020
	Geral hipossódica
	Boa
	13/10/2020
	Geral hipossódica
	Boa
	14/10/2020
	Geral hipossódica
	Boa
No geral o paciente teve uma boa alimentação. Algumas vezes se negava a comer alegando não estar com fome, mas após uma conversa explicativa dos benefícios à sua saúde, ele comeu a refeição quase por um todo.
7.4.3 Orientação de alta
Preferências:
· Mantenha o peso adequado;
· Carnes magras,em preparações assadas, grelhadas ou cozidas;
· Leite/iogurte/coalhada desnatados, queijos brancos;
· Óleos vegetais: soja, canola, azeite, milho, girassol;
· Alimentos ricos em potássio: inhame, feijão preto, lentilha, abóbora, cenoura, chicória, couve-flor, vagem, espinafre, nabo, rabanete, abacate, banana, ameixa, laranja, mamão, maracujá;
· Temperos como: alho, salsa, coentro, cebola, cebolinha, orégano, limão, louro no lugar do sal;
· Sardinha, atum, cavala, salmão, arenque;
· Semente de linhaça dourada (2 colheres de sopa/dia);
· Mandioca, inhame, batata-doce, pão sem sal ou integral;
· Azeite de oliva + 1 cabeça de alho espremido, para temperar saladas;
· Alimentos ricos em magnésio: couve, salsa, espinafre, gérmen de trigo, pão integral, nozes, amêndoas;
· Ler sempre os rótulos dos alimentos industrializados, evitando sódio e cloreto de sódio.
Evitar:
· Carnes gordas e frituras;
· Enlatados: molhos de tomate, azeitonas, picles, salsicha;
· Embutidos: linguiça, mortadela, salame, apresuntado, calabresa;
· Salgados: carne-seca, toucinho, bacon, aves/peixes, defumados;
· Caldo de carne, galinha, bacon ou vegetais ou temperos prontos, sopas desidratadas;
· Leite integral ou desnatado em pó, leite/coalhada/iogurte integrais, queijos amarelos, cremosos, nata;
· Produtos industrializados contendo sódio: bicarbonato de sódio, fosfato de sódio, glutamato monossódico, hidróxido de sódio, sulfato de sódio, propionato de sódio, ciclamato de sódio e sacarina sódica;
· Estimulantes: café, chá-preto, chá-mate, guaraná natural, refrigerantes à base de cola (principalmente os dietéticos), cappuccino; 
· Antiácidos (sonrisal, sal de Andrews, alka-seltzer) e laxantes sem prescrição médica;
· Alimentos dietéticos em excesso (bolos, doces, refrigerantes, balas).
7.5 MEDICAMENTOS UTILIZADOS
No prontuario do paciente foi encontrado apenas medicamentos diuréticos e medicamento para controle da insuficiência cardiaca congestive e hipertensão. Sendo eles:
Furosemida: Esse medicamento é utilizado em casos de: edemas devido a doenças cardíacas e doenças hepáticas (ascite), edemas devido a doenças renais (na síndrome nefrótica, a terapia da doença causal tem prioridade), insuficiência cardíaca aguda, especialmente no edema pulmonar (administração conjunta com outras medidas terapêuticas), eliminação urinária reduzida devido à gestose (após restauração do volume de líquidos ao normal), edemas cerebrais como medida de suporte, edemas devido a queimaduras, crises hipertensivas (em adição a outras medidas anti-hipertensivas), indução de diurese forçada em envenenamentos.
Carvedilol: Carvedilol é indicado para tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva estável e sintomática leve, moderada e grave, de etiologia isquêmica e não isquêmica. Em adição à terapia padrão (incluindo inibidores da enzima conversora de angiotensina e diuréticos, com ou sem digitálicos opcional), carvedilol demonstrou reduzir a morbidade (hospitalizações cardiovasculares e melhora do bem estar do paciente) e a mortalidade, bem como a progressão da doença. Pode ser usado como adjunto à terapia padrão, em pacientes incapazes de tolerar inibidores da ECA e também em pacientes que não estejam recebendo tratamento com digitálicos, hidralazina ou nitratos. De acordo com os resultados de um estudo (Copernicus), carvedilol é eficaz e bem tolerado em pacientes com insuficiência cardíaca crônica grave.
Espironolactona: É indicado para hipertensão essencial, distúrbios edematosos, tais como: edema e ascite da insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática e síndrome nefrótica, dema idiopático, terapia auxiliar na hipertensão maligna, hipopotassemia quando outras medidas forem consideradas impróprias ou inadequadas, profilaxia da hipopotassemia e hipomagnesemia em pacientes tomando diuréticos, ou quando outras medidas forem inadequadas ou impróprias, diagnóstico e tratamento do hiperaldosteronismo primário e tratamento pré-operatório de pacientes com hiperaldosteronismo primário.
7.5.1 interação droga – NUTRIENTE
Furosemida: Aumenta a excreção de Na, Cl e Mg e causa perda de potássio.
Carvedilol: Só deve ser administrado com alimentos em caso de insuficiência cardiaca para reduzir a velocidade de absorção e diminuir a incidência de efeitos ortostáticos.
Espironolactona: Administrar com alimentos aumenta a absorção e possívelmente diminui o efeito de primeira passagem.
7.5.2 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA 
Furosemida: Associações desaconselhadas de administrar: Hidrato de cloral, podendo causar sensações de calor, perspiração, nausea, aumento de pressão arterial e taquicardia; Antibióticos aminoglicosídicos e cisplatena podendo causar toxicidade ao ouvido; Sais de lítio, diminui a excreção de sais de lítio e pode causar aumento dos níveis sanguíneos de lítio, incluindo aumento do risco de toxicidade de lítio ao coração e sistema nervosa; Medicamentos que inibem a enzima conversora da angiotensina (ECA), pacientes que estão recebendo diuréticos podem sofrer queda acentuada de pressão arterial e prejuízo daa função renal.
Carvedilol: Associações desaconselhadas de administrar: Rifampicina, diminui o efeito do carvedilol na pressão sistólica; Amioidarona, Fluoxetina e Paroxitina, a eliminação do carvedilol pode ser inibida; Insulina ou Hipoglicemiantes orais, podem causar o aumento do efeito hipoclicemiante de insulin e antidiabéticos orais; Agentes depletores de catecolaminas, sinais de hipotensão e\ou braquicardia em pacientes emu so de carvedilol; Bloqueadores do canal de calico não didroperidina, Amiodarona ou outros Antirrítmicos, em combinação com carvedilol podem aumentar o risco de distúrbios de condução atrioventricular; Clonidins, pode potencializar o efeito de redução de pressão sanguine e frequência cardiaca.
Espironolactona: Pode ter efeito aditivo quando administrada concominantemente com outros diuréticos e anti-hipertensivos. A dose desses fármacos deverá ser reduzida quando a espironolactona for incluída ao tratamento. A espironolactona reduz a resposta vascular á nerepinefrina.
7.6 análise da perspectiva do tratamento
Devido ao antigo relato de falta de consumo de frutas, legumes e veduras e um excesso de consume de alimentos industrializados e álcool foi necessário uma educação nutriocinal com o paciente através de uma conversa informal e acompanhamento nas refeições como almoço com a tentativa de convence-lo a experimentar os alimentos que ele alegava não gostar, mas nunca havia comido. Ele comoçou a consumir frutas, verduras e legumes e ter uma alimentação mais equilibrada, com isso espera-se que o paciente siga as recomendações nutricionais e o hábito adquirido no hospital após a alta.
7.7 conclusão
A pneumonia é uma doença que causa baixa imunidade e maior necessidade calórica. Com isso deve-se dar uma atenção maior para que não haja desnutrição calórica ou até mesmo protéica. O paciente que está em risco nutricional deve ser acompanhado diariamente para a observação da sua evolução. Deve ser também inseridos hábitos alimentas contínuos e podemos passar isso ao paciente através de uma educação alimentar objetiva e clara.
CASO CLÍNICO 1 – NEOPLASIA DE CRÂNIO
8.1 PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Tumor é um termo que indica aumento anormal de um tecido ou de uma região do corpo humano. Pode ser assustador ouvir este nome se associá-lo a câncer intratável e até mesmo a morte antes do previsto. Pode realmente ser uma doença maligna, no entanto, também pode ser uma doença benigna, tratável e que as vezes nem mesmo precisa de intervenção médica, apenas observação. Um tumor geralmente se forma a partir de uma célula defeituosa que se multiplica desordenadamente produzindo outras com o mesmo defeito e resultando no aumento do tecido. O tumor benigno, ao contrário do maligno, geralmente cresce lentamente, sem destruir muito os tecidos ao seu redor e sem enviar metástases para outros órgãos. Metástases, geralmente, ocorrem quando um tumor invasivo atinge o sangue e as células são transportadas para pontos do corpo distantesdo tecido de origem, onde podem crescer e formar outras colônias tumorais.
Um tumor intracraniano é formado por divisões de células anormais que se encontram dentro do crânio: células ósseas, gliais e meníngeas, neurônios, vasos sanguíneos, nervos cranianos, glândulas e células malignas provenientes de câncer em outros órgãos. O tipo de tumor depende do tipo de célula que ele deriva.
Existem, portanto, diversos tipos de tumores intracranianos, cada um com evolução e características própria. Doenças que podem ser desde facilmente curáveis até rapidamente fatais. A consulta com o neurocirurgião é essencial para esclarecer todas as dúvidas, tipos de tratamento e evolução esperada.
Tumores intracranianos podem ser formados pelas estruturas que ocupam a caixa craniana como o osso, meninges (membranas que revestem o cérebro), cérebro, nervos cranianos e vasos sanguíneos; ou por metástases de tumores originários de outros órgãos do corpo.
As metástases totalizam cerca de metade dos tumores que afetam o cérebro. Os locais de origem mais frequentes no adulto são o pulmão, mama, pele (melanoma) e próstata. Em crianças: tumores do sangue (leucemia), do sistema linfático (linfoma), dos ossos (sarcoma osteogênico e de Ewing) e dos músculos (rabdomiosarcoma). Nesses casos, o tratamento deve ser voltado tanto para a lesão cerebral como para o órgão que originou o tumor.
O crânio é fonte de diversos tipos de tumores, a maioria deles benignos: osteoma osteoide, osteoblastoma, osteosarcoma, fibroma ossificante, granuloma eosinofilico, cisto ósseo aneurismático. O problema é geralmente identificado como um “caroço” crescendo na cabeça. Muitas vezes, o tratamento consiste apenas na observação do desenvolvimento da lesão e a cirurgia pode resolver a maioria dos casos que apresentam crescimento progressivo ou que estejam causando sintomas.
Os meningeomas ou meningiomas são originados nas membranas que revestem o cérebro (meninges) e estão entre os mais comuns. Como estão localizados logo abaixo do crânio, eles costumam crescer e comprimir o cérebro. A cirurgia é o tratamento mais eficaz para esse tipo de tumor e geralmente é possível a remoção total com cura da doença. Algumas vezes, estas lesões se comportam como malignas, nestes casos outros tratamentos como a radioterapia podem ser utilizados.
Existem diversas células que compõem o cérebro e podem gerar os mais diferentes tumores. Infelizmente, o tipo mais comum, responsável por aproximadamente metade dos tumores primariamente cerebrais, é o glioblastoma multiforme (GBM). Este tumor maligno é bastante agressivo, com grande poder de infiltração dos tecidos ao seu redor. Por não existir tratamento curativo, a cirurgia precisa ser complementada com radioterapia e, as vezes, quimioterapia. Apenas um em cada cinco pacientes com esse tipo de tumor sobrevive mais de dois anos. Em crianças, um tumor maligno e bastante frequente é o meduloblastoma e, nestes, a cura vai depender do estágio em que a doença foi descoberta, do grau de ressecção da lesão e da resposta ao tratamento complementar à cirurgia (radioterapia e quimioterapia).
Existem outros tipos de tumores originados nas células cerebrais que podem variar de benigno a maligno, dependendo do grau de diferenciação de suas células. São eles: glioma, astrocitoma, oligodendroglioma, oligoastrocitoma, ependimoma, neurocitoma, gangliogliomas e ganglioneuromas. Existe uma escala da Organização Mundial de Saúde (OMS) para classificar os tumores: os benignos são grau 1 e os mais malignos como os GBMs são grau 4. O grau 2 pode ser considerado 10 vezes mais maligno que o grau 1; o grau 3, 100 vezes mais; e o grau 4, 1000 vezes mais maligno que o grau 1.
Os tumores grau 1, como o astrocitoma pilocítico, o ependimoma grau 1, o xantoastrocitoma, o ganglioglioma e ganglioneuroma podem ser curados se forem retirados totalmente na cirurgia. É importante salientar que se a retirada total do tumor for causar algum dano neurológico ao paciente, é preferível deixar um pouco de tumor mantendo o paciente sem novos sintomas,
Os tumores dos nervos cranianos mais comuns são os schwannomas, neurinomas ou neurilenomas, que geralmente acometem os nervos vestibular, acústico e facial. Os sintomas do neurinoma do acústico ou schwannoma vestbular podem ser perda auditiva, tontura, zumbido e perda de equilíbrio. O tratamento cirúrgico é geralmente eficaz. Existe também a alternativa da radiocirurgia quando a cirurgia não pode ser realizada.
Os vasos sanguíneos também podem gerar tumores, geralmente. são lesões benignas como o hemangioblastoma. No sentido amplo da palavra tumor, ou seja, algo com efeito expansivo, os cavernomas (angiomas cavernosos) e malformações artério-venosas podem ser considerados tumores e são passíveis de tratamento cirúrgico.
8.1.1 DADOS ESTATÍSTICOS
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima que para cada ano do triênio 2020/2022, sejam diagnosticados no Brasil 11.090 novos casos de tumores cerebrais/sistema nervoso central (5.870 em homens e 5.220 em mulheres). Esses números correspondem a um risco estimado de 5,61 casos novos a cada 100 mil homens e 4,85 para cada 100 mil mulheres.
Em geral, a probabilidade de uma pessoa desenvolver um tumor cerebral maligno durante sua vida é inferior a 1%. O risco para homens (aproximadamente 1:143) é ligeiramente maior que o das mulheres (aproximadamente 1:185), embora certos tipos de tumores sejam mais comuns no sexo feminino.
As taxas de sobrevida dos tumores cerebrais e de medula espinhal variam amplamente, dependendo do momento do diagnóstico, tipo de tumor, localização e estadiamento.
8.1.2 CAUSAS, SINAIS, SINTOMAS E FATORES DE RISCO
Os tumores cerebrais raramente são hereditários, ou seja, presentes em mais de um membro da família. Algumas exceções são os tumores do sistema nervoso central associados com as síndromes genéticas, como a Neurofibromatose, a Doença de Von-Hippel-Lindau e a Cavernomatose familiar.
Foram identificados genes que podem facilitar o surgimento de tumores pelo corpo; e genes que impedem naturalmente a formação de tumores, destruindo células defeituosas. Portanto, tumor pode ser considerado “genético”, mas sua formação é multifatorial, ou seja, além de uma predisposição genética existem outras causas para seu surgimento. Por exemplo, a radiação que é utilizada para radioterapia, ou mesmo para exames, como o RX e Tomografia, podem ser a causa de alguns tumores. Outra hipótese é a influência de infecções virais e de substâncias químicas. No caso do câncer de pulmão as substâncias químicas presentes no cigarro são sabidamente cancerígenas.
Os sintomas dependem principalmente de onde está situado o tumor e da velocidade de seu crescimento. Quando o tumor é muito agressivo, pode causar dor de cabeça muito forte associada a vômitos e letargia (sonolência excessiva) e, nestes casos, a procura pelo neurocirurgião deve ser imediata. Seguem as manifestações neurológicas que devem estimular o paciente a procurar um especialista e que podem estar relacionadas a tumores no sistema nervoso central:
• Dor de cabeça (cefaleia);
• Desmaios e crises epilépticas (epilepsia);
• Perda de força (paralisias, plegia ou paresia);
• Formigamentos (parestesias) e outras alterações da sensibilidade;
• Alterações visuais (perdas visuais, visão dupla e pontos luminosos) e alterações da fala (gagueira e afasia);
•Alterações do estado mental (confusão, agitação), perda de memória;
•Tonturas, alterações do equilíbrio e marcha;
• Movimentos involuntários (tremores, tics);
• Alteração do humor (irritabilidade, depressão).
Entretanto, esses sintomas podem estar presentes em doenças mais simples e comuns. Por exemplo, existem mais de 150 tipos diferente de dor de cabeça e a minoria delas está relacionada a uma doença neurológica grave, e ainda, 80% dos adultos vão ter, pelo menos uma vez na vida, um tipo de dor de cabeça que pode ser bastante intensa e incomodativa, e não estar relacionada a lesão estrutural no cérebro. De uma maneira geral, podemos considerar que quanto mais antiga for a dorde cabeça mais benigna ela é.
Nos casos de tumor, a dor costuma ser de inicio recente e evoluir com piora progressiva além de estar freqüentemente associada a outros sintomas ou sinais no exame neurológico.
Sintomas neurológicos súbitos estão geralmente associados a uma doença vascular como o derrame (AVC), os tumores costumam causar piora progressiva dos sintomas apresentados.
8.1.3 DIAGNÓSTICO
A suspeita diagnóstica é feita através da história clínica e do exame neurológico. A partir daí, o neurocirurgião ou neurologista solicitam os exames complementares mais pertinentes para cada caso, que podem ser: Ressonância Nuclear Magnética (RNM), Tomografia Computadorizada (TC) e Arteriografia dos vasos cerebrais.
8.1.4 TRATAMENTO 
O tratamento depende do tipo de tumor, da localização, da idade do paciente e dos sintomas apresentados. As alternativas são: observação, cirurgia, radioterapia, quimioterapia e radiocirurgia.
Em situações específicas é possível fazer o acompanhamento da doença sem necessidade de submeter o paciente a qualquer tratamento, por exemplo, nos casos de meningiomas muito pequenos.
Geralmente, a cirurgia é o primeiro passo no tratamento dos tumores intracranianos. Sua finalidade é a remoção do máximo de tumor possível sem criar novos danos neurológicos ao paciente. Alguns tumores podem ser curados somente com cirurgia.
A radioterapia é um tratamento complementar, onde as células tumorais são irradiadas e destruídas. Utiliza-se uma fonte externa de material radioativo que é direcionada para a lesão. Quanto mais rápido for o crescimento tumoral, maior a eficácia desse tratamento. O radioterapeuta é o médico especialista neste tipo de tratamento e a dose e área a ser irradiada depende da avaliação conjunta deste médico com o neurocirurgião.
A quimioterapia se refere ao uso de medicações injetáveis ou orais que atingem as células tumorais. Na maioria dos tumores intracranianos primários, a quimioterapia é apenas adjuvante, ou seja complementar. Mas em alguns casos de tumores com origens em outros órgãos, como por exemplo o germinoma ou linfoma, a quimioterapia é muito importante e decisiva para o tratamento. O oncologista é o médico especialista, responsável por escolher as melhores medicações e dosagens a serem administradas para cada caso.
A radiocirurgia, apesar do nome, não envolve corte ou necessidade de anestesia. Ela funciona como uma radioterapia em que a dose é concentrada em um pequeno ponto, em uma ou poucas sessões, com mínimo efeito no tecido normal ao redor do tumor. Esse tipo de tratamento é reservado para os casos em que o tumor é pequeno, pouco infiltrativo e localiza-se suficientemente distante de estruturas sensíveis a radiação como o nervo óptico por exemplo.
8.1.5 TERAPIA NUTRICIONAL
São frequentes relatos de desnutrição em pacientes oncológicos, especialmente dadas as alterações metabólicas, as quais a gravidade e frequência variam de acordo com o estádio do tumor, geralmente relacionado entre 30% e 80%, sendo considerado grave em 15% destes, nos quais relaciona-se perda de peso maior que 10% em seis meses (SBNPE, 2011). O próprio diagnóstico da doença, pode levar a um período de ansiedade e angústia, determinando um quadro de depressão, que junto com os sintomas somáticos, catabolismo e tratamento (SILVA, 2006). Cuppari (2005) ainda relacionam-se a dificuldade mecânica para mastigar e deglutir alimentos, o jejum prolongado (exames pré e/ ou pós-operatório) e os efeitos do tratamento oncológico (radioterapia, quimioterapia, cirurgia e imunoterapia). 
No que se refere a qualidade e tempo de sobrevida do paciente, a desnutrição contribui para ocorrência de complicações no pós-operatório, chegando a uma taxa de mortalidade de 20%, uma vez que o câncer influencia heterogeneamente nos índices de gastos energéticos (SBNPE, 2011). São sintomas comumente relacionados por pacientes em tratamento oncológico a falta de apetite, xerostomia, náuseas, vômitos, alteração do peristaltismo intestinal e mucosite, caquexia (perda significativa não intencional do apetite), anorexia, desnutrição grave e astenia (fraqueza orgânica) (YOUNES; NOGUCHI, 2004 apud SILVA, 2006). Sendo fatores determinantes de desnutrição nesses indivíduos a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica para crescimento do tumor (CUPPARI, 2005). 
A desnutrição modifica a morfologia hepática, podendo provocar edema e atrofia dos hepatócitos, esteatose hepática, degeneração mitocondrial e dos microssomos, comprometendo as funções hepáticas, restringindo a capacidade de depuração de fármacos e a síntese de albumina e peptídeos além de afetar as funções gastrointestinais, podendo provocar síndrome de má absorção, translocação intestinal de microrganismos, hipocloridria por diminuição das enzimas intestinais, perda de gordura e adelgaçamento da parede intestinal, atrofia das mucosas gástrica e intestinal, diminuição das microvilosidades e redução da massa celular do tecido linfático associado ao intestino (WAITZBERG, 2009). Assim, o grande objetivo da avaliação e TN em pacientes oncológicos é a prevenção e tratamento de quadros de desnutrição, dada a modulação da resposta orgânica ao tratamento e controle dos efeitos adversos (SBNPE, 2011). 
Terapia Nutricional (TN) Segundo Cuppari (2005), a importância da TN em pacientes oncológicos, baseia-se na ideia de que o funcionamento dos sistemas orgânicos vitais é mantido mais adequadamente quando o estado nutricional do paciente está preservado, uma vez que, quando há relatos de desnutrição, também há prejuízos na função imune, por conseguinte, maior morbidade do que em pacientes eutróficos. A TN em pacientes com carcinoma de cabeça e pescoço vai depender das características de cada indivíduo. 
O comprometimento do Estado Nutricional (EN), pode influenciar na susceptibilidade e resposta terapêutica (SILVA, 2006). Reilly (1990), citado por Pinho (2007), avaliou indivíduos com câncer de cabeça e pescoço, desnutridos e submetidos ao tratamento oncológico e concluiu que é possível prevenir as complicações relacionadas ao tratamento quando se instituem rotineiramente instrumentos que permitam o diagnóstico da desnutrição, acompanhamento e orientação de profissional da área. Para tanto, deve-se estabelecer a avaliação do EN, empregando-se parâmetros clínicos, físicos, dietéticos, sociais, subjetivos, antropométricos e laboratoriais, sempre observando seu conjunto, uma vez que analisados isoladamente não traduzem a realidade (PINHO et al., 2004). Usualmente utiliza-se para a avaliação global subjetiva o método de AGS-PPP Avaliação global subjetiva produzida pelo paciente, aceito e recomendado para avaliação de pacientes com câncer pelo Oncology Nutrition Association Practice Group of the American dietec Association, tal método combina as características do paciente, o tratamento e a terapia antineoplásica. 
Recomenda-se, segundo a Associação Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (2011), a TN à pacientes: - Com risco nutricional grave, que serão submetidos a grandes procedimentos; - Em tratamento oncológico ativo (quimioterapia, imunoterapia e radioterapia), com inadequada ingestão oral; - Ingestão alimentar <70% do gasto energético estimado para dez ou mais dias, ou ainda, que não poderão se alimentar por mais de sete dias.
As vias de administração da TN são preferencialmente a nutrição enteral (NE), que utiliza suplementos ou dietas nutricionalmente completas por via oral ou sonda nasoenteral para prover parcialmente ou totalmente energia e/ou nutrientes necessários aos pacientes com dificuldade na alimentação via oral, sendo que uma das maiores vantagens refere-se a menor risco e menor custo do que a nutrição parenteral e efetividade na prevenção da depleção nutricional (WAITZBERG, 2009). A NE usualmente é recomendadas à pacientes com trato gastrointestinal integro, principalmente em fases peri operatórias dando ênfase a formulas imunomoduladoras, uma vez que se pode minimizar os efeitos colateraisgastrointestinais e hematológicos (SBNPE, 2011; BOZZETTI, 2011). A terapia nutricional parenteral (NP) é empregada em casos onde há complicações que impedem a ingestão adequada dos alimentos por um período entre sete a quatorze dias, ou ainda quando há toxicidade gastrointestinal, sendo comum seu emprego em quadro pré-operatório (7 a 10 dias antes da cirurgia) para pacientes que apresentam quadro de desnutrição e que não podem utilizar o trato gastrointestinal (TGI). Quando a NE não for capaz de suprir as necessidades do paciente, indica-se simultaneamente a NP (SBNPE, 2011; BOZZETTI, 2011). Dooling-McGurk, Ross e Pemberton et al; (2000), ressaltam que a NPT se torna necessária, quando a passagem de sonda para alimentação ou quando a NE não é tolerada, sendo recomendada para pacientes oncológicos, com sobrevida estimada superior a três meses e sem condições de uso do TGI. Nestes casos, a equipe multidisciplinar deve estar ciente das vontades e expectativas do paciente e família, para subsidiar os cuidados a serem inseridos. 
A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (2011) ressalta que sempre que possível se deve optar por terapia de conforto de acordo com a tolerância de cada paciente para a ingestão de água e alimentos, sendo que pequenas quantidades de líquidos evitam estado de confusão mental pertinentes a desidratação. A utilização de ácidos graxos ômega-3 na forma de ácido eicosapentaenoico como complementação nutricional, oral líquida, pode auxiliar na prevenção da perda de peso e interrupção da radioterapia e quimioterapia. A utilização de fármacos, em especial os progestacionais são recomendados para abrir o apetite e os corticoides por sua vez, devem ser administrados por curto período de tempo, quando os benefícios forem superiores aos efeitos colaterais. A interrupção da NE deve ocorrer a medida que haja a possibilidade de utilização do tubo digestivo, e deve ser cessada quando houver a possibilidade de supressão das necessidades nutricionais e/ou ingestão total de alimentos (BOZETTI, 2011). De modo geral pode-se concluir que a TN pós- -operatória promove melhora a resposta imune e inflamatória além da melhora na qualidade de vida em indivíduos com câncer de cabeça e pescoço, recomendando-se no período pós-cirúrgico iniciar o processo de reabilitação nutricional, uma vez que o câncer leva a progressivas alterações digestivas, absortivas e metabólicas, promovendo consumo de reservas calóricas e proteicas, podendo levar à desnutrição e à caquexia oncológica (PINHO et al., 2004). Muitos estudos apontam os benefícios da TN, Snyderman et al. (1999) em Pittsburgh, Estados Unidos que avaliou 136 pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à TNE depois da cirurgia de ressecção de massa tumoral, concluiu-se que a TNE levou a redução da incidência de complicações infecciosas no período pós-operatório. Dados semelhantes foram observados por Bokhorsk et al. (2001) citado por Pinho (2007) em Amsterdã, Holanda, quando se avaliou 49 indivíduos com desnutrição grave devido ao câncer de cabeça e pescoço submetidos à TNE antes e depois da cirurgia de resseção de massa tumoral, evidenciando-se uma melhora significativa na qualidade de vida no período que precede a cirurgia. Também depois de cirurgia de resseção de massa tumoral de cabeça e pescoço Luis et al; (2007) em estudo realizado em Valladolid na Espanha com 72 participantes submetidos a TNE, constatou a redução na ocorrência de fístulas nesses indivíduos. Estudos da French Speaking Society for Parenteral and Enteral Nutrition (1996), apontam que a administração da TN em indivíduos com desnutrição grave devido câncer de cabeça e pescoço por um período de 7 a 10 dias antes de iniciar o tratamento pode reduzir o risco de complicações no período. Logo, pode-se constatar que a instituição de TN pré-operatória com o objetivo de reabilitar nutricionalmente os indivíduos com câncer de cabeça e pescoço pode interferir diretamente na melhoria da qualidade de vida e da resposta ao tratamento. Nessa perspectiva, torna-se inerente a elaboração de estudos criteriosos de avaliação nutricional a cerca da eficácia da TN oferecida aos pacientes com câncer de cabeça ou pescoço, visando a otimização dos recursos empregados e a melhoria da qualidade da atenção prestada a esses pacientes. 
Destaca-se a cerca da temática que a elaboração e aplicação de um protocolo de atendimento nutricional visando avaliação permanente da eficácia da assistência nutricional, tendo como base a orientação nutricional, pode garantir melhores resultados e melhorar a qualidade de vida e/ou sobrevida.
OBJETIVOS
9.1 OBJETIVOS GERAIS
· Manter e/ou recuperar o estado nutricional do paciente.
9.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
· Prevenir a progressão da doença;
· Manter o equilíbrio entre massa magra e tecido adiposo;
· Reduzir o catabolismo e a perda nitrogenada do paciente com exacerbação da doença;
· Manter o equilíbrio hídrico;
· Controlar interações entre fármacos e nutrientes.
METODOLOGIA
Local de realização do estudo: Hospital e Maternidade Nossa Senhora das Graças em Itaporanga-SP.
Período de acompanhamento: 5 dias
Número de avaliações: 1 avaliação 
Materiais e métodos: anamnese nutricional, triagem nutricional que foi realizada através da NRS- 2002, fita métrica, adipômetro exame físico e exame laboratorial.
APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO 2
M.A.S, sexo feminino, branca, 63 anos, nascida dia 08/04/1957, casada, aposentada por invalidez, foi internada dia 02/10/2020 inconsciente acompanhada pelo marido. Ele alegou que ela tinha feito uma cirurgia de retirada de nódulo no cerebelo a um mês e estava se alimentando e conversando normal no dia anterior. Ela apresenta um histórico de AVC.
11.1 ANAMNESE
Hábitos de vida
Alergia: Não
Cirurgia: Retirada de nódulo no cerebelo
Medicamentos: Não
Tabagismo: Não
Etilista: Não
Ritmo intestinal: Funcionando bem
Pratica de atividade física: Não, é acamada 
Ingestão hídrica: Consome pouca água
Histórico familiar
Diabetes: Não
Hipertensão: Não
Obesidade: Pai
Doença cardiovascular: Pai
11.2 avaliação nutricional e diagnóstico 
A triagem realizada foi a NRS- 2002, pois a paciente apesar de ser idosa ainda não tem a idade acima de 65 anos.
Seguindo a sequências de perguntas presente na triagem o paciente apresenta o IMC > 20,5 Kg/m², sendo seu IMC: 20,7 Kg/m² eutrofia, o marido relatou que o peso habitual da esposa sempre esteve acima de 50 Kg e que perdeu peso devido ao medo de comer e engasgar, mas ela ainda se alimentava por via oral, sendo assim sua ingestão foi reduzida no ultimo mês. Ela já apresentou quadro de AVC e uma frequente infecção de urina. O escore do paciente foi 3, apresentando assim desnutrição.
11.2.1 AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA 
A primeira avaliação antropométrica realizada no paciente hospitalizado foi com o auxílio da nutricionista responsável, sendo realizada no dia 02 de outubro de 2020, tendo os seguintes resultados: 
· AJ: 40,5 cm
· CB: 24 cm
· CP: 27 cm
· PCT: 11 mm
Peso estimado: segundo a referência de Chumleia et al 1988 a equação para calculo de estimativa de peso é: 
(AJ x 1,09) + (CB x 2,68) – 65,51
(40,5 x 1,09) + (24 x 2,68) – 65,51
44,145 + 64,32 – 65,51 = 43 Kg
Altura estimada: segundo a referência de Chumleia et al a equação para calculo de estimativa de altura é:
84,88 – (0,24 x Idd) + (1,83 x AJ)
84,88 – (0,24 x 63) + (1,82 x 40,5)
84,88 – 15,12 + 74,115 = 1,44 m
Indice de Massa Corporal (IMC): IMC = Peso/Altura², seguindo a classificação do IMC.
IMC = Peso/Altura²
IMC = 43/1,44² = 20,7 kg/m² -> eutrofia
Peso ideal: Segundo a tabela Metropolitan Life Ensurance, 1985 o valor da estrutura média para mulheres com 1,44 de altura é de 44 Kg. 
Adequação da CB (%): segundo Frisancho, a representação da soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseos, muscular e gorduroso do braço. De acordo com a medida da CB da paciente podemos obter o seguinte diagnóstico: 
Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) /CB em percentil 50* x 100
Adequação da CB (%) = 24/31,2 x 100= 76,9% -> Desnutrição moderada
Adequaçãoda PCT (%): segundo Nhanes I e II (1976 – 1980), compilados por Frisancho 1990, o P50* para mulheres de 60 a 64,9 anos é de 21,5.
Adequação da PCT (%): PCT obtida (mm)/PCT percentil 50* x 100
Adequação da PCT (%):11/21,5 x 100 = 51,2% -> Desnutrição grave
Circunferência muscular do braço (CMB): avalia a reserva de tecido muscular sem correção da massa óssea. De acordo com a fórmula pode–se obter o seguinte diagnóstico: 
CMB = CB – (3,14 x PCT/10) 
CMB = 24 – (3,14 x 11/10) 
CMB = 20,5 cm
Adequação da CMB (%): segundo Blackburn; Thornton, 1979 apud Kamimura et al., 2002, o CMB P50* para mulheres 55 a 64,9 anos é 21,5.
Adequação da CMB (%) =CMB obtida (cm) x 100/ CMB P50 
Adequação da CMB (%) = 20,5/21,5 x 100
Adequação da CMB (%) = 95,3% -> Eutrofia
De acordo com o resultado das medidas, pode se concluir que a paciente encontra-se em desnutrição grave, apresentando depleção de tecido muscular, estando em risco nutricional.
11.2.2 EXAMES
O acompanhamento da paciente foi no período de 5 dias, sendo do dia 02/10/2020 ao dia 07/10/2020, devido a isso só foi realizada uma avaliação.
Tabela 1 – exames laboratoriais
	
	Valor dia 07/10/2020
	Referência
	Leucócitos
	20.600
	4.000 – 11.000 mg/dl
	Linfócitos 
	11
	20 a 50%
	Hematócrito
	28
	35 - 45%
	Hemoglobina
	9,5
	12 – 16.0 g/dl
	VCM
	96.55
	80.0 a 100.0%
	HCM
	32.76
	27.0 a 32.0%
	Plaquetas
	569.000
	40.000 a 450.000µL
Leucócitos altos podem representar a presença de: leucemia, infecção batneriana, hemorragia, traumas ou injuria tissular e câncer. 
Linfócitos baixos podem representar a presença de: infecções agudas, carcinoma terminal, desnutrição.
Hematócritos e hemoglobinas baixas podem representar a presença de anemia.
Plaquetas altas podem representar a presença de: carência de ferro, inflamação prolongada, tabagismo, trombocitemia essencial e câncer.
11.2.3 AVALIAÇÃO FÍSICA
Tabela 2- Pressão arterial
	Data
	Valor
	02/10/2020
	12x80 mmHg
	05/10/2020
	12x80 mmHg
	06/10/2020
	11x80 mmHg
	07/10/2020
	10x80 mmHg
A pressão arteial da paciente se manteve estável a quase todas aferições, só ficava instável quando a paciente acordava assustada, mas após se acalmar sua pressão retornava ao normal.
Turgor: foi realizado o teste de turgor e pode-se concluir que a paciente se encontra desidratada. A paciente também apresenta palidez, que confirma juntamente com seus exames laboratoriais a presença de uma anemia.
11.2.4 AVALIAÇÃO DOS HÁBITOS ALIMENTARES
Não foi realizado nenhum questionário no qual avaliasse os hábitos alimentares do paciente, pois não está no padrão do hospital. Porém o esposo da paciente alegou que ela se alimentava muito bem. Após a cirurgia ele relata que ela passou a consumir em menor quantidade os alimentos, porém comia de tudo, inclusive alimentos que foram indicados pela nutricionista após a cirurgia.
11.3 CÁLCULOS DE NECESSIDADES DE ENERGIA 
Taxa de Metabolismo Basal (TMB): Segundo a fórmula de Harris Benedict, 1919, a TMB para homens é obtida através do seguinte calculo: 
TMB = 655,1 + (9,6 x peso ideal) + (1,9 x altura) – (4,7 x idade) 
TMB = 655,1 + (9,6 x 44) + (1,9 x 144) – (4,7 x 63)
TMB = 1.055 Kcal/dia
Fator Atividade: segundo a tabela de Jesus, 2002; Augustoet al., 1995; Adaptado de Silberman; Elisenberg; Guerra, 2002, o fator atividade para pacientes acamados é de 1,2. 
Fator injúria: segundo a tabela de Jesus, 2002; Augusto et al., 1995; Adaptado de Silberman; Elisenberg; Guerra, 2002, o fator injúria para doença neurológica/coma é de 1,15.
GET = TMB x FA x FI
GET = 1.055 x 1,2 x 1,15
GET = 1.455,9 Kcal/dia
11.4 terapia nutricional
Segundo a tabela simplificada de cálculo direto da National Advisory Groupon Standards and Guidelines for Parenteral Nutrition, 1998, o cálculo direto para pacientes com estresse é de 25 Kcal/peso/dia.
VET = 25 x 63 = 1.500 Kcal/dia
De acordo com as Dietary Reference Intakes (DRIs) internacionais, segue os percentuais de: 45 a 65% de carboidratos; 10 a 35% de proteínas; 20 a 35% de gorduras.
Divisão dos macronutrientes:
Carboidrato: 55% de CHO do VET
1500 ----- 100%
X------------ 55% = 825 kcal/dia 
825/4= 206 g/dia
Proteína: 20% de proteína do VET
1500 ---- 100% 
X --------- 20% = 300 kcal/ dia
300/4= 75 g/dia
Lipídeos: 20% de lipídeos do VET
1500 ---- 100% 
 X --------- 25% = 375 kcal/ dia
 325/9= 42 g/dia
Desses 25% 10% poli-insaturado 
10% monoinsaturado 
5% saturado
Fibras: recomenda-se 35g/dia
11.4.1 dieta prescrita 
De acordo com o caso clinico da paciente recomenda-se uma dieta branda para facilitar a alimentação. A dieta tem o perfil normocalórica, normoproteica e normolipidica.
Sugestão de cardápio:
11.4.2 evolução da dieta
	Data
	Dieta prescrita
	Aceitação
	02/10/2020
	Branda
	Moderada
	05/10/2020
	Branda
	Boa
	06/10/2020
	Branda
	Boa
	07/10/2020
	Branda
	Ruim
A paciente quando consciente apresentava uma boa aceitação, apesar de não comer muito (marido relata que ela não come muito), ela comia o máximo que podia, no ultimo dia a paciente não teve aceitação nenhuma do café da manhã e colação, entre o horário janela até o almoço ela veio a óbito.
11.4.3 Orientação de alta
Preferências:
· Mantenha o peso adequado;
· Carnes magras, em preparações assadas, grelhadas ou cozidas;
· Leite/iogurte/coalhada desnatados, queijos brancos;
· Óleos vegetais: soja, canola, azeite, milho, girassol;
· Alimentos ricos em potássio: inhame, feijão preto, lentilha, abóbora, cenoura, chicória, couve-flor, vagem, espinafre, nabo, rabanete, abacate, banana, ameixa, laranja, mamão, maracujá;
· Temperos como: alho, salsa, coentro, cebola, cebolinha, orégano, limão, louro no lugar do sal;
· Sardinha, atum, cavala, salmão, arenque;
· Semente de linhaça dourada (2 colheres de sopa/dia);
· Mandioca, inhame, batata-doce, pão sem sal ou integral;
· Azeite de oliva + 1 cabeça de alho espremido, para temperar saladas;
· Alimentos ricos em magnésio: couve, salsa, espinafre, gérmen de trigo, pão integral, nozes, amêndoas;
· Ler sempre os rótulos dos alimentos industrializados, evitando sódio e cloreto de sódio;
· Controlar a textura dos alimentos conforme a aceitação.
Evitar:
· Carnes gordas e frituras;
· Enlatados: molhos de tomate, azeitonas, picles, salsicha;
· Embutidos: linguiça, mortadela, salame, apresuntado, calabresa;
· Salgados: carne-seca, toucinho, bacon, aves/peixes, defumados;
· Caldo de carne, galinha, bacon ou vegetais ou temperos prontos, sopas desidratadas;
· Leite integral ou desnatado em pó, leite/coalhada/iogurte integrais, queijos amarelos, cremosos, nata;
· Produtos industrializados contendo sódio: bicarbonato de sódio, fosfato de sódio, glutamato monossódico, hidróxido de sódio, sulfato de sódio, propionato de sódio, ciclamato de sódio e sacarina sódica;
· Estimulantes: café, chá-preto, chá-mate, guaraná natural, refrigerantes à base de cola (principalmente os dietéticos), cappuccino; 
· Antiácidos (sonrisal, sal de Andrews, alka-seltzer) e laxantes sem prescrição médica;
· Alimentos dietéticos em excesso (bolos, doces, refrigerantes, balas).
11.5 MEDICAMENTOS UTILIZADOS
Dipirona: Este medicamento é indicado como analgésico e antitérmico.
Dexametasona: Este medicamento é destinado ao tratamento de condições nas quais os efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores dos corticosteróides são desejados, especialmente para tratamento intensivo durante períodos mais curtos.
Ceftriaxona: Medicamento utilizado em casos de: Sepse; Meningite; Borreliose de Lyme disseminada (estágios iniciais e tardios da doença) (doença de Lyme); Infecções intra-abdominais (peritonites, infecções do trato gastrintestinal e biliar); Infecções ósseas, articulares, tecidos moles, pele e feridas; Infecções em pacientes imunocomprometidos; Infecções renais e do trato urinário; Infecções do trato respiratório, particularmente pneumonia e infecções otorrinolaringológicas; Infecções genitais, inclusive gonorreia; Profilaxia perioperatória de infecções.
Clexane: Tratamento da trombose venosa profunda (formação ou presença de um coágulo sanguíneo dentrode um vaso) com ou sem embolia pulmonar (presença de um coágulo em uma artéria do pulmão); Tratamento da angina instável (dor no peito) e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST, administrado concomitantemente ao ácido acetilsalicílico; Tratamento de infarto agudo do miocárdio (morte (necrose) de parte do músculo cardíaco por falta de aporte adequado de nutrientes e oxigênio) com elevação do segmento ST, incluindo pacientes a serem tratados clinicamente ou com subsequente intervenção coronariana percutânea (cateterismo cardíaco); Profilaxia do tromboembolismo venoso (prevenção da obstrução de um vaso sanguíneo por um coágulo de sangue na corrente sanguínea), em particular aqueles associados à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral; Profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes acamados devido a doenças agudas incluindo insuficiência cardíaca (condição em que o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades do corpo), falência respiratória, infecções severas e doenças reumáticas (doenças inflamatórias e degenerativas que afetam as articulações); Prevenção da formação de trombo na circulação extracorpórea durante a hemodiálise (método artificial para filtrar o sangue).
Omeprazol: Tratamento de úlceras gástricas e duodenais; Tratamento de esofagite de refluxo; Tratamento da síndrome de Zollinger-Ellison; Tratamento de manutenção para prevenção de recidiva em pacientes com úlcera duodenal, pacientes pouco responsivos com úlcera gástrica e tratamento de manutenção para pacientes com esofagite de refluxo cicatrizada; Tratamento de pacientes que apresentam risco de aspiração de conteúdo gástrico durante anestesia geral (profilaxia de aspiração ácida); Tratamento da erradicação de H. pylori associado à úlcera péptica; Tratamento e prevenção de erosões ou úlceras gástricas e duodenais associadas a anti-inflamatórios não-esteroidais (AINE); Tratamento de dispepsia associada à acidez gástrica
11.5.1 interação droga – NUTRIENTE
Dipirona: Não há dados disponíveis até o momento sobre a interação entre alimentos e dipirona.
Dexametasona: Reduzem a absorção Vitaminas A, C, B6, ácido fólico, 
Ca, K, P e Mg. Também aumentam a excreção de Vitaminas C, B6, K, Zn e tiamina
.
Ceftriaxona: Inibem a síntese das vitaminas K e B12 pela microbiota intestinal.
Clexane: Diminuição de absorção digestiva de vitamina K
Omeprazol: Depleta a absorção da vitamina B12.
11.5.2 INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA 
Dipirona: Ciclosporinas, a dipirona pode causar redução dos níveis plasmáticos de ciclosporina. As concentrações da ciclosporina devem, portanto, ser monitoradas quando a dipirona é administrada concomitantemente; Metotrexato, a administração concomitante da dipirona com metotrexato pode aumentar a hematotoxicidade do metotrexato particularmente em pacientes idosos. Portanto, esta combinação deve ser evitada; Ácido acetilsalicílico, a dipirona pode reduzir o efeito do ácido acetilsalicílico na agregação plaquetária, quando administrados concomitantemente. Portanto, essa combinação deve ser usada com precaução em pacientes que tomam baixa dose de ácido acetilsalicílico para cardioproteção; Bupropiona, a dipirona pode causar a redução na concentração sanguínea de bupropiona. Portanto, recomenda-se cautela quando a dipirona e a bupropiona são administradas concomitantemente.
Dexametasona: A difenil-hidantoína (fenitoína), o fenobarbital, a efedrina e a rifampicina podem acentuar a depuração metabólica dos corticosteroides, suscitando redução dos níveis sanguíneos e diminuição de sua atividade fisiológica, o que exigirá ajuste na posologia do corticosteroide. Essas interações podem interferir nos testes de inibição da dexametasona, que deverão ser interpretados com cautela durante a administração destas drogas; Foram relatados resultados falso-negativos no teste de supressão da dexametasona em pacientes tratados com indometacina. Além disso, os corticosteroides podem afetar os testes de nitroazultetrazol (NBT) para infecção bacteriana, produzindo falsos resultados negativos.
Ceftriaxona: Até o momento, não se observaram alterações da função renal após administração simultânea de doses elevadas de Ceftriaxona e potentes diuréticos, como a furosemida; Há evidências conflitantes sobre o potencial aumento na toxicidade renal dos aminoglicosídeos, quando administrados com cefalosporinas. O monitoramento dos níveis de aminoglicosídeos e da função renal descritos na prática clínica devem ser rigorosamente cumpridos, quando houver administração em combinação com Ceftriaxona; Ceftriaxona não apresentou efeito similar ao provocado pelo dissulfiram após administração de álcool; Ceftriaxona não contém o radical N-metiltiotetrazol, que está associado a uma possível intolerância ao álcool e a sangramentos observados com outras cefalosporinas.
Clexane: Converse com seu médico caso esteja utilizando os medicamentos abaixo:
· Salicilatos sistêmicos, ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), incluindo o cetorolaco;
· Dextrana 40, ticlopidina e clopidogrel;
· Glicocorticoides sistêmicos;
· Agentes trombolíticos e anticoagulantes;
· Outros agentes antiplaquetários, incluindo os antagonistas de glicoproteína IIb/IIIa.
Em caso de indicação do uso de qualquer uma destas associações, deve-se utilizar Clexane sob cuidadoso monitoramento clínico e laboratorial quando apropriado.
Omeprazol: A supressão da acidez gástrica, obtida durante o tratamento com omeprazol e outros inibidores da bomba de prótons, pode reduzir ou elevar a absorção de fármacos cuja absorção depende do pH gástrico.
Assim como com outros medicamentos que reduzem a acidez intragástrica, a absorção de fármacos como cetoconazol, itraconazol e erlotinibe pode diminuir, enquanto que pode aumentar para fármacos como a digoxina, durante o tratamento com omeprazol. No tratamento concomitante com omeprazol (20 mg/dia) e digoxina houve aumento de 10% na biodisponibilidade da digoxina em pacientes saudáveis (aumentando até 30% em 2 de 10 pacientes).
O omeprazol inibe sua principal enzima de metabolização, CYP2C19. Portanto, o metabolismo de fármacos também metabolizados pelo CYP2C19 administrados em concomitância com omeprazol, tais como diazepam, fenitoína, varfarina (R-varfarina) ou outros antagonistas da vitamina K e cilostazol, pode ser retardado. É recomendada a monitoração de pacientes recebendo fenitoína, sendo que a redução da dose de fenitoína pode ser necessária. Entretanto, em pacientes sob tratamento contínuo com fenitoína, o tratamento concomitante com Omeprazol Magnésico na dosagem de 20 mg/dia não alterou a concentração sanguínea de fenitoína. Em pacientes recebendo varfarina ou outros antagonistas da vitamina K, é recomendada a monitorização do RNI (razão normalizada internacional) e uma redução da dose de varfarina (ou outro antagonista da vitamina K) pode ser necessária. Pacientes em tratamento contínuo com varfarina concomitantemente com Omeprazol Magnésico 20 mg diariamente, entretanto, não apresentaram alterações no tempo de coagulação. A administração de omeprazol em doses de 40 mg a indivíduos saudáveis em estudo cruzado, aumentou a Cmax e AUC para cilostazol em 18% e 26% respectivamente, e um de seus metabólitos ativos em 29% e 69% respectivamente.
Resultados de estudos em indivíduos saudáveis mostraram uma interação farmacocinética/farmacodinâmica entre o clopidogrel (300 mg dose de ataque/75 mg dose de manutenção diária) e omeprazol (80 mg diariamente, ou seja, quatro vezes a dose recomendada), resultando em diminuição da exposição ao metabólito ativo de clopidogrel por uma média de 46%, ocasionando diminuição da inibição máxima (ADP induzida) de agregação plaquetária por uma média de 16%.
No entanto, é incerto até que ponto esta interação é clinicamente importante. Em estudos: prospectivo (mas incompleto) randomizado (em mais de 3760 pacientes, comparando placebo com omeprazol 20 mg em pacientes tratados com clopidogrel e ácido acetilsalicílico) e não-randomizados, análises post-hoc de dados