entrevista clinica

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Capítulo 4 
INFORMAR E MOTIVAR O PACIENTE 
IDEIAS-CHAVE 
• O profissional que comunica com inteligência sabe utilizar diferentes técnicas de comunicação para 
indicar onde existe certeza e onde ela acaba, até onde chega a ciência e onde começa a fé, ou a boa fé. 
• N ã o é por falar muito que se informa melhor. 
• Aliança terapêutica: comprometimento, confiança, compartilhar objetivos, e tudo isso para o paciente. 
• De um ponto de vista ético, não podemos transmitir mais segurança sobre um diagnóstico ou tratamento 
do que realmente sentimos, mas tampouco menos. 
• É lícito influenciar a conduta do paciente? N ã o influenciar seria ilícito, e isso não apenas porque o 
paciente vem consultar com essa intenção, mas porque longe de impor limites à sua liberdade somos 
um elemento a mais da sua liberdade. 
• Talvez obtenha um "sim" por cansaço, mas apenas por convencimento ou por hábito conseguirá adesão 
a um plano terapêutico. 
• A autoestima é a bateria da vontade. Aceitar que somos responsáveis por nossa vida é a chave de ignição 
para colocá-la em movimento. 
• O êxito para alcançar uma mudança de comportamento reside no fato de a pessoa compartilhar um 
projeto: uma nova maneira de imaginar(se). 
• Se, depois de ler este capítulo, você tiver a impressão de que alguma das técnicas expostas não serve para 
um determinado paciente, o mais provável é que terá razão. Adapte as técnicas ao seu próprio estilo, e 
não seu estilo às técnicas. Mas evite que seja a preguiça o que leve você a desistir de experimentar novas 
habilidades. 
122 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 
Habilidades básicas na resolução 
de uma entrevista 
E m u m s e m i n á r i o sobre m o t i v a ç ã o para a m u -
d a n ç a , u m a enfermeira e x p ô s o seguinte d i l ema : 
" Q u a n d o vamos vis i tar os co lég ios devo fazer 
u m a sér ie de perguntas e dar conse lhos aos 
adolescentes, entre os quais conselhos sobre o 
cigarro. P o r é m , tenho a i m p r e s s ã o de que os 
conse lhos c a e m e m u m saco furado. O que 
poder i a fazer para m e l h o r a r os resultados?" . 
Imedia tamente surg i ram vár ias o p i n i õ e s : 
- M e s m o que seja u m conselho isolado, sem-
pre existe u m a porcentagem de sucesso que 
just i f ica o e s forço . N ã o desanime. 
- V o c ê poderia dizer que s ão seus chefes que a 
obr igam a falar do tema, mas que v o c ê gos-
taria de saber o que eles pensam de verdade. 
- M a i s do que dar conselhos, v o c ê poderia 
fazer perguntas: " A l g u m a vez v o c ê pensou 
e m parar de fumar?. Essa seria u m a pergunta 
adequada tanto para aqueles que f u m a m , 
que c o m seu s i lêncio, a f i rmação o u n e g a ç ã o , 
conf i rmar iam seu háb i to , quanto para os que 
n ã o f u m a m , que imediatamente negariam". 
S ã o eficazes os conselhos expl íc i tos como : 
" D e v e r i a praticar sexo seguro", " D e v e r i a parar de 
fumar"? D e fato, essas mensagens unidirec ionais 
(que chamaremos de conselhos expl íc i tos ) t ê m 
u m a ef icácia l i m i t a d a , mas suficiente (veja a re-
v i são de B o n e t J A , 2 0 0 3 ) . Por isso, a enfermeira 
recebe s u g e s t õ e s no sentido de cr iar u m d i á l o g o . 
Esse d i á l o g o ultrapassa a f ronte ira do conselho, 
sendo j á u m a entrevi s ta m o t i v a c i o n a l . Neste 
c a p í t u l o , aprofundaremos sobre o modelo de 
influência interpessoal para dar resposta a essa 
e outras s i t u a ç õ e s , ass im c o m o sobre as bases 
éticas da inf luência . F ina lmente , falaremos sobre 
o modelo de influência interpessoal, que d á 
sentido às diferentes técnicas . 
Entrevista semiestruturada para a parte 
resolutiva 
U m a vez que a anamnese e o exame físico estejam 
c o n c l u í d o s , realizaremos a entrevista semiestru-
turada para a parte resolutiva: 
- I n f o r m a r sobre a na tureza do p r o b l e m a . 
E n u n c i a ç ã o . 
- Propor u m plano de a ç ã o e m u m c l i m a de 
d i á l o g o . 
- Exp l i ca r o tratamento e a evo lução previsível. 
- C o m p r o v a r a c o m p r e e n s ã o e/ou o consen-
t imento do paciente. 
- T o m a r p r e c a u ç õ e s e c o n c l u i r a entrevista . 
N a p á g i n a seguinte , observaremos essas 
tarefas e m u m a entrevista c o m u m paciente que 
sofre de lombalg ia e, n ã o vamos esquecer, j á foi 
adequadamente examinado . 
Aspectos formais na emissão da informação 
Nessa cena, o entrevis tador v a i direto ao assun-
to, é breve, c o n f i r m a que o pac iente entende 
a i n f o r m a ç ã o e d á as i n s t r u ç õ e s p o r escr i to . 
E i m p o r t a n t e e d u c a r nosso m o d o de fa lar , 
ev i tando u m a voz i n a u d í v e l e m o n ó t o n a . A s 
frases d e v e m ser curtas e pausadas. E v i t a r e m o s 
termos m é d i c o s (o que c h a m a m o s de " j a r g ã o 
m é d i c o " ) o u m u i t o cu l tos . T a m b é m evi tare-
mos os c o m alto c o n t e ú d o e m o c i o n a l (p . ex. , 
" c â n c e r " , "agressivo", " i n c u r á v e l " , p o r s i s ó s 
esses t e r m o s j á d e s e n c a d e i a m u m a resposta 
e m o c i o n a l ) . U t i l i z a r e m o s ou t ro s t e r m o s , de 
c o n t e ú d o mai s neutro ( " t u m o r " , "pers i s tente" , 
" c r ó n i c o " , no caso dos exemplos c i t ados ) . V e j a 
outras carac ter í s t i ca s formai s de c o m o dar u m a 
i n f o r m a ç ã o n a T a b e l a 4 . 1 . 
Enunciação do problema de saúde 
A enunciação do problema de saúde consiste 
e m dar u m d i a g n ó s t i c o o u def inir o p rob lema de 
s a ú d e . Podemos destacar, entre outros : 
Enunciação simples: " O senhor tem u m a 
bronqui te c rón ica . Sabe o que isso s ignif ica?" 
Enunciação múltipla: " O s e n h o r t e m 
vár ios problemas: es tá c o m a p re s s ão alta, c o m 
uns 10 quilos de sobrepeso e c o m o f í g a d o u m 
pouco inf lamado. A l é m disso, c o m o o senhor 
m e s m o d iz , e s t á s u b m e t i d o a m u i t o estresse 
no trabalho. D e todos esses problemas , o mais 
urgente e no qual vamos nos concentrar hoje é 
a p re s s ão ar ter ia l . " 
ENTREVISTA CLÍNICA 123 
Tabela 4.1 Elementos formais na e m i s s ã o de 
mensagens informativas 
- Frases curtas. As frases devem ter comprimento não 
superior a 20 palavras (em média). 
Exemplo: "Você tem uma doença que chamamos de 
bronquite crónica. Ficará resfriado facilmente durante 
os invernos, com tosse e mucosidade. Se continuar 
fumando, os pulmões irão enfraquecer, e a doença 
avançará". 
- Vocabulár io neutro. Utilizar palavras de baixo con-
teúdo emocional. 
Exemplo: 'Tumor, em vez de câncer; persistente, em 
vez de crónico; perigoso, em vez de maligno; etc" . 
- Pronúnc ia clara e tom adequado. As palavras ficam 
suficientemente enfatizadas, e sua pronúncia permite 
a compreensão sem esforço. 
Exemplo: "Um indivíduo que 'entoa' sua paralinguagem 
se faz escutar. No entanto, uma voz monótona provoca 
desatenção". 
- Complemento visual-tátil. Acrescentar informação 
de tipo visual ou tátil à verbal. 
Exemplo: "O senhor nota a pressão do braçal do esfig-
momanômetro? Pois essa é a força que o seu coração 
precisa fazer para impulsionar o sangue". 
Enunciação parcimoniosa: é usada quando 
acreditamos que nossa o r i e n t a ç ã o diagnostica 
n ã o co incide c o m as expectativas do paciente. 
V a m o s dando a i n f o r m a ç ã o diagnostica no de-
correr de u m d i á l o g o b id irec ional . Por exemplo: 
E n f e r m e i r a : O doutor ped iu u m eletrocar-
d iograma para ter certeza de que o seu 
c o r a ç ã o está bem. 
Paciente : D e v o ter a l g u m a coisa, porque 
essas p a l p i t a ç õ e s e essa falta de ar n ã o 
s ã o normais . . . j 
E n f e r m e i r a : A senhora entroun a menopau-
sa h á poucos meses. Nessas c i r cuns tân-
cias, é n o r m a l que ocor ram d i s t ú r b i o s 
do s istema nervoso, que é o que regula 
as p u l s a ç õ e s e o calor corporal . 
P a c i e n t e : O u seja, tudo é p o r causa d a 
menopausa . 
E n f e r m e i r a : N ã o sei, n ã o sei... apesar de que 
t a m b é m percebo que a senhora está mais 
nervosa u l t imamente . . . pode ser? 
Paciente ( c o m e ç a a chorar ) : E s t o u m u i t o 
m a l c o m a m i n h a filha... ela quer sair 
de casa... 
Enunciação autoritária: pode ser adequa-
da para provocar u m a ancoragem diagnostica, 
por exemplo : 
D o u t o r : D e p o i s de e x a m i n á - l o , m i n h a 
c o n c l u s ã o é que o senhor n ã o t em u m a 
d o e n ç a no c o r a ç ã o , mas que o senhor 
t em, s i m , u m outro problema, u m pro-
b lema grave c o m o á lcool . 
Paciente: C o m o á lcool? M a s eu quase n ã o 
bebo! 
D o u t o r : C a l c u l e i 120 g de á lcool ingeridos 
diariamente e acredito que pode ser mais . 
O exame físico t a m b é m mostra dados 
c o m valores altos. Para ser mais exato, 
o senhor es tá c o m o f í gado inf lamado. 
Paciente: Pode ser grave? 
D o u t o r : V a m o s precisar fazer uns exames, 
mas vale a pena dizer as coisas como elas 
s ã o . A g o r a m e s m o o senhor t e m u m a 
d o e n ç a grave que se c h a m a alcool i smo. 
Sobre isso, eu e o senhor devemos ser 
completamente conscientes e sinceros. 
S ó a par t i r dessa s inceridade as coisas 
p o d e m c o m e ç a r a ser resolvidas. 
E m caso de d ivergênc ia c o m as expectati-
vas do paciente, quando devemos preferir u m a 
e n u n c i a ç ã o parc imoniosa o u u m a autor i tár ia? 
E a inda : pode ser correto admi t i r a o r i e n t a ç ã o 
diagnostica trazida pelo paciente o u pelos f a m i -
liares, mesmo que seja provisoriamente? 
A enunciação parcimoniosa abre u m 
p e r í o d o de a m b i v a l ê n c i a que pode a judar n a 
m e l h o r a c o m o d a ç ã o p s i c o l ó g i c a , sempre que o 
profiss ional souber negociar o significado final 
da d o e n ç a , pois n ã o podemos ment i r n e m alterar 
o seu significado (ou p r o g n ó s t i c o ) . N o entanto, 
reservaremos a enunciação autoritária para 
s i tuações c l ínicas graves, nas quais é urgente e 
n ã o negoc iáve l que o paciente assuma o diag-
nós t i co que oferecemos. Ex i s te c o m ela u m risco 
de perder o paciente. Por isso, cabe perguntar : 
124 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 
Exemplo de técnicas resolutivas. um paciente com lombalgia 
Abreviações: E: enfermeira; P: paciente. 
TAREFA D I Á L O G O 
Já fizemos a anamnese e o exame físico, agora estamos na fase resolutiva: 
Informa sobre 
a d o e n ç a de 
maneira bidirecional. 
Enunc iação simples 
E: O senhor está com uma lombalgia aguda. Já teve lombalgia antes? 
P: Não. Isso é dos ossos, como artrose? 
Informa e propõe 
uma ação 
E: Não exatamente. É uma contração dos músculos das costas. Vou dar 
ao senhor um tratamento para aliviar essa contração. 
P: E uma radiografia? Eu ficaria mais tranquilo. 
C e s s ã o condicionada: 
toma nota 
da solicitação, 
mas demora 
E: Pode ser necessária se você não melhorar em alguns dias. De qual-
quer modo, na radiografia aparecem os ossos, não os músculos, e o 
senhor lesionou um músculo. 
P: Pode ter sido aquele "creck" que notei ao levantar o armário? 
Informa por meio de 
uma exemplif icação. 
D á controle 
sobre a d o e n ç a 
Pode ser. Em geral, são pequenos rompimentos das fibras do músculo, 
como se formassem lesões por causa de um mau jeito. Pegue esse 
folheto informativo e esse s/te onde pode procurar mais informação. 
Como está o estômago? 
Bem, anos atrás tive um início de úlcera, mas não se repetiu. 
Explica o tratamento; 
d á por escrito 
e comenta a possível 
evolução 
E (indicando as receitas): Pode tomar esse protetor para o estômago 
durante duas semanas, de manhã cedo. E melhor tomar o anti-
-inflamatório junto com as refeições, durante 5 dias. E por uns 10 
dias, tome esse relaxante à noite. Vai sentir melhora em 24 horas, 
mas só vai estar bem dentro de, aproximadamente, uma semana. 
Vou anotar tudo para o senhor. 
P: Devo ficar na cama? 
Confirma 
a c o m p r e e n s ã o 
da informação 
E: Não é necessário. Mantenha uma vida normal sem fazer esforços. 
Entendeu como deve tomar os remédios? 
P: Sim. Mas... antes ou depois das refeições? 
Toma 
precauções 
E: O anti-inflamatório é junto com a refeição. Os outros, antes. E se 
depois de uma semana não estiver melhor, por favor, não hesite em 
pedir outra consulta. 
P: Vou fazer isso. 
Oferece acessibilidade 
Aqui está meu e-mail. Se o senhor tiver alguma dúvida pontual, poderá 
ligar entre as 13 e 14 horas ou enviar um e-mail. 
ENTREVISTA CLÍNICA 125 
o que ocorreria se o paciente decidisse procurar 
outro profissional? 
U m aspecto de grande i m p o r t â n c i a é de-
tectar qualquer d ivergênc ia verbal o u nao verbal 
no enunciado dos problemas que propomos ao 
paciente. Seja qua l for a e s t ra tég ia escolhida, 
imaginemos que o paciente faz u m a expre s são 
de desgosto. N o d i á l o g o anterior : 
D o u t o r : Nesse momento , o senhor tem u m a 
d o e n ç a grave que se c h a m a alcool ismo. 
Sobre isso, eu e o senhor devemos ser 
completamente conscientes e sinceros. 
S ó a par t i r dessa s inceridade as coisas 
podem c o m e ç a r a ser resolvidas. 
Pac iente ( d u v i d a n d o ) : N ã o sei , n ã o m e 
parece... . 
Nesse ponto , o prof i s s ional pode (e, e m 
geral, deve) dar u m a Resposta Avaliativa: 
D o u t o r : Por favor, cont inue , estou escu-
tando.. . D o seu ponto de vis ta , qua l é 
o problema? O u a inda : o que acha que 
d e v e r í a m o s fazer? 
M a s infe l izmente a ma ior parte dos profis-
sionais d á u m a Resposta Justificativa: 
D o u t o r : N ã o d ê mais voltas ao assunto, a 
coisa es tá clara , t ão clara c o m o o f í g a d o 
inf lamado que encontrei no senhor.. . 
Somente profissionais treinados e m entre-
vi s ta c l ín ica d ã o a resposta avaliativa. Não é 
uma resposta que vem naturalmente. D e v e m o s 
prat icar previamente c o m u m paciente-ator o u 
c o m u m colega o u programar de modo conscien-
te até que se instale como u m háb i to a u t o m á t i c o . 
Proposta de ação 
N a entrev i s ta que ana l i samos , o prof i s s iona l 
p r o p õ e u m tratamento. À s vezes, exis tem vár ias 
o p ç õ e s vá l idas e, nesse caso, expressaremos isso 
c o m toda a honestidade. T a m b é m pode ser opor-
tuno acrescentar: "o senhor t e m mais a lguma 
s u g e s t ã o ? " . Se o paciente propor u m a m e d i d a 
c laramente inadequada, ("gostaria de fazer u m a 
T C " ) , daremos u m a resposta aval iat iva seguida 
de u m a cessão intencional: "anote i " a sua opi-
n i ã o , mesmo que n ã o coloquemos de mane i r a 
imedia ta a ideia e m prát ica . C o m essa técnica , 
o paciente sente que foi escutado, e sua ansiedade 
d i m i n u i . Se de qualquer modo insistisse e m sua 
so l i c i t ação de radiografia, e s t a r í a m o s diante de 
u m a entrevista de n e g o c i a ç ã o , da qual falaremos 
no C a p í t u l o 5 . 
Confirma assimilação, toma precauções e 
encerra a entrevista 
" L e m b r a c o m o deve tomar os r e m é d i o s ? " se-
r i a confirmar a assimilação. E u m a t é c n i c a 
incorreta quando assume u m t o m de censura. 
Nesse caso, experimente: " V a i lembrar de todos 
os conselhos que dei ao senhor? À s vezes, n ã o 
é fáci l " , e deixe u m s i lêncio para facil itar que o 
paciente relembre as ins t ruções . 
A tomada de precauções cons i s tee m : 
"Caso n ã o melhore, n ã o hesite e m voltar" , " C a s o 
perceba que a febre o u o estado geral p iora , traga 
o u t r a vez a m e n i n a sem n e n h u m p r o b l e m a , 
porque para m i m n ã o apenas n ã o é n e n h u m 
i n c o m o d o , como t a m b é m v a i me deixar mais 
t ranqui lo . Entende? " . Parece t r iv ia l e, contudo , 
é de grande a juda, pr inc ipa lmente nos serv iços 
de urgências . O s pacientes trocam de profissional 
porque " C o m o o senhor me disse c o m tanta 
certeza que era in fecção ur inár ia , e a febre n ã o 
baixava c o m o r e m é d i o que me deu, fu i para o 
setor de urgênc ia s e encontraram u m a p n e u m o -
n i a . À s vezes, t a m b é m trocam de profiss ional 
para n ã o ser "chatos" e n ã o nos irritar . 
Quando analisamos a entrevista do " E x e m -
p lo p r á t i c o " c o m c l í n i c o s a t ivos , eles f i c a m 
surpresos de que o profiss ional d ê o seu n ú m e r o 
de telefone e seu e-mailpara consultas pontuais . 
C o s t u m a m temer u m a avalanche de l i gações . A 
verdade é que esse temor poucas vezes se conf ir-
m a , pr inc ipa lmente se restr ingirmos o h o r á r i o . 
D e q u a l q u e r f o r m a , caso seja i n t e r r o m p i d o 
durante u m a consul ta n ã o hesite e m esclarecer 
cordia lmente : "Descu lpe , agora mesmo estou 
126 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 
atendendo u m paciente. Por gentileza, poderia 
ligar mais tarde?" o u a inda : " D e i x e seu telefone 
e l igarei ass im que for poss íve l . Se eu n ã o ligar, 
o senhor, por favor, tente ligar de novo e m duas 
horas" o u a inda : "Esse assunto que m e n c i o n a é 
m u i t o impor tante e n ã o podemos falar sobre ele 
por telefone.. . O que o senhor acha de marcar 
u m a consu l t a para a semana que v e m ? " N ã o 
t e n h a m e d o do telefone; pelo c o n t r á r i o , f aça 
dele u m al iado. N a T a b e l a 4 .2 cons ideramos 
diferentes perfis de pacientes e formas de adaptar 
a r e s o l u ç ã o da entrevista. 
P r e s c r i ç ã o de u m f á r m a c o : elementos de 
s e g u r a n ç a 
Vale a pena tornar as seguintes perguntas parte 
de u m a ro t ina anter ior o u s i m u l t â n e a ao ato de 
prescrever: 
- O senhor é a lérg ico a a l g u m produto? 
- V o u dar ao senhor X X X (o n o m e da m e d i -
c a ç ã o ) . J á t o m o u esse medicamento a lguma 
vez? 
- A l g u m a vez t o m o u ant ib ió t i co s ? E m geral 
fazem b e m ao senhor? 
- E m a l g u m a out ra o c a s i ã o , para u m (res-
f r i a d o / d o r de c a b e ç a o u garganta , e t c ) , 
receitamos ao senhor a lguma coisa que fez 
par t i cu la rmente b e m o u mal? 
A l g u n s c l ínicos anotam no his tór ico os me-
dicamentos preferidos pelo paciente, e os que fi-
zeram m a l . Julgamos ser u m a excelente estratégia. 
T é c n i c a s de i n f o r m a ç ã o 
V a m o s aprofundar sobre as técnicas de i n f o r m a -
ção . O desafio consiste e m dar ao paciente u m a 
i n f o r m a ç ã o c lara que desperte seu interesse e sua 
conf iança , sem por isso cair e m conceitos bás icos . 
A seguir, as tarefas que devem ser desenvolvidas: 
- Invest igar quais s ão as áreas de interesse e 
as expectativas do paciente. 
- I n f o r m a r sobre a natureza do problema. 
- Procurar a p a r t i c i p a ç ã o . 
- Rea l izar u m a "venda" adequada da o p ç ã o 
t e r a p ê u t i c a escolhida. C r i a r conf i ança . 
- E x p l i c a r o tratamento e a evolução previsível. 
- C o n f e r i r a c o m p r e e n s ã o e/ou consent imen-
to do paciente. 
- T o m a r p r e c a u ç õ e s . 
Tabela 4.2 Resolução de uma entrevista: adaptar 
nossa estratégia ao paciente 
Conselhos gerais 
- Ofereça informação adaptada a cada paciente. Em 
geral, seja breve. As vezes, queremos ser tão prolixos 
que o paciente é incapaz de nos acompanhar. Muita 
informação acaba sendo indigesta. 
- Proporcione as instruções por escrito. 
- Acostume-se à seguinte frase: "Se não melhorar, não 
hesite em voltar...". 
Mais concretamente, você deveria ser um especialista 
detectando os seguintes perfis de pacientes: 
Pacientes com vontade de saber 
- Profissionais e pessoas "com estudos" aos quais pode 
até mesmo incomodar uma informação banalizada. 
- Pessoas temerosas, com recentes experiências trau-
máticas, apreensivas ou desconfiadas. 
- Pessoas que estranham sua doença: não entendem 
como "isso" aconteceu com elas. 
Esses pacientes agradecem a "controlabilidade", isto é, 
sugestão de sites, informação escrita, facilidades para 
solucionar dúvidas, etc. 
Pacientes com escassa capacidade para seguir 
pautas terapêuticas 
- Pacientes analfabetos ou que "não percebem". 
- Pacientes autossuficientes e que não estão acostumados 
a estar doentes. 
- Pessoas com hábitos de vida muito estruturados, e 
pouco adaptáveis a mudanças ou pouco persistentes 
nas mudanças (característico de idosos). 
- Pacientes nos quais já detectamos anteriormente uma 
baixa adesão às pautas terapêuticas. 
Esses pacientes vão precisar de técnicas de motivação, 
das quais falaremos mais adiante. 
Pacientes que querem controlar seu processo 
terapêut ico 
- Pessoas que demonstram dúvidas ou vacilações diante 
da nossa proposta de ação, e parece que não as con-
vencemos. 
- Pessoas que pedem muitos detalhes sobre exames ou 
tratamentos. 
- Pessoas que trazem solicitações concretas: fazer exa-
mes, enviar para um especialista, etc. 
Esses pacientes vão exigir técnicas de negociação e par-
ticipação, que examinaremos no Capítulo 5. 
ENTREVISTA CLÍNICA 127 
Investigar as áreas de interesse 
D r . : D e fato, es tá c o m diabetes. Sabe do 
que se trata? 
O u t r a s vezes vamos preferir : "Qua i s s ã o os 
aspectos que mais interessam ao senhor 
c o m re lação ao seu diabetes?" 
Essa técnica tão simples poupa muito trabalho 
e permite direcionar o esforço para o que for mais 
útil . A o contrár io do que costumamos pensar, 
muitos pacientes n ã o t ê m grande interesse e m 
saber "o que é essa d o e n ç a " o u sua fisiopatologia e, 
e m c o m p e n s a ç ã o , podem estar mui to interessados 
e m aspectos mais prát icos , como a dieta, quando 
tomar os remédios , prognóst ico , complicações , etc. 
Informar sobre a natureza do problema 
A técnica de exemplificação é m u i t o adequada, 
pr incipalmente se combinada c o m a racionalida-
de da medida terapêut ica que estamos propondo. 
U m a exemplificação c l á s s i c a pode ser a 
seguinte para h i p e r t e n s ã o arterial : 
A p re s s ão s a n g u í n e a es tá m u i t o alta, c o m o 
se o encanamento de u m a casa tivesse de 
aguentar mais p r e s s ã o do que a devida, 
entende? P o r t a n t o , temos de b a i x á - l a 
para evitar vazamento de á g u a , que e m 
nosso corpo corresponderia a u m a t r o m -
bose o u u m ataque do c o r a ç ã o . . . 
A seguir, u m a eficaz exemplificação para o 
caso da hipercolesterolemia e o tabagismo: 
N ã o é verdade que, quando a gente passa 
piche n a rua , os pedestres ficam grudados 
no chão? E n t ã o , c o m o cigarro acontece a 
mesma coisa, é c o m o se as artérias fossem 
pintadas c o m p iche . O colesterol gruda 
nas ar tér ias . Por isso, é t ão importante 
n ã o só d i m i n u i r o colesterol, mas t a m -
b é m evitar que o a lca t rão do fumo fique 
grudado nas paredes das artér ias . 
Procurar a participação do paciente 
À s vezes, basta dar e s p a ç o para o paciente. U m 
b o m indicador é a ocupação verbal, que consiste 
e m medir a porcentagem de tempo ocupado pela 
fala do paciente e do profissional . Desenvolve-
mos u m aparelho e le t rônico , o Centeremeter , 
para calcular automaticamenteessa porcentagem 
( B o r r e l l F, 2 0 0 3 ) . A o c u p a ç ã o verbal do profis-
sional n ã o deveria ser superior, e m m é d i a , a 5 2 % 
desse tempo ( v a n den B r i n k - M u í n e n , 1 9 9 9 ) . 
U m a fo rma de incrementar a porcentagem de 
u m paciente abatido seria por meio de perguntas 
diretas: " E s t á b e m para o senhor?" , " E n t e n d e ? " , 
" J á pensou nisso?", " V e j o que está e m d ú v i d a , 
t em mais a lguma pergunta?" , etc. 
U s a m o s o t e r m o falsa bidirecionalidade 
para aqueles d i á l o g o s nos quais o entrevistador 
t em u m estilo t ão reativo que prat icamente n ã o 
permite que o paciente part icipe. Por exemplo: 
E (depo i s de e x p l i c a r e m que cons i s t e 
ter diabetes): " B o m , isso é o diabetes, 
entende , n ã o é? ( s em dar u m t e m p o 
para elaborar perguntas) , e agora v o u 
ensinar como func iona o g l i c o s í m e t r o , 
venha , venha , deixe ver o seu dedo, e tc . " 
Neste p a r á g r a f o , fica claro que quanto 
ma ior for a reatividade, mais difícil será 
conseguir u m a verdadeira participação 
do paciente. 
"Vender" adequadamente a o p ç ã o 
t e r a p ê u t i c a escolhida. C r i a r c o n f i a n ç a 
D e m o d o geral , o t e r m o "vender u m a p r o -
posta t e rapêut i ca " levanta suspeitas. C o n t u d o , 
ajusta-se à verdade , porque somente h a v e r á 
compromisso de fazer u m tratamento se p r i m e i -
ro, e m nível s i m b ó l i c o , o paciente comprar a 
proposta que estamos fazendo. E m geral, n ã o 
par t imos do zero: h á u m a c o n f i a n ç a e m n ó s 
como profissionais o u n a ins t i tu ição para a qua l 
trabalhamos. O que é a conf iança? U m a atitude 
o u p r e d i s p o s i ç ã o que nos leva a dizer: " E s t o u e m 
boas m ã o s , o profiss ional sabe o que faz e, a l é m 
disso, procura o m e l h o r para m i m " . A c o n f i a n ç a 
depende, portanto, dos fatores listados n a Tabe la 
4 . 3 , entre eles a assertividade, isto é, saber e m 
cada m o m e n t o o que deve ser feito, expressar-se 
c o m s e g u r a n ç a , moderar as reações emocionais 
do paciente sem cair n a agressividade n e m n a 
passividade. 
128 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 
C o m o c o n s e q u ê n c i a , o m a i s n o r m a l é 
que, ao chegarmos nessa parte da entrevista , 
a c o n f i a n ç a j á ex i s t i rá . M a s isso n e m sempre 
acontece , m a i s do que isso, dependendo de 
c o m o "vendemos" a proposta t e rapêut i ca pode 
haver u m retrocesso s ignif icat ivo. Por exemplo: 
D o u t o r : O senhor t e m u m resfriado s i m -
ples. T o m e u m a aspir ina o u faça umas 
v a p o r i z a ç õ e s de eucal ipto o u uns gar-
garejos c o m l i m ã o , e n f i m , o que antes 
c h a m á v a m o s de r e m é d i o s da v o v ó , n ã o 
sei se es tá entendendo. . . 
A o usar palavras de alto conteúdo emo-
cional, n o exemplo citado "s imples" , "aspir ina" 
e " r e m é d i o s da v o v ó " . . . , sendo pouco objetivo 
n a proposta (parece estar dizendo " faça isso o u 
isso, tanto f az " ) , ret ira a credibi l idade da m e n -
sagem. N ã o h á "resfriados banais" , porque se o 
paciente e s tá gastando seu tempo para v i r nos 
consultar é s ina l i n e q u í v o c o de que para ele n ã o 
é t ã o " s imples " ass im. 
C o m p a r e c o m esta outra i n t e r v e n ç ã o : 
Para o resfriado, recomendo uns gargarejos 
c o m bicarbonato , que v o u reforçar c o m 
umas pasti lhas que t a m b é m são desinfe-
tantes e se dissolvem n a boca lentamente. 
Pode complementar tudo isso c o m vapo-
rizações descongestionantes e, caso tenha 
u m pouco de febre, u m paracetamol . 
Tabela 4.3 Fatores que geram ou prejudicam a 
c o n f i a n ç a 
- Prestígio social. O que os outros dizem do profissio-
nal. Projeção em meios de comunicação gerais ou da 
comunidade. 
- A forma de agir do profissional, em especial a asser-
tividade. 
- Os resultados que o profissional obtém, tanto em 
termos de solucionar problemas quanto em de 
satisfazer as expectativas dos seus pacientes. 
- Incidentes críticos, ou seja, resposta a solicitações 
urgentes ou especiais. Divergências, discussões, 
recusas a facilitar algum papel ou receita ou qualquer 
outro procedimento. 
Queremos chamar a a tenção do leitor sobre 
u m a técnica de grande i m p o r t â n c i a : a raciona-
lidade da medida terapêutica. Cons i s t e e m 
explicar ao paciente como funciona o tratamento 
que recomendamos. T o d o enfermeiro o u m é d i c o 
deveria tê-la e m seu leque de habilidades ( combi-
nadas c o m exempli f icações) , para u m a p o p u l a ç ã o 
de baixo nível cultural , as quais expomos a seguir: 
Expl icar a e v o l u ç ã o p r e v i s í v e l 
Impor tan te para aumentar a controlabilidade 
do paciente ( o u seja, a s e n s a ç ã o de que contro la 
seu processo t e rapêut i co ) e evitar que re tornem 
poucos dias depois, porque "a inda estou resfria-
do" . Pode servir para este fim: 
D r : C o m esse r e m é d i o v a i sentir a l ívio e m 
umas 12 horas, mas o resfriado c o s t u m a 
durar de 7 a 10 dias, n ã o i m p o r t a o que 
se faça . Se p iorar m u i t o , n ã o hesite e m 
vol tar aqui , mas pense que é n o r m a l ter 
u m pouco mais de tosse. E m caso de 
d ú v i d a , pode ligar de ta l a ta l hora . Se 
n ã o retornar, n e m disser nada, entenderei 
que está tudo b e m . 
N o caso de u m hipertenso que n ã o quer 
tomar r e m é d i o s pode ser opor tuno : 
E : T o m a n d o esses c o m p r i m i d o s consegui-
m o s que o c o r a ç ã o f a ç a m e n o s f o r ç a 
e, desse m o d o , se desgaste menos . Se 
v o c ê tomar corretamente por u m longo 
p e r í o d o , seu c o r a ç ã o ficará descansado. 
E se cu idar do c o r a ç ã o , ele va i cu idar do 
senhor, n ã o acha? 
Para demonstrar o esforço extra que o coração 
hipertenso precisa realizar, foi proposta a técnica 
estereognóstica (Val lbona C , 1982) : enche-se o 
braçal do e s f i g m o m a n ô m e t r o até a pressão sistólica 
do paciente, e então se diz: "Observe a força do 
braçal sobre seu braço , e agora, por favor, compare 
c o m essa outra. . . " E o braçal é esvaziado até 120. 
" T o d a essa força a mais o seu coração faz a cada 
batida; controlar sua pres são significa al iviar o 
senhor de todo esse desgaste d iá r io . " 
ENTREVISTA CLÍNICA 129 
Situação Exemplif icação + racionalidade da medida terapêutica 
Diabetes Quando o açúcar acumula no sangue, é como se ele ficasse tóxico para o nosso corpo. E como uma 
gasolina muito concentrada que queima os condutos, ou seja, as artérias. Por isso acaba prejudicando 
a retina do olho, os rins, o coração... Com esses comprimidos, tentamos fazer o pâncreas produzir 
mais insulina, que faz o açúcar entrar no músculo e não ficar acumulado no sangue. 
Dislipidemia Hoje sabemos que há um colesterol bom e outro ruim, como nos filmes de faroeste. O bom contra-
balança o ruim e, além disso, limpa as artérias, evitando a formação de tampões (trombos). No seu 
caso, há muito do ruim e pouco do bom. Se praticar esporte com regularidade, faremos com que o 
bom aumente de um modo completamente natural. Esses comprimidos que estou dando também 
fazem aumentar o bom e baixar o ruim; assim evitamos que o colesterol grude nas paredes das 
artérias. 
Bronquite O fumo acumulou como a fuligem de uma chaminé. Por isso, um pequeno resfriado complicou tanto, 
crónica porque os brônquios têm tanta fuligem que se infectaram com muita facilidade. O que em outra pessoa 
é um resfriado, no senhor se transforma em bronquite, como a que tem agora. Esse inalador faz os 
brônquios abrirem e expulsarem melhor toda a secreção com a tosse. No entanto, é imprescindívelque não fume, pelo menos enquanto estiver com os inaladores, pois, com os brônquios abertos, a 
fumaça do cigarro entrará com maior facilidade e prejudicará mais, entende? 
Síndrome Está com depressão crónica. E como se pouco a pouco as pilhas do cérebro tivessem gastado, e agora 
depressiva vamos recarregá-las. Isso é justamente o que fazem esses comprimidos. Já usou alguma vez um recar-
regador de pilhas? Nesse caso, sabe que não se recarregam em uma hora, é preciso esperar muitas 
horas. A mesma coisa acontece com o cérebro. Para que recarregue é preciso tomar os comprimidos 
por bastante tempo. A princípio se prepare para tomá-los por pelo menos... meses, apesar de que 
em cada consulta vamos rever isso. 
Artrose Os ossos têm, entre um e outro, uma cartilagem que funciona como um travesseiro, para que não se 
choquem diretamente. Mas com a idade, essa cartilagem vai ficando gasta, e os ossos roçam dire-
tamente entre si. Por isso, a artrose é tão incómoda. Essa medicação faz... diminuir a dor e faz essa 
cartilagem se regenerar. 
Fibromialgia Durante a noite os músculos do corpo também precisam dormir e, se não fazem isso, sofrem uma con-
tratura e começam a doer. Isso é o que está acontecendo com você. Apesar de seu cérebro dormir, os 
músculos não conseguem descansar, e durante o dia há um ponto de contratura. Esses comprimidos 
que estou dando não são apenas para dormir, mas provocam um tipo de sono especial, para que as 
fibras musculares também descansem. 
O u t r a técnica m u i t o importante é detalhar 
as instruções e as mudanças comportamentais 
e dar as instruções por escrito. A l g u n s estudos 
des tacaram que a m a i o r parte dos pacientes 
é incapaz de l e m b r a r mais do que 6 0 % dos 
c o n t e ú d o s m e n c i o n a i s n a entrevis ta (a esse 
respeito pode ser consul tada a a m p l a rev i são 
b ib l iográ f ica de Sackett D L , 1 9 9 4 ) . Fe l i zmente , 
aquilo que lembram é o mais importante (Pendle-
ton D , 1 9 8 3 ) , mas a inda ass im isso deveria nos 
obrigar a deixar por escrito, sempre, as in s t ruções 
te rapêut ica s e detalhar as m u d a n ç a s que nossa 
p r e s c r i ç ã o i n t r o d u z n a v i d a do su je i to . P o r 
exemplo : 
Situação 1: O p r o f i s s i o n a l n ã o d e t a l h a 
m u d a n ç a s : 
" V o c ê va i tomar esses co mp r i mi do s a cada 
oito horas . " 
Situação 2: O p r o f i s s i o n a l d e t a l h a m u -
d a n ç a s : 
Profiss ional : A que horas cos tuma levantar 
de m a n h ã ? 
Paciente: M a i s o u menos às 7 h . 
Prof i s s iona l : E n t ã o nessa h o r a deixe seu 
c o m p r i m i d o preparado j u n t o ao café da 
m a n h ã o u à escova de dentes. E a que 
horas cos tuma a l m o ç a r ? , etc. 
130 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 
A T a b e l a 4 . 4 apresenta u m r e s u m o das 
técnicas in format ivas . 
E d u c a r e motivar para a a d e s ã o 
t e r a p ê u t i c a (cumprimento) 
A falta de a d e s ã o ao tratamento é u m prob lema 
de s a ú d e p ú b l i c a . Por isso, o m é d i c o deve realizar 
várias tarefas: 
- Suspeitar o u detectar def ic iências o u erros 
no c u m p r i m e n t o t e rapêut i co . 
- A p o i a r a boa p r e d i s p o s i ç ã o do paciente. 
- Ser realista e pr ior izar os objetivos t e r a p ê u -
ticos: u m passo depois do outro. 
- P r ocur a r o apoio dos profissionais de enfer-
m a g e m . 
- S i m p l i f i c a r ao m á x i m o os regimes t e rapêu-
ticos. 
- A p l i c a r t écn ica s de m o t i v a ç ã o intr ínsecas e 
ex t r ínseca s . 
V a m o s analisar essas tarefas c o m as conse-
guintes habi l idades . 
Detectar e suspeitar falta de cumprimento 
N ó s , pro f i s s iona i s de a t e n ç ã o p r i m á r i a , cos-
t u m a m o s m a n e j a r t r ê s t i p o s de c o n c e i t o s 
e r rados . E m primeiro lugar, p e n s a m o s q u e 
c o m nosso " o l h o " c l í n i c o seremos capazes de 
detectar os m a u s c u m p r i d o r e s . O s estudos de 
c a m p o d e m o n s t r a m exa tamente o c o n t r á r i o . 
O s m a u s c u m p r i d o r e s e s t ã o " e m toda par te " , 
n ã o i m p o r t a n d o sua c o n d i ç ã o soc ia l e idade 
(Sacke t t D L , 1 9 9 4 ) . C o s t u m a m o s r o t u l a r "a 
o l h o " c o m o m a u c u m p r i d o r o p a c i e n t e de 
ba ixo n íve l s o c i o c u l t u r a l e o idoso. E s s a apre-
c i a ç ã o é u m e s t e r e ó t i p o . A segunda c o n c e p ç ã o 
errada é e n t e n d e r c o m o causa f u n d a m e n t a l do 
m a u c u m p r i m e n t o u m a fa l ta de c o m p r e e n s ã o 
por par te d o pac iente sobre o que s i gn i f i ca 
sua d o e n ç a e os b e n e f í c i o s d a t e r a p i a . N a 
v e r d a d e , os p a c i e n t e s m e l h o r i n f o r m a d o s 
t a m b é m d e i x a m de c u m p r i r suas terapias , seja 
p o r p r e g u i ç a o u e s q u e c i m e n t o ( S c h a u b A F , 
1 9 9 3 ) . P o r t a n t o , a resposta dos sani tar i s ta s 
ao m a u c u m p r i m e n t o n ã o s i g n i f i c a r e p e t i r 
de m o d o i n t e r m i n á v e l e m que cons i s te u m a 
d e t e r m i n a d a d o e n ç a e seu t r a t a m e n t o . O u t r a s 
e s t r a t é g i a s ma i s s imples s ã o , f e l i z m e n t e , ma i s 
eficazes. Finalmente, n ó s , prof i s s ionai s d a s a ú -
de, pensamos que u m paciente m a u c u m p r i d o r 
u m a vez descoberto e d o u t r i n a d o de m o d o 
adequado se rá u m " b o m " c u m p r i d o r d u r a n t e 
o resto de sua v i d a . E s t u d o s d e m o n s t r a m que 
o m a u c u m p r i m e n t o é u m p a d r ã o de c o n d u t a 
que tende a se r e p r o d u z i r ao longo d a v i d a . 
U m m a u c u m p r i d o r é u m i n d i v í d u o que se rá , 
provavelmente ao longo de toda a sua vida, u m 
m a u o u regular c u m p r i d o r . 
A l g u m a s técnicas para detectar má ade-
são s ã o : 
- Pergunta facilitadora: " C o m tantos re-
m é d i o s v i r a u m a c o n f u s ã o , n ã o é mesmo?" . 
" É c o m u m que alguns pacientes d e i x e m de 
tomar alguns c o m p r i m i d o s . E o seu caso o u 
o senhor é m u i t o rigoroso t o m a n d o os seus 
c o m p r i m i d o s ? " 
- Método da sacola: " T r a g a para cá , e m u m a 
sacola, todos os r e m é d i o s que v o c ê t e m e m 
casa e, desse modo , será mais fácil revisar o 
que está tomando" . U m a vez que os m e d i -
camentos e s tão sobre a mesa, poderemos 
aplicar o m é t o d o de contagem de c o m p r i -
midos (estabelecer quantos c o m p r i m i d o s 
dever iam estar faltando nas carteias desde 
o ú l t i m o controle) e retirar os que n ã o deve 
tomar. 
Apoiar a boa predisposição do paciente 
Para esse objet ivo, pode ser m u i t o adequado: 
- O senhor j á fez m u i t o v i n d o a té aqui . O 
p r i m e i r o ponto para que tudo corra b e m é 
que o senhor v e n h a nos ver, e esse es forço 
j á vale mui to . . . 
- D o s três c o m p r i m i d o s que deveria tomar, 
comprovamos que, de fato, t o m a apenas 
u m . . . b o m , j á é a lguma coisa. E quase meio 
c a m i n h o andado, mas agora nos es força-
remos c o m a outra metade. O senhor n ã o 
acha? 
ENTREVISTA CLÍNICA 131 
Tabela 4.4 T é c n i c a s informativas 
Memorize algumas das sej {uintes técnicas. Se forem utilizadas, seu rendimento como entrevistador será melhor: 
Delimitar o conhecimentc > prévio e as áreas de interesse para o paciente. 
Objetivo: permitir que seja o próprio paciente quem delimite as áreas de seu interesse. 
Formulação: "O que gostaria de saber sobre esse assunto?" "O senhor sofre de pressão alta. O que sabe a respeito 
desse tema?" 
Exemplificar. 
Objetivo: oferecer uma imagem simples e de compreensão imediata similarao conceito que desejamos explicar. 
Formulação: "Está com os brônquios como chaminés cheias de fuligem." "Hipertensão é o nome que usamos quando 
a pressão dos encanamentos do corpo está muito alta." 
Explicar a racionalidade dê i medida terapêutica. 
Objetivo: explicar a forma como age um medicamento, ou seja, o porquê de sua ação benéfica. 
Formulação: "Esses comprimidos fazem que o sangue seja menos espesso e, assim, evitam coágulos nas pernas e no 
cérebro." 
Detalhar mudanças. 
Objetivo: incorporar novos hábitos aos que o paciente já tem na sua vida cotidiana. 
Formulação: "A que horas levanta? Bom, nesse caso, poderia deixar os comprimidos junto à escova de dentes. Assim 
ficaria mais fácil lembrar?" 
Complementar com elementos visuais e/ou táteis. 
Objetivo: complementar a informação verbal com outra fonte de assimilação mais intuitiva. 
Formulação: "Observe o diagrama em que são representadas as vias urinárias... aqui estaria a sua pedra." 
Dar instruções por escrito 
Objetivo: evitar que o paciente esqueça. Dar uma fonte de informação que pode ser consultada a qualquer momento. 
Formulação: em geral, as instruções por escrito serão suficientes, embora às vezes pode ser aconselhável fornecer ao 
paciente uma gravação de voz ou outros materiais didáticos. 
Ser realista epriorim 
terapêuticos: um pass 
A lei de M u r p h y aplic 
que, dos 10 c o m p r i m 
tomar, va i acabar t o m a 
quatro, que s ão perfeit 
aplicar a seguinte equa^ 
os c o m p r i m i d o s que n 
por garant i r que os i 
ingeridos de f o r m a c< 
segunda fase in t roduz 
que nao s ã o vitais . 
ir os objetivos Procurar o apoio dos profissionais de 
o depois do outro enfermagem 
:ada a esse assunto prevê - Traba lho c o m o sr. Rafae l , enfermeiro que 
idos que u m idoso deve dirige u m programa de e d u c a ç ã o para d ia-
ndo exatamente os três o u bé t i cos . E especialista no tema. A c h o que 
amente inúte i s . É me lhor seria m u i t o interessante que o senhor fosse 
*ão: vamos tirar dele todos vê- lo . V o u agendar u m a hora c o m ele para 
ã o sejam vitais e c o m e ç a r o senhor... etc. 
mais impor tan te s se jam 
irreta. Somente e m u m a C o m essa breve in te rvenção , o m é d i c o le-
iremos os medicamentos g i t i m a e prestigia o colega c o m o qual trabalha 
e m equipe. T a m b é m preferimos usar, e m vez 
132 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 
da e x p r e s s ã o " m e u enfermeiro" , a expre s são "o 
enfermeiro c o m o qua l t rabalho" . 
Simplificar ao máximo os regimes 
terapêuticos 
Escolheremos as fórmulas c o m dose única diária 
(ainda melhor as semanais), a v i a oral e u m perfil 
terapêutico de baixa iatrogenia e m á x i m a compati-
bilidade c o m a dieta. Ve ja a Tabela 4.5 e m relação 
à t ípica pergunta "Antes ou depois das refeições?". 
Aplicar t é c n i c a s de m o t i v a ç ã o 
Podemos d i s t ingu i r entre as técnicas destinadas 
a aumentar a a u t o n o m i a do paciente, seu auto-
Tabela 4.5 Antes ou depois das refeições? 
- Recomendaremos ao paciente tomar os mesmos 
medicamentos sempre no mesmo horário. 
- Como norma geral, sempre uns 15 minutos antes das 
refeições, exceto os medicamentos lesivos ao sistema 
digestivo: Al NE, corticoides. 
- Em jejum estrito (2 h): difosfonatos, alendronato e 
similares. 
- Principais medicamentos que podem sofrer interfe-
rências de alimentos: astemizol, atenolol, azitromicina, 
captopril, cefalexina, colestiramina, cotrimoxazol, 
difosfonatos, ácido fólico, furosemida, ferro, isoniazida, 
mononitrato de isossorbida, josamicina, lactulose, levo-
tiroxina, levodopa, metotrexato, nimodipino, norflo-
xacino, paracetamol com ou sem codeína, rifampicina, 
sucralfato, sulpirida, teofilina, tetraciclinas, zidovudina. 
controle e a responsabil idade sobre seu p r ó p r i o 
tratamento e aquelas destinadas a responsabilizar 
o entorno do paciente pela a d m i n i s t r a ç ã o correta 
( m o t i v a ç ã o ex t r ínseca ) . Essas ú l t i m a s p o d e m ser 
escolhidas nos casos de pacientes c o m déf ic i t 
cogni t ivo , analfabetos, c o m pouco h á b i t o de 
cuidar de si mesmos, e t a m b é m naqueles e m que 
as técnicas de m o t i v a ç ã o in t r ínseca fracassaram 
reiteradamente. N a Tabe la 4 .6 fazemos u m re-
sumo do que é fundamenta l e m ambas. 
N a F i g u r a 4 . 1 re sumimos algumas técn icas 
para personalizar as posologias. 
C o m o dar m á s n o t í c i a s 
M á not íc i a é qualquer d i a g n ó s t i c o o u i m p r e s s ã o 
sobre a s a ú d e de nossos pacientes que tenha 
impacto emocional negativo (Prados J A , 1 9 9 8 ) . 
A l g u m a s pessoas c o m e ç a m a chorar quando lhes 
diagnosticamos faringite c r ó n i c a , porque c o n -
fundem a in f l amação c o m câncer. Out ra s , no en-
tanto, p o d e m receber o d i a g n ó s t i c o pos i t ivo do 
v írus da i m u n o d e f i c i ê n c i a h u m a n a ( H I V ) c o m 
u m sorriso nos l á b i o s . M a s , conforme relatos de 
pacientes, o processo de c o m o u m a m á n o t í c i a 
foi c o m u n i c a d a i n f l u e n c i o u decis ivamente n a 
sua mane i r a de se adaptar ( B u c k m a n R , 1 9 9 2 ) . 
Momento e lugar para comunicar más notícias 
Sempre tentaremos dar u m a m á not íc ia no con-
sultório (jamais no corredor) , t ransmit indo, n a 
medida do poss ível , tranquil idade e segurança . 
Tabela 4.6 T é c n i c a s de m o t i v a ç ã o intr ínsecas e extr ínsecas 
Motivação extr ínseca Motivação intr ínseca 
- "O único esforço que peço é - Modificar crenças. 
seguir as instruções que darei." - Melhorar a autoestima. 
- E-mails/ligações de reforço - Aumentar a sensação de autocontrole. 
periódico. Formulários de autocontrole, automonitoramento. 
- Visitas de acompanhamento. - Aumentar a sensação de eficácia e êxito. 
- Método das caixas (Figura 4.1). - Elogiar pequenas conquistas. 
- Um familiar é designado "tutor" ou - Apoiar e elogiar a boa predisposição para 
"supervisor", conforme o caso. melhorar sua qualidade de vida, mesmo que esteja 
fracassando em seguir as instruções. 
- Embalagens com doses únicas ou, - "Advogado do diabo": colocar em dúvida a vontade 
ainda, dar os comprimidos dia por dia. ou a competência do paciente como meio para 
conseguir uma reação baseada em seu amor próprio. 
ENTREVISTA CLÍNICA 133 
Método das caixas 
Colocamos na casa do paciente três caixas: uma com o desenho de um galo (ou um despertador) com os 
comprimidos que deverá tomar de manhã. A caixa do meio-dia tem o desenho de um sol. A da noite, uma 
lua. Em cada caixa deve ser colocada uma carteia ou uma caixa inteira, o que obriga a duplicar ou triplicar os 
comprimidos à disposição do paciente. 
Manhã Meio-dia Noite 
Método dos cartões 
Em uma folha, recortamos e colamos cada uma das caixas com o nome dos diferentes medicamentos. No lado 
direito, deixaremos um espaço para indicar com uma figura se deve tomar um comprimido de manhã (galo), 
ao meio-dia (sol) ou à noite (lua). 
Método dos desenhos 
Diretamente sobre as diferentes caixas de medicamentos colocamos um adesivo com o desenho relacionado: 
galo, sol ou lua. 
i as d 
Sistema de dosagem individualizada (carteias) 
Consiste em uma carteia tamanho Din-A4 na qual o farmacêutico colocou em cada uma das cavidades todos 
os comprimidos que o paciente deve tomar de manhã, ao meio-dia e à noite (foto). 
Figura 4.1 M é t o d o s para melhorar o cumprimento e personalizar as posologias. 
134 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 
Sua segurança (e assertividade) será contagiosa; seu 
nervosismo, t a m b é m . Ev i te pensar que perderá o 
controle da s i tuação , porque pelo menos sempre 
p o d e r á manter o controle sobre si mesmo. E v i t e 
t a m b é m c o m e ç a r c o m o típico"Tenho de dar u m a 
m á not íc ia" . D e i x e que cada pessoa qualifique a 
not íc ia e m todos os seus tons de cinza. D e sua 
parte, use palavras de baixo c o n t e ú d o emocional : 
por exemplo, prefira "hepatite ativa" a "hepatite 
agressiva o u maligna" , " tumor" a "câncer" , etc. 
Acomodação diante de um falecimento 
imprevisto 
Quando u m paciente falece no setor urgênc ia e 
os familiares chegam, pode ser conveniente que 
sejam recebidos por u m a enfermeira: " M e u nome 
é X . O senhor é familiar do paciente tal? Por favor, 
sente-se. Quais d o e n ç a s ele tem? H o j e de m a n h ã 
ele estava bem?" E v i t e dizer: "Que d o e n ç a s t inha 
esse senhor?", u m a vez que o tempo verbal uti l iza-
do revela aos familiares que ele pode estar morto 
e cos tuma desencadear u m a reação emociona l 
imediata. A p ó s essas perguntas, acrescente: " O 
senhor tal nesse m o m e n t o está e m estado m u i t o 
grave. D a q u i a pouco o doutor virá para in formá-
-los melhor " . C o m os dados obtidos, o m é d i c o 
responsável pode ter u m a ideia mais aproximada 
de como ocorreu o evento e, a p ó s poucos m i n u -
tos, falar c o m os familiares: " S o u o D r . X , atendi 
o Sr. Y . F izemos tudo o possível para tentar esta-
bil izar suas funções vitais , mas devo dizer que ele 
teve... ( u m infarto, u m ataque do coração , etc.) 
que n ã o conseguiu superar. Infel izmente, devo 
in formá- los de que ele faleceu". 
E v i t e p r o n u n c i a r a palavra "mor te " o u dizer 
" fo i in ternado m o r t o " . E poss íve l usar: "faleceu/ 
aconteceu" , "aconteceu o inevi tável " . . . Procure , 
a l é m disso, dizer aos familiares que: 
- Recebeu todos os cuidados neces sár ios . 
- Q u a n d o v e n h a ao caso, que a a t u a ç ã o dos 
parentes foi correta (evitando, assim, reações 
de cu lpa ) : " V o c ê s fizeram tudo o que estava 
ao seu alcance" . 
- Que o sofr imento foi m í n i m o (ou será m í -
n i m o ) e, se o paciente j á faleceu, dizer que 
esteve acompanhado o tempo todo. 
O telefone 
Evitaremos comunicar por telefone n o t í c i a s de 
e x t r e m a gravidade (p . ex . , o f a l e c i m e n t o do 
paciente) . A t r i b u i r e m o s a u m aux i l i a r a d m i n i s -
trat ivo a tarefa de local izar os famil iares , c o m o 
pedido de que c o m p a r e ç a m ao centro de s a ú d e 
o u ao hospita l . Esse aux i l i a r terá apenas a infor-
m a ç ã o bás ica : dados pessoais do paciente e que 
está sendo atendido. N o s poucos casos e m que 
inevitavelmente devemos comunica r a not íc ia por 
telefone, identi f icaremos a pessoa que es tá do 
outro lado da l i n h a e tentaremos, n a m e d i d a do 
poss íve l , selecionar o f ami l i a r mais competente : 
- C o m q u e m falo? É f ami l i a r de...? O s filhos 
e s tão e m casa? Posso falar c o m ela? A se-
n h o r a é filha de X X X ? B e m , eu sou. . . , do 
hospita l . . . 
Se n ã o t ivermos a certeza de estar "fazendo 
certo", vamos escrever o c o n t e ú d o da mensagem 
e m e m o r i z á - l o . A mensagem poder ia ser a l g u m a 
coisa do estilo: " E s t o u l igando porque acabamos 
de atender o seu tio e m nosso centro de s a ú d e , 
o senhor X , de 7 3 anos. In fe l i zmente , as n o t í -
cias que v o u dar n ã o s ã o boas... A senhora es tá 
preparada? O l h a , seu t io estava passeando n a 
rua quando sofreu u m ataque do c o r a ç ã o . F o i 
atendido de f o r m a imediata , mas n ã o chegou a 
recuperar a c o n s c i ê n c i a . O tempo todo esteve 
acompanhado e n ã o sofreu. D e v o dizer que, 
infe l izmente , ele n ã o sobreviveu" . 
I n f o r m a r e m o s a l o c a l i z a ç ã o do c e n t r o 
de s a ú d e e acrescentaremos: " E m e l h o r que a 
senhora n ã o d i r i j a , pois o impac to e m o c i o n a l 
a u m e n t a o r i sco de ac identes . I n f e l i z m e n t e , 
nada mais pode ser feito, de m o d o que o mais 
importante é sua p r ó p r i a s e g u r a n ç a . N ã o tenha 
pressa, por favor" . 
O valor das palavras 
C o m p a r e estes dois fragmentos: 
E n f e r m e i r a 1 : S i m , seu m a r i d o ent rou pela 
porta do setor de u r g ê n c i a às l 4 h . Pelo 
visto , ele foi atropelado por u m carro e 
estava m u i t o m a l . H á alguns m i n u t o s 
ENTREVISTA CLÍNICA 135 
m e disseram que ele a inda estava sendo 
operado. A o p e r a ç ã o j á e s t á d u r a n d o 
quase três horas, porque o coitado estava 
e m estado grave. 
E n f e r m e i r a 2 : Seu mar ido foi internado às 
l 4 h . E l e mesrr^o deu seus dados pessoais 
e imediatamente foi atendido pela equipe 
m é d i c a . A g o r a es tá sendo operado pelo 
D r . X . E s t á e m boas m ã o s . T e n h a m a 
bondade de esperar n a sala 3 e serão i n -
formados sobre os detalhes da e v o l u ç ã o . 
C o n f o r m e os p r ó p r i o s pacientes, a f o r m a 
de dizer as coisas c o n d i c i o n a o impacto emo-
c iona l . A l é m de evitar palavras de alto c o n t e ú d o 
emociona l , t a m b é m é preciso usar u m a expres-
sividade neutra . Nessa m e s m a l i n h a , evitaremos 
culpabilizar. "Se tivesse trazido o paciente h á 
a lgumas semanas , t e r í a m o s ev i tado a m a i o r 
parte dos problemas que temos agora". A cu lpa 
sempre tem efeito de eco: o paciente o u o fami l iar 
p r o c u r a r ã o d e s c a r r e g á - l a sobre n ó s o u sobre 
outro profissional da s a ú d e ass im que poss íve l , 
o u sobre si mesmos. 
Conversações com pacientes neoplásicos 
Anal i saremos as s i tuações mais complexas : 
Situação 1 : O pac iente v e m do hosp i t a l 
c o m u m re la tór io c l ín i co que d iz : " l e u c e m i a 
mie lo ide c r ó n i c a " e sol ic i ta que o in formemos 
sobre sua d o e n ç a . 
E s sa é u m a s i t u a ç ã o del icada que deve ser 
abordada quase semprie c o m a pergunta : 
Entrevi s tador : O que exp l i caram ao senhor 
n o hospital? 
C a s o o paciente n ã o seja c laro de m o d o 
suficiente, n ã o hesite e m pedir mais esclareci-
mentos , por exemplo : " Q u e m é seu m é d i c o ? " , 
" P a r a quando foi marcada a p r ó x i m a consulta?" , 
" Q u e tratamento ind ica ram?" , etc. 
U m a vez esgotada a i n f o r m a ç ã o que o 
pac iente pode oferecer, a c o n v e r s a ç ã o pode 
cont inuar da seguinte mane i ra : 
E (entrevistador) : Pelo que está contando, 
posso conc lu i r que disseram ao senhor 
que está c o m u m a in f l amação do sangue. 
P (paciente) : Isso mesmo. 
E : B o m , é isso que i n d i c a o d i a g n ó s t i c o . . . 
Quais outras coisas gostaria de saber? 
Nesse ponto , o paciente pode optar por 
saber mai s sobre " i n f l a m a ç ã o do sangue" o u 
direcionar sua a t e n ç ã o para aspectos do prog-
n ó s t i c o o u do tratamento. V a m o s ver as o p ç õ e s 
mais dif íceis para o profissional, e tome nota das 
frases que destacamos e m itál ico: 
P : E u me pergunto se isso é câncer. 
E : Sei . O que o senhor entende por câncer? 
P : Que as cé lu las c o m e ç a m a crescer de 
mane i r a descontrolada e desordenada e 
acabam matando a pessoa. 
E : A p r i m e i r a parte do que diz é correta, 
mas n e m sempre a c a b a m m a t a n d o a 
pessoa. N a verdade, o senhor de fato 
t e m u m tipo de câncer, u m câncer no 
sangue. M a s hoje, c o m o tratamento que 
es tão dando, o câncer se compor ta como 
u m a d o e n ç a c rón ica . O senhor conhece 
a lgum d iabét i co? N ã o é verdade que o 
diabetes n ã o tem cura? É preciso tomar 
medicamentos a v i d a toda. Pois o que o 
senhor t em é parecido. 
P : M a s eu acho que é mais grave, n ã o é? 
E : S i m , é verdade. E m algunscasos o trata-
mento chega a curar totalmente, mas e m 
outros casos, infel izmente, n ã o . 
P : Se fosse o p ior dos casos, quanto tempo 
de v i d a a inda teria? 
E : Q u a n d o n ã o o c o r r e m c o m p l i c a ç õ e s 
imprevistas , a maior parte dos pacientes 
vive anos, e inc lus ive alguns m o r r e m de 
outras d o e n ç a s . . . 
Situação 2: O s f a m i l i a r e s se o p õ e m r a -
d i c a l m e n t e a que i n f o r m e m o s o p a c i e n t e . 
T r a t a - s e de u m a s i t u a ç ã o d e l i c a d a q u e é 
preciso saber contornar . T o m e n o t a das frases 
e m destaque: 
136 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 
F a m i l i a r : D o u t o r , por nada desse m u n d o 
queremos que ele saiba o d i a g n ó s t i c o , 
porque conhecemos ele e sabemos que 
v a i p u l a r pe la j a n e l a o u fazer a l g u m a 
l o u c u r a . Por tudo o que é mais sagrado, 
nao diga a verdade para ele, porque seria 
c o m o m a t á - l o . D e i x e que aproveite o que 
a i n d a lhe resta de v i d a . Se forem meses, 
que se jam meses, mas que pelo menos 
v i v a s em p r e o c u p a ç õ e s . 
E n t r e v i s t a d o r : O que e s tá m e d izendo é 
m u i t o r a z o á v e l . Q u e r o m e l h o r p a r a 
J o ã o , e eu t a m b é m . Por isso, vou levar 
muito a sério o que está me dizendo. 
F a m i l i a r : M u i t o obrigado, doutor. 
Ent rev i s t ador : M a s você s querem o me lhor 
para o J o ã o , n ã o é verdade? Então imagi-
nem que o João exige saber de nós qual ésua 
doença e, se n ã o fizermos isso, v a i perder 
a c o n f i a n ç a e m m i m e e m você s . Estou 
convencido de que nessas circunstâncias 
vocês, se vocês fossem o João, não aceitariam 
uma mentira, n ã o é? 
O u t r a possibi l idade seria: 
E : A c h o que você s t ê m m u i t a razão no que 
d i z e m . C o n h e c e m o paciente e sabem 
c o m o reagiu outras vezes. C o n t u d o , a 
d o e n ç a irá a v a n ç a n d o , e nao estranhem 
se mais adiante vocês mesmos acharem 
conveniente ir, pouco a pouco, contando 
a verdade para o senhor João. Se v o c ê s 
concordarem, iremos analisando c o n j u n -
tamente , sem esquecer o direito do senhor 
João de saber a verdade. 
N o caso m u i t o i m p r o v á v e l de os familiares 
ins i s t i rem, poderemos acrescentar: 
E : E m geral , n a c i r c u n s t â n c i a de que o 
senhor J o ã o exi ja saber a verdade, vocês 
serão os pr imeiros a perceber que isso é 
o me l h or para ele. D e qualquer manei ra , 
n ã o e s q u e ç a m que m i n h a o b r i g a ç ã o é 
c o m o paciente, apesar de que sempre 
v o u c o n s i d e r a r a o p i n i ã o de v o c ê s . 
A g r a d e ç o que t e n h a m sido t ã o sinceros 
comigo. 
Situação 3 : O pac iente quer e n ã o quer 
saber. 
Apesar de que sempre devemos estar psico-
logicamente preparados para "dizer a verdade" , 
também devemos estar preparados para respeitar o 
direito de não saber o u para delegar o conhec i -
mento n a famí l ia . Esse pode ser o caso de u m a 
paciente m o r i b u n d a , a q u e m o m é d i c o ofereceu 
e m vár ias oca s iõe s a oportunidade de conhecer 
seu p r o g n ó s t i c o , sem que ela tenha demonstrado 
interesse. N a s i t u a ç ã o exempli f icada, o m é d i c o 
quer dar u m a ú l t i m a oportunidade à paciente 
para que c o n h e ç a sua s i tuação e possa se preparar 
para os ú l t i m o s acontecimentos . 
Entrevi s tador : Sra . M a t i l d e , estou aqui para 
conversar u m pouco c o m v o c ê . 
P : H o j e n ã o va i o lhar a m i n h a barriga? 
E : N ã o , hoje n ã o . H o j e v i m para conversar, 
para que a senhora me conte c o m o es tá , 
c o m o e s t á c u i d a n d o d a s u a v a r a n d a , 
en f im, e m que anda pensando e c o m o 
que está sonhando. 
P : Que sonhos o senhor quer que eu tenha 
c o m esse d e s â n i m o ? N ã o t e m a l g u m a 
coisa que possa dar para melhorar m e u 
â n i m o ? 
D u r a n t e alguns m i n u t o s , o d i á l o g o trans-
corre sobre os s intomas da paciente, a té que o 
entrevistador reconduz para o t e m a que quer 
abordar (frase e m i tá l ico) : 
P : N a s e m a n a passada, p a r e c i a que i r i a 
melhorar , mas esta semana estou m u i t o 
m a l . Se pelo menos a l g u é m m e dissesse 
quanto tempo tenho. . . 
E : V a m o s ter osc i l ações , é m u i t o n o r m a l . J á 
sabe que é u m processo c r ó n i c o . A pro-
p ó s i t o , gostaria de fazer u m a pergunta , 
você tem fé, Sra. Matilde? 
P : A n t e s eu t i n h a . 
ENTREVISTA CLÍNICA 137 
U m famil iar i n t e r v é m n a c o n v e r s a ç ã o : S i m , 
ela t em - diz que s i m - , ela t em a i m a g e m da 
V i r g e m no criado m u d o . 
P : A V i r g e m é outro assunto. 
E : Às vezes, a visita de um padre pode ser 
apropriada... A senhora gostaria? 
P ( c o m u m sorriso) : E u j á disse tudo o que 
t i n h a para dizer aos padres. Se querem 
v i r , que v e n h a m , mas eu n ã o preciso 
deles. 
E : Quer dizer que a senhora es tá e m paz 
consigo mesma , n ã o é? 
P : E s t o u s i m , porque fiz o que t i n h a de fazer 
nesta v i d a e, se existe outra v i d a , pois 
que v e n h a , e, se n ã o existe outra , pois 
que n ã o venha . . . 
E : É b o m ter tudo organizado, as coisas deste 
e do outro mundo, para qualquer coisa que 
possa vir a acontecer, não é verdade? 
O profiss ional pode ter certeza de que a 
paciente agora j á sabe b e m que seu p r o g n ó s t i c o 
n ã o va i melhorar , e deu a ela uma oportunidade 
para que faça suas ú l t i m a s vontades. 
Situação 4: O paciente quer saber tudo e, 
a l é m disso, seu p r o g n ó s t i c o n ã o é nada b o m . 
V a m o s imaginar a pior e mais ingrata das s i -
tuações . Observe, de novo, as frases e m destaque: 
Entrev i s tador : Ve jo que está m u i t o preocu-
pado, Senhor V . 
P : E verdade, isso es tá ficando cada vez pior, 
e faço tudo o que vocês d i zem. N ã o sei 
q u e m está fa lhando aqui , se vocês o u eu. 
E : T e m toda a razão de estar zangado. A ver-
dade é que os remédios n ã o estão fazendo 
tudo o que n ó s g o s t a r í a m o s que fizessem. 
P : O que eu tenho parece que v a i acabar 
comigo, n ã o é? 
E : E s t á perguntando se va i ficar bom? 
P : E u acho que n ã o v o u ficar b o m , n ã o é? 
E : Acho que, infelizmente, o senhor tem razão. 
( A p ó s u m s i lêncio) 
P : O senhor, doutor, s inceramente. . . A c h a 
que a inda tenho m u i t o tempo? 
E ( O profissional acredita que o paciente 
pode morrer nos p r ó x i m o s dois meses, 
p o r isso foca l i za o t e m a da seguinte 
fo rma) : O senhor acha que pode v iver 
meses o u anos? 
P : A c h o que devo ter pelo menos u m o u 
dois anos, n ã o é? 
E : B o m , s i m , mais o u menos isso. Talvez 
eu estaria pensando mais em meses do que 
em anos. 
Observe o modo delicado e m que desmente 
a perspectiva temporal do paciente. D e qualquer 
modo , considere o princípio da coragem com-
partilhada: se o paciente t iver coragem para 
enfrentar sua s i tuação , n ó s t a m b é m deveremos 
ter para falar dela e a c o m p a n h á - l o no sofrimento 
( B o r r e l l F, 1 9 9 5 ) . N o entanto, se v o c ê sentir que 
deve esconder u m a parte da verdade, talvez terá 
razão. N ã o aplique dogmas, deixe espaço para sua 
intuição criativa e atrase as grandes verdades a té 
sentir que p o d e m ser ditas c o m vantagem. C a d a 
verdade t em seu m o m e n t o , e a m e l h o r sorte é 
para aqueles que sabem esperar. 
Situação 5 : Preparar a f amí l i a para a morte . 
Quando prevemos que e m poucas semanas 
o c o r r e r á o desenlace fatal , co n v é m co men ta r 
isso c o m a famí l i a . Por estranho que pareça , às 
vezes os parentes e amigos se acos tumam c o m 
a s i t u a ç ã o , ao ponto que perdem a perspectiva 
dos acontecimentos . 
Entrev i s tador : Sr. T o m á s , c h a m e i o senhor 
para falar do estado de sua esposa. J á 
c o m e n t a m o s e m outro m o m e n t o que 
l h e f o i d i a g n o s t i c a d o u m c â n c e r de 
p â n c r e a s ; infe l izmente , foi p iorando nos 
ú l t i m o s meses. 
F a m i l i a r : É v e r d a d e . M a s nes t a ú l t i m a 
semana parece que e s t á c o m e n d o u m 
pouco melhor . 
E n t r e v i s t a d o r : T o d a a f a m í l i a , o s e n h o r 
e m part icular , c u i d a r a m dela de f o r m a 
exemplar. Infe l izmente , hoje a inda n ã o 
existe u m a s o l u ç ã o para esses tumores . 
M a s o senhor pode estar orgulhoso de 
tudo o que fez por ela. 
138 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 
F a m i l i a r : Apenas c u m p r i c o m o m e u dever. 
Ent rev i s t ador : Provavelmente porque c u i -
d o u t ão b e m da senhora X X , ela p ô d e 
v i v e r de m a n e i r a bastante c o n f o r t á v e l 
nesses ú l t i m o s meses... M a s é preciso i r se 
acos tumando c o m a ideia de que o pro-
cesso es tá acabando e que, mais cedo o u 
mais tarde, vamos ter a l g u m desgosto... 
O senhor es tá preparado? 
O le i tor e n c o n t r a r á n a galeria de s i tuações 
as t écn icas apropriadas para acompanhar u m a 
pessoa depois do fa lecimento de u m famil iar . 
Acomodar as reações emocionais 
P r e v e n ç ã o de reações emocionais por meio da 
t écn ica de a c l i m a t a ç ã o por etapas. 
E x e m p l i f i c a m o s o caso de u m m e n i n o e m 
idade escolar c o m u m a fra tura que se c o m p l i -
ca c o m u m a e m b o l i a gordurosa. O s pais s ã o 
receb idos de m a n e i r a " e s p e c i a l " n o s e r v i ç o 
de u r g ê n c i a . D e p o i s , s ã o e n c a m i n h a d o s para 
u m a sala onde u m a enfermeira i n f o r m a o que 
aconteceu: " O m e n i n o sofreu f ra tura n a t íb ia 
e n a f í b u l a . Nesse m o m e n t o , a i n d a estamos 
cu idando dele e n ã o p o d e m vê- lo porque sur-
g iu u m a c o m p l i c a ç ã o rara . À s vezes, u m pouco 
de gordura do p r ó p r i o osso ent ra no sangue 
e provoca problemas no p u l m ã o , e fo i o que 
aconteceu. E s t i v e e m seu quarto h á pouco , e ele 
m a n d o u mui t a s l e m b r a n ç a s para v o c ê s . D a q u i 
a pouco p o d e r ã o v ê - l o " . D e p o i s de u m a m e i a 
h o r a os pais s ã o chamados de novo e f a lam c o m 
o m é d i c o , que expl ica a s i tuação exata: o m e n i n o 
está n a U T I , e seu estado é grave, e m b o r a n ã o 
corra r isco de v i d a . A n t e s de a c o m p a n h a r os 
pais a té o quar to , exp l i ca c o m detalhes os apa-
relhos aos que o m e n i n o es tá conectado e qua l 
é a f u n ç ã o de cada u m . T a m b é m d á i n s t r u ç õ e s 
de c o m o devem reagir diante do m e n i n o para 
n ã o a s su s t á - lo . 
D e m e s m a forma, a u m paciente c o m risco 
de ter os anticorpos a n t i - H I V positivos e que 
solicita u m exame p e r g u n t a r í a m o s no m o m e n t o 
de dar a ele o resultado impresso: "Sabe o que 
s ignif ica se o exame for posit ivo? O que isso 
representaria para você? , e tc . " 
Notificação neutra, valorizada, compensada 
e paradoxal 
A notificação neutra c o n s i s t e e m e v i t a r 
q u a l q u e r v a l o r i z a ç ã o v e r b a l o u n ã o v e r b a l 
que e s t i m u l e a e m o c i o n a l i d a d e do pac iente . 
N a valorizada, ao c o n t r á r i o , fazemos u m a 
a d v e r t ê n c i a de que daremos u m a " m á n o t í c i a " : 
" S r a . L í d i a , prec i so lhe dar u m a m á n o t í c i a : 
o seu a ç ú c a r e s t á m u i t o a l t o " . E s s e t ipo de 
frase a t iva reações e m o c i o n a i s , p r i n c i p a l m e n t e 
q u a n d o a pessoa n ã o espera isso. P r e f e r i m o s 
e v i t á - l a s . N a compensada, a d v e r t i m o s sobre 
a m á n o t í c i a , mas c o m p e n s a m o s c o m o u t r a 
n o t í c i a m e l h o r : 
T e n h o para o senhor u m a boa e u m a m á 
not í c i a . A m á n o t í c i a é que encontra-
mos células malignas n a b i ó p s i a . A boa 
é que descobrimos isso t ã o cedo que o 
tratamento será m u i t o eficaz. 
F i n a l m e n t e , a paradoxal joga c o m a c o n -
t r a p o s i ç ã o entre mensagens verbais e n ã o ver-
bais, por exemplo , quando desejamos i ronizar : 
E n f e r m e i r a ( tentando e s t imular a autoes t ima 
para conseguir u m a t r a n s f o r m a ç ã o de conduta ) : 
" N ã o , rapaz! N ã o t em prob lema n e n h u m c o n t i -
nuar bebendo! D e qualquer je i to , o f í g a d o n ã o 
d ó i . . . " . Vol taremos a falar sobre essa not i f i cação 
n a s e ç ã o de erros. 
Técnica de acomodação 
A acomodação é, m u i t o prováve l , a parte mais 
complexa das m á s not í c i a s e e s t á baseada e m 
vár ias habil idades (Quadro 4 . 1 ) . Essas h a b i l i -
dades v a r i a m dependendo de quando s ã o feitas, 
se e m u m a p r i m e i r a fase (a quente) o u a p ó s u m 
p e r í o d o de a s s i m i l a ç ã o . U m exemplo vale mais 
do que m i l palavras: 
Nesse caso, a assistente social c o m e ç o u a 
modelar condutas ( tomar as rédeas da s i t u a ç ã o , 
reorganizar os e s p a ç o s f ís icos da casa, e t c ) , res-
tituiu valores ( inevitabi l idade do fa lec imento, 
impossibil idade de preveni-lo, dever c o m o outro 
filho) e ativou outros recursos c o m u n i t á r i o s (o 
padre do bairro) e psicológicos ("o outro filho 
precisa de v o c ê s " ) . 
ENTREVISTA CLÍNICA 139 
Quadro 4.1 
A c o m o d a ç ã o depois de uma m á not íc ia 
Uma menina com 9 anos afetada por uma cardiopa-
tia congénita faleceu defmodo repentino enquanto 
passeava com seus pais, O impacto do falecimento 
foi enorme. Alertados por vizinhos, o médico de 
família, junto com a assistente social, fizera uma 
visita à casa da família. Ali o panorama de desolação 
era extremo, com pais e avós chorando ao mesmo 
tempo, sem que ninguém tomasse as rédeas da 
situação ou fosse capai de conter minimamente a 
dor do grupo. A assistente social, mais experiente 
nesse tipo de situação, fez uma aproximação emo-
cional imediata abraçando a mãe. Pouco a pouco, 
introduziu palavras de conforto, animando-a a 
entrar no quarto para arrumar a menina falecida 
antes da chegada dos funcionários da funerária. O 
fato de agir, fazer alguma coisa, foi positivo, pois 
a serenidade da mãe contagiou o grupo familiar. 
Foram tomadas diversas medidas (avisar parentes, 
notas de falecimento, etc) , enquanto o médico 
preenchia a certidão de óbito (evitando aumentar o 
sofrimento com uma autópsia). Quando a assistente 
social foi embora, havia sido recuperado um mínimo 
de equilíbrio funcional. 
Poucos dias depois, retornou e comprovou 
que havia se instalado úm processo de negação: a 
família agia como se a filha estivesse viva. Ninguém 
se atrevia a entrar no quarto, intacto e com todos 
os vestidos no armário. A assistente social abordou 
o assunto com coragem e acordou em doarem os 
vestidos de presente para umas freiras do bairro. 
Na semana seguinte, ela chamou os pais para 
comparecerem ao seu (escritório. Ali fez uma nova 
entrevista, na qual surgiram sentimentos de culpa 
por não ter percebido o estado de fragilidade da 
menina. A revisão fria e exaustiva dos fatos revelou 
que as normas ditadas pelos especialistas haviam 
sido cumpridas e que eles haviam avisado sobre 
a possibilidade de que ò evento pudesse ocorrer. 
"Vocês precisam reagir, porque têm outro filho 
que também precisade vocês, ele precisa que 
vocês estejam com todas as suas capacidades. Se 
a sua filha pudesse falar agora, certamente essa 
seria sua mensagem", concluiu a assistente social. 
Também aconselhou á intervenção do padre do 
bairro, amigo da famílià. 
ZTT~ 
Podem ser de t ipo forif ial o u concei tuai (Tabe la 
4 . 7 ) . 
Tabela 4.7 Er ros na emissão da in formação 
Erros de tipo formal 
- Informação emitida de forma incorreta: frases longas, 
termos médicos, alto conteúdo emocional... 
Erros conceituais 
- Não informar sobre a orientação diagnostica. 
- Ignorar o fato de o cumprimento terapêutico adequa 
ser um processo que ocorre com sucessivas visitas 
não um trabalho de um dia só. 
o 
o 
- Não saber trabalhar em equipe com os enfermeiros ou 
o farmacêutico comunitário. Não lhes delegar tarefas 
educativas. 
- Uso de termos muito cultos ou médicos (jargão). 
- Acompanhamento precário ou inadequado. 
- Informação não adaptada às necessidades do paciente. 
- Dizer o que outro profissional fará ou deveria fazer. 
- Valorizações indevidas. 
- Falar de hipóteses. 
- Falsas esperanças. 
- Dar "um bola fora" e sair correndo. 
- Anjo da verdade. 
- Notificação contraditória. 
Erros de tipo formal 
I n f e l i z m e n t e , c o n t i n u a sendo c o m u m alguns 
p ro f i s s iona i s f a l a r e m de m a n e i r a i n a u d í v e l , 
confusa o u retór ica nas consultas. Por exemplo : 
Informação emitida deforma incorreta: "Ve j a , 
m e u senhor, acredito que está c o m h i p e r t e n s ã o 
arterial , d o e n ç a que, como sabe, é incurável , mas 
pode ser b e m controlada c o m dieta e medica-
mentos . D e qualquer modo , antes de mais nada 
v o u pedir uns exames e uns testes para descartar 
que a h i p e r t e n s ã o tenha afetado a lgum ó r g ã o , 
e de m o m e n t o n ã o v o u dar nada para o senhor, 
pois n ã o v e m de algumas semanas e podemos 
esperar, o senhor concorda?" . 
Observações: p a r á g r a f o m u i t o longo , s em 
pausas. Somente no final d á ao paciente a pos-
sibil idade de "concordar" , mas isso de n e n h u m 
modo cr i a u m c l i m a de bidirecional idade. A l é m 
disso, ut i l i za j a r g õ e s m é d i c o s (descartar, ó r g ã o ) e 
palavras de alto c o n t e ú d o emocional ( incurável ) . 
E m n e n h u m m o m e n t o enunc ia o que v a i falar 
n e m separa a exp l i cação da natureza do proble-
m a e das medidas a tomar. F ina lmente , comete 
140 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 
o erro de jus t i f icar de m o d o desneces sá r io suas 
decisões ("pois n ã o v e m de algumas semanas. . .") . 
A m e s m a coisa d i ta de f o r m a correta: 
Informação emitida de forma correta: " P r i -
meiro, v o u explicar ao senhor o que acredito que 
tem e, depois, o que devemos fazer. A c h o que está 
c o m h iper tensão arterial . Sabe o que é isso? (...) 
T e m certeza de que n ã o tem a lgum famil iar c o m 
essa d o e n ç a ? (...) B o m , nesse caso v o u informar o 
senhor. E o seguinte: imagine o encanamento da 
sua casa. A á g u a está a u m a determinada pressão 
e, se aumentar mui to , p o d e r á ter problemas, n ã o é 
mesmo? Pois a mesma coisa ocorre c o m o sangue 
dentro das artérias . O termo " h i p e r t e n s ã o " quer 
dizer que o sangue está c o m u m a pressão mui to 
alta, e teremos de baixá-la . T u d o entendido até 
aqui? Pois agora vamos para a segunda parte, o u 
seja, o que devemos fazer. E m primeiro lugar, etc." 
Observações: existe i n f o r m a ç ã o completa , as 
frases s ã o curtas e esclarecem os termos m é d i c o s 
que surgem, e u m v o c a b u l á r i o "neutro" é usado. 
A l é m disso, existe b id i rec iona l idade desde o 
in íc io e t a m b é m e x e m p l i f i c a ç õ e s ("é c o m o a 
pre s são alta de u m encanamento" ) . 
Erros conceituais 
* Não informar sobre a orientação 
diagnostica 
Alguns profissionais t ê m o costume de n ã o infor-
mar sobre a o r i e n t a ç ã o diagnostica que real izam, 
a n ã o ser que o paciente solicite. Isso d á a eles a 
vantagem de poder retificar u m d i a g n ó s t i c o e m 
u m a v i s i t a de acompanhamento . Por exemplo , 
u m resfriado que evo lu i para u m a bronqui te 
permite dizer : " E u j á desconfiava de que i r i a 
c o m p l i c a r " . M a s c o m isso p e r d e m t a m b é m 
oportunidades de fazer e d u c a ç ã o sani tár ia . 
* Ignorar o fato de o cumprimento terapêutico 
adequado ser um processo que ocorre com 
sucessivas visitas, e nao com uma só 
Lembre-se: somos corredores de longa d i s t â n -
c ia . A p l i q u e e s t r a t é g i a s pau la t ina s e p lane je 
u m a i n t e r v e n ç ã o m u l t i d i s c i p l i n a r : m é d i c o -
- e n f e r m e i r o - f a r m a c ê u t i c o e, às vezes, assistente 
social , obtendo o c o m p r o m e t i m e n t o da famí l ia . 
* Não saber trabalhar em equipe com os 
enfermeiros ou o farmacêutico comunitário 
* Não lhes delegar tarefas educativas 
U m a p r e s t a ç ã o de serv iços de enfermagem n a 
área que nos ocupa abrange, entre outras tarefas: 
- I n f o r m a ç ã o e e d u c a ç ã o s an i t á r i a sobre as 
pr inc ipa i s d o e n ç a s c r ó n i c a s . 
- P l ano para abandonar o tabagismo. 
- O r i e n t a ç ã o especí f ica sobre uso de inalado-
res e outros medicamentos especiais. 
- D e t e c ç ã o e e d u c a ç ã o san i tá r i a de pacientes 
que n ã o c u m p r e m o t ratamento de m o d o 
adequado. 
- O r i e n t a ç ã o de grupos de pacientes c r ó n i c o s 
para adqui r i r habil idades de autocontrole 
e aumentar sua a u t o n o m i a . Por exemplo : 
c r i a n ç a s a s m á t i c a s , pac ientes a n t i c o a g u -
lados, d i a b é t i c o s , pacientes que sofreram 
infarto do m i o c á r d i o , etc. 
- T é c n i c a s i n d i v i d u a i s e grupais de re laxa-
mento . 
- T é c n i c a s de apoio p s i c o l ó g i c o a pacientes 
o n c o l ó g i c o s , mulheres maltratadas e pacien-
tes sujeitos a a l g u m prob lema v i t a l agudo. 
N o caso do f a r m a c ê u t i c o c o m u n i t á r i o , u m a 
potencia l p r e s t a ç ã o de serv iços seria: 
- Detectar pacientes que n ã o aderem à me-
d i c a ç ã o . C o m u n i c a ç ã o discreta à equipe de 
s a ú d e . 
- D o s a g e m i n d i v i d u a l i z a d a de m e d i c a m e n -
tos para pacientes dev idamente seleciona-
dos. 
- E d u c a ç ã o sani tár ia sobre uso de inaladores, 
ap l i cação de enemas, pomadas e gotas oftál-
micas , uso de fraldas, etc. 
- C o n s e l h o s sobre c o m o p a r a r de f u m a r 
coordenado pelo protocolo de i n t e r r u p ç ã o 
do tabagismo da equipe de s a ú d e . 
- C o n h e c i m e n t o e a c o m p a n h a m e n t o d a 
parte correspondente dos protocolos f u n -
damentais para o d i a g n ó s t i c o , a terapia e o 
a companhamento de d o e n ç a s c r ó n i c a s . 
- C o m p r o m i s s o de c o m u n i c a ç ã o preferencial 
c o m o m é d i c o quando forem detectadas 
ENTREVISTA CLÍNICA 141 
incompat ib i l idades o u efeitos indese jávei s 
e m suas prescr ições . 
* Uso de termos muito cultos ou de jargão 
médico 
N a o estamos fa lando! apenas do t íp i co j a r g ã o 
m é d i c o (pirose, ú lcera , angina, e t c ) , mas t a m -
b é m do uso de palavras m u i t o cultas: "descartar", 
" ó r g ã o s " , etc. 
*Acompanhamento precário ou inadequado 
N ã o d ê c o m o certo o c u m p r i m e n t o do trata-
m e n t o , n e m que o paciente " v a i vo l tar antes 
do que g o s t a r í a m o s " , e que, por isso, n ã o vale 
a pena marcar u m a consulta . A ma ior parte das 
consultas deveria t e rminar c o m "venha de novo 
em. . . meses para. .