Aula 8 insucesso

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INSUCESSOS EM ANESTESIA LOCAL:
    Vamos supor que vamos fazer uma extração do dente 16 e quando fizeram a apreensão do fórcepes o paciente acusou dor, o que a gente faz? Anestesiar denovo, onde?Então o primeiro parametro que a gente tem que entender no insucesso da anestesia é qual a região que não está anestesiada. Quais são os nervos anestesiados pra fazer a extração do 16? Alveolar superior posterior, palatino maior e alveolar superior médio. Então vamos supor que a região do Alveolar superior médio que acusou não estar com anestesia, qual é a alternativa que eu tenho nessa hora? vou complementar, faço uma parapereosteal só no alveolar superior médio, então eu identifiquei que para aquela extração dentária, para aquele procedimento cirurgico qual nervo a anestesia não havia sido suficiente e eu refiz especificamente essa anestesia.
     Vamos supor agora que esse 16 tinha uma lesão no endotélio muito grande com uma fístula vestibular com supuração ativa, você optaria replicar denovo no fundo do vestibulo? Não. Se eu tenho pus ou evidencia de inflamação ativa no sítio eu sei que o ph daquela região ta alterado, então infiltrar tecnicas terminais em regiões com evidencia de inflamação vai dar merda, então ao invés de eu fazer parapereosteal no fundo do vestibulo no alveolar superior medio o que eu posso fazer? quando a gente tem uma região que não foi bem sucedida com uma tecnica terminal a estratégia subiu um degrau, acima da técnica terminal é a técnica regional, acima da técnica regional a técnica troncular, então a alternativa pro meu 16? 1º degrau seria a tecnica terminal, que não adiantaria por causa da inflamação, o 2º degrau seria a técnica regional, nesse caso tuberosidade baixa, só que ela não anestesiaria a raiz MV do 16, então subimos mais um degrau e chegamos a técnica troncular que na maxila é tuberosidade alta ou carrea.
    Em áreas com infecção eu não devo fazer técnicas infiltrativas ou parapereosteais pela alteração de ph e inativação da solução anestesica.
    Temos que ter tranquiladade para identificar onde a anestesia não pegou para que em seguida buscar uma alternativa.
    Vamos supor que estamos com um paciente sentado direitinho com o plano oclusal paralelo ao solo e aí vamos fazer a anestesia do alveolar inferior, vamos fazer a extração de um 47, aí infiltra, começa mexendo o dente e dói. e dói por vestibular, quem nao está anestesiado? Bucal. é obvio que para fazer uma restauração só na oclusal do 47 o alveolar inferior funciona, mas pra fazer uma cirurgia não funciona, eu precido bucal e do lingual. Aí você me diz "professor, eu fiz aqui o alveolar inferior, mas quando eu entro com o forcepes o paciente sente dor e eu já refiz o bucal" ai eu pergunto "qual foi a agulha que voce usou?" e em tese recomendamos a agulha longa... vocês fazem a punção e como sabem que está no lugar certo? quais os paramentros que dizem, estou na lingula mandibular? o que eu busco com a agulha longa quando estou fazendo a punção? o toque na face medial do ramo mandibular (toque no osso), esse é o primeiro paramentro, o segundo é para dicernir se estou no lugar certo, se estou na face medial do ramo, se estou muito atras no espaço carotideo ou se estou muito a frente na area retromolar mandibular, o comprimento da agulha longa, que deve estar 2/3 inserida, 1/3 para fora dos tecidos e isso indica que está no local certo. Se injetamos solução anestesica no espaço parotídeo causa paralisia do nervo facial temporária. Em contrapartida, se eu estou fazendo o mesmo bloqueio no alveolar inferior e tenho mais de metade da agulha pra fora dos tecidos, a agulha esta no espaço retromolar que por erro anestesiaria um pouco do lingual.
    Erro de técnica pode causar simplesmete a falta da anestesia ou complicações como paralisia do nervo facial por exemplo.
    Solução anéstesica comprometida por armazenamento indevido estará turva no tubete e não cristalina.
    Para o bloqueio do palatino maior a referencia anatomica é o segundo molar maxilar, a rafe palatina, a transição do palato duro para o mole e a transição do rebordo alveolar com o processo palatino da maxila.
    As referencias anatomicas servem para vocês perceberem o ponto de punção e mais do que isso, perceber quando estão no lugar errado.
    Quais são as técnicas anestesicas pro nervo infra orbitario? técinica bissetriz porque pega o angulo disto cervical do incisivo central e mesio incisal e técnica do paralalelismo ou do longo do eixo dos pre molares. Não sugerimos a técnica da bissetriz por que se os incisivos estiverem foram da posição normal, com má oclusão, a agulha pode nem chegar no local desejado (abertura do forame infra orbitario), e então a agulha para na fossa canina ou na parede anterior do seio maxilar, o que eu consigo consigo com essa anestesia se eu depositar a solução anestesica ai? anestesiar o alveolar superior médio, na melhor das hipoteses. Pode acontecer de na técnica do paralelismo subir demais com a agulha e causar a paralisia do nervo abduscente que gera um quadro de estrabismo convergente imediato no paciente, é reverssível (deve-se fechar o olho estrabico porque se não há o ressecamento da cornea). Então percebam que nosso inssucesso de anestesia pode ser simplesmente nao conseguir a anestesia do campo ou ter um evento de complicação. Toda técnica feita de forma correta com a solução anestesica correta (é a solução adequada para o tempo de anestesia necessaria), deve ser efiicaz. 
    Bloqueios tronculares são a unica circunstacia em que a agulha longa é a unica opção.
    Bloqueios regionais poderiam ser feitos com a agulha curta, mas não é recomendado pela aquipe.
    Pode-se fazer a mesma técnica se a primeira foi realizada de forma incorreta, então não houve sucesso não pela escolha da tecnica estar "errada" mas por ela nao ter sido feita corretamente.
    Eu estava fazendo extração na bateria labial superior em hum homem, foi feito inicialmente bloqueio do nasopalatino e infiltrativo do alveolar superior anterior bilateral. E aí tentaram "puxar" o dente e o paciente acusou dor rapidamente, como para fazer o primeiro bloqueio as alunas que o realizaram foram muito "tímidas" introduziram apenas 1/5 da agulha nos tecidos eu inicialmente pedi para que elas fizessem a técnica terminal denovo com a técnica correta, distender o lábio, aprofundar a agulha em direção ao fundo do vestibulo no longo eixo dos dentes e na região apical desses dentes, depositar a solução anestesica, então agora havia sido realizada a parapereosteal com a técnica correta, então eu arrisquei repetir a anestesia terminal porque a primeira punção tinha sido fraca, então estou justificando o porque de fazer a mesma técnica, o normal seria ter mudado, mas como a primeira foi errada nós repetimos, mas havia infecção no sítio, e quando elas tentaram denovo luchar o dente, dor, e entao passamos para técnica regional que nessa área é a infraorbitária, foi feito entao o infraorbitario bilateral e acabou o problema, foi feita a extração.
    Fracassos na técnica tem haver com: técnica propriamente dita, mal conduzida;
                                                                             solução anestesica ineficaz;
                                                                             variaçãoes anatômicas individuais;
                                                                             resposta fisiológica anormal;
                                                                             variações de pontos anatômicos mal definidos; (pacientes edentos por exemplo, ausencia de marcadores anatomicos)
    O erro mais comum é fazer a punção muito anterior a face medial do ramo, o que pega apenas a "perninha" do nervo lingual. Se muito lateral ao ramo alveolar inferior há o bloqueio do bucal.
    Se passarmos da região correspondente a fossa pterigomandibular que vai estar sbjascente ao músculo masseter, subjascente a glandula mandibular e chegarmos no espeço parotidio podemos desenvolver uma paralisiahemi facial reverssivel decorrente da anestesia dentro da glandula parotida.
    Obvio que se a gente faz várias punções no mesmo lugar começa a machucar aquele musculo e a cada tentativa de deposito da solução anestesica pode estar sendo injetado anestesico no musculo gerando dor e quando isso ocorre acaba acontecendo trismo por contração muscular, espasmo e dor. Então é importante que se tentamos um bloqueio anestesico, nao conseguimos, tentou denovo e não conseguimos, vamos sair do bloqueio regional, nesse caso, vamos para troncular para ver se a gente alivia aquela região e evita um trismo por multiplas punções por exemplo.
    Trabalhando com agulha longa, eu nao vou ter em bloqueio regional do NAI nenuma circunstancia que meu carpule encoste na mucosa, quam usar a agulha curta isso pode ocorrer e a razão pela qual o professor não adota agulha curta é porque essa referencia não serve, com a agulha longa tem se a referencia de ter 1/3 da agulha para fora, pelo ao mesmo 1/4.
    Para fazer tuberosidade baixa e tuberosidade alta, estaremos sempre com a agulha longa a 45ºcom a linha média corporal de baixo para cima de inferior para superior e de lateral para medial, nunca com o carpule paralelo aos molales com o risco da agulha estar dentro do plexo venoso pterigoideo e induzindo o hematoma do plexo venoso pterigoideo.
    O que é um fator limitador para obtenção de um acesso a fossa pterigomaxilar que as vezes a gente precisa fazer a anestesia com a boca quase fechada? processo coronoide da mandibula. O coronoide é um fator real de limitação da tuberosidade baixa e da tuberosidade alta, isso é importante para que voces entendam que tem que fazer a anestesia com a boca quase fechada ou semi aberta porque se nao o coronoide estara na frente do ponto de punção.
    Quando tem infecção, inflamação do sitio, deve se fazer bloqueio regional ou troncular e nao terminal.
    Para drenar abcesso nao adianta fazer a tecnica do losango (porque deposita o anestesico do lado da coleção purulenta), faz-se uma tecnica a distancia. Pus inativa a solução anestesica.
    Se eu quero falar de inervações acessórias do nervo pterigoideo eu to falando de uma inervação acessoria pela lingual, se eu falo de invervações acessorias sensitivas, eu necessariamente estou falando do aspecto vestibular.
    Em caso de canal mandibular bífido faz anestesia troncular, gaw gates.
    Toda estrutura mediana do corpo tem inervação bilateral. Para eu extrair um 11, preciso não só do alveolar superior posterior direito, como tambem do esquerdo pode ser necessaria a complementação. Fui tartar de uma fratura de nariz, o cara tomou um soco e o impacto veio do lado direito para o esquerdo e o nariz ta torto pro lado esquerdo, adianta eu fazer só o infraorbitario do lado esquerdo? não. precisa do infraorbitario bilateral e nasopalatino.
    Qual é o unico lugar da mandibula que eu poderia fazer uma tecnica infiltrativa? na sínfise mandibular pela presença de forames nutrícios da sínfise mandibular.
    Quando estivermos extraindo o 36 e a vestibular estiver com sensibilidade a primeira estratégia é refazer o bucal, caso ainda doa a segunda estratégia é troncular mandibular. Porque nao quero ninguem fazendo infiltrativa na região posterior mandibula? Porque nao é sítio para absorção. região posterior da mandibula só se faz bloqueio do nervo ligual, bloqueio do nervo bucal e bloqueio do alveolar infeiror.
    Quando mais idoso o paciente é, mais denso o osso é e com isso menos permeável.