TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE integradora

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TRATAMENTO DA TOXOPLASMOSE
	As drogas utilizadas no tratamento da toxoplasmose são sulfadiazina, sulfametoxazol, pirimetamina, espiramicina e clindamicina. O ácido folínico é adicionado aos esquemas que contenham a pirimetamina devido à mielotoxicidade. 
Na toxoplasmose ganglionar, o tratamento é empregado quando a doença é muito sintomática, sendo desnecessário nos casos leves. Quando optado pelo tratamento, utiliza-se a sulfadiazina associada a pirimetamina por quatro a seis semanas. Na toxoplasmose ocular, o esquema é igual ao da ganglionar, associando-se 1 mg/kg de prednisona, reduzindo a dose em 5 mg a cada cinco dias. Em gestantes com suspeita de toxoplasmose aguda, inicia-se o tratamento com espiramicina, e tenta-se confirmar o diagnóstico de infecção fetal pela reação em cadeia da polimerase no líquido amniótico. Em se comprovando a infecção fetal, trocar o tratamento para sulfadiazina com pirimetamina a partir da semana 21 de gestação. No caso de não se confirmar, manter a espiramicina. Outro esquema empregado é a alternância da espiramicina com a sulfadiazina mais pirimetamina a cada três semanas.
Na toxoplasmose congênita, o tratamento é feito com doses calculadas por peso durante um ano.
 
Tabela 1: Tratamento da toxoplasmose
	Causas 
	Tratamento
	toxoplasmose ganglionar
	sulfadiazina 1 g 6/6h + pirimetamina 25 mg 24/24h + ácido folínico 10 mg
	toxoplasmose ocular
	sulfadiazina 1 g 6/6h + pirimetamina 25 mg 24/24h + ácido folínico 10 mg + prednisona 1 mg/kg/dia
	toxoplasmose em gestantes (não confirmado)
	Espiramicina 1 g 8/8h
	toxoplasmose em gestantes (confirmado)
	Espiramicina 1 g 8/8 h até 20 semanas de gestação. sulfadiazina 1 g 6/6h + pirimetamina 50 mg 24/24h + ácido folínico 15 mg a partir da semana 21 de gestação
	toxoplasmose em pacientes com Aids
	sulfadiazina 1 g a 1,5 g 6/6h + pirimetamina 50 mg 24/24h + ácido folínico 15 mg. Após seis semanas, é recomendado manter 50% das doses até níveis adequados de CD4
O tratamento para a toxoplasmose é feito através do uso de medicamentos antibióticos, como a espiramicina, que elimina o protozoário Toxoplasma gondii do organismo do indivíduo. 
A toxoplasmose é muito comum, podendo afetar cerca de 80% da população, mas nem sempre é grave ou apresenta sintomas. Apesar de geralmente ser tratada quando o indivíduo apresenta sintomas, o tratamento pode ser feito mesmo na ausência destes
Tratamento para toxoplasmose na gravidez
O tratamento para toxoplasmose na gravidez varia de acordo com a idade gestacional e o grau de infecção da grávida. Geralmente, são utilizados antibióticos, como a espiramicina, nos três primeiros meses e uma combinação de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico nos últimos 2 trimestres da gestação.
No entanto, este tratamento não garante a proteção do feto contra o agente que provoca a toxoplasmose, pois quanto mais tarde for iniciado o tratamento da gestante, maiores as chances de malformação fetal e de toxoplasmose congênita. E, por isso, para evitar esse quadro a grávida deve fazer o pré-natal e realizar o exame de sangue para diagnosticar a toxoplasmose no 1º trimestre de gestação.
Tratamento para toxoplasmose congênita
O tratamento para a toxoplasmose congênita é feito após o nascimento do bebê, com o uso de antibióticos por 12 meses. Porém, algumas malformações causadas pela doença podem não ter cura e, por isso, a grávida deve procurar o diagnóstico da doença o mais rápido possível para evitar problemas graves no feto.
Tratamento para toxoplasmose ocular
O tratamento da toxoplasmose ocular varia de acordo com a localização e o grau de infecção nos olhos, mas também com o estado clínico do paciente, podendo durar até 3 meses em indivíduos com sistema imunológico diminuído. A cura é feita com uma mistura de remédios antibióticos, sendo mais utilizados a clindamicina, pirimetamina, sulfadiazina, sulfametoxazol-trimetoprima e espiramicina.
Após o tratamento, pode ser necessário realizar cirurgia para resolver outros problemas provocados pela toxoplasmose ocular, como o descolamento de retina, por exemplo.
Tratamento para toxoplasmose cerebral
O tratamento para toxoplasmose cerebral inicia-se com o uso de remédios antibióticos, como a sulfadiazina e a pirimetamina. No entanto, como a doença afeta principalmente indivíduos com Aids, os remédios podem ser trocados em caso de pouco sucesso ou de alergia do paciente.
Toxoplasmose tem cura
A toxoplasmose tem cura através do uso de antibióticos, no entanto, este tratamento não garante uma cura definitiva porque o Toxoplasma pode voltar a infectar o mesmo indivíduo. Por isso, a melhor forma de curar a toxoplasmose continua sendo a prevenção e, por isso, deve-se evitar comer alimentos crus, pôr as mãos na boca após mexer na carne crua e evitar o contato direto com as fezes dos animais domésticos.
TRATAMENTOS DE TOXOPLASMOSE 3
5.5.2.3 Medicamentos para o tratamento da toxoplasmose e adjuvantes
A maioria das infecções causadas por Toxoplasma gondii são autolimitadas, não requerendo tratamento. Exceções são o comprometimento ocular e a infecção em pacientes imunodeprimidos. Nestes últimos, a infecção pode resultar em encefalite, miocardite ou pneumonite. Outro aspecto a considerar é o comprometimento encefálico em pacientes com HIV/Aids, já que a deficiência na imunidade em pacientes previamente infectados pode acarretar encefalite ou meningoencefalite. Transmissão congênita pode ocorrer quando há infecção primária no início da gravidez ou quando a grávida é imunodeprimida e pode aconetecer aborto espontâneo, morte fetal ou doença congênita grave. Não há consenso sobre a melhor estratégia de controle da toxoplasmose congênita. Não há estudos randomizados sobre tratamento de toxoplasmose em grávidas e emrecém-nascidos com toxoplasmose congênita. Afirma-se que o tratamento de toxoplasmose durante a gravidez reduz em 60% a chance de infecção do feto, mas revisão sistemática não identificou nenhum estudo comparado útil para discernir se há eficácia do tratamento da toxoplasmose em grávidas1. A prevenção primária da infecção congênita consiste em identificá-la na grávida e preveni-la no feto, e a secundária tenciona reduzir a gravidade das sequelas.Recém-nascidos com infecção devem ser tratados, mesmo que assintomáticos, pois séries de casos com controles históricos demonstraram redução de complicações. A repercussão de medicamentos preventivos não está definida pela falta de provas2. Combinações de fármacos mostram-se mais eficazes do que monoterapias; no entanto, há resultados controvertidos e muitos efeitos adversos, sugerindo que não sejam condutas efetivas. A decisão de tratar toxoplasmose ocular deve ser tomada pelo oftalmologista diante de sinais de gravidade, como diminuição de acuidade visual, lesões maculares ou peripapilares, entre outros. Lesões pequenas e periféricas podem não ser tratadas em pacientes imunocompetentes. Revisão sistemática não mostrou a utilidade do tratamento rotineiro com antimicrobianos em retinocoroidite, recomendando-se a realização de ensaios clínicos randomizados3.
Sulfadiazina + pirimetamina, acompanhadas de folinato de cálcio, constitui o tratamento padrão de toxoplasmose na maioria das situações em que é recomendado. Cerca de 80% dos pacientes que toleram a combinação têm decurso clínico. Em recém-nascidos este esquema é utilizado pelo período de um ano, havendo divergência quanto a doses. A sulfonamida acarreta risco de kernicterus no neonato e assim deve ser evitada no terceiro trimestre da gravidez4-6. Sulfadiazina e pirimetamina produzem bloqueio em sequência do metabolismo do ácido fólico, e em altas doses, pirimetamina causa depleção do ácido fólico e supressão medular que pode se manifestar como anemia megaloblástica, leucopenia, trombocitopenia e pancitopenia 7 (ver monografia, página 962).
Folinato de cálcio é fármaco coadjuvante que corrige o risco de supressão da medula óssea causada pelo uso de pirimetamina nas doses usadas no tratamento da toxoplasmose (ver monografia,página 718).
Espiramicina está restrita para tratamento de toxoplasmose no primeiro trimestre da gravidez para prevenir a transmissão ao feto. Espiramicina não ultrapassa eficazmente a placenta. Pequenas coortes compararam espiramicina isolada, pirimetamina mais sulfadiazina ou a combinação dos dois tratamentos versus não-tratamento. Em cinco estudos, o tratamento materno reduziu os índices de infecção fetal em comparação a não-tratamento (P < 0.01). Nos outros quatro estudos, não houve redução significante da infecção fetal. Não se demonstraram diferenças entre os tratamentos. Ambos mostraram boa tolerabilidade e não se observaram efeitos teratogênicos 8 (ver monografia, página 663).
Pirimetamina + sulfadiazina ou clindamicina mostra-se igualmente efetiva. Está contraindicada no primeiro trimestre da gravidez (ver monografia, página 907).
Clindamicina produz bons resultados em infecção com comprometimento ocular. Corticosteroides sistêmicos são associados quando há comprometimento de mácula, nervo óptico e banda papilomacular. Nos pacientes intolerantes à sulfadiazina, a alternação recomendada é a clindamicina. Segundo Mathelier-Fusade e Leynadier9, a intolerância a sulfonamidas em pacientes HIV positivos chega a ser 10 vezes mais frequente do que na população em geral. Em meta-análise comparando a eficácia de pirimetamina + sulfadiazina e pirimetamina + clindamicina no tratamento de encefalite toxoplásmica em adultos HIV positivos não foi observada diferença significante entre eles10 (ver monografia, página 526).