Exame da cabeca e pescoço

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exame da cabeça e pescoço
	→ Exame geral: no exame da cabeça, deve-se atentar para: forma, volume e conformação, superfície do crânio e couro cabeludo, cabelos, inspeção da face, exame dos olhos, aparelho auditivo, boca, faringe e linfonodos.
	→ Crânio: inicialmente, faz-se necessária a inspeção do crânio que devem ser observados: forma, volume, conformação. Avaliam-se as principais anomalias de configuração do crânio associadas a doenças congênitas, doenças genéticas, deficiências nutricionais, ou ao próprio fenótipo. As principais dismorfias são: aumento do crânio (macrocefalia), diminuição do crânio (microcefalia), crânio em forma de torre (turricefalia), crânio oval em que o diâmetro longitudinal ou anteroposterior se apresenta exagerado (dolicocefalia), crânio grande, alongado, com fronte proeminente, achatado na parte superior (crânio raquítico), crânio curto (braquicefalia), crânio assimétrico (plagiocefalia). Deve-se repartir o cabelo e verificar a presença de reentrâncias, protuberâncias, cicatrizes de traumatismos e cirurgias, hematomas, cistos sebáceos, nódulo. Em lactentes, verifica-se o fechamento das fontanelas conforme a idade.
	→ Cabelo: verificam-se cor, quantidade, distribuição, implantação, textura e padrão de perda, se houver. Quanto ao padrão de perda, pode ser alopecia areata (pelada), alopecia androgenetica (sem perdas em regiões posteriores e laterais do couro cabeludo) ou alopecia difusa (quimioterapia, lúpus).
	→ Face: na face, devem-se observar o aspecto geral (fascies), pele, olhos e região orbitaria, nariz, boca, região periorbicular e orelhas, avaliando alterações como assimetrias, movimentos involuntários, lesões de pele, edema, massas e deformidades especificas. O aspecto geral da face é representado pela sua primeira impressão, que denominamos fácies. Abordaremos aqui alguns exemplos de fácies ainda vigentes: atípicas (sem distúrbio), hipocrática (notam-se grande palidez, boca entreaberta, os lábios se adelgaçam, afila-se o nariz, olhos parados e fundos, olhar fixo, vago, sem expressão, extremidades frias, suor frio e viscoso na face), pseudobulbar (fisionomia abobalhada, mastigação e deglutição feitas com dificuldade, saliva flui constantemente pelos lábios entreabertos
, a mimica é pobre), adenoidiana (dos indivíduos que não respiram pelo nariz em consequência do aumento das tonsilas faríngeas), acromegálica (apófises orbitarias desenvolvidas, com protrusão frontal e das macas do rosto), mixedematosa (
rosto largo, infiltrado, arredondado, nariz carnoso, lábios grossos, epiderme pálida, seca e amarelada), basedowiana (é observada na doença de basedow-graves, o pescoço é engrossado pelo bócio, os olhos brilhantes, muito abertos e salientes (exoftalmia) dando impressão de espanto, o nariz é fino, a pele é úmida e o rosto é magro), renal (rosto pálido e edemaciado, predominantemente na região peripalpebral), cushingoide (rosto redondo – fácies de lua cheia – de aparência pletórica e congestiva. Há obesidade na face e no pescoço, e também presença de gibosidade – obesidade centrípeta –), leonina (presente em algumas formas de hanseníase. Os lábios são proeminentes, grossos e endurecidos), tetânica (a contratura dos músculos da face repuxa os lábios no sentido horizontal), parkinsoniana (cabeça inclinada pra frente, imóvel, fixada pelos músculos do pescoço, fisionomia impassível e dura, olhar fixo, sem a mobilidade normal das pálpebras, supercilio elevados, fronte as vezes enrugada e fisionomia inexpressiva), heredoluetica (surge nos pacientes com sífilis hereditária tardia), mongoloide (o paciente apresenta ser natural da mongolia, os olhos são oblíquos e apresentam na parte interna uma prega cutânea que cobre a carúncula lacrimal), esclerodérmica (pele dura, pouca abertura da cavidade bucal, por vezes maculos hipocromicas, pouca expressão, apagamento dos sulcos nasogenianos), fácies mitral (eritema maior bilateral, encontrado nos pacientes com lesão valvar mitral).
	→ Olhos e região orbitaria: compete-nos identificar as alterações oculopalpebrais acessíveis a inspeção simples, tendo como intuito principal uma visão panorâmica dos olhos e suas adjacências, através de iluminação adequada. Além disso, realiza-se uma inspeção dinâmica, avaliando motilidade ocular extrínseca, acuidade visual, realiza-se uma inspeção dinâmica, avaliando a motilidade ocular extrínseca, acuidade visual e campimetria visual de confrontação. Inicia-se o exame observando os supercílios. A seguir, avaliam-se as pálpebras que pela forma e simetria que apresentam, constituem elemento expressivo na fisionomia, sendo bastante acessível a inspeção. Basicamente, devemos avaliar a presença de edema palpebral, coloração das pálpebras, lesões e presença de equimoses, adequação do fechamento palpebral e a forma das fendas palpebrais. No globo ocular, devem ser observados: tamanho, posição, movimentos anormais, desvios do olhar, simetria dos olhos nas orbitas, observando para cada estrutura que compreende o segmento anterior do olho: esclera, córnea, íris, pupila, cristalino, conjuntiva. Já o segmento posterior só pode ser avaliado por exame de fundo de olho. Por fim, palpa-se o globo ocular, avaliando tensão e dor. De coloração esbranquiçada, quando integra, a superfície da esclera pode
 ser facilmente examinada, pois a conjuntiva que reveste é transparente. O exame é realizado pedindo ao paciente que olhe pra cima enquanto se comprime as duas pálpebras inferiores com os polegares, expondo a esclera. Na córnea, podem ser visualizadas as seguintes alterações: opacificacao das córneas, halo senil (halo espessado em torno da córnea em idosos), anel de Kayser-Fleischer compatível com alterações pigmentares ligadas a doença de Wilson. É na conjuntiva que se observa palidez, hiperemia, edema, hemorragia subconjuntival ou secreção mucopurulenta. Ao examinar as pupilas, deve-se observar a presença de miose ou midríase. Com o auxílio de uma lanterna, cabe observar se as pupilas são fotorreagentes através dos reflexos fotomotores direto e indireto. No reflexo fotomotor direto, ao incidir um feixe de luz sobre uma pupila, espera-se uma contração pupilar ipsilateral enquanto no reflexo fotomotor indireto ou consensual, espera-se uma contração pupilar contralateral. Esses reflexos avaliam a aferencia do estimulo gerado pelo feixe de luz no nervo optico e a eferencia realizada pelo nervo oculomotor. Pesquisa-se também o reflexo de acomodação-convergência, em que se observa o foco e a convergência das pupilas respectivamente com a aproximação de um objeto, avaliando assim a função dos nervos opticos, oculomotor e troclear. Avalia-se também a integridade da musculatura ocular extrínseca e de seus respectivos nervos cranianos. Movimenta-se o indicador fundamentalmente em seis direções, que correspondem ao campo de ação principal de cada musculo.
	→ Seios da face: Para pesquisar a hipersensibilidade dos seios paranasais na suspeita deste diagnostico, aperte a parte óssea da sobrancelha de cima para baixo, para palpar os seios frontais. Em seguida, aperte os seios maxilares, de baixo para cima e as células etmoidais na junção do canto interno dos olhos com o nariz.
	→ Nariz: Devem-se avaliar tamanho, formas e alterações das suas diversas partes (nariz, dorso ou ponte nasal, ponta, aletas, narinas e septo), procurando observar a conformação de eminencia nasal, deformidades, perfuração, desvio de septo, ulceração, etc. Levanta-se a ponta do nariz e, com o auxílio de uma lanterna ou fonte luminosa, pode-se observar a narina. Também é possível o auxílio de um especulo nasal para melhor visualização de estruturas.
	→ Orelhas: É necessário avaliar a região pre-auricular, meato auditivo externo 
, tamanho, forma, posição e rotação dos mesmos, cor da pele e presença de cianose no lobo. O uso do otoscopio amplia e facilita a visualização do conduto auditivo externo e a membrana timpânica. Avalia-se ainda o nível de implantação das orelhas, que é definido por um plano que passa pelo canto interno dos olhos. Deve-seavaliar ainda o tímpano quanto a presença de abaulamento ou perfuração, se há eliminação de secreção pelo conduto auditivo externo, além de corpos estranhos, vermelhidão de pele e edema.
	→ Boca e faringe: Durante a inspeção da cavidade bucal, examinam-se os lábios, a parte interna das paredes laterais da boca, o assoalho da boca, a língua, os dentes, a abobada palatina, as glândulas salivares e a secreção da saliva, o hálito e depois a faringe, com os pilares, o véu palatino e as amigdalas. São indispensáveis uma lanterna e um abaixador de língua.
	→ Lábios: Observa-se a presença de alteração na espessura e volume, alteração na cor.
	→ Língua: Pedindo ao paciente que coloque a língua pra fora, com o auxílio de uma lanterna e um abaixador de língua, avaliam-se o volume, aspecto geral, cor, brilho, textura, umidade, movimentos, estado das papilas. A palpação da língua permite identificar a presença de neoplasias.
	→ Orofaringe: Examinam-se o palato mole, pilares anteriores e posteriores, úvula, amigdalas e a faringe posterior. Observam-se a coloração e a simetria, existência de exsudatos, etc.
	→ Palpação da cabeça: Deve-se incluir a palpação de linfonodos, glândulas salivares, artérias temporais, palpação de massas e tumoracoes mensurando tamanho e avaliando a superfície e consistência.
	→ Exame geral do pescoço: Um exame bem feito do pescoço deverá atender aos seguintes itens: forma, posição e mobilidade, estado da pele e tecido celular subcutâneo, avaliação de tumoracoes, presença ou ausência de linfonodomegalias, tireoide e sinais arteriais e venosos.
	→ Exame dos gânglios linfáticos: Deve-se pesquisar os sinais de importância na diferenciação entre linfonodos sem alterações, inflamatórios e neoplásicos. Para a palpação dos gânglios linfáticos, é necessário utilizar as pontas dos dedos indicador e médio, deslocando a pele sob os tecidos subjacentes em cada região. Use movimentos rotatórios suaves. O paciente deve estar relaxado, com o pescoço discretamente fletido para frente e um pouco inclinado para o lado examinado. No caso dos gânglios submentonianos, palpa-se com uma das mãos enquanto a outra segura a parte superior da cabeça do paciente. Caracterizam-se os gânglios quanto a sua localização, ao seu tamanho, formato, delimitação, mobilidade, temperatura, consistência, hipersensibilidade, flutuação e fistulizacao. Em situações normais, os gânglios costumam ser pequenos, moveis, isolados, indolores e de consistência fibroelastica. Recomenda-se a palpação dos gânglios da seguinte sequencia: pre-auriculares (à frente da orelha); retro-auriculares (superficiais, sobre o processo mastoide); occipitais (na base do crânio, posteriormente); amigdalianos (no ângulo da mandíbula); submandibulares (situados a meio caminho entre o ângulo e a ponta da mandíbula); submentonianos (na linha media, alguns centímetros atrás da ponta da mandíbula); cervicais anteriores (superficiais e anteriores ao esternocleidomastoideo); cervicais posteriores (ao longo da borda anterior do trapézio, e posterior ao esternocleidomastoideo); cervicais superficiais e profundos (respectivamente anteriores e posteriores ao esternocleidomastoideo); supraclaviculares (profundos, no ângulo formado entre a clavícula e o esternocleidomastoideo). Devem-se estabelecer a dimensão em centímetros, e sempre que possível, em três dimensões. Os linfonodos quando sem alterações são elásticos, ou seja, ligeiramente compressíveis, mas sem elasticidade. O tipo de superfície se é lisa ou irregular, nodular ou com pontos mais proeminentes. Aderência aos planos profundos; sensibilidade a palpação; temperatura local; temperatura local; flutuação e 
fistulizacao. 
	→ Exame da traqueia e tireoide: Dois lobos laterais unidos por um istmo formam a tireoide. Alterações de volume, forma, consistência e da mobilidade da tireoide devem ser pesquisadas. Primeiramente, é necessária a orientação do pescoço, através da identificação das cartilagens tireoide, cricoide, e a traqueia abaixo delas. Inspeção da traqueia: avaliar presença de desvios com relação a linha media. Isto pode ser avaliado pela palpação do espaço entre a traqueia e o esternocleidomastoideo, que devem ser simétricos. Inspeção da tireoide: inclinar a cabeça do paciente pra trás e inspecionar a região abaixo da cartilagem cricoide, visualizando a glândula tireoide. Isto é facilitado com a utilização de uma luz tangencial dirigida para baixo. Ao pedir para que o paciente engula, é possível observar o movimento da tireoide para cima, e, assim, avaliar o seu contorno e simetria. Palpação da tireoide: através da abordagem posterior, o observador atrás do paciente, repousa os polegares sobre a nuca do paciente, procurando alcançar os lobos laterais da tireoide, com os dedos indicador e médio de cada mão. Porém, pode-se também ser realizada a abordagem anterior na qual o observador, frente ao paciente, coloca os quatro dedos sobre o ombro do paciente, ficando com os polegares livres para o exame. Deve-se pedir ao paciente que flexione o pescoço para frente; posicionar os dedos indicadores das duas mãos logo abaixo da cartilagem cricoide; pedir que o paciente engula, palpando o istmo tireoidiano e sentindo-o se elevando sob as polpas digitais; os dedos da mão esquerda, afastar a traqueia para a direita, e com os dedos da mão direita, palpar o lobo direito da tireoide. Examinar o lobo esquerdo da mesma forma. Durante a palpação, avalia-se a tireoide é tópica, sua mobilidade, seu tamanho, consistência, seus bordos, presença de nódulos, frêmito vascular, a temperatura e a sensibilidade.