Doença hemolítica perinatal

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RESUMO: Bruna Souza – 2010.2 - ∞ 
 
 
Doença Hemolítica Perinatal 
Obstetrícia – P2 
 
 
HISTÓRIA 
■ 1932 Diamond – descrição da eritroblastose fetal. 
■ 1939 Levine & Stetson – aglutininas atípicas (que fazem hemólise com outros grupos 
sanguíneos) no sangue dos seres humanos. 
■ 1940 Landsteiner & Wiener – Fator Rh – antígeno muito importante na etiopatogenia da 
doença. Mais importante do que outros antígenos, no que se diz respeito à 
incompatibilidade e suas conseqüências. 
■ Existem em média 100.000 sítios em cada eritrócito para esses antígenos. 
■ O antígeno já pode ser identificado com 38 dias de vida IU (muito importante, 
principalmente no caso de mães que já tiveram filhos com fator Rh + em gestações 
posteriores). 
■ Fator Rh: função de manutenção da membrana (garante a estabilidade das membranas 
do eritrócito). 
 
Causas de isoimunização: 
■ Feto Rh + e mãe Rh – 
■ Capacidade de gerar resposta imunológica 
■ 15% das brancas e 5-8% das negras são Rh – 
■ 85% de chances de conceber de homen Rh + 
■ 60% dos homens Rh+ são heterozigotos 
■ 70% de chances de homen Rh+ gerar feto Rh+ 
■ Entre as brancas 10% das gestações são Rh – 
■ 20% causam isoimunização 
 
à Como se dá o contato do sangue do concepto com o sangue da mãe à através da 
Hemorragia Feto materna. 
 
Hemorragia feto-materna: 
A mãe (Rh -) se sensibiliza quando as hemácias do feto (Rh +) caem na sua circulação. Na 
primeira gravidez tudo ocorre normalmente, porém, no momento do descolamento da 
placenta, veias uterinas entram em contato com os capilares do feto, passando seu sangue 
para a mãe. 
■ Momento mais frequente – delivramento (descolamento da placenta). 
■ Metade das hemorragias - < 0,1 ml (quantidade mínima) 
■ Situações críticas – cesariana (descolamento manual feito pelo médico que vê 
diretamente a cavidade, não esperando que a placenta descole sozinha, esse fato estimula 
a sensibilização), gemelaridade (pelo maior tamanho da placenta), placenta prévia, DPP, 
descolamento manual. 
*** No descolamento manual (tanto na cesárea quanto no parto vaginal) não há contração 
adequada do útero, dificultando o processo de parada da hemorragia. 
■ 16% estarão sensibilizadas na 1ª gestação – modulado pela quantidade e tempo da 
resposta imunológica. 
■ 50% (das 16% anteriores) terão nível de AC suficiente (para fazer hemólise) 6 meses 
após o primeiro evento. 
■ Hemácias fetais detectadas em 29% no 3º trimestre – a integridade das relações entre o 
cório e descídua não é tão perfeita. Provavelmente, há uma pequena descontinuidade entre 
o capilar e a veia, passando sangue do feto para a mãe. Essas hemácias fetais que são 
detectadas não são capazes de produzir a quantidade de Acs suficientes para a 
sensibilização materna durante a gravidez ainda. 
*** O acompanhamento de pacientes já sensibilizadas deve ser muito cuidadoso porque não 
conseguimos saber com que tipo de paciente estamos lidando. 
■ Teste de Kleihauer-Betke – define-se o volume de hemorragia. Pega-se um esfregaço do 
sangue materno e mistura com um ácido que destrói as hemácias da mãe, mas não destrói 
as do feto (mais resistentes). Por isso, torna-se possível quantificarmos o número de 
hemácias fetais que ficaram na corrente sanguinea materna, para sabermos se sangrou 
mais do que 10mL. Se for confirmado um sangramento maior do que 10 mL, fazemos uma 
nova dose de imunoglobulina (anti-Rh). 
 
Resposta imunológica: 
■ Primária – resposta lenta – 6 meses (envolve IgM – MM 900.000). IgM não atravessa a 
placenta, não acometendo portanto, a primeira gestação. Normalmente Acs são detectados 
após 8-9 semanas da hemorragia feto-materna. 
■ Secundária – resposta mais rápida e intensa, onde já há a produção de IgG (MM 160.000) 
que atravessa a placenta francamente. 
■ Intervalos longos de exposição produzem maior avidez dos Acs – ou seja, a cada vez que 
a mulher entra em contato com o fator Rh +, produzirá mais Acs, sendo ainda mais grave a 
doença. 
 
à Na primeira gravidez, geralmente o feto é anêmico e é tratado fora do útero (com 
hiperbilirrubinemia discreta) com fototerapia. Na segunda gravidez, a anemia do feto é mais 
intensa e ele precisa de exsanguineotransfusão. Na terceira gravidez, a anemia é ainda 
mais grave, morrendo o concepto dentro do útero. 
 
 
 
 
à Conseqüências da hemólise: 
■ Anemia intensa. 
■ Produção extramedular de hemácias (fígado e baço) – hepatoesplenomegalia. 
■ Icterícia e kernicterus. 
■ Disfunção hepática, hipoproteinemia, hipertensão porta. 
■ Insuficiência cardíaca – pela redução de proteínas e de hemácias (hipocinesia) 
■ Edema generalizado 
■ Hidropsia fetal – pode ser vista ao USG (duplo halo entre a calota craniana e o couro 
cabeludo – grande indicativo de edema; além de apresentar edema pericárdico e pleural). 
Quando encontramos hidropsia, indica que o feto está a um passo do óbito. 
■ Morte. 
 
à Imunoglobulina – Anti-Rh: 
- Antes da mãe, produzir a sua própria resposta imunológica, injetamos a Imunoglobulina 
nela (IM), que neutralizará os Ags fetais que por ventura tenham passado para ela. Dose 
única. 
■ 1960 Freda – sucesso com voluntários. 
■ 1963 - 300 µg previnem a hemorragia de 10 ml de sangue fetal na circulação materna (10 
µg / ml s. total), ou seja, 100 vezes mais do que a quantidade mínima de 0,1 mL que é 
necessária para produzir a sensibilização materna. 
■ Período de 72 h – informação dos voluntários. 
■ Pode ser usada até 14 dias após – mas quanto mais tarde, menor a efetividade, ou seja, 
maior a chance da mãe produzir Acs. A partir de 72 horas após, a efetividade da 
imunoglobulina começa a cair. 
■ Indicações: pós-parto, pós-abortamento, pós-ectópica, após amniocentese e 
cordocentese. 
■ Profilaxia ante-parto – 1 a 2 % sensibilização I.G. pós-parto. Deve ser dada uma dose 
com 28 semanas de gestação (mas o SUS não paga, 1 ampola – 150 reais), depois, após o 
parto, descobre-se o fator Rh do RN, e se for +, deve-se dar uma segunda dose. 
 
 
 
*** Coombs indireto negativo – significa que a mãe não possui Acs fetais no sangue, mas 
não significa que ela não teve contato em algum momento da sua vida. 
** Du – reage fracamente. Na reação completa ele é negativo, mas na incompleta é positivo. 
Se a mãe for Rh – e Du +, considerar como sendo positivo (sempre que tiver a chance de 
positividade, assumir como se fosse Rh +). 
 
 
 
- As repetições do Coombs indireto nas semanas de gestação (28,32,36 e 40) são úteis 
para avaliar possível sensibilização, mesmo que seja IgM. 
- Até 28 semanas de gestação, não há passagem de hemácias do sangue fetal para o 
sangue materno. 
 
 
 
 
 
 
à Em pacientes sensibilizadas não fazemos profilaxia (pois ela já possui os Acs anti-Rh). 
Deve-se apenas avaliar o concepto, não faz nada para a mãe. 
*** Título < 1:8 – indica anemia discreta do concepto (conseguimos levar até o final da 
gestação). 
 
à Avaliação e tratamento fetal: 
■ Doppler da artéria cerebral média - avalia-se o fluxo sistólico (avaliação da anemia fetal) 
de sangue nessa artéria do feto. 
■ Não anêmico – faixa mais clara. 
■ Anêmico, porém sem precisar de transfusão – faixa do meio (cinza). 
■ Necessita de transfusão intra-uterina (não cura o concepto, pois ainda haverá Acs 
maternos) ou de antecipação do parto (Hb <10g/dl ou HT <30%) – faixa mais escura. 
 
 
- Transfusão intra-uterina – punciona-se o cordão umbilical (cordocentese), avaliando-se o 
hematócrito e calcula-se o sangue para a transfusão. Realizada quando o concepto ainda 
não se encontra viável para a vida no meio externo. 
 
■ Amniocentese: espectrofotometria e PCR 
à Antigamente, fazia-se a espectrofotometria do LA (a blirrubina do feto impregna-se no LA) 
para avaliar a anemia do feto. Realizava-se uma punção abdominal para a retirada do LA e 
através do aparelho de espectrofotometria, dizia-se se o feto era muito anêmico (devendo 
ser tratadoainda intra-útero) ou pouco anêmico. Este teste deveria ser feito 1 vez por 
semana, pois o grau de anemia fetal varia muito. Mas, como uma punção abdominal por 
semana é um procedimento muito doloroso, caiu-se em desuso. 
 
 
 
 
 
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