Doença de Chagas: história, ciclo de vida e diagnóstico

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PARASITOLOGIA
CHAGAS
DOENÇA DE CHAGAS
A história da doença de Chagas se inicia com uma tripla descoberta, no interior de Minas Gerais. Em abril de 1909, Carlos Chagas (1878-1934), pesquisador do Instituto Oswaldo Cruz (IOC), comunicou ao mundo científico a descoberta de uma nova doença humana. 
Seu agente causal (o protozoário que denominou de Trypanosoma cruzi, em homenagem ao mestre Oswaldo Cruz) e o inseto que o transmitia (triatomíneo conhecido como “barbeiro”) também haviam sido por ele identificados, ao final de 1908.
O “feito” de Chagas, considerado único na história da medicina, constitui um marco decisivo na história da ciência e da saúde brasileiras. 
O inseto barbeiro vive em frestas de casas de pau a pique, camas, colchões, depósitos, ninhos de aves, troncos de árvores, dentre outros locais, sendo que tem preferência por locais próximos à sua fonte de alimento.
O Trypanosoma cruzi, que é o protozoário flagelado causador da doença de Chagas no homem, tem dois hospedeiros: o hospedeiro intermediário que é um mamífero, ou o próprio homem, e os definitivos que são insetos hemípteros que se alimentam de sangue (hematófagos) e 
pertencem à família 
Reduviidae, mais 
especificamente 
a subfamília 
Triatominae. 
Nestes hospedeiros o protozoário assume diferentes formas morfológicas. 
O T. cruzi se reproduz no intestino médio dos insetos por fissão binária a cada 20-24 horas e para isto adquire nutrientes oriundos do sangue que foi sugado na alimentação do inseto. Nesta fase, o parasito assume uma forma denominada epimastigota, definida pela projeção do flagelo a partir da lateral de seu corpo unicelular. Ele está adaptado para sobreviver 
à ação de enzimas que 
digerem o sangue no 
intestino do inseto, 
formada por 
glicoproteínas.
Quando o alimento oriundo do repasto sanguíneo começa a se escassear no intestino do inseto, o conteúdo de proteínas presentes nos reservossomos diminui e o parasito inicia um programa de diferenciação celular denominado metaciclogênese que envolve mudanças morfológicas e metabólicas que levam aproximadamente 48 horas. 
A proporção de mucinas da superfície aumenta e os glicolipídeos diminuem fazendo com que o parasito se dissocie da parede intestinal e migre para o intestino posterior e reto do inseto. Estas formas tripomastigotas são finalmente liberadas com as fezes e a urina quando o inseto faz um novo repasto sanguíneo e podem assim entrar em contato com o hospedeiro intermediário.
Os tripomastigotas liberados na pele podem entrar em contato com mucosas do olho, boca, ferimentos ou serem ingeridas pelo mamífero. Nas mucosas, os tripomastigotas conseguem se deslocar como uma serpente devido à ligação do flagelo ao longo de todo corpo celular até encontrar a superfície de células do hospedeiro. Estas glicoproteínas aparentemente reconhecem diversos tipos de moléculas da superfície da célula do hospedeiro e de elementos da matriz extracelular e disparam sinais tanto no parasito como na célula hospedeira que culminam com a invasão celular. 
 O parasito induz ao rompimento da célula hospedeira, e já diferenciado em forma tripomastigota escapa para o meio extracelular. Este processo do parasito ajuda a proteger o parasito recém-eclodido da ação de anticorpos naturais, fazendo com que este consiga atingir a corrente sanguínea e disseminar a infecção. 
Quando após alguns ciclos de infecção – em torno de 7 a 30 dias - o número de parasitos circulantes aumenta o hospedeiro, passa a desenvolver uma robusta resposta imune e a infecção pode ser controlada. No entanto, alguns parasitos parecem permanecer, contribuindo com a patologia da doença de Chagas. O ciclo de vida se completa quando o sangue de um hospedeiro mamífero infectado é novamente sugado pelo inseto vetor.
Ciclo evolutivo do Trypanosoma cruzi - No hospedeiro invertebrado (A) formas epimastigotas (B) se multiplicam no lúmen do intestino. Diferenciação para tripomastigotas metacíclicos (C) ocorre na porção final do intestino. Estas formas infectam o hospedeiro vertebrado (D). 
Após adesão (E) e penetração (F) nas células hospedeiras, os tripomastigotas se diferenciam em amastigotas multiplicativos (G). após diferenciação e liberação de tripomastigotas sangüíneos (H), estas formas podem invadir músculos e outros tecidos. O ciclo se fecha quando o indivíduo infectado é picado pelo triatomíneo.
DIAGNOSTICO
Na fase aguda e nas formas crônicas da doença de Chagas o diagnóstico etiológico poderá ser realizado pela detecção do parasito através de métodos parasitológicos (diretos ou indiretos) e pela presença de anticorpos no soro, através de testes sorológicos sendo os mais utilizados a imunofluorescência indireta (IFI), hemaglutinação (HAI) e enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).
Testes de maiores complexidades como o teste molecular, utilizando polymerase chain reaction (PCR) acoplado à hibridização com sondas moleculares, e o Western blot (WB) têm apresentado resultados promissores e poderão ser utilizados como teste confirmatório tanto na fase aguda como nas formas crônicas da doença (segundo Consenso) do Ministério da Saúde em 2005).
Fase aguda
Alguns sintomas que podem aparecer inicialmente (fase aguda), embora existam casos em que a doença se apresenta de forma assintomática são febre, mal-estar, falta de apetite, dor ganglionar, inchaço ocular e aumento do fígado e baço.
 Na fase aguda da doença de Chagas o diagnóstico laboratorial é baseado na observação do parasito presente no sangue dos indivíduos infectados, através de testes parasitológicos diretos como exame de sangue a fresco, esfregaço e gota espessa. 
O teste direto a fresco é mais sensível que o esfregaço corado e deve ser o método de escolha para a fase aguda.
Caso estes testes sejam negativos, devem ser usados métodos de concentração. Os testes de concentração (micro-hematócrito ou Strout) apresentam 80 a 90% de positividade e são recomendados no caso de forte suspeita de doença de Chagas aguda e negatividade do teste direto a fresco. 
Em casos sintomáticos por mais de 30 dias, devem ser os testes de escolha, uma vez que a parasitemia começa a declinar (segundo Consenso) do Ministério da Saúde em 2005).
Formas tripomastigotas sanguineas do Trypanosoma cruzi. Fonte: Ministério da Saúde, 2005.
Fase crônica
Em quadro crônico, o mal de Chagas pode destruir a musculatura dos órgãos atingidos (principalmente a do coração e do cérebro), provocando o aumento destes, de forma irreversível. Em muitos casos, somente essa fase é percebida pelo paciente, sendo que ela pode se manifestar décadas depois do indivíduo ter sido infectado pelo parasita.
Na fase crônica da doença o diagnóstico parasitológico direto torna-se comprometido em virtude da ausência de parasitemia. Os métodos parasitológicos indiretos (xenodiagnóstico – ou hemocultivo) que podem ser utilizados apresentam baixa sensibilidade (20-50%). Sendo assim, o diagnóstico na fase crônica é essencialmente sorológico e deve ser realizado utilizando-se dois testes de princípios metodológicos diferentes: um teste de elevada sensibilidade (ELISA com antígeno total ou frações semi-purificadas do parasito ou a IFI) e outro de alta especificidade (ELISA, utilizando antígenos recombinantes específicos do T. cruzi), conforme descrito no fluxograma apresentado abaixo.
Fluxograma para a realização de testes laboratoriais para a doença de Chagas na fase crônica (Ministério da Saúde, 2005). PCR, Polymerase Chain Reaction; WB, Western Blot. Fonte: Ministério da Saúde, 2005.
Recentemente, o Ministério da Saúde realizou um estudo multicêntrico que avaliou a sensibilidade e especificidade de doze ‘kits” de ELISA disponíveis no mercado brasileiro, envolvendo os convencionais (que utiliza antígeno total ou frações semi-purificadas do parasita) e não convencionais (que utilizam antígenos recombinantes). 
Transmissão vertical
Em casos suspeitos de transmissão congênita, é importante
confirmar o diagnóstico sorológico da mãe. Caso a infecção materna seja confirmada, deve se realizar o exame parasitológico no recém-nascido. Se for positivo, a criança deve ser submetida ao tratamento etiológico imediatamente. Os filhos de mães chagásicas com exame parasitológico negativo ou sem exame devem retornar entre seis e nove meses, a fim de realizarem testes sorológicos para pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG. Se a sorologia for negativa, descarta-se a transmissão vertical.
Abaixo o fluxograma de diagnóstico em casos suspeitos de transmissão vertical. Os casos positivos devem ser tratados, considerando-se a alta taxa de cura nesta fase. Em virtude do elevado número de falso-negativos em transmissão congênita, não se recomenda a pesquisa de anticorpos anti-T. cruzi das classes IgM e IgA (segundo Consenso do Ministério da Saúde em 2005). 
Tratamento 
A medicação é dada sob acompanhamento médico nos hospitais devido aos efeitos colaterais que provoca, e deve ser mantida, no mínimo, por um mês. O efeito do medicamento Benznidazol costuma ser satisfatório na fase aguda da doença, enquanto o parasita está circulando no sangue. Na fase crônica, não compensa utilizá-lo mais e o tratamento é direcionado às manifestações da doença a fim de controlar os sintomas e evitar as complicações.
Prevenção
* Como não existe vacina para a doença de Chagas, os cuidados devem ser redobrados nas regiões onde o barbeiro ainda existe, como o vale do Jequitinhonha, no norte de Minas Gerais, e em algumas áreas do nordeste da Bahia;
* Portadores do parasita, mesmo que sejam assintomáticos, não podem doar sangue;
* A cana-de-açúcar deve ser cuidadosamente lavada antes da moagem e a mesma precaução deve ser tomada antes de o açaí ser preparado para consumo;