Aula 1 Prova 2 Controle da Dor

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UFF - Universidade Federal Flumiense -> 2015.2 (4ª Período)
Disciplina: Anestesiologia
Aula 1 – Prova 2 – Controle da Dor
Em relação ao tratamento do controle da dor a anestesiologia é algo importante do ponto de vista físico. Porque se o profissional não anestesia bem dificilmente qualquer controle da dor, seja ele controle comportamental, não farmacológico ou farmacologico irá ficar comprometido.
O controle da dor farmacologico pode ser um controle da dor local que aquele controle que é realizado no local, seja locorregional, seja troncular ou infiltrativa. Porém o que você está trabalhando faz parte de outro elemento maior que o próprio paciente.
Então dentro do controle da dor a gente tem que entender e saber diferenciar os objetivos:
Objetivos:
Definir e diferenciar:
- Medo
- Dor, propriamente dita
- Limiares, o que é o limiar de dor e o porque um determinado procedimento gera dor no paciente e o mesmo procedimento em outro paciente não desencadea a dor. 
- Ansiedade
- Psquismo x dor, compreende ao que o paciente possa ter de carga psiquiátrica que influência a dor.
- Identificar paciente, isso felizmente com o tempo, na própria anamnese o profissional consegue identificar as características do paciente que pode vir a afetar o controle da dor, e escolher o tipo de sedação utilizar ou se utilizar. 
- Plano de tratamento
- Conduta
É importante ressaltar que se o paciente acusa estar desconfortável é porque o ele realmente está desconfortável,  eliminando consequentemente a famosa frescura. Seja por sintomatologia dolorosa ou não, esse desconforto pode estar sendo causado pelo  Limiar de dor do paciente ser baixo ou o mesmo pode estar ansioso ou por ser um paciente que tem uma carga psicogênica causada por alguma experiência passada esteja causando a dor. 
Se o paciente está com dor no procedimento que profissional julga que não dói o mesmo deve se atentar ao fato de utilizar um mecanismo que faça com que o Limiar de dor do paciente suba.  Diante disso o profissional não deve ser ignorante a ponto de ignorar fatores psicológicos e psiquiátricos  da dor do paciente. 
 Por isso o profissional da odontologia deve entender qual é a ansiedade que existe envolvendo a odontologia. 
 Experiências próprias ou relatadas por terceiros também podem vir a afetar o controle da dor do indivíduo.
 Existem por sua vez filmes de terror que envolve a figura do dentista, por exemplo, o filme o dentista 1, 2 e 3 que corrobora ainda mais um pouco a respeito dessa percepção de que a odontologia é aterrorizante.
E dentro de todo esse contexto têm-se a dor propriamente dita.
ANSIEDADE EM ODONTOLOGIA:
DOR:
Uma experiência sensorial e emocional desagradável que surge em decorrência de lesão tecidual verdadeira ou potencial descrita em termo desta lesão.
A dor ela é diferente da ansiedade.
Uma pessoa ansiosa é aquela pessoa que sofre por tudo com antecedência achando que vai dar errado, desconta essa sensação de medo comendo muito ou não comendo nada chorando, falando muito, isso varia de pessoa para pessoa por isso o profissional deve ter atenção com aquele paciente que chega para o profissional e começa a falar demais. Outro modelo de paciente ansioso é aquele paciente que chega com muito tempo de antecedência ao horário da consulta marcada. 
A dor sensorial se o profissional formado for um anestesista odontologista bom o profissional consegue resolver.
 A dor, portanto não é só física, não é só de nervos sensitivos, ela pode estar associada à experiência emocional desagradável na iminência de se ter uma lesão sendo esta a própria restauração de um dente que pode estar remetido com experiência odontológica desagradável.
A dor também é emocional e a partir disso ainda se tem o medo da dor.
MEDO DA DOR:
Experiência de dor que quase sempre estão associadas a uma ansiedade reativa e aumento de atividade do sistema nervos simpático.
O medo da dor compreende a sensação do paciente que ainda não sentiu a dor, como por exemplo, em situações de coleta de sangue, ou vacina e injeção, visto que mesmo sabendo que é um procedimento que é passageiro e que não causa tanto transtorno o paciente tem plena convicção de que ira sentir dor, ou seja, um certo medo de naquele dia a coleta de sangue doer ou não, ou seu procedimento no dentista vir incomodar ou não e  então paciente passa a apresentar o medo da dor.
Quando o paciente sabe que irá se submeter algum procedimento, existe uma divisão no sistema nervoso central que é o sistema simpático que nesse momento entra em aumento de atividade.
Por ser um sistema que entra em atividade quando o paciente encontra-se no estado de risco, ou seja, estado de luta ou fuga, leva-o a uma ansiedade de reação a isso que ele está esperando que aconteça.  Isso caracteriza uma ansiedade reativa. 
 Nesse aumento de atividade do sistema nervoso  simpático o paciente passa a sofrer com uma descarga adrenérgica.  Esse sistema passa a provocar no paciente sintomas como taquicardia, aumento da liberação da descarga adrenérgica no paciente, sudorese fria,  pupila contraída, suor frio das extremidades, alguns paciente podem apresentar tremores na mão.
O paciente, portanto apresenta um quadro de ansiedade reacional  que faz com que o mesmo reaja ao perigo.  O que se tem portanto é a entrada do corpo no estado de alerta em decorrência da descarga de adrenalina que prepara o corpo para uma reação de resposta mais rápida. 
SOMATIZAÇÃO e ESTÍMULO SIMPÁTICO:
Essa ansiedade reativa  desencadeada pela ativação do sistema nervoso simpático  acaba-se somatizando,  que nada mais é do que repercussão física do psiquismo ou seja do mental.  o paciente nesse caso está tendo uma descarga de adrenalina, onde o sistema simpático está em hiperatividade. Isso acaba repercutindo numa somatização.
Somatização essa que apresenta alguns sinais os quais o profissional deve aprender a ouvir durante a anamnese do paciente.
 Para reconhecer todos esses sinais dessa ansiedade reacional somatizada  o profissional durante anamnese deve compreender o paciente como um todo incluindo o seu estado psicológico e psíquico na sua percepção.  Além da própria informação do paciente a respeito de sua condição psicológica em relação ao atendimento odontológico relacionado à dor.
O paciente que apresenta pressão arterial aumentada durante uma consulta Odontológica e o mesmo afirma que não é portador de hipertensão arterial, o profissional pode esta diante de um quadro de hipertensão reacional em decorrência da ansiedade reativa ao atendimento odontológico.
 Durante a anamnese paciente também que apresentem cor labial pálida, pode ser um sintoma de ansiedade racional.
O reconhecimento desses sintomas pelo profissional que faz com que o mesmo se atente às condições e aos cuidados que deverá ter com paciente num quadro como esse, a fim de se ter um controle da dor eficaz. 
DOR x ESTIMULO SIMPÁTICO:
- Perda de fome
- Desidratação
- Supressão da tosse, o sistema simpático faz com que o paciente ou suprima totalmente a tosse ou apresente pigarro, popularmente conhecido como pigarro nervoso.
- Taquicardia
- Hipertensão
- Palidez
- Retardo da função gastrointestinal
ANSIEDADE:
Sensação de receio e de apreensão sem causa evidente e a que se agregam fenômenos somáticos, com pensamentos de medo e sensação de ameaça.
Essa percepção do profissional é importante para saber como lidar com paciente. 
É importante verificar se é ou não necessário algum condicionamento comportamental, seja ele farmacologico ou não. 
Dentro disso a ansiedade é uma sensação de receio, ou seja, um paciente ansioso está receoso, aparentemente sem nenhuma causa evidente.
Dentro, portanto da teoria da ansiedade, da teoria de sentir medo, existem algumas teorias do Medo e ansiedade na odontologia.
Não basta somente fazer com que o paciente  não sinta apenas a dor física, basta o profissional entender que o paciente é ansioso e todo o contexto em que o paciente se encontra.
Age of ouset of dental anxiety (1420)Ansiedade em odontologia x Época de ínicio:
- 16,4% - ansiosos
- 50,9% infância (Esse percentual é relacionado ao 16,4%)
- 49,1% adolescência e vida adulta. (Esse percentual é relacionado ao 16,4%).
 O que justifica esses percentuais é exatamente as experiências clínicas odontológicas não agradáveis durante vivenciadas a infância dos pacientes.
 A fase mais importante para se evitar que o paciente seja um adulto que tenha uma relação insalubridade Sua psicologia com a Odontologia começa na infância.
MEDO:
Objetivo:
Medo experiências desagradáveis no passado.
Subjetivo:
Medo Medo adquirido por relatos desagradáveis e influência subliminar de mitos, folclore e meios de comunicação.
Existem pacientes que relatam pressão durante o procedimento, o que quer dizer que ele não gosta da sensação do tato, ou seja da manipulação. Pois a anestesia não faz controle de tato, apenas da dor, por isso paciente assim são fortes candidatos a controle da dor farmacológico, seja ele, via comprimido de medazolan durante o procedimento, bremazepan, inalação de óxido nitroso, diazepínico, presença do medico anestésica no consultório odontológico fazendo uma sedação venosa. 
Já pacientes que relatam dor após o procedimento, esse paciente é forte candidato a uma analgesia preemptiva. 
Analgesia preemptiva: compreende a uma prescrição de antiinflamatório seja ele hormonal -> corticoide ou não hormonal ->AINES e ou analgésico periférico central, para quando a anestesia acabar o anti-inflamatório e o analgésico estarem no pico de ação deles. 
Existe pacientes que além de medicar antes da cirurgia começar, no final da cirurgia seja necessário aplicação de uma anestesia de longa duração​. 
 Ainda em decorrência da inabilidade profissional,  pode ter havido um grande trauma durante os procedimentos e então é indicado também a aplicação de uma anestesia de longa duração.  Essa aplicação deve ser feita após realização de sutura.   
Exemplo: uma anestesia infiltrativa de anestésico de longa duração pode ser utilizado  meio tubete de bupivacaína  no siso inferior do lado direito e meio tubete no siso inferior do lado esquerdo,  até a medicação fazer efeito. 
Condições para se evitar uma experiência ruim do paciente no consultório odontológico:
Pré operatório consiste numa boa consulta dando Segurança ao paciente.
 Transoperatório é uma boa técnica anestésica associada a uma técnica cirúrgica pouco traumática
Pós-operatório  deve-se utilizar métodos farmacológicos. 
O medo objetivo ou subjetivo deve estar controlado. 
Experiências negativas com tratamento odontológico x Ansiedade em odontologia:
80% relatam dor.
 Ansiedade que foi adquirida em relação a experiência negativa prévia associada ansiedade futura faz com que a experiência negativa do pacientes nos casos estudados em 1467, quase 80% relatam experiência negativa como sintomatologia dolorosa. 
O dentista deve saber utilizar os medicamentos seja para fins profiláticos, operatório ou pós-operatório e deve saber anestesiar bem o paciente em todos os níveis. 
MEDO x PSQUISMO:
Interferência relacionada á primeira etapa do desenvolvimento da líbido: Fase oral.
- Medo traduzido como resistência ao tratamento.
- Aspectos auto-destrutivos.
- Existência de um imaginário povoando a relação com o tratamento odontológico.
 O dentista interfere na boca e a boca é a primeira  etapa de desenvolvimento da libido. A libido começa na fase oral. 
 Quando, portanto profissional pede para o paciente abrir a boca está interferindo no local que na infância em algum momento o paciente teve prazer na sucção, na mamadeira ou no seio na mãe. Isso acaba fazendo com que o paciente resista ao tratamento achando que esse mecanismo de interferência na fase oral é algo destrutivo a partir de um Imaginário relacionado ao tratamento odontológico, ou seja, o fato de estar invadindo a cavidade oral  em que em algum momento da vida o paciente sente prazer nessa região. 
Se o paciente não passou por nenhum procedimento odontopediátrico o mesmo provavelmente irá ter uma resistência achando que tudo o que o profissional for fazer dentro da boca irá destruir uma coisa que ele tem como local de sentimentos de prazer na fase da infância ou adulta.
 A boca é vista como local de resistência ao tratamento pelo fato do paciente não conseguir visualizar as manobras do profissional por isso é necessário informar o paciente e conversar com ele a respeito de todas as manobras necessárias para o tratamento. 
Ansiedade x dor:
Expectativa ou medo da dor
Aumento da ansiedade Diminuição do limiar de dor
Quando mais ansioso o paciente é mais baixo é o limiar de dor. 
IDENTIFICAR:
- Questionar o paciente sobre a importância do tratamento odontológico.
- Questiona-lo sobre o grau de ansiedade.
- Pesquisar história.
PLANEJAMENTO:
“Dor” Pré-operatória (medo da dor).
Protocolo de controle de ansiedade: 
- Métodos não farmacológicos
- Métodos farmacológicos
		“Dor” Trans-operatória:
Bloqueio anestésico ineficaz -> 90% dos insucessos.
Quanto mais baixo é Limiar da dor do paciente,  menor é o estímulo necessário para que o paciente sinta dor. Quanto mais alto é o limiar de dor do paciente maior o estímulo necessário para que o paciente sinta dor.
Paciente que possuem maior limiar de dor é melhor para tratar.
Para promover o aumento do limiar de dor de um paciente existe duas formas:  abordagem psicológica do profissional (odontofobia) ou através da conduta farmacológica.  
Procedimento em que o profissional precisa realizar que depende de pouco tempo até o inicio do trabalho o controle comportamental do paciente é desfavorável, portanto utiliza-se a conduta farmacológica como, por exemplo, em casos de pericoronarite e pulpite aguda. 
Afim de se realizar o aumento do Limiar de dor do paciente é necessário realizar um controle mais abrangente da dor: 
Para tal fim é necessário identificar se o paciente tem medo ou ansiedade para começar a trabalhar o controle comportamental e psicológico do mesmo isso para pacientes que tem tempo “sobrando” para fazer todos esses procedimento.
Posteriormente o profissional passar  a elaborar o plano de tratamento para tentar aumentar o limiar de dor do paciente ou controlar a ansiedade do paciente. Dentro disso todo esse planejamento consiste em identificar se o paciente possui alguma dor antes do tratamento essa é considerada a dor pré operatória a qual deve se fazer o controle não farmacológico  em relação ao ambiente em que a mesma se localiza e em relação as informações durante a anamnese e talvez método farmacológico.  
Já em relação à dor transoperatória 90% dos casos está associada ao bloqueio anestésico ineficaz por isso deve-se fazer o bloqueio anestésico adequado com a técnica indicada. 
E no pós operatório deve se  realizar uma boa conduta farmacológica. 
ABORDAGENS COMPORTAMENTAIS:
Deve ocorrer conjuntamente com a conduta não farmacológica no pré-operatório. 
- Controle do ambiente, consultório com cheiro de eugenol muitas vezes incomoda o paciente, cheiro de sangue e etc. Por isso deve-se preocupar com a aromatização do ambiente ou desodorizar. 
- Controle de comportamento durante a consulta, compreende a proporcionar conforto ao paciente de acordo com a conversa, fazendo com que o paciente se sinta mais seguro. E até mesmo durante a consulta, é necessário que o profissional converse com o paciente. 
- Segurança e interação durante o procedimento
- Instruções pós-operatórias. 
Ambiente:
Ambiente agradável (utilização de meios que acalme o paciente, como músicas tipo lounge music e etc.) 
Odor suave (exemplo: aromaterapia)
Distração
Apresentação pessoal (uniforme).
Consulta:
Personalizada
Abrangente e elucidativa
Estimular o autoconhecimento do paciente
Ajudar o paciente a lidar com seus temores
Detalhar ao paciente os procedimentos que serão realizados para que ele conheça (na verdade o medo é do desconhecido).
PROCEDIMENTOS QUE GERAM ANSIEDADE EESPECTATIVA DE DOR:
- Anestesia local
- Exodontia
- Endodontia
- Alta rotação
- Remoção de cálculo.
Procedimentos:
- Seja paciente, espere o paciente se sentir confortável.
- Combine com o paciente um “sinal” de advertência e respeite.
- Material agressivo longe da visão direta do paciente.
- Avisá-lo sobre possíveis procedimentos desagradáveis.
- Utilizar de medidas de distração, podendo ser uma conversa, mexida no lábio do paciente, quando for anestesia palato, comprimir com o dedo ou cabo do espelho antes, todas essas técnicas são boas visto que o cérebro tem dificuldade de perceber dois estímulos ao mesmo tempo. 
Instruções Pós-operatórias:
- Bochecho.
- Esforço físico.
- Instruir ao paciente e ao acompanhante
- Antecipar possíveis complicações
- Entregar instruções impressas
- Medicação analgésica prescrita no receituário
- Informar meio de contato em casos de necessidade, tranquiliza o paciente.
- Telefonar para se informar sobre o paciente. 
CONDUTA FARMACOLOGICA:
 Indicações:
- Ansiedade ou fobia de intensidade que impeça a realização do tratamento. Em alguns casos os pacientes apresentam resistência até em abrir a boca. 
- Pacientes com comprometimento cognitivo, pacientes especiais – 80% deixam ser tratados, mas alguns deles nem com dialogo nem contato visual permite a realização do tratamento, principalmente com pacientes altistas. 
- Pacientes com disfunção motora, idosos principalmente, como Parkison, por isso tem-se a necessidade de diminuir a atividade motora para realizar o tratamento corretamente. 
- Procedimentos traumáticos ou extenso, procedimentos mais relacionados com a implantodontia, em casos como esse a intervenção do anestesista no consultório odontológico é bem eficiente. Eles levam todos os equipamentos necessários para realizar a sedação. 
- Pacientes incapazes de tolerar o estress (hipertensos descontrolado, cardiopatas e asmáticos em crise não são pacientes ideias para tratamento eletivo, mas em casos de emergência como por exemplo um quadro de pulpite aguda é necessário o atendimento. Quando seda o paciente a pressão cai ligeiramente).
 Sedação:
O paciente consciente não quer dizer que o paciente esteja acordado, ele pode estar dormindo, sedado, mas se o profissional chama-lo ou sacudi-lo ele responde a reflexos. Já o paciente em sedação Inconsciente não responde a nenhuma estímulo. 
Consciência:
- Sedação consciente – o paciente tende a esquecer o que aconteceu – amnésia anterógrada. 
- Técnicas comportamentais
- Inalação (oxido nitroso)
- Oral (comprimido ou xarope), essa sedação tem vantagens e desvantagens. Como exemplos desses método temos midazolan, bromazepan, diazepan, lorazepan e etc. O problema da sedação oral é que não se adequa a dose. Midazolan (efeito de 1 a 3 minutos), por exemplo, o profissional ou ministra 7,5 mg ou 15 mg, não sendo portanto uma técnica de acordo por exemplo ao peso do paciente. A capacidade de reverter essa sedação é moderada porque conforme vai atuando vai sendo eliminada e a sedação vai indo embora, mas o inicio é lento. Mas o uso desses medicamentos devem ser ministrado de 50 minutos a uma hora antes do procedimento. A duração da sedação é média podendo ser longa dependendo do quanto se ministra. A eficácia é moderada e o paciente precisa de acompanhante. 
- Intramuscular
- Intravenoso
O dentista pode solicitar o receituário azul na secretaria municipal de saúde para que o paciente possa utilizar drogas redutoras de ansiedade, como benzodiazepínicos e outras medicamentos para modulação de xerostomia, doença autoimune e etc. 
No consultório odontológico, quando se faz uso de sedação consciente e anestesia intravenoso é necessário fazer anestesia local num volume menor de anestésico. Paciente sedado com ambas técnicas citadas apresenta o reflexo de tosse, isso é bom para o profissional porque se o profissional irriga e o paciente tosse, o mesmo pode engasgar, então quem broncoaspira e tosse não desce liquido para o pulmão. 
Inconsciente:
- Anestesia Geral, o paciente vive por auxilio da maquina e por gases anestésicos. Nesse caso além de passar o tubo deve-se fazer o tamponamento da orofaringe, pois esse paciente não tem reflexo de tossir. Tem que ter cuidado para evitar que o líquido do paciente cai no pulmão e dar origem a um pneumotórax. 
- Sedação intensa
- Profunda – o paciente tende a esquecer o que aconteceu caracterizando a amnésia anterógrada. 
- Anestesia inalatória por gases
- Anestesia com intubação endotraqueal
NEGRITO: Não podem ser feitas em consultório odontológico.
 PROTOCOLO DE SEDAÇÃO VIA ORAL: 
- Doses em indivíduos adultos sadios típicos de 70 kg
- Doses pediátricas a partir do peso.
- Dose geriátrica, em geral, metade da dose do adulto – porque a absorção é mais lenta e se tem mais dificuldade de liberação da droga. 
ATENÇÃO: 
- Pacientes em uso de medicação ativa no SNC
- Pacientes com dependência a drogas – pacientes usuários de drogas licitas em grande quantidade ou ilícitas geralmente são pacientes de difícil sedação. 
Ministrar a um paciente usuário de cocaína 7,5 mg de midazolan pode culminar com uma reação paradoxal. 
Reação paradoxal compreende a ocorrência de estado contrario ao que se espera do paciente, ele pode ficar agressivo, irritado entre outros. 
Pacientes usuários de drogas até mesmo em anestesia geral devem-se se internados antecipadamente a fim de se evitar convulsões após anestesia. 
Midazolan (Receituário azul):
Ínicio de ação: 1 – 3 minutos. Mas é importante ressaltar que uma sedação oral eficiente ocorre entre 45 a 60 minutos. 
Concentração plasmática máxima (h): 0,5 – 1h
Meia vida-média (h): 1,5 – 2,5h
Dose Adulto: 7,5 – 15 mg – Paciente de baixo peso, que não usa nenhuma droga e está bem de saúde e Idosos que possui uma absorção e excreção mais lenta em geral ministra a menor dose. Paciente de com peso maior, num procedimento um pouco mais demorado e um paciente mais resistente 15 mg.
Dose criança (6 a 16 anos): 0,025 – 0,05 mg 
NÃO DEVE EXCEDER 10 MG.
ESCALA de CORAH (1979)
Quantificação de intensidade de ansiedade, facilitando a identificação do paciente que possui medo ou é fóbico.
Quando eu visito o dentista, eu me sinto calmo?
 Quando eu visito dentista eu estou tenso?
 Quando eu visito dentista eu me sinto transtornado?
 Quando eu visito dentista eu estou relaxado?
 Quando eu visito dentista eu me sinto contente ?
Quando visito dentista eu me sinto preocupado?
Não
Um pouco
Moderadamente
Muito
MEDO x FOBIA:
Em relação ao paciente fóbico é necessário pedir auxilio de psicólogo, médico anestesista, ou sedação odontológica.
Em relação ao medo, o profissional consegue lidar. 
ODONTOFOBIA:
Foi primeiramente relatada em um artigo em 1982.
- 30% - Intensa ansiedade – impedindo o tratamento odontológico. Nesse caso as medidas farmacológicas são muito importantes. 
- 75% - Leve apreensão, mas permite o tratamento odontológico.