NUTRIÇÃO PARENTERAL OU ENTERAL QUAL É A TERAPIA MAIS

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PRISCILA MAGALHÃES GONZALEZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NUTRIÇÃO PARENTERAL OU ENTERAL: QUAL É A TERAPIA MAIS 
INDICADA NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÃO PAULO 
2008 
 2 
 
PRISCILA MAGALHÃES GONZALEZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NUTRIÇÃO PARENTERAL OU ENTERAL: QUAL É A TERAPIA MAIS 
INDICADA NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA? 
 
 
 
 
Monografia apresentada ao curso de Pós Graduação 
em Nutrição Clínica do Grupo de Apoio de 
Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP), como pré-
requisito para obtenção do título de Especialista em 
Nutrição Clínica. 
 
Orientador: Prof°. Dr. Dan Linetzky Waitzberg. 
 
 
 
 
SÃO PAULO 
2008 
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DEDICATÓRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A todos os meus pacientes da unidade da Pediatria Oncológica da Irmandade da 
Santa Casa da Misericórdia de Santos e em especial a minha querida afilhada 
Letícia Silva de Araújo, que devido a um problema de saúde despertou 
 o meu interesse em estudar esse assunto. 
 
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AGRADECIMENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ao Dr. Dan Linetzky Waitzberg pelas orientações e conselhos dados 
durante o desenvolvimento do trabalho. 
 
Aos meus queridos pais, Francisco e Carmelita, que sempre me incentivaram e 
que não deixaram eu desistir quando as dificuldades apareceram. 
 
Aos meus irmãos, Patrícia e Leandro, por todo apoio e carinho. 
 
E aos meus colegas de trabalho da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos 
que sempre me apoiaram e que me ajudaram muito durante a execução do trabalho. 
 
Muito Obrigado a todos vocês!!! 
 
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RESUMO 
 
O Transplante de Medula Óssea (TMO) é um procedimento terapêutico que utiliza 
quimioterapia citorredutora e/ou radioterapia corporal total para promover a aplasia medular 
do receptor e assim favorecer a recuperação da hematopoiese normal. Durante esse período, 
há aumento no metabolismo e diminuição da ingestão alimentar dos pacientes submetidos ao 
TMO, resultando em importantes repercussões no estado nutricional dos mesmos, como 
também prejuízos na função imunológica. Em virtude disso, a terapia nutricional torna-se 
fundamental em todos os momentos do tratamento, por proporcionar condições favoráveis 
para o estabelecimento do plano terapêutico; recuperar a atividade do sistema imune do 
paciente; minimizar as complicações; recuperar o estado nutricional do transplantado e 
reduzir o tempo de hospitalização. A Nutrição Parenteral tem sido o suporte nutricional mais 
utilizado nos últimos anos, porém, devido às complicações infecciosas que essa via apresenta, 
estudos atuais sugerem o uso de Nutrição Enteral, pois a nutrição por sonda tem um caráter 
mais fisiológico; ajuda a manter a integridade do trato gastrointestinal; reduz a incidência de 
translocação bacteriana; está associada a um número menor de complicações e apresenta um 
custo menor quando comparado à nutrição parenteral. Além disso, estudiosos tem sugerido a 
suplementação de glutamina na terapia nutricional, por promover menor taxa de infecção, 
menor incidência da doença do enxerto contra o hospedeiro, diminuição da intensidade da 
mucosite, maior tempo de sobrevida e menor tempo de hospitalização. Frente a esses 
questionamentos, foram analisados os últimos trabalhos referentes a esse assunto e constatou-
se que a nutrição parenteral continua sendo a via preferencial durante o período mais crítico 
do TMO, porém, a utilização da nutrição enteral apresenta resultados satisfatórios se iniciada 
precocemente, ou seja, quando as complicações ainda não estão graves; no entanto, a escolha 
irá depender do estado clínico e nutricional do paciente. Em relação a glutamina as opiniões 
ainda são conflitantes, mas com uma maior tendência para a suplementação, em virtude da 
diminuição da ocorrência de infecções, da gravidade da mucosite e da redução do tempo de 
internação. Entretanto, mais estudos são necessários para determinar qual a melhor via de 
administração desse aminoácido e qual a quantidade necessária para se obter tais efeitos. 
 
Palavras-chave: transplante de medula óssea, terapia nutricional, nutrição parenteral, 
nutrição enteral, glutamina. 
 6 
ABSTRACT 
 
The Bone Marrow Transplants (BMT) is a therapeutic procedure that uses citorredutora 
chemotherapy and / or total body radiation to promote bone marrow aplasia of the recipient 
and thus promote the recovery of normal haematopoiesis. During this period, there is an 
increase in metabolism and decrease of food intake of patients undergone bone marrow 
transplantation, resulting in significant impact on the nutritional status of them, but also 
damage the immune function. As a result, nutritional therapy becomes essential in all stages 
of the treatment, by providing favorable conditions for the establishment of therapeutic plan; 
recover the activity of the immune system of patients; minimize complications; recover the 
nutritional status of transplanted and reduce the time of hospitalization. The parenteral 
nutrition has been widely used nutritional support in recent years, however, due to infectious 
complications that this way presents, current studies suggest the use of enteral nutrition, 
because nutrition for the probe has a more physiological character, helps maintain the 
integrity of the gastrointestinal tract, reduces the incidence of bacterial translocation, is 
associated with fewer complications and provides a lower cost when compared to parenteral 
nutrition. In addition, scholars have suggested the supplementation of glutamine in nutritional 
therapy, by promoting lower rate of infection, lower incidence of the disease graft-versus-
host, reducing its intensity of mucositis, longer survival and shorter hospitalization. 
Considering such questions, we analyzed the latest work relating to this matter and it was 
found that parenteral nutrition remains the preferred route during the most critical of the 
BMT, however, the use of enteral nutrition gives satisfactory results if started early, that 
where the complications are not serious; however, the choice will depend on clinical and 
nutritional status of the patient. As for glutamine the views are still conflicting, but with a 
greater tendency to supplementation, as a result of reduced incidence of infections, the 
severity of mucositis and reducing the length of hospital stay. However, further studies are 
needed to determine the best route of administration of this amino acid and how much is 
needed to make such effects. 
 
 
Key words: bone marrow transplantation, nutritional therapy, parenteral nutrition, enteral 
nutrition, glutamine. 
 
 
 7 
SUMÁRIO 
 
 
 
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 08 
 
2. METODOLOGIA ................................................................................................... 11 
 
3. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA E SUAS CONSEQÜÊNCIAS NO 
ESTADO NUTRICIONAL DO PACIENTE ............................................................. 
 
12 
 
4. TERAPIA NUTRICIONAL NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ......... 17 
 
4.1. Resultados clínicos sobre nutrição enteral ou parenteral no TMO ................ 21 
 
5. GLUTAMINA E TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ................................. 26 
 
5.1. Resultados clínicos ........................................................................................ 28 
 
6. CONCLUSÃO ........................................................................................................ 33 
 
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 34 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8 
1. INTRODUÇÃO 
 
Em crianças e adolescentes submetidos ao Transplante de Medula Óssea (TMO), tanto 
à doença quanto o tratamento com radioterapia de corpo inteiro ou com altas doses de 
quimioterapia têm efeitos agressivos para o hospedeiro, deixando o organismo vulnerável, 
debilitado e aumentando o risco de comprometimento nutricional. Isso ocorre porque o 
regime intenso de condicionamento promove inapetência por um período prolongado, que é 
agravado pelas complicações gastrintestinais que incluem náuseas, vômitos, mucosite, dor 
abdominal, diarréia e perda de proteína devida enteropatia; além disso, eles podem apresentar 
síndrome inflamatória, infecções, doença venoclusiva e doença do enxerto contra o 
hospedeiro (DECH), que irão acelerar ainda mais a perda de peso e contribuir para a 
instalação da desnutrição, piorando o quadro clínico do paciente e prejudicando sua resposta 
ao tratamento. (ANELLI, 2003; GARÓFALO, 2005; SEGUY et al., 2006). 
 
As complicações do TMO irão depender do estado da doença antes do procedimento, 
do tipo do transplante e do regime de condicionamento com quimioterapia e radioterapia, que 
podem causar falência múltipla dos órgãos, doença do enxerto contra o hospedeiro, infecção, 
falência ou rejeição do enxerto, como também recorrência da doença. Fora isso, a perda de 
peso apresentada pelos pacientes aumenta o risco de morte no período imediato após o 
transplante. (STERN et al., 2000; SEGUY et al., 2006). 
 
Portanto, um suporte nutricional intensivo que atenda às necessidades individuais do 
paciente torna-se necessário no período que antecede o transplante, como também nas demais 
fases do tratamento, porque permitirá a melhora do estado nutricional do paciente; evitará a 
ocorrência da desnutrição protéico-calórica; minimizará as deficiências nutricionais 
decorrentes do tratamento e das complicações que o mesmo provoca, como também 
aumentará a chance de recuperação com sucesso. (SHIBUYA e TRINTN, 2003). 
 
A Nutrição Parenteral (NP) tem sido a via preferencial durante anos, porque durante o 
transplante a maioria dos pacientes apresenta ingestão por via oral inferior a 60% do gasto 
energético total por vários dias, devido às complicações gastrointestinais que eles apresentam 
e que resulta numa perda de peso importante. Fora isso, a presença de plaquetopenia e DECH 
no intestino acaba comprometendo o uso de sondas e como a maioria dos pacientes já possui 
cateter de acesso venoso central a introdução desse tipo de suporte torna-se mais fácil, 
 9 
permitindo uma melhor modulação dos fluídos e eletrólitos, como também garante a oferta 
dos macronutrientes que o paciente necessita. (SEFCICK et al., 2001; MUSCARITOLI et al., 
2002). 
 
Atualmente a conduta nutricional de se usar NP no TMO está sendo substituída pelo 
uso precoce de sondas nasoenterais, particularmente nas nações mais desenvolvidas do globo, 
por ser factível, segura e bem tolerada; deixando a NP total para aqueles casos em que a 
Nutrição Enteral (NE), mesmo associada à NP periférica, seja inadequada ou contra-indicada 
devido ao quadro clínico do paciente. (GARÓFALO, 2005). 
 
Shibuya e Trintin (2003) ressaltam que a utilização de NE em pequenas quantidades 
desempenharia um papel fundamental para preservar a mucosa intestinal, através do uso de 
fórmulas semi-elementares ou poliméricas isotônicas que poderiam facilitar a tolerância da 
dieta e minimizar as alterações gastrointestinais, evitando dessa maneira a translocação 
bacteriana. 
 
No estudo desenvolvido por Garófalo et al. (2007) constataram que a maioria das 
indicações da NP aconteceu devida toxicidade medicamentosa e complicações gastrintestinais 
graves que inviabilizaram o uso de NE. Fora isso, a diminuição da motilidade gastrintestinal, 
o retardo no esvaziamento gástrico, a destruição da mucosa intestinal e a redução da 
capacidade digestiva e absortiva resultaram na interrupção da progressão do volume da NE e 
favoreceram o início do uso da NP. 
 
Outro questionamento que se faz sobre terapia nutricional durante TMO é sobre a 
suplementação ou não de glutamina. Isso porque no estado hipermetabólico que o paciente se 
encontra a glutamina torna-se um nutriente condicionalmente essencial devido à combinação 
da redução da ingestão dietética e do metabolismo acelerado induzir a uma rápida depleção 
desse aminoácido, tornando a produção deste insuficiente, apesar do aumento da sua liberação 
a partir da musculatura esquelética. (FARIA, 2008). 
 
Como a glutamina é um nutriente importante para as células de replicação rápida por 
ser fonte de energia para as células do sistema imune e as do intestino, a manutenção da sua 
quantidade ideal se faz necessário, pois favorecerá a ativação e proliferação de linfócitos e 
macrófagos, mantendo a função imune sistêmica; contribuirá para o trofismo gastrintestinal, 
 10 
minimizando a ocorrência de infecção bacteriana secundária a translocação bacteriana, 
permitirá a melhora do balanço nitrogenado, através da retenção de nitrogênio; e aumentará a 
produção de glutationa, melhorando desta forma o estado antioxidante do organismo. 
(LANGDANA et al., 2001; ZIEGLER, 2001; FARIA, 2008). 
 
Baseado nas funções que esse aminoácido apresenta estudos estão sendo 
desenvolvidos para saber se a suplementação de glutamina seria interessante ou não no TMO. 
Scholoerb e Amare em 1993 realizaram um estudo duplo cego, randomizado com 29 
pacientes e constataram que a utilização de NP suplementada com glutamina durante 30 dias 
não apresentou diferenças significativas no que diz respeito à recuperação dos neutrófilos e a 
incidência de mucosite, febre, infecção, uso de antibióticos e mortalidade; porém, apresentou 
redução no tempo de internação (p < 0.05). 
 
Já no estudo controlado e randomizado com pacientes submetidos ao TMO alogênico, 
utilizou-se NP suplementada com glutamina (0,57g/kg/dia) após o transplante e verificou-se 
menor incidência de infecções (p = 0.041), menor tempo de permanência hospitalar (p = 
0.017) e conseqüente redução no custo do tratamento em $21,095 por paciente que recebeu 
suplementação; além de aumento na concentração de linfócitos totais; porém, não foi 
observada mudança na quantidade de leucócitos e neutrófilos. (ZIEGLER, 2001). 
 
Devido a esses questionamentos sobre o suporte nutricional, esta monografia tem 
como objetivo analisar os últimos estudos na área e verificar qual a melhor via a ser utilizada 
na recuperação do estado nutricional de pacientes submetidos ao TMO e analisar se é viável 
ou não associar glutamina na terapia nutricional escolhida, com intuito de contribuir para 
melhora do estado nutricional do paciente em questão. 
 11 
2. METODOLOGIA 
 
Esta monografia consiste em um levantamento bibliográfico dos últimos 15 anos 
(1993 a 2008), que foi realizado a partir de consultas e revisões de livros, artigos científicos 
internacionais indexados e Internet (Medline e Pubmed) visando à obtenção de informações 
referentes à nutrição no Transplante de Medula Óssea, como também sobre o uso associado 
de glutamina na terapia nutricional, que foram os objetos de estudo deste trabalho. 
 
 
 12 
3. TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA E SUAS CONSEQÜÊNCIAS NO ESTADO 
NUTRICIONAL DO PACIENTE 
 
O TMO é um procedimento terapêutico utilizado em uma variedade de doenças onco-
hematológicas, anormalidades genéticas e em portadores de tumores sólidos, em que o 
receptor é submetido primeiramente à aplasia medular, para posterior infusão das células 
pluripotentes do doador, com a finalidade reconstituir o sistema hematopoético do receptor, 
através de células que possuam a capacidade de multiplicação e diferenciação em todos os 
tipos de células maduras:eritrócitos, leucócitos e plaquetas. (MASSUMOTO et al., 2006; 
GARÓFALO et al., 2006). 
 
Este tipo de transplante é dividido em três etapas: mobilização e coleta da medula 
óssea ou das células tronco; condicionamento com terapia citorredutora; pega e recuperação 
medular. Em relação à origem das células progenitoras, elas podem ser do próprio paciente, 
recebendo a denominação de transplante autólogo; serem oriundas de um doador que 
apresente compatibilidade com o receptor em termos de HLA (antígeno leucocitário humano), 
sendo considerado transplante alogênico ou serem retiradas do sangue do cordão umbilical, 
recebendo a denominação de transplante com células de cordão. (MUSCARITOLI et al., 
2002). 
 
Após a seleção das células que serão transplantadas, o paciente passará por um regime 
de condicionamento com altas doses de quimioterapia que podem estar associadas ou não à 
radioterapia corporal total, com objetivo de maximizar a destruição do tecido anormal e 
mielóide, evitar à rejeição ao enxerto e promover a reconstituição do novo sistema 
imunológico. (ALBERTINI e RUIZ, 2001). 
 
A etapa seguinte desse procedimento é a transferência das células progenitoras do 
doador para o receptor, com intuito de recuperar a hematopoiese através da reconstituição da 
medula óssea. Esse processo consiste em dois fenômenos distintos: a recuperação numérica 
dos elementos celulares da medula, que é denominado “pega” (momento em que a contagem 
de plaquetas são mantidas acima de 20.000/mm3 e o de granulócitos acima de 500/mm3 por 3 
dias consecutivos, sem a necessidade de transfusão); e a recuperação funcional dos linfócitos 
e das células imunes efetoras, que ocorre gradualmente, podendo demorar um ano ou mais 
 13 
para o receptor desenvolver uma imunidade celular e humoral adequada. (ANELLI, 2003; 
REIS e VISENTAINER, 2004). 
 
Posterior a infusão, a medula do transplantado fica em aplasia por um período 
aproximado de duas a três semanas. Nessa fase, o receptor apresenta comprometimento da 
capacidade da migração linfocitária para os linfonodos, como também alteração na 
concentração destas células nos órgãos linfóides secundários, contribuindo para aparecimento 
de toxicidade orgânica intensa e variável, além de leucopenia e plaquetopenia; que retardam a 
recuperação imune e favorecem o aparecimento de complicações infecciosas. Essa deficiência 
imune que pode persistir por anos nos indivíduos que receberam TMO é uma das principais 
causas de morbidade e mortalidade entre essa população. (CASTRO JUNIOR et al., 2001; 
ALBERTINI e RUIZ, 2001; REIS e VISENTAINER, 2004). 
 
As complicações do pós-transplante podem ser consideradas agudas ou crônicas 
dependendo da doença de base, da condição inicial do paciente antes do procedimento, do 
tipo de transplante, da quimioterapia preparatória e do regime de radioterapia, sendo as 
principais: náuseas; vômitos; diarréia; hipoalbuminemia; deficiência de zinco; mucosite; 
hemorragia; infecções; eritema generalizado; hiperpigmentação da pele; toxicidade cardíaca, 
renal e pulmonar; falência orgânica; DECH; doença venoclusiva; falha ou rejeição do enxerto 
e doença recorrente. (PAPADOPOULOU et al., 1998; ANELLI, 2003; GARÓFALO et al., 
2006). 
 
Numa análise sobre a experiência de um Serviço de Oncologia do Brasil na realização 
do TMO, Carlos Júnior et al. (2003) constataram que todos os pacientes apresentaram náuseas 
e vômitos relacionados ao condicionamento da quimioterapia e que 99% deles tiveram 
mucosite, sendo que em 80,5% a gravidade foi considerada de graus II e III. A manifestação 
da diarréia começou logo após a ocorrência de mucosite e esteve presente em 87,8% dos 
pacientes devido à agressão intensa da quimioterapia na mucosa intestinal; a febre aconteceu 
em quase todos os indivíduos, sendo 58,5% causados por um foco infeccioso; já a DECH 
ocorreu em 20% dos pacientes que foram submetidos ao TMO alogênico, indo de encontro 
com a experiência de outros centros de oncologia do país. 
 
Nesse mesmo sentido foi realizado um estudo retrospectivo por Hamerschlak et al. 
(2006) sobre a experiência brasileira na realização do TMO e verificaram que a DECH aguda 
 14 
de graus III e IV acometeu 10% dos 731 pacientes analisados, enquanto que a DECH crônica 
ocorreu em 19%; fora isso, foi observado mucosite de graus III e IV em 58% dos casos, 
doença venoclusiva hepática em 14% e a infecção bacteriana aconteceu em 54% dos 
pacientes. 
 
Outra intercorrência grave que a maioria dos pacientes submetidos ao TMO apresenta 
é a desnutrição, que ocorre em virtude do aumento do metabolismo (febre, infecção, DECH, 
quimioterapia e radioterapia) e da baixa ingestão alimentar causada pelos distúrbios 
gastrointestinais; prejudicando assim, a resposta terapêutica, como também o crescimento e 
desenvolvimento do paciente. (LANGDANA et al., 2001; RODGERS, 2004). 
 
Isso pode ser verificado no estudo de Albertini (2002) que constatou a ocorrência de 
perda de peso e de gordura corporal importantes durante o TMO, diminuição dos níveis 
séricos de albumina e complicações digestivas, como diarréia, náuseas, vômitos e mucosite 
grau I e II, que prejudicaram em muito o estado nutricional e a recuperação dos pacientes. 
 
O estudo de Stern et al. (2000) também vai de encontro com essas informações, pois 
constataram que a média de ingestão de energia durante três dias consecutivos que 
antecederam o TMO variou de 10.9% a 14% das necessidades energéticas individuais, 
demonstrando a baixa aceitação alimentar que esses pacientes apresentam. 
 
Em virtude da redução significativa na ingestão calórica e protéica que esses pacientes 
apresentam há prejuízos na função imunológica durante o período de estresse metabólico, pois 
a desnutrição modifica os processos de defesa do organismo, prejudica órgãos linfo-
hematopoéticos e altera a resposta imune do paciente, em virtude das alterações estruturais e 
ultra-estruturais da medula, baço e timo; alterações funcionais, como a redução da migração 
celular, da capacidade de espraiamento, da fagocitose, da atividade bactericida e fungicida; 
bem como alterações na produção de espécies reativas de oxigênio, constatando-se que em 
estados de desnutrição as alterações no ambiente hematopoético parecem ser responsáveis 
pela hematopoiese ineficiente. Portanto, estudos apontam a importância de se ajustar às 
necessidades de energia e proteína da dieta, com intuito de manter um balanço nitrogenado 
igual à zero, evitar o catabolismo protéico e contribuir para o restabelecimento da medula 
óssea do paciente. (BORELLI et al, 2004; GARÓFALO et al., 2006). 
 
 15 
Além dessas intercorrências, o paciente pode apresentar alteração no metabolismo de 
carboidratos, intolerância à glicose e alterações nas células β pancreáticas durante o TMO, 
que resultaram num aumento dos níveis de glicose circulante, prejudicando o sistema imune 
por inibir a atividade de monócitos; comprometer os elementos leucocitários fundamentais; 
reduzir a aderência dos granulócitos, quimiotaxia, fagocitose e, conseqüentemente, a atividade 
microbicida. Em relação ao metabolismo de lipídios as anormalidades são menos freqüentes, 
ocorrendo elevação na concentração sérica de colesterol e triglicérides, principalmente nas 
primeiras semanas após o transplante, e com esse excesso a habilidade do sistema retículo-
endotelial hepático de clarear bactérias pelas células de Kupffer durante o estado de estresse 
agudo será diminuída e os macrófagos tendem a fagocitar mais os triglicérides em excesso no 
sangue, em detrimento à fagocitose de bactérias, prejudicando assim, o sistema de defesa do 
paciente.(MUSCARITOLI et al., 2002; GARÓFALO et al., 2006). 
 
Fora isso, o tratamento induz ao catabolismo protéico; disfunções na mucosa do trato 
gastrointestinal, que vão desde inflamação até a ocorrência deúlceras; estresse oxidativo; 
imunossupressão e infecções freqüentes, que aumentam as perdas nutricionais e promovem o 
aumento no metabolismo em 130 a 150% do gasto energético basal, necessitando por esse 
motivo de um aporte nutricional maior, com intuito de reverter às complicações que o 
paciente apresenta. (ZIEGLER, 2002). 
 
Em virtude da diminuição da ingestão e da absorção dos nutrientes estar 
comprometida pelo aumento das perdas intestinais e pelas disfunções tubulares, os pacientes 
submetidos ao TMO apresentam deficiências de vitaminas (K, E, B12, tiamina e ácido fólico) 
e de elementos traços (zinco, cobre e selênio), que se não forem corrigidos a tempo aumentam 
relativamente à mortalidade no período pós-TMO. (LANGDANA et al., 2001; SHIBUYA e 
TRINTIN, 2003). 
 
Além disso, o estado nutricional no pré-transplante influencia em muito o tempo de 
internação do paciente, como pode ser demonstrado no estudo de Papadopoulou et al. (1998), 
que constataram um período de internação maior naqueles pacientes que estavam desnutridos 
no período do pré-transplante quando comparado aos pacientes com estado nutricional dentro 
dos limites de eutrofia (34 dias vs 27,5 dias; p = 0.01). 
 
 16 
Os resultados do estudo de Horsley et al. (2005) vão de encontro a essas informações, 
pois verificaram que os pacientes eutróficos no pré-transplante permaneceram menos tempo 
internados quando comparado aos pacientes desnutridos (-7.0 ± 2.1 dias; p = 0.002), tiveram 
uma menor ocorrência de sintomas gastrointestinais durante o transplante (16% vs 76%; p < 
0.001) e apresentaram uma menor taxa de mortalidade pós-TMO (2% vs 20%; p = 0.059) 
quando comparado aos que tinham diagnóstico nutricional de eutrofia antes do procedimento. 
 
Pela freqüente ocorrência de desnutrição durante o transplante, o candidato a esse 
procedimento deve estar com o estado nutricional preservado ou este deverá ser corrigido 
antes do procedimento, pois, caso contrário, este será um fator negativo, que se não for 
recuperado a tempo poderá ser agravado pelas intercorrências citadas anteriormente, 
dificultando assim, a decisão de qual a melhor via para alimentação e comprometendo a 
resposta ao tratamento; o que resultará em maiores índices de infecções, maior tempo de 
hospitalização, maior custo hospitalar e aumentará os riscos de morbimortalidade. 
(SHIBUYA e TRINTIN, 2003; WHITE et al., 2005). 
 
 17 
4. TERAPIA NUTRICIONAL NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 
 
A terapia nutricional torna-se fundamental durante todos os momentos do transplante, 
por proporcionar condições favoráveis para o estabelecimento do plano terapêutico; oferecer 
energia e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funções vitais e a homeostase; 
recuperar a atividade do sistema imune do paciente; minimizar as complicações; garantir a 
oferta de calorias e proteína adequadas para reduzir o catabolismo protéico e a perda 
nitrogenada; recuperar o estado nutricional do transplantado e diminuir o tempo de 
hospitalização. (GARÓFALO, 2005). 
 
Em relação à via de escolha para a realização da terapia nutricional, a primeira a ser 
utilizada é a oral, com dieta para neutropênicos durante a fase de condicionamento até a pega 
ou recuperação medular, dependendo da condição clínica do paciente. Porém, com o 
aparecimento das náuseas, vômitos e estomatite há necessidade de modificações na dieta, que 
vão desde o aumento do fracionamento e diminuição do volume, até alteração na temperatura 
dos alimentos e consistência dos mesmos. (SHIBUYA e TRINTN, 2003). 
 
Se após as modificações dietéticas e introdução de módulos de nutrientes a ingestão 
alimentar do paciente for incapaz de suprir mais de 60% das suas necessidades nutricionais e 
houver agravamento das complicações gastrointestinais, torna-se necessário à introdução de 
uma terapia mais agressiva através da NE (suplementos nutricionais por via oral ou 
alimentação por sonda) ou NP, pois estes atuam na melhora do apetite e ganho de peso, 
favorecem a diminuição das toxicidades gastrointestinais e beneficiam a resposta imune do 
mesmo. (VAN BOKHORST-DE VAN DER SCHUEREN, 2005; LOCHS et al., 2006). 
 
Segundo o guidelines elaborado por Raynard et al. (2003) a introdução do suporte 
nutricional no TMO está indicada para aqueles pacientes que apresentam perda de mais de 
10% do peso corporal, independente do tipo de transplante e condicionamento, porém, a 
indicação dependerá do estado nutricional inicial do paciente e da duração das complicações 
gastrointestinais que o mesmo apresente. 
 
Quando se fala em suporte nutricional a ser utilizado no TMO ainda não existe um 
modelo padrão, ou seja, tanto a NE quanto a NP, ou a combinação das duas terapias podem 
 18 
ser consideradas por elas apresentarem resultados clínicos e metabólicos semelhantes, porém, 
a utilização da NE ainda é variável. (RAYNARD et al., 2003). 
 
A NE deve ser utilizada quando o paciente não conseguir suprir suas necessidades 
nutricionais exclusivamente por via oral, devido incapacidade ou habilidade limitada de 
comer, disfagia, comprometimento da digestão ou da absorção, obstrução do trato 
gastrointestinal superior ou obstrução parcial do trato gastrointestinal inferior; podendo ser 
utilizada de maneira parcial com intuito de suplementar uma ingestão oral insuficiente ou total 
nos casos impossibilidade de ingestão oral. Como benefícios, esse tipo de suporte nutricional 
promove melhora do apetite; maior ingestão de energia e proteína; reduz toxicidade 
gastrointestinal causada pela quimioterapia e/ou radioterapia; melhora a resposta ao 
tratamento e a função imune; reduz a ocorrência de infecções e favorece a manutenção e/ou 
recuperação do estado nutricional do paciente de uma maneira mais fisiológica, em termos de 
competência local e sistêmica, além de promover uma melhora na qualidade de vida e reduzir 
os custos hospitalares. (VAN BOKHORST-DE VAN DER SCHUEREN, 2005). 
 
 No entanto, quando as manifestações gastrointestinais provocadas pelo regime de 
condicionamento se agravam e há risco de hemorragia ou infecção associada à localização da 
sonda em pacientes plaquetopênicos e imunodeprimidos, a utilização da NE torna-se contra-
indicada segundo o guidelines elaborado em 2006 pela Sociedade Européia de Nutrição 
Enteral e Parenteral (ESPEN), em virtude de não existir evidências comprovadas referentes ao 
uso desse tipo de suporte na diminuição dos efeitos colaterais associados à terapia, na “pega”, 
na prevenção da DECH ou na taxa de sobrevida dos transplantados. (ARENDS et al., 2006). 
 
Além disso, se a ingestão por via oral for inferior a 1000kcal/dia ou menor que 60% 
do gasto energético total por três a cinco dias, houver comprometimento dos parâmetros de 
monitoramento nutricional (peso e pré-albumina), baixa tolerância da dieta por via enteral e 
presença da doença venoclusiva hepática ou da DECH intestinal confirmada por exame 
endoscópico e biópsia, a via para o suporte nutricional deve ser a NP. (ALBERTINI e RUIZ, 
2004). 
 
Todavia, esse tipo de suporte nutricional apresenta custo elevado quando comparado a 
NE, favorece a ocorrência de inapetência, febre, infecção, hiperglicemia, disfunção hepática e 
aumenta os riscos de contaminação do cateter, podendo resultar em necrose, sepse, embolia 
 19 
pulmonar, pneumotórax, endocardite, etc. Além disso, o uso desse tipo de suporte favorece o 
fenômeno da translocação bacteriana, pois há atrofia dos enterócitos, destruição das criptas 
intestinais, perda da integridade da mucosa intestinal e redução da flora bacteriana normal. 
(PAPADOPOULOU et al., 1998; SHIBUYA e TRINTIN, 2003; ARFONS e LAZARUS, 
2005). 
 
Garófalo et al. (2006) complementam esse assunto ressaltando que os regimes de 
condicionamento com altas doses de quimioterapia, associadas ou não a irradiação corporaltotal induzem a mucosite grave e prolongada, favorecendo o uso da NP. No entanto, algumas 
circunstâncias podem limitar o uso desse tipo de nutrição em virtude principalmente do uso de 
agentes imunossupressores como a ciclosporina, pois estes provocam a elevação dos níveis de 
triglicérides ou glicose, predispondo os pacientes graves à falência ou disfunção orgânica, 
além do aumento do risco de infecção. 
 
Devido às complicações que a NP apresenta alguns estudos sugerem a sua associação 
com NE, dependendo do estado clínico do paciente, ou a introdução precoce desse tipo de 
alimentação, pois a nutrição por sonda, mesmo em pequenas quantidades, tem um caráter 
mais fisiológico por ajudar a manter a integridade do trato gastrointestinal desde que este 
esteja funcionando; favorece a cicatrização; mantém a integridade da mucosa e reduz a 
incidência de translocação bacteriana, apresentando nesse ponto melhores resultados e menor 
custo quando comparado à NP. (CANDUSSO et al., 2000; LANGDANA et al., 2001; 
HOPMAN et al., 2003; VAN BOKHORST-DE VAN DER SCHUEREN, 2005). 
 
Albertini e Ruiz (2004) ressaltam que o uso da NE antes e durante o período de 
internação, apesar de ainda não ser muito utilizada, pode ser administrada concomitantemente 
com a alimentação por via oral, pois auxilia na estimulação gástrica e intestinal do paciente 
durante o TMO e auxilia os pacientes que não conseguem se alimentar por via oral após o 
transplante, permitindo assim, uma melhor reintrodução alimentar. No entanto, os autores 
alertam que a NE não é preconizada em pacientes trombocitopênicos e que apresentam 
diarréia intensa, mucosite e esofagite grave, ou íleo paralítico. 
 
Segundo o guidelines proposto por Raynard et al. (2003) a NE é preferível a NP nos 
casos de pacientes que foram submetidos ao TMO sem o uso de condicionamento 
mieloablativo; podendo estar associada à NP quando a ingestão calórica for inferior a 60% 
 20 
das necessidades nutricionais. Já a NP exclusiva deveria ser reservada para aqueles pacientes 
que apresentem intolerância à nutrição oral ou a NE, como também naqueles que possuem 
obstrução do tubo digestivo ou mucosite grave, conforme esquema descrito a seguir: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente com 
desnutrição 
Transplante com 
condicionamento 
mieloablativo? 
Mucosite severa? Mucosite severa? 
- Nutrição parenteral 
exclusiva, 
suplementada ou não 
com glutamina. 
- Nutrição enteral, 
suplementada ou 
não com glutamina 
- Nutrição enteral + 
parenteral 
- Nutrição parenteral 
exclusiva, 
suplementada ou não 
com glutamina; 
- Hidratação 
intravenosa; 
- Nutrição oral. 
- Nutrição enteral, 
suplementada ou não 
com glutamina; 
- Hidratação 
intravenosa; 
- Nutrição oral. 
sim 
sim sim 
não 
não não 
Avaliação do estado nutricional no período pós-transplante: 
- determinação do peso corporal diariamente; 
- avaliação clinica do estado de hidratação; 
- avaliação diária da ingestão oral. 
Fonte: Adaptado de Raynard et al (2003). 
 21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lenssen (2004) ressalta que a escolha da via para o suporte nutricional dependerá do 
tipo de transplante, da histocompatibilidade do doador, da intensidade do regime de 
condicionamento, do tipo de tratamento profilático contra DECH e do estado nutricional, 
sendo candidatos ao uso da NE os pacientes que receberam regimes de condicionamento de 
intensidade reduzida ou de baixa toxicidade intestinal, que não apresentem DECH intestinal 
grave. 
 
 
 Resultados clínicos sobre nutrição enteral ou parenteral no TMO 
 
Papadopoulou et al. (1998) compararam o efeito da NP vs NE no estado 
nutricional de 39 crianças após o TMO e verificaram que ambas as terapias foram bem 
sucedidas na manutenção do estado nutricional pré-transplante dos pacientes quando 
Paciente sem 
desnutrição 
Transplante com 
condicionamento 
mieloablativo? 
Mucosite severa? 
Ingestão oral 
 > 60% das 
necessidades 
nutricionais 
- Nutrição enteral 
exclusiva, 
suplementada ou não 
com glutamina. 
- Nutrição enteral exclusiva, 
suplementada ou não com 
glutamina; 
- Nutrição enteral + 
parenteral 
- Hidratação intravenosa; 
- Nutrição oral; 
- Nutrição artificial. 
sim 
sim 
não 
não 
não 
sim 
Avaliação do estado nutricional no período pós-transplante: 
- determinação do peso corporal diariamente; 
- avaliação clinica do estado de hidratação; 
- avaliação diária da ingestão oral. 
Fonte: Adaptado de Raynard et al (2003). 
 22 
analisadas as medidas antropométricas, porém, a que apresentou correlação significativa 
entre a duração do suporte nutricional e a melhoria nas medidas de peso (p < 0.0001) e 
circunferência de braço (p = 0.0004) foi à NE. Ao analisar a ocorrência e a média de 
duração das complicações gastrointestinais (vômitos, diarréia e febre) verificaram que a 
NP apresentou maior número de episódios e maior tempo de duração em todos esses itens 
quando comparado a NE, tendo resultado significativo no número de episódios de diarréia 
(p = 0.0003) e febre (p = 0.004). 
 
Em relação à recuperação da medula óssea, o período de internação e o número de 
hemoculturas positivas, esse mesmo estudo constatou que ambas as terapias apresentaram 
valores similares, com uma tendência pior na NP. Além disso, observaram uma maior 
ocorrência de insuficiência pancreática (p = 0.001) e mucosite oral (p < 0.0001) nos 
pacientes que receberam NP, como também hipoalbuminemia e deficiência de selênio. 
Portanto, Papadopoulou et al. (1998) concluíram que quando a NE é bem tolerada ela está 
associada a um melhor resultado que a NP. 
 
Num estudo prospectivo com 137 pacientes randomizados para receber ou não NP 
total, observou-se diferença significante com aumento da sobrevida global, sobrevida livre 
de doença e do tempo para recaída com o uso da NP total quando os pacientes eram 
submetidos à quimioterapia intensiva para TMO. E quando esses mesmos pacientes foram 
estratificados quanto ao tipo de TMO, o grupo que recebeu transplante alogênico e NP 
total profilática apresentou aumento da sobrevida em doze anos. (COHEN e LEFOR, 
2001). 
 
Hwang et al. (2001) avaliaram durante quatro anos 60 pacientes que foram 
submetidos ao TMO; destes 40 receberam NP total e os 20 restantes receberam NP parcial 
seguida por nutrição enteral de acordo com a função gastrointestinal do paciente. Ao final 
do estudo concluíram que o suporte nutricional para pacientes com TMO está relacionado 
ao sucesso do transplante de medula; que a maioria dos pacientes apresentou melhora do 
seu estado nutricional, principalmente no grupo que recebeu NP total, em virtude das 
disfunções gastrintestinais freqüentes; e que os pacientes que receberam NP parcial 
tiveram diminuição significativamente das proteínas viscerais. 
 
 23 
No estudo retrospectivo realizado por Langdana et al. (2001) com 49 pacientes 
submetidos ao TMO autólogo e alogênico, a NE foi utilizada em 86% da amostra 
exclusivamente, sendo que somente um paciente necessitou de NP exclusivo e apenas seis 
indivíduos usaram essa via durante oito dias devido às complicações decorrentes do 
tratamento terem agravado. Vale ressaltar que apesar da oferta calórica pela NE conseguir 
suprir apenas 50% da necessidade calórica do paciente durante o TMO, por conta dos 
episódios de vômitos e diarréia, a maioria dos pacientes manteve o seu estado nutricional. 
 
Hopman et al. (2003) avaliaram em quais condições a NE seria bem tolerada por 
crianças submetidas ao TMO e se essa terapia supriria a necessidade nutricional do 
paciente em questão. Dos 34 indivíduosavaliados durante um ano e três meses verificou-
se que a NE foi utilizada em 62% dos dias de suporte nutricional e que 50% das crianças 
que receberam NE conseguiram ser alimentadas exclusivamente por essa via ou associada 
a NP, devido à introdução de a sonda ter acontecido antes do transplante (média de 15 
dias), ou seja, num período em que as complicações gastrointestinais são usualmente 
menos severas. Em relação à oferta nutricional, as duas terapias foram capazes de suprir 
85% das necessidades nutricionais dos pacientes. Quando avaliadas as complicações, 
constatou-se que a freqüência de vômitos, diarréia e colestase foi menor nos pacientes que 
receberam NE; portanto, conclui-se que esta terapia conseguiu manter o estado nutricional 
dos pacientes estudados tanto quanto a NP, e que se for introduzida precocemente é mais 
fisiológica e apresenta menor custo. 
 
Baseado na diminuição da ingestão oral que ocorre durante as quatro primeiras 
semanas após o TMO autólogo, Roberts et al. (2003) randomizaram 55 pacientes para 
avaliar as repercussões do suporte parenteral durante esse procedimento (27 deles 
receberam NP e 28 dieta por via oral) e constataram que 50% dos pacientes que estavam 
com dieta oral receberam NP em virtude da ingestão oral estar insuficiente por 10 dias 
consecutivos; que o grupo que recebeu NP apresentou melhora do peso e da qualidade de 
vida, resultando na recuperação do estado nutricional, como também na preservação da 
massa magra pós-transplante quando comparado ao grupo que recebeu dieta por via oral. 
No entanto, a NP não demonstrou impactos no tempo de permanência hospitalar e na 
sobrevivência quando comparados com o grupo da dieta por via oral. Por esta razão, os 
autores sugerem que NP total seja reservada para os pacientes que apresentem diminuição 
 24 
prolongada da ingestão oral, complicações pós-transplante e comprometimento nutricional 
grave. 
 
Na revisão feita por Albertini e Ruiz (2004) eles verificaram que os prováveis 
mecanismos que envolvem a ocorrência de infecção em pacientes com NP estariam 
relacionados aos seguintes itens: composição da solução, ou seja, a presença de glicose 
hipertônica induz o desenvolvimento de hiperglicemia nos pacientes submetidos ao TMO; 
infecção devido invasão sistêmica das bactérias intestinais endógenas e disfunção da 
barreira da mucosa intestinal e das barreiras imunológicas associadas a esse tipo de 
suporte nutricional. 
 
Arfons e Lazarus (2005) em sua análise sobre estudos prospectivos, controlados, 
randomizados e não-randomizados, constataram que a NP esteve associada a maiores 
taxas de infecções relacionadas ao cateter, maior uso de diuréticos devido sobrecarga de 
fluídos, hiperglicemia, hipomagnesemia quando comparado a NE; além disso, a NP 
apresentou custo duas vezes maior que a NE, não demonstrou influência significativa no 
tempo de sobrevida, no período de internação, na eficácia do enxerto e no número 
episódios de febre. 
 
Em 2006, Hastings et al. realizaram um estudo retrospectivo para avaliar a eficácia 
da NE em pacientes submetidos ao TMO e verificaram que a introdução desse tipo de 
suporte antes do transplante foi bem tolerada por todos os pacientes avaliados; porém, 
apenas um deles necessitou interromper a NE durante uma semana e iniciar a NP, em 
virtude do agravamento das toxicidades gastrointestinais e subseqüente desequilíbrio 
metabólico, porém, com a redução das complicações a NE foi recomeçada. Em relação às 
complicações gastrointestinais, todos os pacientes acompanhados apresentaram algum 
sintoma durante o estudo, mas nenhum destes impediu o uso da NE; fora isso, não foi 
confirmada a ocorrência de DECH e o peso apresentou flutuações, sem resultar em 
alterações significantes. 
 
Seguy et al. (2006) avaliaram a tolerância da nutrição enteral em pacientes 
submetidos ao condicionamento mieloablativo durante o TMO. Para tal, selecionaram 45 
pacientes que estavam recebendo esse tipo de condicionamento associado à dieta para 
imunodeprimidos por via oral pelo maior tempo possível. Destes, 22 indivíduos 
 25 
concordaram em receber NE, 22 não aceitaram o uso de sonda e receberam NP e apenas 1 
paciente permaneceu exclusivamente com alimentação por via oral . Ao realizar a análise 
dos dados, os autores constataram que quando a sonda nasogástrica é passada na primeira 
semana pós-transplante, ou seja, antes que as náuseas, vômitos e gastroparesia aconteçam, 
esse tipo de suporte acaba sendo mais bem tolerado, proporcionando uma menor 
ocorrência de DECH graus III e IV (p= 0.011), como também diminuição da taxa de 
mortalidade por infecção (p= 0.022). 
 
Na revisão feita por Koretz (2007) observou-se que o uso da NP ainda é 
contraditório em pacientes submetidos ao TMO, pois ao analisar estudos controlados e 
randomizados sobre esse assunto, ele constatou em três deles que não houve benefício 
desse tipo de terapia quando analisado a sobrevivência dos pacientes; no entanto os 
demais estudos afirmam que o uso de NP melhorou a sobrevida dos pacientes submetidos 
a esse tipo de transplante, embora esse resultado não tenha se mantido até três meses após 
o transplante. 
 
Sheean e Braunschweig (2007) verificaram que existe uma escassez de provas para 
orientar o início da utilização da NP durante o TMO. Então, desenvolveram um estudo 
com objetivo de analisar e comparar as características clínicas durante o a introdução ou 
não da NP em pacientes que foram submetidos ao TMO. A NP foi fornecida a 53% 
(n=129/245) dos pacientes submetidos ao TMO autólogo e 65% (n=73/112) dos 
alogênicos, iniciado normalmente nos dias D+6 e D+7 do transplante, respectivamente. 
Diminuições significativas nos padrões de ingestão oral (P <0,0001) e tendências a 
infecções foram observadas nos pacientes que receberam NP e que foram submetidos ao 
TMO autólogo (p = 0,01) e alogênico (p = 0,07), quando comparado aos pacientes que 
não receberam NP. Além disso, verificaram uma forte ocorrência de mucosite no grupo 
que recebeu NP (p = 0,04). 
 
O trabalho observacional e prospectivo realizado com 197 pacientes submetidos ao 
transplante autólogo, McCann et al. (2008) constataram que a mucosite oral severa foi 
detectada em 44% da amostra, com duração média de 5,3 dias, resultando num uso 
prolongado da NP em 2,7 dias (p < 0.001), uso de opióides em 4,6 dias (p < 0.001), a 
permanência hospitalar em 2,3 dias (p = 0.013). 
 26 
5. GLUTAMINA E TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 
 
A glutamina é um aminoácido neutro, glicogênico, dispensável em condição normal e 
sintetizado por vários tecidos orgânicos, sendo o aminoácido mais abundante no sangue e no 
pool de aminoácidos livres e intracelulares (70 - 80%). A concentração de glutamina no 
músculo esquelético é 30 vezes maior que a observada no sangue e este é considerado o 
principal local de estoque e síntese deste aminoácido, que tem como função otimizar o 
balanço nitrogenado e manter a síntese de proteína muscular. (BORELI e RUIZ, 2001). 
 
Esse aminoácido é uma fonte energética importante para os macrófagos, pois favorece 
o processo de fagocitose, estimula a proliferação de linfócitos e a diferenciação das células B, 
como também promove a produção de interleucina (IL-1). Além disso, a glutamina é uma 
importante fonte de energia para os enterócitos e para a integridade e função da mucosa 
intestinal; regula a síntese protéica; colabora para a retenção nitrogenada e manutenção do 
“pool” de proteínas musculares; participa da biossíntese de ácido nucléico em todas as células 
do organismo, fornecendo energia e nitrogênio para a síntese de purinas e de pirimidas; 
fornece substrato energético aos linfócitos, garantindo a proliferação dos mesmos e comporta-
se como substrato da amoniagênese renal, colaborando para a manutenção do equilíbrio 
hidroeletrolítico do organismo. (BORELI e RUIZ,2001; ZIEGLER, 2002; BAXTER, 2007). 
 
Por ser um dos aminoácidos livres mais abundantes, a sua concentração em alguns 
tecidos podem chegar a 20 mmol/L e no sangue a sua concentração tende a ficar entre 0.6 a 
0.9 mmol/L. Em relação a sua ação sobre a proliferação celular, ficou comprovado 
experimentalmente que concentrações plasmáticas igual ou superior a 0.5 mmol/L conseguem 
desempenhar essa função. (CANDELA, et al., 2006). 
 
Durante situações de hipercatabolismo a necessidade de glutamina pelos enterócitos e 
leucócitos excede a síntese, devido à síntese da glutamina muscular ser altamente sensível à 
regulação por glicocorticóides, resultando num consumo aumentado desse aminoácido e 
diminuição da produção no pool intracelular; tornando este condicionalmente essencial. E 
com o prolongamento desse processo as células intestinais necessitam de uma oferta adicional 
de glutamina, sendo que a redistribuição corpórea passa a não suprir suficientemente este 
órgão; com isso, as reservas naturais se esgotam e a síntese diminui, levando a morte de 
 27 
células intestinais e favorecendo a translocação bacteriana, tornando a suplementação uma 
opção atraente por ser capaz de reverter esse evento. (LOSS, 2000). 
 
Segundo Alpers (2006) o conceito de suplementar glutamina está baseado em quatro 
situações que são bem aceitas pelos estudiosos, são eles: (1) a glutamina é um combustível 
essencial para o enterócito e para as células imunes, não podendo ser substituídos por outros 
aminoácidos; (2) durante períodos de estresse há diminuição dos níveis plasmáticos de 
glutamina, resultando em um estado de relativa deficiência desse aminoácido; (3) a 
suplementação de glutamina exógena fornece o combustível essencial para os tecidos que 
necessitam desse aminoácido; e (4) a atrofia da mucosa intestinal ocorre quando a flora 
intestinal está privada de glutamina, como nos casos de alimentação por NP. 
 
Em relação a melhor via para a suplementação desse aminoácido durante o TMO, 
ainda não existe um consenso. Porém, Shibuya e Trintin (2003) acreditam que a eficácia da 
glutamina na melhora da dor provocada pela mucosite oral esteja associada a sua 
concentração na mucosa, ou seja, somente a suspensão pode proporcionar alta concentração 
de glutamina na região da orofaringe, pois se ela for dissolvida ou administrada por via 
endovenosa a concentração na mucosa oral pode ser insuficiente. 
 
Loss (2000) acredita que o uso de glutamina por via enteral limita suas ações ao nível 
do tubo digestivo, sem o impacto sistêmico demonstrado em modelos experimentais e 
humanos quando comparado à oferta por via parenteral. Isso vai de encontro ao guidelines 
proposto em 2006 pela ESPEN que não recomenda a utilização de glutamina na nutrição 
enteral em virtude dos dados inconclusivos. (ARENDS et al., 2006). 
 
Segundo Baxter (2007), o uso de glutamina em solução parenteral tem demonstrado 
reduzir a translocação bacteriana para os linfonodos mesentéricos e parece aumentar os níveis 
de imunoglobulina A, que é mediador da resposta imune intestinal. Para tal, tem-se 
preconizado o uso de 0,5g/kg do peso atual em crianças com fins para ação imunoestimulante. 
No entanto, Candela et al. (2006) ressalta que a glutamina apresenta problemas para sua 
administração por via parenteral, devido sua limitada solubilidade e sua instabilidade em 
solução, devendo nesse caso ser usado o dipeptídeo de glutamina por ser mais estável e 
solúvel. 
 
 28 
No guidelines proposto por Raynard et al. (2003) verificaram que não há necessidade 
de suplementar compostos nitrogenados orais ou glutamina no suporte nutricional de 
pacientes submetidos ao TMO, porém, a suplementação de glutamina via parenteral pode ser 
considerada. 
 
Ziegler (2002) salienta que a administração de doses de até 40g/dia de glutamina na 
NE ou NP parece ser segura em pacientes que receberam altas doses de quimioterapia e que 
serão submetidos ao TMO. Seus benefícios estariam associados à reduzir a taxa de 
degradação protéica, melhorando a retenção de nitrogênio; contribuir para a manutenção das 
defesas da barreira intestinal, evitando o fenômeno de translocação bacteriana; servir como 
fonte energética para as células epiteliais; diminuir a ocorrência de mucosite devido à ação 
antioxidante e citoprotetora desse aminoácido; e reduzir a ocorrência de infecção, por 
favorecer o aumento de células imunes circulantes. 
 
Na revisão desenvolvida por Albertini e Ruiz (2004) eles constataram que a 
suplementação de glutamina na NP demonstrou melhora do balanço nitrogenado dos 
pacientes, diminuição dos episódios de infecções, redução do tempo de internação, melhora 
da mucosite e recuperação das células imunológicas. 
 
Entretanto, opiniões contrárias ao uso da suplementação de glutamina podem ser 
observadas, como no estudo feito por Lenssen (2004), que relata que o uso do dipeptídeo 
alanil-glutamina foi associado significativamente com mais recidivas após enxerto. Fora isso, 
o efeito desse aminoácido sobre a DECH ainda é desconhecido, resultando em desconfianças 
sobre o uso da glutamina em longo prazo. 
 
 
5.1. Resultados Clínicos 
 
Schloerd e Amare (1993) realizaram um estudo duplo-cego, randomizado e 
controlado com 29 pacientes e verificaram que os pacientes que receberam NP 
suplementada com glutamina não apresentaram hemoculturas positivas quando 
comparado ao grupo controle (0% vs 33%; p < 0.05) e permaneceram menos tempo 
internados quando comparado ao grupo que recebeu apenas NP (26.9% vs 32.7%; p < 
0.05). No entanto, quando os pesquisadores foram avaliar o número de dias de febre, uso 
 29 
de antibiótico, intensidade da mucosite e tempo do enxerto não observaram diferença 
significativa entre os dois grupos. 
 
Num estudo randomizado, prospectivo, duplo cego com 193 pacientes submetidos 
ao transplante alogênico ou autólogo de medula óssea e que receberam suplementação de 
4g de glutamina/m2/dia no momento da admissão hospitalar até o 28° dia pós-transplante, 
Anderson et al. (1998) constataram que nos pacientes submetidos ao TMO autólogo o uso 
de NE com glutamina foi significativamente associado à redução na ocorrência de 
odinofagia e disfagia, como também no uso de opiáceos (5 vs 10.3; p = 0.005), porém, nos 
pacientes submetidos ao TMO alogênico esse resultado não foi observado. 
 
Brown et al. (1998) em seu estudo duplo cego e prospectivo relatam que o uso de 
50g/dia de dipeptídeo glicil-glutamina na NP de pacientes submetidos ao TMO manteve 
os níveis plasmáticos da proteína C reativa e albumina, sugerindo que esse aminoácido 
preservaria a função hepática e evitaria conseqüentemente a ocorrência da doença 
venoclusiva. Outra suposição seria que a manutenção da concentração da glutationa 
hepática protegeria os hepatócitos do estresse oxidativo produzido durante o período de 
condicionamento. 
 
Já em 1999, Schloerb e Skikne realizaram um estudo prospectivo, randomizado, 
duplo cego com 66 pacientes e verificaram que o grupo que recebeu suplementação com 
glutamina (0.57g/kg/dia para os que necessitaram de NP ou 10g três vezes por dia por via 
oral) não apresentaram diferença significativa no tempo de internação, na recuperação dos 
neutrófilos, na taxa de ocorrência de infecção, mucosite e diarréia; entretanto, teve 
redução da necessidade de NP, sugerindo um maior tempo de sobrevida quando 
comparado ao grupo controle (p = 0.0572). 
 
Num trabalho prospectivo, randomizado, duplo-cego realizado por Coghlin-
Dickson et al. (2000), eles triaram 58 pacientes adultos portadores de leucemia ou linfoma 
que foram submetidos ao TMO autólogo ou alogênico, com intuito de avaliar a função da 
suplementação oral de glutamina (30g/dia de L-glutamina) nesses pacientes desde o início 
do período de condicionamento até a alta hospitalar ou o dia 28 pósTMO. E verificaram 
que o grupo suplementado não apresentou diferença significativa na redução da mucosite 
oral, diarréia, tempo de uso da NP e tempo de permanência hospitalar. 
 30 
No trabalho de Ziegler (2001) ele cita o estudo randomizado e duplo-cego, feito 
por Poynton et al. em 1995, com 50 pacientes submetidos ao TMO que receberam 50g/dia 
do dipeptídeo glicil-glutamina na NP desde o primeiro dia que antecede o período de 
indução da quimioterapia até a alta hospitalar ou até o trigésimo dia pós TMO, verificando 
diminuição importante da dor abdominal e diarréia (p = 0.015), menor dias de febre (p = 
0.01) e redução no número de episódios de febre (p = 0.029). 
 
Em um estudo controlado e randomizado com pacientes submetidos ao TMO 
alogênico, utilizou-se NP suplementada com glutamina (0,57g/kg/dia) após o transplante e 
verificou-se que o grupo suplementado apresentou menor incidência de infecções (3 vs 9; 
p = 0.041), menor tempo de permanência hospitalar (29 + 1d vs 36 + 2d; p = 0.017) e 
conseqüente redução no custo do tratamento em $21,095 por paciente que recebeu 
suplementação. Além disso, esses pacientes apresentaram aumento na concentração de 
linfócitos totais; porém, sem mudanças na quantidade de leucócitos e neutrófilos, 
demonstrando forte influência no metabolismo dos linfócitos durante o período pós TMO. 
(ZIEGLER, 2001). 
 
Ziegler (2002) observou que a suplementação de glutamina na NP demonstrou 
melhora no balanço nitrogenado dos pacientes entre os dias 4 e 11 após o transplante 
alogênico (p = 0.002); apresentou 42% de culturas microbianas negativas vs 5% do grupo 
controle que recebeu apenas NP (p < 0.05); como também verificou que os custos 
hospitalares e o tempo de internação foram reduzidos no grupo que recebeu 
suplementação com esse aminoácido. 
 
 Entretanto, no estudo randomizado, controlado e duplo-cego desenvolvido por 
Pytlík et al. (2002) com 40 pacientes, 21 deles receberam NP suplementada com 
glutamina (30g de dipeptídeo alanil-glutamina) e 19 receberam NP padrão. E constataram 
que o grupo suplementado apresentou menos dias com diarréia (3,3 ± 4,0 vs 4,3 ± 3,0; p = 
0,03), tiveram mais dias de mucosite oral severa (média de 4 ± 4,7 vs 1,4 ± 2,3 dias de 
mucosite; p = 0,04), utilizaram mais dias de opióides (média de 3,5 ± 4,2 vs 1,2 ± 2,2 dias; 
p = 0,03) e permaneceram internados por um tempo superior quando comparado ao grupo 
placebo (média de 13,5 ± 3,1 vs 11,7 ± 2,4 dias após o transplante; p = 0,06). Fora isso, o 
grupo suplementado apresentou mais recidivas (P = 0,02) e óbitos (P = 0,05) do que o 
 31 
grupo controle, além de um custo maior (média 2960 ± 1694 vs 1534 ± 513 euros; p = 
0,002), principalmente devido ao custo da glutamina. 
 
No estudo randomizado, duplo-cego, com placebo controlado realizado por 
Aquino et al. (2005) em 120 pacientes submetidos ao TMO, 57 deles receberam glutamina 
e 63 receberam placebo com glicina, e constataram que a glutamina foi bem tolerada 
quando comparada ao placebo, reduziu significativamente o número médio de dias do uso 
de morfina (12.1 ± 1.5 vs 19.3 ± 2.8; p = 0.01) e de NP total (17.3 ± 1.7 vs 27.3 ± 3.6; p = 
0.02), que são indicadores da diminuição da gravidade da mucosite e não apresentou 
toxicidade relacionada ao seu uso, demonstrando ser segura e benéfica na redução da 
severidade da mucosite. 
 
Candela et al. (2006) desenvolveram durante três anos um ensaio clínico em fase 
IV, randomizado, duplo-cego, paralelo e único, que tinha como objetivo verificar a 
eficácia da suplementação de glutamina na NP utilizada em pacientes submetidos ao 
TMO. Para isso, foram selecionados 49 indivíduos de ambos os sexos, que foram 
divididos em 2 grupos e que receberam a partir do D+2 NP padrão ou NP suplementada 
com 0.4g/kg/dia de dipeptídeo N(2)-L-alanil-L-glutamina, e constataram que a dose 
utilizada não foi suficiente para demonstrar os efeitos desse aminoácido e que não houve 
diferença significativa no tempo de administração das terapias nos dois grupos, no estado 
nutricional desses pacientes e nos seus respectivos parâmetros nutricionais. 
 
Atualmente, foi publicado um estudo randomizado para avaliar a eficácia da 
suplementação de glutamina na mortalidade de pacientes submetidos ao TMO alogênico; 
para isso, a amostra de 55 indivíduos foi distribuída aleatoriamente em dois grupos: o 
grupo que recebeu NP suplementada com glutamina e o grupo que recebeu NP padrão. 
Como resultado constataram que a sobrevivência no D+180 foi maior no grupo 
suplementado (74%) vs padrão (46%), (p = 0,03), como também no D+100 (p = 0,05); a 
maioria das mortes ocorreu antes do D+100, especialmente no grupo padrão (39%) vs 
suplementado (15%) e que a causa da morte foi à doença do enxerto contra o hospedeiro 
(38%), sugerindo que essa diminuição nas taxas ocorreu devido à função 
imunomoduladora desse aminoácido. Fora isso, verificaram que o benefício da glutamina 
parece ser independente da permeabilidade intestinal, pois esta piorou ao longo do estudo 
nos dois grupos. Portanto, os autores concluíram que o efeito da suplementação na NP foi 
 32 
eficaz no aumento da sobrevida em curto prazo desses pacientes. (DA GAMA TORRES 
et al., 2008). 
 
 Murray e Pindoria (2008) analisaram 29 estudos randomizados e controlados 
sobre suporte nutricional e TMO, e constataram que as soluções orais para enxágüe bucal 
contendo glutamina reduziram o número de dias de neutropenia em 6,82 dias (p = 0,009) e 
que a NP suplementada com esse aminoácido diminuiu a incidência de hemoculturas 
positivas (p = 0,006) quando comparado a NP padrão, concluindo que quando o paciente é 
incapaz de alimentar-se por via oral e não está tolerando a NE, a NP suplementada com 
glutamina torna-se a melhor opção por reduzir o número de episódios de infecções. 
 33 
6. CONCLUSÃO 
 
Perante as diversas alterações metabólicas e complicações que prejudicam em muito o 
estado nutricional e a função imune dos pacientes durante a evolução do TMO, a terapia 
nutricional individualizada torna-se importante na evolução dos mesmos, pois permite a 
correção das deficiências nutricionais apresentadas, minimiza as complicações, encurta o 
tempo de hospitalização, normaliza a resposta imunológica, suplementa a ingestão alimentar e 
colabora para a melhora da qualidade de vida do paciente. 
 
 Com base nisso, foram analisados diversos estudos sobre esse assunto e constatou-se 
que indicação da nutrição parenteral tem diminuído nos últimos anos em favor da nutrição 
enteral, porém sua utilização continua freqüente em virtude das seqüelas gastrointestinais 
(mucosite grave, vômitos e enterites) que os pacientes apresentam e que comprometem em 
muito o uso de sondas de alimentação. Ou seja, preconiza-se que a nutrição parenteral seja 
introduzida somente no momento mais crítico do transplante, em que o paciente não tolera a 
nutrição enteral, em virtude de uma desnutrição severa, DECH intestinal, ingestão inferior a 
60% das necessidades nutricionais por mais de cinco dias, com diminuição dos parâmetros 
nutricionais como peso e pré-albumina, pois este tipo de terapia apresenta custo elevado e 
aumenta os riscos de infecções. 
 
Já a nutrição enteral se introduzida precocemente, mesmo em pequenos volumes, 
apresenta bons resultados, pois fornece estimulação e substrato para a regeneração da mucosa 
intestinal, evitando a translocação bacteriana e favorecendo a redução da ocorrência da sepse 
e da insuficiência de órgãos, além de apresentar menor custo que a NP. Portanto, conclui-se 
que ambas as terapias podem ser utilizadas no transplante, sendo que a indicação dependerá 
do estado clínico e nutricional do paciente. 
 
Em relação ao uso de glutamina, os estudos apresentam resultados conflitantes, mas 
com uma forte tendência para a suplementação desse aminoácido em TMO, pois verificaramresultados positivos no balanço nitrogenado, na redução na incidência de infecções, na 
redução no tempo de internação, na melhora da mucosite e na recuperação das células 
imunológicas. Entretanto, mais estudos são necessários para determinar a qual a melhor via de 
administração desse aminoácido e qual a quantidade necessária para se obter tais efeitos. 
 
 34 
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
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