Transcrição Anamnese Teórica

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Anamnese Clínica e Psicossocial Teórica 
Carollayne Mendonça Rocha – TXXXIX 
Dia: 19/08/2020 
 Entrevista clínica 
Na entrevista clínica tem que tomar cuidado para não induzir de forma positiva ou negativa a resposta 
da pessoa que está sendo entrevistada. 
➢ Significado 
• Anamnese (aná = trazer de novo; mnesis = memória) significa trazer de volta à mente todos os fatos 
relacionados com a doença/história da pessoa. 
É ajudar a pessoa a lembrar melhor sobre aquele quadro que ela está vivendo. 
➢ Objetivos gerais 
• É um instrumento para a triagem de sintomas anormais, problemas de saúde e preocupações, e registra 
as maneiras como a pessoa responde a essas situações, abrindo espaço para a promoção da saúde. 
Temos sempre que dar ouvidos e entender como que aquela pessoa reage ao problema. Exemplo: uma pessoa 
com câncer, podem pensar que ela está arrasada e muito mal, mas na verdade ela está bem. 
Não existe um padrão a ser seguido na medicina, cada pessoa reage de uma forma aos sintomas anormais ou 
problemas de saúde que ela está vivendo. 
➢ Por quê? 
• Anamnese é a parte mais importante da medicina: 
o Núcleo em torno do qual se desenvolve a relação médico-paciente 
Todos nosso contato com o paciente se inicia na entrevista clínica, é ali que fazemos as perguntas, as 
orientações, .... 
• Já se pode afirmar que uma das principais causas da perda de qualidade do trabalho médico é justamente 
a redução do tempo dedicado à anamnese. 
Aqueles médicos que não fazem uma boa anamnese, tem a qualidade da consulta pior, não vai conseguir chegar 
a um diagnostico tão adequado quanto deveria. 
• A anamnese ainda é, na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para se chegar a um 
diagnóstico. 
“Eu fui lá, o médico nem olhou na minha cara; não me deu importância” ~ entender a história do outro é 
fundamental para conhece-lo, se a gente não está aberto a ouvir, significa que não estamos abertos a ajudar. 
➢ Como fazer? 
• Deixar que o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas sem nenhuma interferência, 
limitando-se a ouvi-lo. 
Vamos deixar o paciente falar à vontade e não vamos induzir o paciente, não vamos interromper o paciente, 
apenas ouvir o que ele tem pra falar. 
• Anamnese dirigida, o médico, tendo em mente um esquema básico, conduz a entrevista mais 
objetivamente. 
Vai chegar uma hora da consulta que vamos ter que fazer a anamnese dirigida. O paciente vai falando o que ele 
quer, mas eu ainda tenho perguntas que acho importante fazer para esse paciente, então eu faço um “resumo” 
do que ele falou e faço a pergunta que “faltava”. Mas essa anamnese dirigida só é feita depois que o paciente 
falar tudo o que ele quiser. 
• Deixar, inicialmente, o paciente relatar de maneira espontânea suas queixas, para depois conduzir a 
entrevista de modo mais objetivo. 
Em uma consulta sempre vai ter os dois momentos, mas a anamnese só com a consulta dirigida é uma consulta 
ruim, ping pong, que parece que a gente não ouviu o que a pessoa tinha para falar. 
➢ Erros comuns 
• A pressa é o defeito de técnica mais grosseiro. 
Estar ansioso, querer que a consulta acabe rápido, muitas vezes não se consegue colher as informações da 
maneira adequada nem na cronologia adequada, aí vira uma bagunça e a consulta acaba demorando mais. 
• O espírito preconcebido é outro erro técnico. 
Espírito preconcebido é ficar deduzindo. Por exemplo – entra uma mulher e um senhor e você fala com ela “ah 
e seu pai que veio com você...” e na verdade ele é o marido da mulher. Outro exemplo: ver uma pessoa com 
certo grau de obesidade e perguntar pra ela “por que não faz atividade física?” e ela responder que faz sim. Às 
vezes a gente supõe as coisas, imagina saber as coisas e acaba não perguntando. 
A professora pergunta para o aluno “Quem é o acompanhante daquele paciente que você atendeu?” e o aluno 
responde “Eu ACHO que é...”, nós enquanto médicos, não temos que achar nada, a gente só vai saber o que 
perguntar. NUNCA tentar deduzir as coisas por padrões e valores que a gente tem. 
• Ouvir e não escutar. 
Ouvir é entender que tem um som no ambiente, escutar é entrar dentro do seu cérebro e causar alguma conexão 
nos neurônios. A melhor técnica para ouvir é olhar a pessoas nos olhos e quando ela acabar de falar, fazer a 
sumarização – repetir o que ela falou, porque aí, vamos lembrar de tudo. 
Posso avisar que vou anotar. 
Nós somos médicos, não juízes. 
Observação: olhar nos olhos do paciente é fundamental. 
➢ Componentes (vamos aprender no semestre) 
• Identificação. 
• Queixa principal/motivo da consulta. 
• História da doença/moléstia atual. 
• Interrogatório sintomatológico. 
• Antecedentes pessoais. 
• Antecedentes familiares. 
• Hábitos e estilo de vida. 
• Condições socioeconômicas e culturais. 
➢ Início da consulta 
• Quando começa a consulta? Antes de encontrar com o paciente. Começamos a consulta nos preparando 
para ela. Esse é o passo 1. 
• O que fazer primeiro? 
• Primeiro passo da consulta em 7 passos. 
• Identificação. 
• Rapport. 
➢ Passo 1 
 
1. Atenção à situação do médico. (Aparência, higiene, jaleco, não deixar fatores internos influenciarem – 
diagnósticos dos pacientes anteriores, pacientes difíceis de lidar; fazer uma limpeza emocional, comer, 
ir ao banheiro... antes de começar a consulta). 
2. Atenção à organização do consultório. (Limpeza, arejamento, organizar mesa, cadeira, materiais que vão 
ser utilizados, receita, exame, esteto, balança...) 
3. Atenção ao prontuário: contexto familiar, contexto sócio ocupacional, lista de problemas, 
medicamentos, conteúdo da última consulta. (Ver nome, idade, profissão, ler o prontuário, última 
consulta, problemas anteriores, remédios e exames anteriores... na hora que a paciente chegra, vamos 
perguntar sobre o problema passado “você fez tal exame? Deu certo o tratamento?” – pacientes se 
sentem felizes, valorizados e motivados quando veem que o médico atual sabem da história prévia 
deles). 
Então, é aqui que a consulta começa. 
 
Passo 2 
 
Já fiz todo o passo 1, agora vou chamar o paciente na recepção – chamar o paciente pelo NOME – paciente se 
levanta e aí já começa a observação – roupa, se tem acompanhante ou não, cuidados pessoais e higiene 
(problemas psiquiátricos ); cumprimento inicial pode ser feito como tiver vontade – pegar na mão, abraçar, ... 
não é ideal o “tudo bem?”, “como vai?”, porque às vezes o paciente já começa a falar sobre os problemas, então 
a consulta começa fora do consultório. Se identifique, nome, estudante de medicina, falar que vai acompanhar e 
perguntar se o paciente se importa, se não quiser estudante acompanhando, você vai avisar a médica. 
Depois de tudo ok, acompanha ela até dentro do consultório. 
 
Em casos de sinais de agressão – pode perguntar o que aconteceu, mas de forma muito calma. 
O exame é o que a gente VÊ, o que a paciente relata deve ser colocando “paciente relata...”, se apresentar 
hematomas “presença de hematomas em tal lugar”. 
Dia: 26/08/2020 
• Roteiro de anamnese (componente) 
Antes de saber porque o paciente está ali, precisamos conhecer ele melhor, então começamos na parte de 
identificação – exploração de dados de identificação/HSP: aspectos da idade/ciclo de vida, estado civil/com 
quem reside, ocupação atual e anteriores, naturalidade. Essa identificação é chamada de rapport. Rapport é o 
“quebra gelo”, é o diálogo inicial que vamos ter de modo um pouco informal com o paciente. Devemos ser 
sempre acolhedores, chamar pelo nome, nos apresentar, falar qual nossa função, porque estamos fazendo 
aquelas perguntas, obter consentimento se necessário, apresentar as pessoas que estão no consultório. Fazer o 
rapport inicial e sempre demonstrar respeito, interesse e atendendo ao bem-estar físico e conforto do paciente. 
• Identificação 
 
Quando o prontuário já vem com alguma coisa, podemos utilizar os dados que ali estão escritos pra começar 
um diálogo.Lembrar de não interromper o paciente. 
✓ É o perfil sociodemográficondo paciente que permite a interpretação de dados individuais e coletivos; 
✓ Iniciar o relacionamento com o paciente; 
✓ Quebrar o gelo; 
✓ Anotar a data e hora do início da consulta 
Importante para saber quem é aquela pessoa para depois entender o que o “problema” (dor de cabeça, dor nas 
costas, ...) traz diferente na vida dela. 
✓ Nome 
✓ Idade 
✓ Sexo/gênero 
✓ Estado civil 
✓ Profissão (você está trabalhando atualmente? Não perguntar com o que trabalha porque pode estar 
desempregado) 
✓ Local de trabalho (e onde você trabalha? Gosta de trabalhar lá? Como é a sua relação com as pessoas do 
seu trabalho?) 
o Profissão e local de trabalho atual 
o Ocupação atual e anteriores 
✓ Naturalidade 
✓ Procedência 
✓ Residência 
✓ Nome da mãe 
✓ Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante (se tiver acompanhante – qual seu nome? O que é 
dela?) 
✓ Religião (costuma frequentar igreja? O que é a religião pra você?) 
✓ Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde 
Pode perguntar sobre a renda – o que você recebe dá pra pagar o básico para sua casa? Tem uma remuneração 
na sua casa além de você? Se não trabalha – como está sendo isso pra você? Como está a divisão de gastos? 
E além de você, quem mais mora na sua casa? Se falar que mora com marido – quantos anos moram juntos? 
Como está seu relacionamento? Se mora com filho – perguntar idade, perguntar se o relacionamento é bom... 
Atenção! Objetivo: conhecer a pessoa. Não é apenas preencher um formulário. Importante dialogar com as 
respostas. 
Depois de acabar a identificação, vamos começar a entender porque a pessoa marcou aquela consulta. 
• Queixa principal e motivos da consulta 
 
Sumarizar = resumir tudo. 
• Iniciar com perguntas abertas. 
o No que posso te ajudar? 
o Qual motivo da consulta? 
o Por que o senhor me procurou? 
o O que o senhor está sentindo? 
o O que está incomodando? 
• Afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou um sintoma, suscitador nas próprias palavras da 
pessoa, que descreve o motivo da consulta. 
Não interromper. Geralmente o paciente fala o que tá sentindo e faz uma pausa e quando isso acontecer, 
ficamos quietos e esperamos para ele falar mais. 
Após perguntar o motivo da consulta: ouvir e escutar. 
 
Depois de perguntar “o que te trouxe aqui?”, ouvir o discurso da pessoa sem interromper e sem direcionar a 
resposta. 
Ainda não é hora de explorar a história da doença. 
Após ela falar o motivo da consulta, perguntar “além XX, tem mais alguma coisa?” 
Sumarizar motivos da consulta. Fazer lista de problemas. 
Negociar uma agenda – ideal é não passar de 3 motivos (se for bem rapidinho, pode tentar ver mais que 3). 
Quem decide quais motivos vão ser abordados no dia, é o paciente. 
• Delimitar os motivos da consulta 
Antes de prosseguir para a investigação (HMA) DELIMITE TODOS OS MOTIVOS DE ESTAR ALI 
Lembre de esgotar a agenda! 
Perguntas norteadoras: 
✓ Mais alguma coisa? 
✓ Além da dor no ombro e dos exames, tem mais alguma coisa que você gostaria de me falar hoje? 
• Evite novos motivos da consulta quando a pessoa já estiver prestes a sair do consultório “Síndrome da 
maçaneta”. 
• Caso sejam muitos motivos de consulta, fazer uma negociação da agenda. 
• Faça sumarização e então prossiga. 
Dia: 02/09/2020 
História da doença/moléstia atual (HDA/HMA) 
• Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o 
seu início até a data atual. 
• Sintoma-guia. (pode ser que o motivo da consulta não seja um sintoma, mas um pedido de exame, 
receita...) 
• Caracterizar: 
o Quando começou? Súbito ou gradativo? 
o Localização, duração, intensidade, frequência, tipo. 
o Fator desencadeante ou atenuante. 
o Relação com outras queixas. 
o Evolução. 
o Situação atual. 
o Medicações que usou ou usa. 
 O que é? 
• Sintoma: sensação subjetiva anormal sentida pelo paciente. 
o Exemplos: dor, má digestão, tontura, náusea, dormência. (a gente ouve o relato mas não 
consegue confirmar se ele existe). 
• Sinal: é um dado objetivo que pode ser notado pelo examinador pela inspeção, palpação; ausculta ou 
evidenciado através de meios subsidiários. 
o Exemplo: edema, icterícia, cianose, sangue na urina, tosse, vômito. 
• Problema: 
o “Um problema clínico é tudo aquilo que requeira um diagnóstico e manejo posterior, ou aquilo 
que interfira com a qualidade de vida, de acordo com a percepção da própria pessoa”. 
o “Problema clínico é qualquer problema fisiológico, psicológico ou social que seja de interesse do 
profissional e/ou da pessoa que está sendo cuidada”. 
É tudo que precisa de um diagnóstico, de um manejo, ou tudo que interfira na qualidade de vida daquela pessoa. 
Saúde é o bem estar físico, mental e social, então qualquer problema clínico que ele tiver relacionado à saúde, 
vai afetar o bem estar físico, mental e social. 
 
Discurso livre – é ouvir e escutar o que a pessoa tem pra falar sobre aquilo ali. 
Utiliza frases que motivem a paciente a falar (com perguntas abertas) sem interrupção. “Me fale mais sobre essa 
dor”; “em relação à sua dor, o que acha importante me contar?”. Deixar o paciente falar o que quiser durante o 
tempo que quiser. Fazer gestos com a cabeça, repetir algumas falas, falar “hm”, “entendi”. Estudos mostram 
que o tempo ideal de discurso livre é de 2 minutos. Quando perceber que não tem mais o que o paciente falar ou 
que ele já falou por 2 minutos, aí sim vamos direcionar a fala dele para o que ainda não foi falado dos aspectos 
biomédicos. 
 
Estudo de Coorte feito nos Estados Unidos, que mostra que lá, os médicos interrompem os pacientes em 22 
segundos da fala inicial deles. 
 
331 pacientes avaliados e os médicos deixaram os pacientes falarem à vontade sem nenhum tipo de interrupção 
– 78% dos pacientes falarm tudo o que queriam em 2 minutos. 
Decálogo da dor – SEMPRE começar com a pergunta aberta “me fale mais sobre essa...” 
• Localização: difusa ou delimitada. 
• Irradiação: qual o trajeto? 
• Qualidade ou caráter: em queimação, em pontada, em agulhada, em fincada, com dormência... 
• Intensidade: 0 a 10 na escala de dor. 
• Duração (cronologia). 
• Evolução. 
• Relação com funções orgânicas: tentar chegar a um sistema. 
• Fatores desencadeantes ou agravantes. 
• Fatores atenuantes. 
• Manifestações concomitantes. 
Se a pessoa falar em discurso livre, não vai precisar perguntar, mas depois que ela parar de falar, o que não tiver 
falado em discurso espontâneo, nós vamos perguntar. 
“O que você faz que essa dor piora?”, “o que você faz que essa dor melhora?” 
“Em uma nota de 0 a 10, sendo 0 sem dor e 10 a pior dor da sua vida, qual nota você dá pra essa dor?” 
 
Para pacientes que tiver dificuldade de entender o “de 0 a 10”, pode mostrar esses desenhos. 
Abordagem da consulta de rotina sem queixas 
• Como você passou desde a última consulta? 
• Desde o seu retorno você precisou ir no PA ou passou por consulta com outro médico? 
• Está usando de forma diferente algum dos seus remédios? 
• Você tem alguma dúvida sobre seus remédios em uso ou sobre seu problema de saúde? 
Abordagem da solicitação de exames de rotina 
• Algo aconteceu de diferente para levar você ao desejo destes exames? 
• Você deseja algum exame específico? 
• Por que você pretende fazer esses exames? 
• Você tem alguma preocupação específica com sua saúde? 
• Qual a última vez que você fez exames? Veio alguma coisa alterada? 
Abordagem do retorno com exames 
• Por que foram pedidos estes exames? 
• Você chegou a olhar os resultados? 
• Como você acha que estão os resultados? 
“Sempre vejo anunciados cursos de oratória. Nunca vi anunciado curso de escutatória. Todo mundo quer 
aprender a falar. Ninguém quer aprender a ouvir. Pensei em oferecer um curso de escutatória, mas acho que 
ninguém vai se matricular.” ~ Rubem Alves. 
Dia: 09/09/2020Método clínico centrado na pessoa 
 
Componentes: 
1. Explorando a doença e a experiência da pessoa com a doença. (a doença é o aspecto biomédico e a 
experiência da pessoa doente tem a ver com a experiência dele). 
Caso clínico 
MÉDICO: Então seu José, o Sr. Veio aqui hoje para me falar desta tosse. Me fala mais sobre ela? 
PACIENTE: Ah Dra é uma tosse muito forte com catarro amarelo. 
M: Quando começou? 
P: Há 3 semanas; 
M: Tem alguma outra coisa junto com a tosse? 
P: Sim, na primeira semana meu nariz estava entupido e tive febre baixa, depois melhorou e ficou só a 
tosse.. 
M: Hum.... É mais a noite? Você esta cansado? Chiando? 
P: É mais a noite doutor, me acorda do sono. Dói um pouco aqui nas costas. 
M: E você chegou a consultar por causa disso? fez algum tratamento? 
P: Não 
M: Você falou que piora a noite. Tem algo que melhora a tosse 
P: Não sei dizer não 
M: Tem algum problema de saúde? Usa remédios? 
P: Não Doutor 
M: Você fuma? 
P: Sim 
M: Quanto tempo? Fuma muito? 
P: Fumo um maço por dia, tem uns 30anos. 
M: Ok, vou te examinar..... (Após o exame físico completo) 
M:O exame esta normal. Essa tosse não tem sinais de risco de pneumonia e é pelo tempo seco, podendo 
também ser pelo cigarro, vou te passar um xarope. Vai te ajudar . É importante você beber muita água 
P: Ta bom. Obrigado. 
M: Qualquer coisa que precisar você volta aqui. 
 
2. Entendendo a pessoa como um todo. 
3. Elaborando um plano comum de manejo dos problemas. 
4. Intensificando a relação médico-pessoa. 
Observação: consulta teve muitos pontos negativos. 
Caso clínico: Sr. José; 50 anos; tabagista; queixa de tosse. 
 
Não adianta a consulta ser boa nos aspectos biomédicos e a gente esquecer de explorar os sentimentos, ideias, 
funcionalidades, expectativas e preocupações. 
1° componente 
Explorando a doença e a experiência da pessoa com a doença. 
 
• Sentimentos: medos a respeito dos problemas, alívio, irritação, culpa… O que te preocupa a respeito 
disso? Acha que algo ruim pode estar causando? 
• Ideias: entendimento sobre o que sejam os sintomas, tentativa de encontrar significado para o 
adoecimento, perda, oportunidade, punição, dependência… O que você acha que está causando isso? 
• Funcionalidade: limitação nas atividades diárias, impacto sobre relacionamentos, mudanças no estilo de 
vida. O que a doença impede de fazer? O que exige que seja feito? 
• Expectativas: o que espera do médico, expectativas com relação ao tratamento ou exames. O que você 
acha que ajudaria a resolver seu sintoma? Como posso lhe ajudar? 
Explicar porque tá fazendo aquele procedimento e o porque de não seguir o que o paciente quer. 
Caso clínico: Perspectiva do adoecimento de José? Foi abordado o SIFE? Quais seriam os sentimentos, ideias, 
funcionalidade e expectativas de José nesta consulta? 
 
Não deixem de abordar no SIFE 
 
Caso não apareça no discurso livre use perguntas norteadoras. 
Perguntas norteadoras: 
• O que mais está preocupando você? 
• Quanto o que você está sentindo afeta a sua vida? 
• O que você pensa sobre isso? 
• Quanto você acredita que eu posso ajudar? 
História da doença/moléstia atual 
• Desafios: 
o idosos 
o crianças 
o deficientes 
o pacientes com transtorno mental ou alteração de memória. 
Guia de habilidades de Calgary-Cambridge 
• EXPLORANDO PROBLEMAS 
o Técnica de questionamento: mover-se de forma apropriada de questões abertas para fechadas, 
evitar perguntas compostas, negativas ou indutoras. 
o Técnica de facilitação: encorajadores verbais e não-verbais, silêncio, reiterações, paráfrase e 
interpretação. 
o Técnica de escuta ativa: ouvir com atenção (atenção às interrupções e pausas entre pergunta e 
resposta), captar sinais verbais e não verbais (linguagem corporal, voz, expressão facial, 
emoção). 
o Condução: sumarizar ou reiterar periodicamente o que foi dito para verificar sua própria 
compreensão do que o paciente diz; 
o Linguagem: objetiva e concisa, fazendo perguntas e comentários de fácil compreensão, evitar ou 
explicar adequadamente os jargões médicos. 
o Esclarecer com o paciente aquilo que não ficou suficientemente claro ou que precisa ser 
aprofundado. 
o Solicitar ao paciente que corrija sua interpretação ou forneça mais informações. 
o Organizar o relato, sumarizando e estabelecendo datas e sequência dos eventos narrados. 
o Incentivar o paciente a expressar seus pensamentos e sentimentos. 
• ESTRUTURANDO A ENTREVISTA 
o Sumarizar ao final de uma linha específica de investigação para confirmar compreensão antes de 
passar para próxima seção. 
o Progredir de uma seção para outra usando sinalizações, declarações de transição. 
o Estruturar a entrevista em uma sequência lógica. 
o Atentar ao tempo e ao fluir da entrevista.