Tireoide e Paratireoide

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Tireoide e Paratireoide 
Exame clínico, exame físico e exames complementares
Anatomia e fisiologia da glândula tireoide
 A tireoide situa-se na região anterior do pescoço, abaixo da cartilagem cricóide e imediatamente na frente da traqueia, a qual está unida por tecido conjuntivo. 
 É irrigada por dois pares de artérias, denominadas tireoidianas inferiores, que são ramos da subclávica. 
 Sua inervação provém do sistema simpático, cujos filetes nervosos nascem do gânglio cervical, e do sistema parassimpático, pelo nervo vago.
 A glândula tireoide é constituída por folículos, agrupados e delimitados por tecido conjuntivo.
 Possui células parafoliculares (células C), que são responsáveis por secretar calcitonina, hormônio que atua no metabolismo do cálcio, diminuindo sua concentração no sangue e aumentando sua fixação nos ossos. 
 Usa como matéria prima o iodo: ao ser ingerido, o iodo é absorvido na forma de iodeto no intestino delgado; após cair na corrente sanguínea, o iodo é captado pela tireoide sob comando do hormônio tireotrófico (TSH) e dará origem aos hormônios T3 e T4.
 Antes de exercer suas ações, o hormônio T4 converte-se perifericamente em T3, que ativa os receptores intracelulares, local de onde partem os estímulos que vão atuar sobre o metabolismo. 
Glândula tireoide: localização.
Anamnese
 Dos dados da identificação são importantes para o diagnóstico de afecções da tireoide: o sexo, a idade, a naturalidade, a profissão e a procedência do paciente. 
É importante pesquisar a presença de fatores desencadeantes ou concomitantes, salientando-se a puberdade, gestação, traumas emocionais e/ou físicos e infecções. 
 O uso de medicamentos também é de interesse no diagnóstico das doenças da tireoide.
Sinais e sintomas
 As afecções tireoidianas manifestam-se por sintomas e sinais locais (dor, rouquidão, aumento do volume da tireoide) e sintomas gerais, incluindo alterações psicológicas. 
 Podem-se dividi-los em dois grupos: os sintomas e sinais de hiperfunção e os sinais e sintomas de hipofunção da glândula. 
 Deve-se destacar a dor, a dispneia, a disfonia e a disfagia. 
 DOR: principal causa é tireoidite aguda ou subaguda, devendo ser diferenciada de amigdalite e da faringite. Também pode ser ocasionada por hemorragia ou necrose de nódulo tireoidiano. 
Características semiológicas: piora com a deglutição ou com a palpação, irradia-se para os arcos mandibulares ou ouvidos, acompanha-se de aumento da glândula, de sinais de hipertireoidismo, de febre baixa e mal estar geral. 
 DISPNEIA, DISFONIA E DISFAGIA: a dispneia é causada pela compressão da traqueia, a disfonia é provocada pela compressão do nervo recorrente laríngeo e a disfagia é recorrente da compressão ou invasão neoplásica do esôfago. 
O aparecimento súbito desses sintomas, acompanhado de bócio, pode indicar a presença de um câncer de tireoide. 
Sinais e sintomas de hiperfunção tireoidiana
 Tem como base fisiopatológica o aumento do metabolismo basal. 
 É comum os pacientes apresentarem:
 Hipersensibilidade ao calor e aumento da sudorese;
 Perda de peso, podendo apresentar anorexia;
 Poliúria e polidipsia, denunciando a presença de diabetes mellitus, devido ao aumento do metabolismo dos carboidratos e dos lipídios (gliconeogênese); 
 Nervosismo, irritabilidade, tremores, choro fácil;
 Ansiedade, insônia.
 No sistema cardiovascular:
 Taquicardia, palpitações e dispneia de esforços;
 Fibrilação atrial, causando arritmia;
 Se o hipertireoidismo for intenso e de longa duração, pode ocorrer miocardiopatia tireotóxica (insuficiência do miocárdio) devido ao aumento do consumo de oxigênio e lesões das miofibrilas. 
 Hiperatividade cardíaca com bulhas hiperfonéticas;
 Aumento da pressão sistólica e queda da diastólica;
 Pulso rápido.
 No sistema digestivo:
 Aumento da motilidade intestinal, causando diarreia franca.
 No sistema reprodutor:
 Nas mulheres provoca alterações menstruais, podendo ocorrer oligomenorréia (ciclos irregulares e infrequentes), amenorreia (ausência de fluxo menstrual) ou polimenorreia (sangramento anormal frequente).
 No homem pode ocorrer perda de libido, impotência e ginecomastia. 
 No sistema musculoesquelético:
 Fraqueza e atrofia muscular, principalmente nas regiões da musculatura peitoral, cintura pélvica e escapular. 
 No sistema nervoso:
 Paciente é inquieto, hipercinético e fala rapidamente;
 Costuma segurar firmemente as mãos entre os joelhos;
 Hiperreflexia e tremores finos nas mãos.
 Sintomas oculares:
 Exoftalmia (olhos mais salientes) com exoftalmopatia (deslocamento do globo ocular para frente);
 Lacrimejamento, fotofobia, sensação de areia nos olhos, dor retroocular, edema subpalpebral e diplopia por paralização dos músculos extra-oculares. 
Retração palpebral superior, caracterizando a fáscie basedowniana. 
 Pele e fâneros:
 A pele é fina, sedosa, úmida e quente;
 As unhas podem apresentar-se descoladas, denotando oncólise (unhas de Plummer);
 Cabelos são finos e lisos;
 Pode haver mixedema pré-tibial, muito comum na doença de Graves. 
Fáscie basedowiana - oxoftalmopatia
Onicolise (desprendimento de unhas) – unhas de Plummer.
Mixedema pré-tibial, comum na doença de Graves
Sinais e sintomas de hipofunção tireoidiana
 É caracterizada pela diminuição do metabolismo.
 É comum os pacientes apresentarem:
 Cansaço, desanimo e, em graus mais avançados, podem surgir desatenção, apatia, lentidão de movimento e de fala.
 Hipersensibilidade ao frio e diminuição da sudorese;
 Tendência para engordar;
 Movimentos lentos e preguiçosos.
 No sistema cardiovascular
Pressão arterial normal com pulso lento;
 Bulhas hipofonéticas;
 No sistema digestivo:
 Constipação;
 Fezes secas e endurecidas, podendo evoluir para um fecaloma.
 No sistema reprodutor:
 Nas mulheres é comum galactorreia (fluxo excessivo de leite), amenorreia, infertilidade, diminuição da libido;
 Nos homens é comum ter ginecomastia e perda de libido.
 No sistema musculoesquelético e ósseo:
 Dores musculares e articulares;
 Osteoporose;
 Hipercalcemia, sendo náuseas, vômitos e anorexia manifestações dessa afecção.
 Sistema nervoso:
 Lentidão dos reflexos profundos.
 Peles e fâneros:
 A pele é seca, descamativa e fria, apresentando coloração pálida decorrente do acúmulo de caroteno devido ao retardo metabólico;
 As unhas são fracas e quebradiças;
 Cabelos ressecados, quebradiços e com queda abundante;
 Edema frequente nos membros inferiores e periorbital devido à retenção líquida consequente da diminuição da filtração glomerular;
 Dependendo da gravidade do hipotireoidismo, pode surgir a fáscie mixedematosa, caracterizada por pele infiltrada, com bolsas subpalpebrais, enoftalmia (deslocamento do globo ocular para dentro) e, as vezes, maroglossia. 
Fáscies mixedematosa em pacientes com hipotireoidismo. Notar aparência de cansaço e abatida. 
Exame físico
 Baseado na inspeção, na palpação e na auscuta.
 Na palpação delimitam-se o volume ou as dimensões da glândula, seus limites, a consistência e as características da sua superfície (temperatura da pele, presença de frêmito e sopro). São utilizadas três manobras:
 A tireoide normal é palpável a maioria dos indivíduos e o lobo direito, com frequência, é um pouco maior que o esquerdo. 
 Nódulos tireoidianos: 
 Podem ser visíveis e/ou palpáveis na tireóide. Podem ser únicos ou múltiplos, benignos ou malignos;
 À auscuta, investiga-se se hà sopros sobre a tireoide.
 Exame físico geral:
 Oftalmopatia: verifica-se a presença de edema palpebral e da conjuntiva, protusão ocular (exoftalmia), hiperemia (congestão sanguínea) e quemose (edema da conjuntiva do olho).
 Mixedema Pré-tibial: lesões dérmicas são brilhantes, vermelho-acastanhadas e rugosas.
Exames complementares
 Dosagens hormonais (T3, T4, T4 livre e TSH);
 Captação de iodo radioativo e cintilografia tireoidiana para caracterizar alterações anatômicas e para classificação dos nódulos;
 Ultra-sonografia;
 Dosagens de anticorpos
anti-tireoidianos;
 Exame citológico: punção aspirativa com agulha fina para esfregação em lâminas).;
Doenças da tireoide
 Bócios
 Tireoidites
 Tireoidite aguda, tireoidite de Hashimoto, tireoidite granulomatosa subaguda e tireoidite de Riedel.
 Câncer de tireoide
 Hipertireoidismo e hipotireoidismo.
Anatomia e fisiologia da glândula paratireoide
São quase sempre em número de quatro, situam-se atrás da tireóide, acopladas a sua face posterior, na altura dos polos superiores e inferiores de cada polo.
São compostas por uma cápsula fibrosa e por cordões de células epiteliais de dois tipos: principais (produtoras de paratormônio e oxifílicas (função não bem conhecida).
 Secretam paratormônio, hormônio relacionado com o metabolismo do cálcio e com as unidades metabólicas do osso.
 Órgãos alvos do paratormônio: ossos e rins. 
 Atua estimulando a reabsorção de cálcio e aumentando 
sua disponibilidade no sangue, ação contrária a calcitonina.
Exame clínico
 Hipoparatireoidismo
 Condição clínica caracterizada pela secreção ou ação deficiente do paratormônio, com redução dos níveis plasmáticos de cálcio.
 Sintomas frequentes:
 Hipocalcemia;
 Tetania prcedida de parestesias (sensações desagradáveis na pele), rigidez muscular, cãibras e espasmos carpopedais;
 Podem ocorrer convulsões. 
 Ao exame físico:
Alopécia, cabelos secos, unhas frágeis e quebradiças;
 Nas crianças, os dentes podem ficar hipoplásicos;
 Pode apresentar catarata;
 Manobras usadas para o diagnostico do hipoparatireoidismo:
 Sinal de Trousseau: mantem-se o manguito do aparelho de pressão insuflado, por 3 a 10 minutos, 10mm de mercúrio acima a pressão diastólica do paciente. Em casos de hipocalcemia, ocorrem flexão do punho, extensão das articulações interfalangianas e adução do polegar.
 Sinal de Chvostek: é feita a percussão do nervo facial, adiante do pavilhão auditivo. Quando há hipocalcemia, aparece contração da musculatura da face e do lábio superior do lado queseez a percussão. 
Sinal de Trousseau
Sinal de Chvostek
 Hiperparatireoidismo
 Distúrbio que resulta da hipersecreção do hormônio da paratireoide.
 Pode ser primário: suspeitada na presença de cálcio sérico elevado, já que o modo de apresentação clínica mais comum é a hipercalcemia assintomática, associada a elevação de paratormônio. 
 Sintomas associados:
Perda de peso, incluindo anorexia, vômitos, dores abdominais e constipação
 Distúrbios mentais, ansiedade , depressão;
 Infecções urinárias, poliúria e polidipsia;
 Fraqueza muscular e falta de força, dores articulares;
 Dor óssea, podendo ser muito intensa a ponto de ser confundida com dor da gota;
 Arritmias cardíacas;
 Pode ser secundário: 
 As manifestações clínicas são devidas à hipocalcemia, salientando-se raquitismo na criança e osteomalacia (amolecimento dos ossos) no adulto.
 Suas causas são:
 Deficiência, resistência e alterações no metabolismo da vitamina D;
 Diminuição primária de cálcio;
 Perda urinária de cálcio;
 Hipocalcemia por aumento do fosfato sérico
 Resistencia do órgão-alvo.
 Outros sintomas são: fadiga muscular, dores ósseas, tetania, distensão abdominal.
 Ao exame físico:
 Pseudofraturas geralmente nas costelas, escápulas, pelve e tíbia;
 Diminuição da densidade óssea;
 Alargamento das epífises de crescimento nas crianças, podendo haver alargamento das suturas cranianas e achatamento do crânio; 
 Podem ser encontradas fraturas verdadeiras; 
Exames complementares
 Dosagem de cálcio e fósforo;
 Dosagem de paratormônio;
 Dosagem da vitamina D;
 Exame radiológico dos ossos;
 Ultrassonografia;
 Tomografia computadorizada;
 Ressonância magnética;
 Cintigrafia.