APRESENTAÇÕES DISTÓCICAS

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APRESENTAÇÕES DISTÓCICAS
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I. APRESENTAÇÕES ANÔMALAS
Cefálicas Defletidas: Bregma, Fronte e Face
Não cefálicas: Apresentação Córmica e  Apresentação Pélvica
Diagnóstico e Conduta Obstétrica
I) Cefálicas Defletidas: Bregma, Fronte e Face
Existem tres graus:
de primeiro grau ou apresentação de bregma;
de segundo grau ou apresentação de fronte;
de terceiro grau ou apresentação de face.
O que significa apresentação DEFLETIDA ?
 
Significa que o crânio fetal, em vez de apresentar-se como seria normal – isto e, fletido ao tronco – o occiput vem em contato com o tórax posterior fetal – resulta uma posição viciosa da cabeça, com o queixo levantado. Claro que, neste caso, o ponto central da apresentação vai mudar e, também, o ponto de referencia.
 
 
 
A APRESENTAÇÃO FACIAL (GRAU III)
A apresentação facial (defletida). Pode ser visto que o ponto central da apresentação e o nariz e o ponto de referencia, nesse caso vai ser o queixo.
Incidência: 1:600-1200 partos
A PRIMEIRA SUSPEITA:
A apresentação facial, normalmente tem que ser descoberta durante o exame pré-natal – e a situação ideal. A apalpação do útero vai achar um crânio fetal excêntrico em raporto com o tronco, e, também, o sinal do Budin (“coup de hâche” = golpe de machado) – isto e, uma depressão que, praticamente e o espaço entre o crânio fetal e o tórax posterior.
Qual será a causa desta modificação?
Podem constituir-se em causas de apresentação facial:
Uma desproporção cefalo-pelvica
Caso que o peso do feto e grande
Caso que o bacio obstetrical e pequeno
Uma musculatura abdominal hipotona (situação encontrada especialmente nas multíparas – favorece a queda pra frente o pra lateral do útero
Cordão circular (situação mais rara)
Apresentação de face:
Ponto de referência: mento
Linha de orientação: facial
Diâmetro de insinuação: hiobregmático
Diâmetro transverso: bimalar
Então, certificando que existe uma apresentação facial vamos ter que pensar nestes três eventualidades, e avaliar a situação com muito cuidado.
Podemos confirmar a suspeita fazendo toque vaginal – neste caso, achamos os elementos faciais (queixo, nariz – a pirâmide nasal fica no centro). As vezes, a causa da edema facial, uma apresentação deste tipo pode ser confundida com uma apresentação pélvica.
O PARTO VAGINAL NA APRESENTAÇÃO FACIAL:
A insinuação da cabeça – vai seguir normal, porque o feto vai entrar com a face na estreita superior (o diâmetro submento-bregmatico), medindo mais ou menos 9,5 cm. 
Neste momento aparece a primeiro problema deste tipo de parto – o próximo segmento fetal, representado pelo conjunto calota crânio defletido + tórax – o que mede mais de 15 cm – comparativo com a conjugata vera que e de 10,5 cm em media – praticamente o conjunto seria em impossibilidade de passar.
A rotação interna, porem, estará capaz de desolidarizar o crânio de tronco fetal, e vai ter que surgir imediatamente depois a insinuação. Mais que isso, a rotação interna tem que ser feita em direção mento-pubiana, porque e a única solução para o crânio poder descer.
O CASO IDEAL – A ROTAÇÃO SE PRODUZ NA DIREÇÃO MENTO-PUBIANO
Em caso de rotação mento-pubiana, o queixo do feto escorrega atrás de sínfise, e finalmente, quando passa da margem inferior dela, se apóia com o menton nela. Precisamente, o primeiro elemento que aparece na vulva e a fronte fetal, depois o vertex, e finalmente o occiput. 
O próximo movimento e a defletida da cabeça fetal – o ponto fixo muda, não e mais a sínfise, e o períneo posterior, nascendo-se, assim, o rosto do feto. O ultimo que nasce e o queixo mesmo.
 
 
 
 
O CASO INFELÍZ: A ROTAÇÃO MENTO-SACRAL (travamento do feto)
No caso que a rotação se produz no plano mento-sacral, esta seguida de bloqueio do queixo do feto na escavação sacral. O cumprimento do sacro e muito maior que o cumprimento do pescoço fetal, portanto o feto fica travado.
De qualquer jeito, o diagnostico correto, a avaliação do trabalho e a vigia do parto em apresentação facial podem permitir um parto via vaginal. Entretanto, a cesárea e bem vinda muitas vezes – e não somente nas apresentações “eutocicas” da apresentação facial, com rotação correta. Isso, porque, geralmente, a apresentação facial esta  acompanhada de uma distocia cefalo-pelvica que vai necessitar parto abdominal.
A APRESENTAÇÃO FRONTAL (GRAU II)
Ponto de referência: raiz do nariz ou maxilar superior
Linha de orientação: metópica
Diâmetro de insinuação: occipitomentoneiro (13,5 - 14 cm, enquanto a conjugata vera e de 9,5 - 10)
E uma apresentação extremamente distocica, o repér e o nariz do feto (naso-iliaca direita ou esquerda):
Naso-iliaca direita anterior NDA
Naso-iliaca direita transversa NDT
Naso-iliaca direita posterior NDP
Naso-iliaca esquerda anterior NEA
Naso-iliaca esquerda transversa NET
Naso-iliaca esquerda posterior NEP
Sendo que o diâmetro de insinuação e submento-occipital (mínimo 14 cm) o parto vaginal não e possível – precisa de cesárea. Incidência e muito rara.
 A APRESENTAÇÃO BREGMATICA (GRAU I)
E uma apresentação craniana parcialmente defletida (a fontanela anterior (pequena) esta no centro da apresentação.
Ponto de referência: bregma
Linha de orientação: sagitometópica
Diâmetro de insinuação: occipitofrontal
Diâmetro transverso: biparietal/bitemporal
Hipomóclio: do limite do couro cabeludo à glabela
Mecanismo de parto: flexão (libera occipício) seguida de deflexão (fronte e face).
Neste caso o diâmetro occipito-frontal (11-13 cm) esta na insinuação, por isso, a apresentação e muito distocica e precisa de cesárea.
OS DIAMETROS DE INSINUAÇÃO DO CRANIO FETAL
OS DIÂMETROS DA BACIA
 
II) Não cefálicas: Apresentação Córmica e Apresentação Pélvica
A APRESENTAÇÃO PELVICA
Diz-se que a apresentação é pélvica quando o feto, em situação longitudinal na cavidade uterina, está com o pólo pélvico situado na área do estreito superior da bacia.
Múltiplos fatores são responsáveis pelo aumento no resultado desfavorável da gestação, e não apenas o risco mecânico do parto, consubstanciado quase exclusivamente no desprendimento da cabeça derradeira. Entre estes fatores temos as malformações congênitas, a prematuridade e fatores obstétricos adversos concomitantes (placenta prévia, descolamento prematuro da placenta, prolapso do cordão umbilical, gestação gemelar, macrossomia fetal, hidropsia fetal etc.).
A lei de acomodação de Pajot estabelece que todo sólido, de superfícies arredondadas e lisas (o feto), contido em outro (o útero) que apresente alternativas de contração e repouso, procura acomodar-se à forma e dimensões do continente. Assim, alterando-se a conformação uterina, fetal ou prejudicada a contração, estão presentes fatores predisponentes à má apresentação.
Freqüentemente o feto roda espontaneamente antes do termo, sofrendo versão espontânea para apresentação cefálica.
Outros fatores além da idade gestacional parecem predispor à apresentação pélvica, incluindo:
multiparidade (pelo relaxamento das paredes uterinas),
gravidez múltipla,
polidramnia,
oligodramnia,
anomalias congênitas
crescimento intra-uterino retardado,
parto pélvico anterior,
anomalias uterinas (tumores e anomalias congênitas),
inserção viciosa ou cornual da placenta,
vício pélvico
tumores pélvicos
Tanto fatores que impedem a locação da cabeça em baixo quanto fatores que impedem a versão espontânea podem explicar a persistência desta apresentação anômala.
Entretanto, os fatores etiológicos não são identificados na maioria das vezes
O parto pélvico por via vaginal é um parto de dificuldades crescentes, exigindo que na sua assistência estejam presentes dois obstetras experientes, anestesista e neonatologista e que as parturientes sejam bem selecionadas quando se opta pela via vaginal.
Não esquecer que a mortalidade e a morbidade grave perinatal é significativamente menor no grupo de cesariana do que no parto vaginal. A cesariana eletiva é o melhor método de nascimento para o feto em apresentação pélvica em gestaçãoúnica a termo, não havendo para a mãe maior freqüência de complicações associadas à cesariana.
TIPOS DE APRESENTAÇÕES PÉLVICAS. DIAGNÓSTICO
ESTÁTICA FETAL
A apresentação pélvica completa (denominada de pelvipodálica) é aquela em que as coxas e as pernas estão fletidas, com os pés junto às nádegas
 
Apresentação pélvica completa
Na apresentação pélvica incompleta, também chamada de agripina ou modo de nádegas (pélvica simples - Magalhães) as coxas estão fletidas sobre a bacia e as pernas estendidas sobre a face anterior do tronco, portanto os pés se localizam próximos à cabeça
Apresentação pélvica modo de nádegas
A apresentação pélvica incompleta é a mais freqüentemente encontrada em exames ultra-sonográficos próximos ao termo.
A linha de orientação é o sulco interglúteo, desempenhando, sob o ponto de vista da variedade de posição, o mesmo papel que a sutura sagital na apresentação cefálica. O ponto de referência fetal é o sacro.
A variedade de posição esta indicada pela letra S (SEA, SET, SEP, SDP, SDT, e SDA, conforme o sacro esteja voltado para a esquerda, para a direita, para frente ou para trás). A posição mais freqüente é a esquerda e as variedades mais encontradas são as anteriores.
Alguns autores consideram outras modalidades nas apresentações pélvicas incompletas, como o modo de joelhos ou o de pés, quando estas regiões ocupam o estreito superior da bacia, mas o seu pequeno volume não impõe característica especial ao mecanismo de parto.
Na frente de um caso de apresentação pélvica vamos considerar:
A anamnese
O toque vaginal
Exame abdominal (manobras do Leopold)
A ultrasonografia
A ANAMNESE
Ao se colher a história clínica, pode chamar a atenção:
o antecedente de um ou vários partos pélvicos anteriores (em se tratando de multíparas),
o fato da paciente não haver notado um alívio no epigástrio nas duas últimas semanas de gestação e não haver percebido os sintomas de compressão dos órgãos pélvicos.
Por vezes as pacientes podem referir sensação de corpo arredondado e consistente próximo ao epigástrio, e sensação de movimentação de pequenas partes no baixo ventre.
Pode também referir dor subcostal, que se deve à pressão exercida pela cabeça fetal no fundo do útero
sensação de plenitude gástrica, que desaparecem se a apresentação pélvica se transforma em cefálica.
EXAME ABDOMINAL
A palpação do abdome materno deve ser sistematicamente efetuada a cada consulta pré-natal, para a identificação precoce dos parâmetros da estática fetal servindo de base para a orientação da conduta a ser seguida.
No primeiro tempo da manobra de Leopold, tipicamente encontra-se o pólo cefálico ocupando o fundo uterino, se diferenciando do pólo pélvico pela sua forma arredondada, consistência dura e rechaço característico.
O segundo tempo indica a posição do dorso do feto e das “pequenas partes” (plano irregular e menos resistente). Em caso de dúvida, pode-se exercer pressão no fundo uterino, com a qual o feto se flexiona, tornando o plano dorsal mais acessível (manobra de Budin).
No terceiro tempo, se a insinuação ainda não ocorreu, a nádega é encontrada móvel acima do estreito superior da bacia.
Após a insinuação, o quarto tempo mostra a nádega fixa atrás da sínfise púbica. A nádega é identificada como formação irregular, consistente, porém redutível, diferenciando-se da  cabeça, mais dura e irredutível.
O maior foco de ausculta dos batimentos cardíacos fetais se encontra acima da cicatriz umbilical materna, mais intenso no lado do dorso fetal. Ao progredir o parto, o foco se desloca inferiormente, podendo ser percebido nos quadrantes inferiores do abdome materno.
TOQUE VAGINAL
Na apresentação pélvica incompleta, as tuberosidades isquiáticas, o sacro, o sulco interglúteo e o ânus são geralmente palpáveis e, com a descida da apresentação, a genitália externa pode ser identificada. 
Quando o trabalho de parto se prolonga, a nádega pode se tornar edemaciada e tumefeita, tornando difícil a diferenciação entre a face e a pelve fetal. O ânus pode ser confundido com a boca e as tuberosidades isquiáticas com as eminências malares.
No entanto, exame cuidadoso pode prevenir este erro, através da:
evidenciação de maior resistência muscular do ânus em relação à boca, enquanto as mandíbulas são firmes e menos depressíveis.
Por vezes o dedo, após ser retirado do ânus, encontra-se tinto de mecônio.
A boca e as eminências malares apresentam forma triangular, enquanto as tuberosidades isquiáticas e o ânus estão em linha reta.
A informação mais precisa é baseada na localização do sacro e seus processos espinhosos, que estabelecem o diagnóstico da posição e sua variedade.
Na apresentação pélvica completa, os pés podem ser sentidos próximos às nádegas.
ATENÇÃO !!!!
A presença de um pé na vagina não nos autoriza afirmar que se trata de apresentação pélvica. Pode tratar-se de apresentação cefálica com procidência do membro inferior. Neste caso, mediante um toque mais profundo, se reconhece a cabeça fetal. Também deve-se pensar na possibilidade de situação transversal do feto com descida de um membro inferior, o que é comum nas variedades de posição com o dorso superior da apresentação córmica.
A IMAGISTICA
A ultra-sonografia deve, preferencialmente, ser usada para confirmar a suspeita clínica de apresentação pélvica e para identificar, se possível, anomalias fetais. Tem também a vantagem de estimar o peso fetal, a adequação pélvica e o volume e a atitude da cabeça, servindo como mais um parâmetro na decisão da via do parto. 
O achado ultra-sonográfico de apresentação pélvica antes da 25ª semana de gestação não se correlaciona com maior freqüência de apresentação pélvica ao final da gravidez. No entanto, pacientes com apresentação pélvica a partir da 25ª semana apresentam maiores chances de parto pélvico;
Os exames radiológicos tradicionais são pouco usados atualmente. Podem ser úteis para a confirmação diagnóstica na ausência da ultra-sonografia, bem como para a avaliação de atitudes anômalas da cabeça e o tipo da apresentação. Pelvimetria e fetometria digitalizadas por tomografia computadorizada ou ressonância magnética têm sido utilizadas atualmente na decisão do tipo de parto, embora seus papeis permaneçam controversos.
O MECANISMO DO PARTO
Na seleção das parturientes para a tentativa de se conseguir um parto vaginal, muitos fatores devem ser levados em conta, incluindo:
a paridade (a nuliparidade não é um fator contra-indicador, mas a multiparidade é um fator facilitador),
a bacia óssea materna (que não deve oferecer resistência, ou seja, não deve ter estreitamentos),
a atividade uterina (que deve ser adequada, preferencialmente espontânea), a prensa abdominal (adequada),
a avaliação do feto (quanto à idade gestacional, peso, grau de flexão e rotação da cabeça e variedade de apresentação),
estado das membranas ovulares,
presença ou não de cicatriz uterina
presença de circulares de cordão
Para melhor análise do mecanismo do parto nas apresentações pélvicas, convém decompor seu estudo em 3 segmentos do feto, a saber:
cintura pélvica,
cintura escapular
cabeça derradeira
CONCLUSÃO: O parto pélvico mostra-se de dificuldades crescentes, pois o trajeto é solicitado por segmentos fetais cada vez maiores.
O mecanismo é essencialmente o mesmo tanto nas apresentações pélvicas completas quanto nas incompletas, e se explica pelos mesmos fatores que influenciam os movimentos da cabeça na apresentação cefálica fletida.
Os fenômenos plásticos são pouco acentuados e ocorrem mais nos partos prolongados. Quando a infiltração edematosa aparece, tem lugar preferentemente na nádega anterior, podendo se estender à posterior e ao sacro. Nos fetos de sexo masculino, pode-se observar infiltração na bolsa escrotal, enquanto nos de sexo feminino pode haver tumefação e equimose nos grandes lábios. O pólo cefálico geralmente se deforma pouco, conservando o aspecto arredondado                 
MECANISMO DO PARTO DA CINTURA PÉLVICA 
TEMPO  1: INSINUAÇÃO
Mesmo nas multíparas, o pólo pélvico mantém-sealto até que o trabalho de parto se encontre bastante avançado, não raro até a dilatação total e a amniorrexe.
A descida é lenta nas primíparas porque a nádega, macia, não pode forçar sua passagem tão firmemente no canal do parto quanto a cabeça. Na apresentação cefálica, as porções superiores da vagina, o colo uterino e os tecidos conectivos pélvicos já estão preparados pela acomodação do pólo cefálico mais profundamente na pelve materna durante as últimas semanas da gravidez. 
 
A orientação da pelve é no sentido de dispor o diâmetro bitrocanteriano (maior diâmetro perpendicular à linha de orientação) em um dos diâmetros oblíquos da bacia materna. A insinuação termina quando o bitrocanteriano transpõe a área do estreito superior da bacia. A redução de diâmetros não é obtida por substituição das partes fetais e hiperflexão, como na apresentação cefálica.
A insinuação é mais difícil nas apresentações pélvicas completas (pelvipodálicas) devido ao maior volume das nádegas em conjunto com os membros inferiores.
Na apresentação pélvica incompleta (simples), a insinuação é mais fácil, porque o volume é menor. No entanto, o desprendimento nesta última modalidade tende a ser mais difícil.
TEMPO II: Descida e rotação interna:
Progredindo, a apresentação desce até o estreito inferior. A crista ilíaca anterior posiciona-se um pouco mais abaixo que a posterior, apresentando portanto assinclitismo anterior análogo ao que dá-se com os parietais no mecanismo de parto da apresentação cefálica. 
Neste tempo ocorre a rotação interna descrevendo arco de 45 graus, orientando o diâmetro bitrocanteriano em relação ao diâmetro antero-posterior, em correspondência com a conjugata exitus.
Tal rotação se processa em obediência ao facilimum de flexão, que se situa lateralmente no tronco fetal. Diversamente da apresentação cefálica, o facilimum de flexão do pólo pélvico é latero-lateral e não antero-posterior.
Desprendimento: O desprendimento se processa em variedade de posição transversa (SET ou SDT).
A anca anterior, em sua região imediatamente acima da crista ilíaca, toma ponto de apoio (hipomóclio) sob  o ligamento arqueado (região sub-púbica). A posterior, apresentando acentuada inflexão lateral, percorre o sacro, retropulsa o coccige materno e transpõe a fenda vulvar.
O desprendimento é mais fácil na apresentação pélvica completa (pelvipodálica) que na pélvica incompleta (simples). Nesta última, os membros inferiores estendidos ao longo do corpo do feto funcionam como verdadeiras talas, prejudicando a flexibilidade do tronco e conferindo característica de bloco rijo, cuja forma não se adapta bem à curvatura do trajeto.
Também nesta circunstância, o pólo pélvico de menor volume prepara imperfeitamente os tecidos moles maternos, o que atrasa e dificulta a passagem das espáduas e cabeça.
 
MECANISMO DO PARTO DA CINTURA ESCAPULAR
Insinuação: O diâmetro biacromial, por compressão, reduz sua dimensão e se insinua por um dos diâmetros oblíquos da bacia materna, com os braços aconchegados diante do tórax. Os membros atravessam o estreito superior com o biacromial no mesmo diâmetro oblíquo utilizado pelo bitrocanteriano.
MECANISMO DO PARTO DA CINTURA ESCAPULAR
Descida e rotação interna:
No momento em que os ombros atingem o assoalho perineal, a cabeça está se insinuando.
A descida da cintura escapular
Durante a descida ocorre a rotação interna das espáduas em 45 graus para que o biacromial se coloque em relação ao diâmetro anteroposterior do estreito inferior.A rotação das espáduas e da cabeça se influenciam de forma recíproca.
Tanto a rotação externa desta facilita a rotação interna da cabeça, como também a rotação interna da cabeça se reflete sobre a externa das espáduas. É, portanto, uma parturição associada, a da cabeça com a das espáduas. 
Desprendimento da centura escapular: 
A espádua anterior é a primeira a aflorar à vulva. Após a retropulsão do coccige sai, em seguida, a posterior. Esta é a forma descrita pelos tratados clássicos. Segundo Bracht, no entanto, as espáduas se desprendem, espontaneamente, com o diâmetro biacromial em relação ao diâmetro transverso do estreito inferior.
Mecanismo do parto da cintura escapular e da cabeça derradeira na apresentação pélvica
 
MECANISMO DO PARTO DA CABEÇA DERRADEIRA
Insinuação: 
 Favorecida pelo aumento da flexão, o ovóide cefálico procura orientar o diâmetro suboccipitofrontal no diâmetro oblíquo da bacia oposto ao utilizado pelos segmentos que o precederam (bitrocanteriano e biacromial). Não raramente, a cabeça se insinua em transverso.
 
 
Descida e rotação interna: 
Há a progressão da cabeça até aflorar à vulva. 
A rotação interna é de:
45 graus (nas insinuações em oblíqua)
90 graus (nas insinuações em transversa), no sentido de colocar a região sub-occipital sob o pube (hipomóclio). O mento aparece, então, na fúrcula vaginal.
MECANISMOS INCOMUNS
Ocasionalmente, o mecanismo de parto na apresentação pélvica evolui de forma diferente da descrita anteriormente. Algumas irregularidades no mecanismo de parto podem colocar em risco a higidez do feto. 
1) A rotação posterior do dorso fetal pode ser secundária à assistência inadequada pelo obstetra, tanto por tração precoce no tronco como por inadvertida interferência no mecanismo natural. 
Se o dorso não rodar para diante, mas para o sacro, o feto desce com o abdome voltado para o pube materno. Geralmente, as forças naturais são insuficientes para desprender a criança nesta posição, sendo necessária a intervenção do obstetra. A natureza pode, no entanto, completar o parto forçando as espáduas no diâmetro transverso, com os ombros e os braços se desprendendo por trás do pube, e havendo mais tarde a rotação do dorso para anterior. Se não houver a rotação anterior do dorso, a cabeça terá dificuldades para se desprender, podendo haver interrupção da expulsão. Freqüentemente sucede-se, aí, a deflexão da cabeça, implicando em dificuldade ainda maior na expulsão. 
Três mecanismos podem ocorrer para o desprendimento da cabeça derradeira com o dorso em posterior, relacionados com o grau de flexão da cabeça: 
1)  Cabeça defletida - O mento prende-se acima do pube. Auxílio artificial é necessário, forçando a elevação do feto para o desprendimento do occipital, vertex e fronte, com o pescoço sendo o centro da rotação. 
2) Cabeça fletida - A raiz do nariz coloca-se sob o pube, com desprendimento do pescoço, occipital e vertex e posterior desprendimento da face.
3) Cabeça bem fletida, com o mento acolado ao esterno - Pode ocorrer rotação anterior do occipital tardiamente de forma natural. 
2) A extensão de um ou ambos os braços, também chamada de “braços rendidos”, costuma ser secundária a trações mal conduzidas durante o parto. Soma-se nesta situação, ao volume do pólo cefálico, o volume dos braços. A natureza não pode terminar estes partos satisfatoriamente.
3) Eventualmente, após o desprendimento da pelve, o dorso roda para o outro lado da pelve materna, descrevendo uma rotação exagerada. Neste caso, o resto do feto pode se desprender com o dorso no lado oposto ao que estava quando houve a insinuação do pólo pélvico. O mecanismo adequado é então reassumido.
4) Nos casos de prolapso do membro inferior o mecanismo irá variar. Em qualquer parto, a tendência natural é que a parte mais baixa da apresentação apoie-se sob o arco púbico. Assim sendo, se a perna anterior estiver prolapsada, a pelve fetal escorrega sem dificuldades no desprendimento. Se houver prolapso da perna posterior, há a tendência de rotação do dorso para transformar a coxa posterior em anterior e seguir o mecanismo mais favorável.
CONDUTA NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA
A) Conduta durante a gestação
Durante a gravidez é necessário efetuar exame completo da paciente, a fim de tomar-se certas providências antes do termo e ter um plano bem determinado para conduzir o parto. Medidas para a prevenção do parto prematuro devem ser adotadas, pois o prognóstico é mais reservado. A possibilidade da profilaxia do parto pélvico deve serconsiderada, através da transformação artificial da apresentação pélvica em cefálica (tentativa suave de versão externa) ou da identificação de fatores que indiquem cesariana (discutidos posteriormente)
VERSÃO CEFÁLICA
Versão é um procedimento no qual a apresentação do feto é alterada artificialmente. A transformação da apresentação pélvica em apresentação cefálica por manipulação externa do feto é denominada de versão cefálica externa. 
A versão cefálica externa é um método seguro, reduzindo substancialmente a taxa de cesariana nas apresentações pélvicas, reduzindo o risco relacionado com o parto pélvico e evitando cesarianas em gestações futuras.
A versão cefálica externa, no entanto, não é procedimento totalmente destituído de riscos, podendo haver:
morte materna,
descolamento prematuro da placenta,
rotura uterina,
hemorragia feto-materna,
izo-imunização,
parto prematuro,
sofrimento fetal
morte fetal.
No entanto,  se praticada dentro das normas técnicas e com suavidade, estes riscos podem ser minimizados, não contra-indicando sua tentativa.
O melhor momento para se corrigir a apresentação viciosa nas primíparas é entre 32 e 34 semanas de gestação, e entre as multíparas entre 34 e 36 semanas.
A maior parte dos fetos em apresentação pélvica irá rodar espontaneamente antes desta idade gestacional, e após este tempo, a proporção reduzida de líquido amniótico e o tamanho do feto poderão dificultar a versão.
Caso algum acidente ocorra, o feto já estará suficientemente maduro para um parto cesáreo de urgência.
No entanto, a versão pode ser tentada posteriormente, inclusive no início do trabalho de parto, se a apresentação for facilmente deslocada da pelve e não houver contra-indicação para o procedimento.
As contra-indicações principais para a versão externa são:
gemelaridade,
oligodramnia,
cardiotocografia não reativa,
grande anomalia congênita,
crescimento intra-uterino retardado,
história prévia de parto prematuro,
placenta prévia,
anomalias uterinas
tumores prévios,
doenças intercorrentes que indiquem, por si só, operação cesariana.
A polidramnia pode ser fator que influencie na ineficácia da versão externa, por facilitar o retorno da apresentação à posição primitiva. Devido ao temor de rotura uterina, pacientes com cicatriz de cesariana prévia eram, no passado, excluídas da maioria dos protocolos de versão por manobras externas.
Antes de efetuar-se a versão, são necessários alguns exames:
a) Precisar a posição do feto, pelo exame clínico e/ou ultra-sonográfico, para que se possa gira-lo em um sentido que permita acentuar e manter sua flexão, evitando-se assim a transformação em apresentação cefálica defletida.
b) Certificar-se que o feto está vivo
c) Examinar minuciosamente a pelve e as partes moles maternas, para assegurar-se que não exista obstáculo para a descida do pólo cefálico.
d) Localizar a placenta através da ultra-sonografia, para evitar-se a sua manipulação. Se a ultra-sonografia não estiver disponível, a palpação do útero poderá indicar a localização placentária. Por exemplo, se  a cabeça fetal estiver na parte direita do fundo uterino, é provável que a placenta se localize no lado esquerdo.
Para assegurar-se o êxito da versão, devem-se tomar algumas medidas prévias:
A versão deve ser, preferentemente, realizada em ambiente hospitalar, com condições de efetuar-se cesariana de urgência caso ocorra algum acidente.
O reto deve estar vazio antes da versão, assim como a bexiga. O uso de purgante na véspera, antigamente adotado para se conseguir uma “versão medicamentosa”, pode ser indicado. Algumas vezes isso originará a mutação da apresentação. Atualmente a “versão medicamentosa” está em desuso.
A paciente deverá ser colocada em decúbito dorsal, com as coxas discretamente fletidas e em abdução. Para suprimir a tensão dos músculos reto-abdominais, é útil a colocação de travesseiro sob a cabeça e a parte superior do tronco.
Se o pólo pélvico estiver encaixado, é conveniente colocar-se a paciente em posição de Trendelenburg moderada durante meia hora antes da versão.
Aplicar talco ou vaselina líquida sobre o abdome da gestante e nas mãos do operador, para reduzir o atrito.
Pedir que a paciente fique tranqüila e respire profundamente, deixando relaxada a parede abdominal.
Deve-se monitorizar os batimentos cardíacos fetais, clinicamente ou com cardiotocografia, antes, durante e após o procedimento.
O uso de anestesia é desaconselhável, pois a versão deve ser efetuada com manobras suaves. É preferível que a gestante esteja desperta e sem analgesia para que, ao sentir eventual dor, freie a violência do obstetra. Estas dores, quando agudas, podem ser indício de lesões do útero ou tração sobre a placenta que poderão induzir seu descolamento. Se necessário, algum opiáceo pode ser administrado.
O uso de tocoliticos é recomendado por alguns autores, sendo sugerida a administração de Terbutalina 0,25 mg por via subcutânea antes do início do procedimento. Nem todos, entretanto, consideram esta medida necessária .
Imunoglobulina anti-Rh deve ser administrada a todas as mulheres Rh negativas que forem submetidas a tentativa de versão externa.
TECNICA
A técnica da versão externa é relativamente simples.
O obstetra, de pé junto à paciente, coloca-se no lado que corresponde ao dorso fetal. As manipulações devem efetuar-se nos intervalos das contrações uterinas, com muita suavidade.
As mãos exercem pressão sobre os pólos, com a palma, firmemente e de forma contínua, uniforme.
Se ocorrer contração uterina, não retirar as mãos, para manter o progresso conseguido.
Não se deve forçar a versão:
se houver muita resistência,
se a paciente acusar dor aguda,
se houver sangramento genital
alteração dos batimentos cardíacos fetais (neste caso, retornar com o feto para a posição original, pois pode estar havendo compressão do cordão umbilical).
Deve-se também evitar exercer intencionalmente pressões sobre a placenta, para reduzir ao mínimo as possibilidades de descolamento.
Pode-se dividir a versão por manobras externas em 3 tempos:
Primeiro tempo: 
Elevação das nádegas, se estiverem insinuadas. Colocam-se ambas as mãos na região hipogástrica, elevando a apresentação e deslocando-a para a fossa ilíaca onde se encontra o dorso do feto. Em caso de necessidade, um auxiliar poderá elevar a apresentação através de toque vaginal.
Segundo tempo: 
Evolução. Enquanto uma mão mantém as nádegas elevadas, a outra se dirige à cabeça fetal. Antes de iniciar o volteio, é importante acentuar a flexão fetal, convertendo o feto o mais possível à forma esférica. A palma da mão colocada sobre o pólo cefálico exerce pressão sobre o occipital para colocar o mento em contato com o externo. Somente então se inicia a evolução, mantendo sempre a flexão do feto. Uma das mãos procura descer a cabeça enquanto a outra desloca as nádegas em direção oposta, elevando-as ao fundo uterino. A ação de ambas as mãos deve ser simultânea, sincronizada. Não apressar-se, a versão pode demorar 10 minutos ou mais. Quando a manobra é exitosa, a resistência cede. Primeiro se consegue colocar o feto em situação transversa, até que a cabeça desça à pelve. Apenas em caso de não se conseguir efetuar a versão no sentido da flexão, tentar-se-á o volteio em direção oposta.
Terceiro tempo. 
Fixação. Uma vez completada a versão, empurrar a cabeça fetal em direção do estreito superior e mante-la firmemente durante alguns minutos, enquanto se baixam os pés da mesa.
Dificuldades na versão externa devem-se principalmente à parede abdominal excessivamente tensa, obesidade, útero irritável, anomalias congênitas e tumores uterinos, oligodramnia, gravidez a termo, apresentação pélvica incompleta modo de nádegas, pólo pélvico encaixado, posições com dorso posterior e brevidade do cordão umbilical.
Não se conseguindo êxito na primeira tentativa, a versão externa poderá ser tentada em outra oportunidade, com intervalo de alguns dias.
Para evitar-se que o feto retorne à sua apresentação primitiva, aconselha-se o repousono decúbito lateral que basculhe o fundo do útero para o lado em que a cabeça tende a deslizar. Pode-se também utilizar faixas abdominais com coxins laterais de algodão ou comprimindo o fundo uterino.
A versão realizada durante o trabalho de parto inicial deve ser seguida da amniotomia pois o escoamento do líquido amniótico favorece a fixação do pólo cefálico.
Versão externa na apresentação pélvica.
1- Elevação das nádegas.
2 e 3 - Evolução.
4 - Fixação da nova apresentação
 
B) Escolha da via do parto
Embora a versão suave por manobras externas possa ser tentada na gestação a termo ou no início do trabalho de parto, a probabilidade de sucesso é menor. Cabe aqui analisar a opção pela via do parto, se permitir a prova de trabalho ou optar pela operação cesariana. 
A decisão pelo parto vaginal deverá ser avaliada tão cuidadosamente quanto a decisão pela operação cesariana. 
O Comitê de Saúde Perinatal da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia recentemente discutiu a conduta na apresentação pélvica, recomendando algumas medidas no acompanhamento do parto.
 
	Indicações de cesariana na apresentação pélvica
	Vício pélvico
	Feto grande (peso > 3500-4000 g)
	Prematuridade (peso < 2000 g ou idade gestacional entre 28 e 34 semanas)
	Primípara idosa (idade superior a 35 anos)
	Amniorrexe prematura (não se justificando a indução do parto)
	Má formação fetal (hidrocefalia, anomalias torácicas ou abdominais)
	Hiperextensão da cabeça fetal e distocia de Torpin (a persistência do dorso anterior na variedade pélvica simples)
	Má dinâmica uterina (discinesia) e parto protraído, não corrigível com o tratamento adequado
A primiparidade geralmente não é indicação para cesariana. Primípara, sem qualquer outro fator coincidente, pode ser submetida à prova de trabalho de parto. 
Por outro lado, algumas multíparas deverão ser submetidas a cesariana, quando presentes fatores associados. A paridade não é garantia de adequação pélvica, podendo haver anomalias pélvicas em multíparas. Em casos de primíparas idosas, considerada a idade de 35 anos, a opção pela cesariana é justificável pelo temor de resistência das partes moles do canal do parto.
O exame clínico da pelve (pelvimetria interna) e, se possível, exame complementar (pelvimetria por radiografia pélvica digitalizada, ressonância magnética ou ultra-sonografia) deve ser realizado, para identificação de vício pélvico. No entanto, todos os métodos para avaliação pélvica são difíceis de interpretar e, portanto, não há consenso sobre a superioridade dos métodos radiológicos. Portanto, o método em que o clínico tenha maior experiência deve ser adotado.
O tamanho do feto também deve ser avaliado. Indica-se a operação cesariana se o peso estimado fetal mostrar-se superior a 3500-4000 g, quer pelo exame clínico quer por exame complementar, porém avaliação do peso fetal pela ultra-sonografia na apresentação pélvica implica em erro significativamente maior que a estimativa na apresentação. 
A hiperextensão da cabeça fetal mantida durante o trabalho de parto, a persistência do dorso anterior na variedade pélvica simples (distocia de Torpin) e anomalias congênitas (hidrocefalia, anomalias torácicas e abdominais) devem ser descartadas por exame ultra-sonográfico. Recomendam-se as medições do diâmetro do crânio fetal e da circunferência e diâmetro torácicos.
Entre 28 e 34 semanas de gestação ou em fetos com o peso estimado inferior a 2000 g, a operação cesariana eletiva talvez seja o método mais aconselhável. O feto prematuro apresenta maior risco de lesões durante o parto,  podendo haver também dificuldade no desprendimento do pólo cefálico através do colo uterino incompletamente dilatado, já que a relação entre a circunferência cefálica e a abdominal é maior nos fetos prematuros. A qualidade do cuidado neonatal também é importante. Uma alta percentagem de cesariana na prematuridade talvez só seja justificável se for disponível cuidado neonatal intensivo, garantindo melhores chances de sobrevivência e desenvolvimento do recém-nascido prematuro não traumatizado. A morbidade neonatal precoce e tardia é muito alta em fetos muito prematuros, independentemente da via do parto.
Se o trabalho de parto mostrar-se disfuncional (discinesias uterinas, rigidez cervical, dilatação protraída, falha na descida do pólo pélvico apesar de contrações uterinas adequadas) e não puder ser corrigido com o tratamento adequado também estará indicada a cesariana. 
A rotura prematura das membranas ovulares antes de iniciado o trabalho de parto na apresentação pélvica constitui-se contra-indicação para a indução do parto. No entanto, estando o trabalho de parto em evolução normal, a amniorrexe espontânea por si só não indica a via alta.
Nos casos de risco adicional (diabete, crescimento intra-uterino retardado, cardiotocografia anormal etc.) a operação cesariana deverá ser considerada, bem como nos casos de apresentação pélvica incompleta, variedade de pés ou de joelhos.
ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO
Uma vez aceita a via baixa, devem-se observar algumas particularidades na assistência ao parto. Existem diferenças fundamentais no parto pélvico em relação ao parto de vertex. Na apresentação cefálica, uma vez que a cabeça se desprende, geralmente o resto do corpo se segue sem dificuldades. O contrário ocorre na apresentação pélvica, onde volumes maiores e menos compressíveis atravessam o canal do parto, constituindo-se na realidade de três partos sucessivos: do pólo pélvico, dos ombros e da cabeça derradeira. Ao contrário da apresentação cefálica, onde ocorre moldagem da cabeça, na apresentação pélvica não há tempo para tal.
Um obstetra experiente e adequadamente treinado no parto pélvico por via vaginal deverá estar presente, com conhecimento das manobras e procedimentos para a resolução de distocias possíveis no período expulsivo. Também deverá estar presente um auxiliar e equipe de enfermagem, pediatria e anestesia.
Acesso venoso adequado deve ser estabelecido, para facilitar a administração de medicamentos e sangue, caso necessário. Durante o período expulsivo é desejável a infusão de ocitocina.
A disponibilidade de anestesia imediata é mandatória:
A analgesia peridural pode ser útil no relaxamento da musculatura pélvica em casos de parto pélvico assistido, sendo também útil para operações de emergência. Por outro lado, a analgesia peridural sistemática pode retardar o período expulsivo e aumentar a necessidade de ocitocina durante o parto.
A anestesia loco - regional do períneo geralmente é suficiente nos casos de parto pélvico não complicados, sendo até aceitável anestesia mais superficial que tem a vantagem de não afetar o reflexo expulsivo.
A bolsa das águas deve ser mantida íntegra até o período expulsivo, exceto se houver necessidade de monitoração fetal intra-uterina. Para tanto, é desejável que se mantenha a paciente no leito durante o trabalho de parto e evitem-se toques vaginais desnecessários. Caso ocorra amniorrexe, o toque vaginal deverá ser imediatamente efetuado, para descartar a possibilidade de prolapso do cordão umbilical.
A monitoração do bem estar fetal deve ser preferentemente efetuada com cardiotocografia intraparto, embora a ausculta intermitente dos batimentos cardíacos fetais possa ser adequada. 
ATENÇÃO !!!!!
É muito freqüente a eliminação de mecônio no parto da apresentação pélvica, tanto durante o período de dilatação quanto no período expulsivo, não sendo, necessariamente, sinal de sofrimento fetal agudo. 
Amostra de sangue fetal para  microanálise com avaliação do pH pode ser obtida através da punção da nádega.
Operação cesariana deve ser indicada com liberalidade logo que ocorram complicações, mesmo durante o final do período de dilatação ou período expulsivo. 
Classicamente, não será mais possível optar-se pela cesariana apenas quando o pólo pélvico houver se desprendido. No entanto, existem alguns relatos de manobra de Zavanelli exitosa (re-introdução do pólo pélvico e operação cesariana de emergência)na apresentação pélvica. 
Deve-se antecipar acidose respiratória leve no recém-nascido, que se resolverá rapidamente. O cordão umbilical no parto pélvico sofre maiores graus de compressão e oclusão em relação ao parto na apresentação cefálica. Geralmente se tolera um prazo de até 8 minutos entre a exteriorização do umbigo fetal e o desprendimento da cabeça, e de 5 a 6 minutos após a insinuação desta, o que se reconhece pelo aparecimento na vulva do ângulo inferior da escápula. Alto grau de angústia e prováveis traumatismos fetais podem resultar desta concepção. A probabilidade do cordão umbilical estar totalmente ocluído é de ocorrência infreqüente, e a duração média dos partos vaginais é de 60 segundos após o desprendimento da pelve.
Deve-se ter à mão válvula de Doyen e fórcipe. A válvula de Doyen é útil para o abaixamento do períneo possibilitando algum grau de oxigenação fetal em caso de dificuldade na extração da cabeça derradeira, permitindo espera de alguns minutos até que se resolva o caso (figura do lado). 
A paciente deve ser instruída a não fazer força até que a dilatação cervical seja completa. Às vezes, o pólo pélvico atinge a vulva, sem que a dilatação seja total. Se, nessas circunstâncias, a paciente fizer esforços expulsivos prematuros, a borda do colo uterino dificultará a passagem posterior dos ombros e da cabeça. Ao iniciar-se o período expulsivo, estimula-se a paciente a intensificar os puxos a cada contração. 
Episiotomia ampla, preferentemente médio-lateral, é mandatória. Deve realizar-se quando as nádegas começam a distender o períneo. A bexiga e o reto deverão estar vazios.
Pode ser adequado impedir o desprendimento da pelve por 2 ou 3 contrações, pressionando-se o períneo e retardando-se a episiotomia, até que, pelo aumento da pressão às custas de algumas contrações, ao se permitir a saída do pólo pélvico, o parto se dê “em bloco”.
Não se deve tracionar o feto, devendo o parteiro ter paciência de acompanhar o desprendimento, desde que o estado da mãe e do bebê sejam adequados, e o parto esteja correndo normalmente. A tração inadvertida do feto em apresentação pélvica pode levar a complicações como o levantamento dos braços ou a deflexão da cabeça, aumentando em muito o risco perinatal. Os acidentes com o parto pélvico devem-se à não avaliação adequada da proporcionalidade feto-pélvica ou da conduta imprópria no período expulsivo.
Para facilitar a expulsão, um auxiliar pode, com a palma das mãos, exercer pressão moderada no fundo uterino, sobre a cabeça do feto e seus ombros. A feitura de alça do cordão pode ser dispensada.
Em relação às manobras de auxílio manual, aquelas destinadas a facilitar o desprendimento das espáduas e da cabeça derradeira, são mais favoráveis as que implicam em menor manipulação.
Quanto maior a manipulação do feto, maior o risco de lesões. As manobras deverão ser executadas com suavidade, porém com firmeza.
Na eventualidade da manobra de Bracht ser parcialmente exitosa ou inexitosa, recorre-se sucessivamente a manobras de auxílio manual apropriadas para dificuldades crescentes, portanto mais traumáticas. As dificuldades podem ocorrer na liberação dos braços ou da cabeça derradeira. As manobras estão listadas em ordem de preferência, devendo-se recorrer ao procedimento subseqüente se o anterior não se mostrou exitoso.
MANOBRAS PARA A LIBERAÇÃO DOS BRAÇOS
	Desprendimento “in situ”
	Rotação axial do feto (Manobras de Lövset e de Rojas)
	Manobra oscilatória de Deventer-Müller
	Manobra de Pajot
MANOBRAS PARA O DESPRENDIMENTO DA CABEÇA DERRADEIRA
	Manobra de Liverpool, associada à manobra de McRoberts
	Fórcipe
	Manobra de Mauriceau, simples ou associada ao fórcipe
	Manobra de Wiegand-Martin-Winckel
	Manobra de Champetier de Ribes
 
MÉTODO DE BRACHT
Em 1935, Bracht descreveu forma de auxílio manual ao parto pélvico, preconizando um método de atenção, do qual a manobra que leva seu nome só se constitui um dos elementos. Este método consiste em observar conduta expectante durante a expulsão do pólo pélvico, proscrevendo-se qualquer intervenção intempestiva até quando aparecer à vulva o ângulo inferior da escápula. Foi idealizado para ser aplicado ao parto pélvico que evolui de forma fisiológica, em paciente com pelve normal, partes moles elásticas, boa dinâmica uterina, estando o feto vivo, com os braços cruzados sobre o tórax. Pode utilizar-se tanto para a apresentação pélvica completa quanto para a incompleta, modo de nádegas.
Ao verificar o desprendimento da nádega, o operador a apreende, oferecendo um apoio que representa a “continuação do períneo”, com a finalidade de manter o encurvamento para cima do tronco fetal. A alça de cordão umbilical pode ser dispensada. Quando aflora à vulva o ângulo inferior da escápula, o operador (acentua o encurvamento do feto, apreendendo-o com os polegares ao longo das coxas e os quatro dedos restantes de cada mão aplicados sobre a região lombossacra. Se o excesso de vernix ou a umidade da pele do feto dificultam sua preensão, pode-se envolve-lo em compressa. Procura-se então horizontalizar o dorso, que é progressivamente elevado na direção do ventre materno, fazendo-o girar ao redor da sínfise púbica. O polo pélvico deve ser elevado, sem que o obstetra exerça tração. Os braços deverão se desprender espontaneamente, ou com pequeno auxílio digital, com os ombros atravessando o estreito inferior no diâmetro transverso. Na ocasião do desprendimento da cabeça, o auxiliar exerce pressão supra-púbica, enquanto o operador acentua a lordose do feto.  A cabeça se desprende geralmente no diâmetro anteroposterior, por vezes um pouco obliquamente. Após o desprendimento, o dorso do feto estará em contato com o ventre da mãe. A paciente deve ser instruída a fazer força durante toda a manobra, pois a metade superior do tronco deve ser expelida, idealmente, em uma só contração.
 
 
Classificam-se os resultados da manobra de Bracht como:
exitosos (quando se desprendem os membros superiores e a cabeça),
fracasso parcial (quando se desprendem os membros superiores, porém não a cabeça)
fracasso total (quando não se desprendem nem os membros nem a cabeça).
As principais causas dos fracassos são:
a deflexão dos membros superiores (braços rendidos),
deflexão da cabeça
deflexão de ambos,
a inércia uterina,
feto muito grande,
pelve estreita,
colo incompletamente dilatado,
gestação gemelar,
feto morto,
extração artificial do pólo pélvico com tração e erros de técnica.
A manobra de Bracht oferece uma série de vantagens:
é de fácil realização,
respeita o mecanismo fisiológico do parto pélvico,
permite que se recorra a manobras clássicas para extrair os ombros ou a cabeça derradeira em caso de fracasso e
é menos traumatizante para o feto em relação a qualquer outro método de auxílio manual.
INCIDENTES NA ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO
I) Dificuldades no desprendimento dos ombros
As dificuldades no desprendimento dos ombros são originadas pela deflexão dos braços (braços rendidos). O obstetra deve conhecê-las e saber saná-las rapidamente. O levantamento dos braços não se observa quase nunca nos partos espontâneos, pois as contrações uterinas e a prensa abdominal mantêm os braços em sua atitude fisiológica. Uma das principais causas da deflexão dos braços é a tração intempestiva, precoce, efetuada sem indicação e no intervalo das contrações uterinas. Quando se nota resistência após o desprendimento das nádegas e de parte do tronco, é necessário investigar a causa. Deve-se evitar o pânico, investigando a posição dos braços. Será contraproducente seguir extraindo o tronco, o que poderá levar a impactação dos braços e da cabeça. Pode ser útil elevar-se um pouco o feto para cima, a fim de liberar os braços da ação de cunha da cabeça. As manobras para auxílio ao desprendimento dos braços não deverão ser tentadas antes do ângulo inferior da escápula se tornar visível.
DESPRENDIMENTO DOS BRAÇOS “IN SITU”
No desprendimento “in situ”, o braço posterior é desprendidosobre a face anterior do sacro e o anterior sob a sínfise púbica. Se o procedimento for adotado após a manobra de Bracht, os braços serão desprendidos lateralmente. A condição principal é que os braços estejam bem flexionados sobre o tórax, portanto, facilmente acessíveis. O indicador e o dedo médio devem ser aplicados ao longo do úmero, e o polegar na axila, se fazendo descer o braço pelo plano esternal. Se os braços conservam sua atitude fisiológica, não importa qual será desprendido primeiro. Geralmente os braços se desprendem com facilidade.
 MANOBRAS DE ROTAÇÃO AXIAL DO FETO (LÖVSET E ROJAS)
Na rotação axial o feto é apreendido pela cintura pélvica e submetido a um tríplice movimento simultâneo, de rotação sobre seu eixo, leve tração contínua e “translação”. O movimento seria helicoidal. A rotação se faz no sentido do dorso. Desta forma, o braço posterior desce o bastante para ser facilmente desprendido sob a sínfise púbica. O feto é novamente rodado em sentido oposto para o desprendimento do outro braço, também sob a sínfise púbica. 
O princípio das manobras de Lövset (descrita em 1937) e de Rojas (descrita em 1925) é o mesmo, diferindo apenas no grau de rotação do feto, maior na segunda. Em ambas o feto é apreendido pela cintura pélvica e rodado com o objetivo de transformar-se o braço posterior em anterior, para desprendê-lo sob a sínfise, repetindo-se a manobra com o outro braço.
A manobra de Lövset, para braços levantados ou não, consiste em rotação e translação menos ampla que na manobra de Rojas, sendo que o dorso não roda mais que 180 graus. Embora ambas as manobras não apresentem diferenças que justifiquem a nomenclatura diversa, é conveniente assim denominá-las para caracterizar a maior ou menor complexidade da manipulação.
Quando o feto é muito prematuro ou apresenta hipotonia muscular por asfixia, a rotação axial não é fácil de executar. Nessas circunstâncias é preferível rodar o feto pela cintura escapular.
 
 
A manobra de Rojas (figura do lado) criada para braços defletidos, em qualquer situação que se encontrem, exige forte rotação do feto. A pelve, primitivamente em posição transversa, descreve amplo círculo no espaço, atinge a posição diametralmente oposta e a ultrapassa, vindo a entrar em contato com a borda da mesa, exagerando assim a rotação do feto, chegando a torcê-lo.
Manobra de Rojas: rotação axial do feto
 
 
MANOBRA OSCILATÓRIA DE DEVENTER-MÜLLER
Esta manobra foi proposta pelo parteiro holandês Deventer em 1701 e retirada do esquecimento por Müller em 1898. Segundo Müller, o principal obstáculo para o parto pélvico é o diâmetro biacromial, alcançando este sua maior dimensão quando os braços se encontram fletidos sobre o tórax. 
Esta manobra consiste em fazer encaixar assincliticamente os ombros, o que se consegue através de movimentos alternados de abaixamento e elevação do tronco fetal, ou seja, movimentos pendulares. Desta forma, o diâmetro biacromial é substituído pelo coloacromial, que é menor.
O operador, após observar para que lado gira o dorso, apreende o pólo pélvico com ambas as mãos, colocando os polegares sobre o sacro e os outros dedos rodeando as coxas. Traciona energicamente as nádegas para baixo, quase verticalmente, enquanto um auxiliar comprime o útero. O ombro anterior se encaixa e a raiz do braço correspondente aparece sob a sínfise. Se o braço não sair espontaneamente, auxílio digital o fará.
Após, enquanto o pescoço se apóia sob a sínfise e constitui ponto de rotação, o operador eleva fortemente o tronco fetal, mantendo exatamente o plano sagital. O ombro posterior percorre a concavidade sacra e se desprende. Por vezes não se consegue descer o ombro anterior, circunstância em que deve-se elevar o feto e tentar desprender primeiro o ombro posterior pela elevação do feto.
MANOBRA CLÁSSICA DE PAJOT
Esta manobra é útil para liberar os braços elevados adiante ou por trás da cabeça (braço nucal). Introduz-se toda a mão na vagina. Os dedos indicadores e médio, estendidos, são aplicados sobre a face interna do braço, como se fossem talas. Devem atingir a prega do cotovelo. O polegar deve se localizar sobre a face interna do braço ou no oco axilar. Abaixa-se o braço, fazendo-o executar lentamente um movimento circular concêntrico no sentido da flexão, sem contrariar o jogo normal das articulações, ou seja, o braço não deverá ser dirigido para a nuca. O antebraço e a mão do feto percorre, então, a superfície externa da face, com movimento semelhante ao assoar o nariz.
Os dedos não deverão ser utilizados como ganchos, para não expor o úmero e a clavícula a fraturas 
Se o braço anterior for inacessível, pode-se converter o braço anterior em posterior e, após, liberá-lo. Nesta eventualidade, é preferível rodar o feto passando o dorso por trás, segundo a manobra de Bar. Se essa rotação for efetuada passando-se o dorso anteriormente, o braço apresenta tendência de colocar-se atrás da cabeça fetal (braço nucal). Apreende-se o feto pela cintura escapular, levando-se o dorso para trás e depois elevando-se o feto em direção à a prega inguinal oposta da parturiente. Desprende-se então o braço posterior, de forma semelhante à manobra de Pajot.
II) Dificuldades no desprendimento da cabeça derradeira
O parto da cabeça derradeira é o mais difícil e o mais perigoso para o feto. A cabeça pode estar retida na escavação, faltando apenas o desprendimento, ou pode estar retida no estreito superior. As causas de dificuldade no desprendimento da cabeça quando já insinuada devem-se a obstáculos nas partes moles (colo incompletamente dilatado ou espástico, resistência exagerada da vulva e do períneo) ou a obstáculo das partes ósseas (vício pélvico do estreito inferior da bacia, falta de mobilidade do cóccix). A cabeça retida no estreito superior pode ser devido a desproporção com ou sem anomalias congênitas ou a falha em manter-se o dorso fetal bem orientado para cima durante o parto.
MANOBRA DE LIVERPOOL, ASSOCIADA À MANOBRA DE MCROBERTS
A manobra de Liverpool foi descrita por Burns e Marshall em 1934. Por sua simplicidade e baixo índice de traumatismos, deverá ser a primeira a ser tentada quando ocorre dificuldade no desprendimento da cabeça derradeira. Consta de duas partes:
a) O tronco do feto é deixado pender das vias genitais durante 20 segundos, com a finalidade de favorecer a flexão e descida da cabeça.
b) Quando a nuca desce o suficiente para tornar visível a raiz do couro cabeludo, o feto é levantado pelos pés, exercendo-se leve tração contínua, de maneira que a cabeça venha a girar em torno da sínfise púbica, desprendendo-se o queixo, a face e, finalmente, a fronte e o occipital.
A manobra de McRoberts foi descrita por Gonik em 1983 para o tratamento da distocia de espáduas. Esta manobra consiste simplesmente na hiperflexão das coxas da parturiente sobre o ventre. Desta forma, a coluna lombar materna é alinhada, reduzindo a lordose lombar e lombossacra e removendo o promontório como ponto de obstrução da entrada da pequena bacia. Adicionalmente, a manobra remove o peso sobre o sacro, permitindo que a bacia atinja sua dimensão máxima, e traz o estreito superior para o plano perpendicular ao eixo do útero. Estes fatores podem facilitar o desprendimento da cabeça derradeira, e mesmo dos braços na apresentação pélvica.
APLICAÇÃO DO FÓRCIPE
Se a cabeça não se desprender com as manobras descritas anteriormente, a melhor opção a seguir será a aplicação do fórcipe, que deverá estar à mão na mesa de parto, sempre que se decide pela via vaginal. O fórcipe de Piper foi desenhado especialmente para o auxílio ao desprendimento da cabeça derradeira, possuindo longos pedículos, o que facilita a aplicação e extração do feto. Na ausência deste, pode-se recorrer ao fórcipe de Simpson. A técnica de aplicação é simples, e a tração se faz geralmente sem maiores dificuldades. Um auxiliar eleva os pés do recém-nascido, enquanto se aplicam os ramos esquerdo e direito do fórcipe, passando-os por baixo do tronco fetal. A pegada deve ser simétrica,com o grande eixo das colheres coincidindo com o grande eixo da cabeça. A tração é exercida a princípio para baixo, até que a região suboccipital se coloque sob a sínfise, elevando-se gradualmente os cabos do instrumento para o desprendimento da cabeça.
Para a extração da cabeça derradeira em occipito posterior com o fórcipe, deve-se observar se a boca está acessível ou inacessível. Quando é inacessível, aplica-se o fórcipe por baixo do corpo do feto, que é levantado ao máximo na direção do ventre materno. Quando a boca é acessível o fórcipe é aplicado por cima do corpo do feto, suficientemente abaixado e seguro pelos pés.
MANOBRA DE MAURICEAU
A manobra de Mauriceau é indesejável quando deve vencer resistências maiores. Se lhe for pedido conduzir suavemente a cabeça, pode ser desnecessária, mas não apresenta inconvenientes. Tem o objetivo de flexionar o pólo cefálico, acomodá-lo ao estreito superior no sentido anteroposterior e desprendê-lo.
O corpo do feto é posto a cavalgar o antebraço do operador. Os dedos indicador e médio são introduzidos profundamente na boca do feto, pressionando a base da língua ou toda a borda alveolar inferior, flexionando a cabeça. O indicador e dedo médio da mão oposta (dorsal), estendidos, apreendem, em forquilha, o pescoço do feto, apoiando-se nas fossas supraespinhosas (a pressão nas claviculares lesa o plexo braquial). A ação conjugada dos dedos introduzidos na boca aos da mão externa procura fletir a cabeça, trazendo o mento ao contato do manúbrio, ao mesmo tempo em que roda o occipital e o dorso para diante, tracionando para baixo sobre as espáduas. A tração deve ser feita principalmente pela mão aplicada sobre os ombros, e não pelos dedos introduzidos na boca. O surgimento da região suboccipital sob a arcada púbica indica o levantamento do corpo do feto, impulsionado pelo antebraço. A liberação da cabeça se fará suavemente com tração leve, auxiliada por pressão abdominal a cargo de um auxiliar.
 
MANOBRA DE WIEGAND-MARTIN-WINCKEL
 
Esta manobra destina-se a cabeças retidas no estreito superior, quando não se disponha de auxiliar, para os casos menos difíceis. Oferece a vantagem de ser menos traumática que a de Champetier de Ribes, por não exercerem-se trações nos ombros. Se introduzem na boca do feto dois dedos da mão sobre a qual o corpo do feto está cavalgado, à maneira da manobra de Mauriceau. Com a mão livre, o operador exerce pressão sobre a cabeça, através da parede abdominal. A cabeça é mantida bem fletida,  descida à escavação em transversa, rodada e desprendida.
 
 
MANOBRA DE CHAMPETIER DE RIBES
A manobra de Champetier de Ribes, descrita em 1879, igualmente se destina a cabeças retidas no estreito superior. Deve ser efetuada com jeito e doçura e requer a colaboração de dois auxiliares que atuam em sincronismo com o operador, para conseguir-se a insinuação assinclítica do diâmetro biparietal. O operador, com a mão ventral agindo sobre a mandíbula e a dorsal furculando o pescoço, flexiona a cabeça e a dispõe em transverso, cavalgando com a nuca a linha inominada. Em seguida, o operador e auxiliares executam os seguintes movimentos sincrônicos:
a) O primeiro auxiliar empurra a fronte do feto através da parede abdominal, na direção do eixo do estreito superior.
b) O segundo auxiliar eleva o corpo do feto, segurando-o pelos pés, onde exerce leve tração contínua, a princípio na direção do eixo do estreito superior.
c) O operador aumenta a flexão agindo sobre a mandíbula e, com a mão que fúrcula o pescoço, exerce pressão sobre sua porção mais alta, ou sobre a própria base do crânio, de baixo para cima, na direção da sínfise púbica.
Nessas condições, o feto constitui um todo inteiriço e, ao ser levantado da maneira descrita, sua bossa parietal posterior roda em torno do promontório e penetra na escavação. Manobra inversa, de cima para baixo, promove a descida da bossa parietal anterior (movimento de bomba).
Na manobra original as pressões exercidas sobre o pescoço do feto são em sua base. Corrêa da Costa (1962) recomenda que se atue sobre a sua parte mais alta ou sobre a base do crânio, em vista da tendência do pescoço a infletir-se lateralmente, deixando, no caso, de transmitir à cabeça o movimento desejado.
A manobra como descrita acima destina-se a bacias chatas (platipeloides). Em bacia normal ou regular e igualmente estreitada, a cabeça pode ser orientada em oblíquo posterior.
Manobras para o desprendimento da cabeça derradeira em occipito posterior
A rotação do dorso do feto para posterior geralmente ocorre por falha na assistência ao parto, e dificilmente a natureza poderá corrigir este erro. Estando a boca do feto acessível, aconselha-se o uso da manobra de Mauriceau invertida. Se a boca for inacessível, estará indicada a manobra de Praga invertida. Nesta, os pés do feto são elevados com uma mão, enquanto os dedos da outra mão apreendem os ombros, por baixo. Se exerce tração para frente, até que o maxilar inferior e o pescoço se apoiem sobre a borda superior da sínfise. Eleva-se cada vez mais o tronco do feto em direção ao abdome materno. Qualquer das duas manobras pode ser substituída pelo fórcipe.
A APRESENTAÇÃO CORMICA
DEFINIÇÃO:
A mesma coisa com APRESENTAÇÃO TRANSVERSA.
E a apresentação em qual o eixo longitudinal do feto esta perpendicular ao eixo longitudinal do útero.
Existe a possibilidade que a apresentação seja obliqua, quando o ângulo entre os eixos forma um ângulo de  menos 90 graus com o eixo uterino.
Então a cabeça e o pelve fetal ficam nas extremidades enquanto os pólos uterinos são vazios.
ATENÇÃO !!!!
A APRESENTAÇÃO TRANSVERSA (CORMICA) E TODA VEZ DISTOCICA NÃO PERMITINDO O PARTO ESPONTANEO !
SUSPEITAMOS UMA APRESENTAÇÃO TRANSVERSA (CORMICA) QUANDO:
A grávida acusa uma sensação de pressão em uma das fossas ilíacas (EXPLICAÇÂO: o peso da cabeça fetal esta daquele lado)
O fundo uterino e mais baixo e não contem o pólo fetal
O segmento inferior está vazio (não contem o pólo fetal)
PARA CONFIRMAR A APRESENTAÇÃO CORMICA:
A ultrasonografia pode confirmar a posição viciosa do feto.
NÃO CONFUNDIR COM:
A apresentação pélvica completa, quando o pé do feto pode ser confundido com a mão.
A apresentação cefálica com precedência da mão do feto – pode apalpar os elementos da face
PENSANDO EM CAUSAS:
MATERNAS:
Malformações do útero
Multiparidade
Cesáreas múltiplas
Histreropexia
Fibroma
Distocias especialmente da estreita superior
Tumores de ovario
FETAIS:
Prematuridade
Feto morto
Gravidez múltipla
Cordão curto
Placenta praevia
Idramnio
A IMAGISTICA DA APRESENTAÇÃO:
A ATITUDE NO TRABAHO DO PARTO
A melhor solução, caso do feto vivo, e a cesárea.
Geralmente falando, em caso de amniorrexe deve proceder urgentemente ao cesárea.
Existem situações que podem fazer exceção da cesárea, tipo:
Multíparas, cujo trabalho de parto já começou – podendo ser feito a versão interna com grande extração
Fetos morto, abortivos, ou macerados esperando-se o parto via natural
Fetos mortos (transversa desatendida) – indicada e a embriotomia
PODE TENTAR FAZER, TAMBEM, A VERSÃO EXTERNA:
Se o feto e fácil de mobilizar
Se a bacía esta normal
Se as membranas são intactas
Se não começou ainda o trabalho de parto
Monitorizando os BCF
Sé a gestação for única
ATENÇÃO AOS RISCOS:
Rotura uterina
Descolamento de placenta
Lesões do cordão
Tendência de recidiva em transversa
O parto espontâneo da apresentação transversa e excepcional e mesmo assim, ele esta acontecendo somente quando o feto esta morto.
A descida pode ser:
espontânea (ombro, tórax, pelve e depois crânio – parto em desenrolamento)
Em “conduplicatio corpore”, quando o feto esta morto,macerado, ele pode ser dobrado ao nível da coluna vertebral e esta expulso “em bloco”
A manobra Braxton Hicks
Aplica-se por fetos vivos mas não-viáveis na VI-a – VII-a mês de gestação. O obstetra entra na cavidade uterina com dois dedos, pega no pé anterior e puxa o pe ate extrair pelo colo. Depois, pendura um peso. O pelve do feto tamponaa placenta e realiza a hemóstase, enquanto a dilatação segue com a expulsão final do feto.
QUAL O PRINCIPAL RISCO DA APRESENTAÇÃO TRANSVERSA ?
Se deixar o parto evoluir espontâneo, a apresentação córmica evolui na direção do tal chamada “transversa desatendida” , extremamente grave, porque pode produzir a rotura uterina. Neste caso, um membro superior vai “cair” pelo colo uterino, neste situação as membranas rasgam, o útero contraindo-se em cima do corpo fetal, o que favorece a rotura. Na apresentação desatendida o feto morre rápido.
 
A ATITUDE NA FRENTE DE UMA TRANSVERSA DESATENDIDA:
URGENTEMENTE, CESAREA!!!! O feto morre rapidinho nesta situação, e se juntar a infecção amniótica e pior ainda
Em caso de dilatação completa pode ser tentada a versão interna mas o risco de rotura uterina e muito alto
Caso que o feto já morreu pode ser efetuada embriotomia, e se as condições forem muito desfavoráveis (colo fechado, dilatação pequena) pode ser efetuada cesárea extra peritoneal, com drenagem de todas as áreas (Douglas, espaços parieto-colicas, etc)
Caso de septicemia materna, pela infecção amniotica tem que ser feita histerectomia em bloco
Em caso de rotura uterina o perigo de morte materna e enorme (a intervenção tem que ser feita em segundos). Neste caso, a histerectomia e necessária, acompanhada pelo antibioterapia e terapia intensiva para corrigir o choque hemorrágico.
COMPLICAÇOES:
MATERNAS:
IMEDIATOS:
Amniorrexe prematura
Rotura uterina (espontânea ou provocada)
TARDIVAS: infecções puerperais
FETAIS:
Prematuridade
Prolapso de cordão ou procubitus
Traumas fetais
Infecções intraamnioticas
 
PROGNOSTICO:
MATERNO:
Reservado, a morte surgindo devido a:
Roturas uterinas
Multiparidade
Patologia obstetrical
FETAL:
Grave, a mortalidade sendo dada pelo:
CAUSAS IMEDIATAS
Traumas
Prematuridade
CAUSAS TARDIAS:
extensão de plexo braquial
fraturas ósseas (clavícula, humerus)
seqüelas neuropsíquicas dadas de:
prematuridade
traumas obstétricas
hipoxia
 
MISODOR, 20 08 2009
 
BIBLIOGRAFIA:
1. Vârtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997 ISBN 973 - 571 - 158 - 3
2. Vârtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste, Romênia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mécum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Ginecology, 8-th edition ed. Lange 1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition