Neuroanatomia (classificação do sistema nervoso)

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NEUROANATOMIA
Classificação ou organização do Sistema Nervoso Central 
Função do SN: permitir aferências e eferências, impulsos que vão em direção ao SNC e impulsos que vem do SNC, respectivamente. 
- Classificação anatômica do SN:
SNC x SNP 
O SNC é protegido por ossos, sendo esses o crânio e a coluna vertebral, já o SNP não é protegido por ossos. 
SNC 1) Encéfalo (dentro do crânio)
 2) Medula espinhal (dentro da coluna vertebral) 
1) O encéfalo se subdivide em cérebro, cerebelo e tronco encefálico 
OBS: morte cerebral é diferente de morte encefálica, uma vez eu o cérebro é uma parte do encéfalo 
- O cérebro é formado por telencéfalo (parte mais periférica) e diencéfalo (entre os hemisférios cerebrais, parte mais central) 
- O tronco encefálico, no sentido crânio-caudal, tem 3 componentes: mesencéfalo, ponte e bulbo. Abaixo do bulbo chegamos à medula espinhal, que é uma continuação natural do bulbo. 
SNP 1) Nervos: existem os nervos espinhais (se originam da medula espinhal) e os cranianos (se originam do tronco encefálico – encéfalo). 
 2) Gânglios: são acúmulos de grupos de corpos de neurônio fora do SNC. 
 3) Terminações nervosas: transição entre o que é sistema nervoso e o que não é sistema nervoso, como os receptores nervosos, que fazem a percepção de um estímulo aferente, assim como a placa neuromotora, onde ocorre uma sinapse entre o neurônio e o músculo. 
OBS: do forame magno para cima é o bulbo, do forame magno para baixo é a medula espinhal. A primeira radícula que forma o primeiro nervo espinhal também é usada como referência e dela para baixo é a medula espinhal. 
 Acima do bulbo encontra-se a ponte, que possui esse nome porque suas fibras mais superficiais possuem em sentido latero-lateral. Acima da ponte está o mesencéfalo, que possui uma parte denominada pedúnculo cerebral. Acima do mesencéfalo, é a parte mais central do SNC: o diencéfalo. O cerebelo é a parte mais inferior e posterior. 
 Os humanos são metamerizados e, por conta disso, na medula espinhal há níveis: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e de 4 a 2 coccígeos (segmentos da medula espinhal). Cada nível/metâmero medular desse dá origem a um par de nervos espinhais.
 Todo nervo espinhal tem duas raízes: uma ventral e uma dorsal. A junção dessas raízes forma o nervo. Toda raiz ventral é exclusivamente EFERENTE (relacionada à motricidade – somática e visceral) e toda raiz dorsal é exclusivamente AFERENTE (relacionada à sensibilidade). Logo, todo nervo espinhal é misto, pois tem função de motricidade e sensibilidade. Toda raiz dorsal possui um gânglio sensitivo ou dorsal. 
 O SN é formado por 2 tipos de tecido nervoso: substância branca e substância cinzenta. A primeira diferencia-se da segunda pela presença de mielina, cuja principal função é otimizar a transmissão nervosa. Na medula espinhal, a substância cinzenta é mais central, e a branca é mais periférica. 
- Classificação funcional 
SNS (sistema nervoso somático) x SNV (sistema nervoso visceral) 
 O SNS tem componentes aferentes e eferentes e tudo o que nós percebemos conscientemente faz parte da porção aferente, enquanto tudo que nós agimos com motricidade voluntaria e involuntariamente faz parte da porção eferente do SNS. Já tudo o que ocorre de forma NÃO consciente é responsabilidade do SNV, que também possui componentes aferentes e eferentes. 
OBS: a dor visceral é responsabilidade do SNV, mas essa é consciente. Apesar de ser consciente, é uma dor inespecífica de localização. 
 O componente eferente do SNV chama-se Sistema Nervoso Autônomo, pois funciona de forma independente da nossa vontade (é autônomo em relação a nossa vontade). O SNA NÃO possui porção aferente, é EXCLUSIVAMENTE EFERENTE. Musculatura lisa e musculatura cardíaca são inervados pelo SNA.
- Características gerais 
Componentes eferentes do SNS e do SNV:
 O SNS eferente precisa de dois neurônios para que seja possível a realização de um movimento voluntário: neurônio motor superior (cujo corpo está no giro pré-central do córtex) e o neurônio motor inferior (sai da medula espinhal e vai para o músculo estriado esquelético). Esses dois neurônios são responsáveis pela motricidade voluntária somática e comunicam-se entre si. 
 O SNV precisa de 3 neurônios (se o hipotálamo for considerado, é preciso 4): no hipotálamo está o corpo do primeiro neurônio, chamado de neurônio hipotalâmico e manda axônios até a medula espinhal para chegar ao segundo neurônio, cujo corpo está na medula espinhal e sai do SNC em direção à periferia, sendo chamado de neurônio pré-ganglionar (antes dos gânglios, ou seja, sai do SNC e chega no gânglio). O terceiro neurônio da via é chamado de neurônio pós-ganglionar (seu corpo está no gânglio e seu axônio chega nas vísceras que serão inervadas). 
- Diferenças anatômicas entre o sistema nervoso SIMPÁTICO e PARASSIMPÁTICO (SNA) 
 Os neurônios pré-ganglionares do SN simpático têm origem exclusiva medular, entre os segmentos de T1 a L2. A substância cinzenta da medula espinhal desses segmentos tem o corno lateral (extremidade da substância cinzenta). 
OBS: na coluna lateral da substância cinzenta estão os corpos dos neurônios do SN simpático. 
 Os neurônios pré-ganglionares do SN parassimpático estão na medulo espinhal, entre S2 e S4, e no tronco encefálico (nervos cranianos). Logo, há dois segmentos do SNC onde se encontram neurônios pré-ganglionares do SN parassimpático. 
 Os neurônios pós-ganglionares do SN simpático estão nos gânglios para e pré vertebrais. Esses gânglios ficam próximos ao SNC. Assim que o neurônio pré-ganglionar sai do SNC ele já chega ao neurônio pós-ganglionar, uma vez que o gânglio está próximo do SNC. Já no SN parassimpático não há tal proximidade, uma vez que o neurônio pré-ganglionar sai do SNC e tem um longo trajeto para chegar ao pós-ganglionar próximo da víscera que será inervada.
 No SN simpático o neurônio pré-ganglionar é curto e o pós-ganglionar é longo. No SN parassimpático o neurônio pré-ganglionar é longo e o pós ganglionar é curto. => Pois a resposta simpática é em bloco, uma vez que não vai um segmento especifico da víscera, mas sim para às vísceras => Resposta global. Já no parassimpático a resposta vai para um local específico das vísceras (fibras curtas). 
 Existem fibras adrenérgicas (adrenalina como neurotransmissor) e colinérgicas (acetil colina como neurotransmissor). Tanto as pré-ganglionares do parassimpático, quanto as pré-ganglionares do simpático são colinérgicas. As pós ganglionares do parassimpático são também colinérgicas, porém as fibras pós-ganglionares do simpático são adrenérgicas.
OBS: os SN simpático e parassimpático possuem funções constantes e funcionam juntos para manter o equilíbrio (homeostase) de determinada função.
 O SN simpático gasta a energia mantida pelo parassimpático, como na situação de luta ou fuga.
- Classificação quanto a segmentação
Sistema nervoso segmentar x Sistema nervoso supra segmentar 
Segmentar => segmentação => onde há segmentação há formação de nervos (medula espinhal e tronco encefálico) e onde não há segmentação (formação de nervos) está o sistema nervoso supra segmentar (como o telencéfalo). 
- Classificação embriológica 
Vesículas primordiais => formação do encéfalo 
- Prosencéfalo: divide-se em duas outras vesículas - telencéfalo e dielencéfalo. O dielencéfalo é formado por 4 estruturas – tálamo, hipotálamo, epitálamo, subtálamo. O telencéfalo forma os hemisférios cerebrais, o núcleo da base, o córtex, as fibras internas do cérebro. 
- Mesencéfalo: continua como mesencéfalo no encéfalo já desenvolvido (muda apenas crescimento e desenvolvimento da mesma vesícula)
- Rombencéfalo: divide-se em duas outras vesículas - metencéfalo e mielencéfalo. O metencéfalo forma duas estruturas – ponte e cerebelo. O mielencéfalo forma a medula oblonga (bulbo).
OBS: disrafismo – erro no fechamento do tubo neural na quarta semana de gestação e pode ocorrer em diferentes intensidades,dependendo do local em que o fechamento é cessado. 
Vias aferentes e eferentes medulares 
 A medula espinhal permite a comunicação do encéfalo com a parte mais periférica do organismo. Por ser uma estrutura de comunicação há trajetos/vias que passam por ela. 
 Vias: trajetos desde a periferia até o SNC e vice-versa, ou seja, trajeto completo de uma estrutura neurológica.
 Tratos: conjunto de fibras nervosas que tem mesma direção, sentido e função. É a porção ascendente de fibras na medula. 
 Fascículos: diminutivos de tratos, de acordo com a quantidade (indicam quantidade de fibras).
 Funículos: é uma região da medula espinhal, não uma estrutura. 
 Comissuras e decussações: locais onde as fibras nervosas mudam de lado. Diferem-se pois as primeiras cruzam o plano mediano perpendicularmente, e as segundas cruzam formando um ângulo obtuso/agudo, ou seja, o sentido em que a fibra cruza o plano mediano as diferencia. Por conta dessas o hemisfério do lado esquerdo comando o lado direito do organismo e vice-versa. 
- Trato 
* Corticoespinhal (eferente) – motricidade voluntária
* Espinotalâmico (aferente) – dor e temperatura
* Funículo posterior (aferente) – tato epecrítico, propicepção e sensibilidade vibratória 
OBS: o funículo posterior é formado pelos fascículos grácil e cuneiforme. 
 O trato corticoespinhal é a principal via motora/eferente, possui divisões: corticoespinhal anterior e posterior, assim como há divisões para o espinotalâmico em anterior e lateral. A via corticoespinhal sai do córtex e vai para a medula espinhal, já espinotalâmico sai da medula espinhal e vai para o tálamo, sendo uma via aferente. 
 Propiocepção é a capacidade de sentir determinada parte do corpo sem precisar olhar para essa. 
 Existem 2 tipos de tato, seno o protopático que é grosseiro, já o epicrítico permite definir a textura e formato de objetos apelo apalpamento. 
- Vias aferentes 
 Composição estrutural: presença de receptores específicos na periferia que percebem determinados estímulos. Esses receptores fazem a tradução de um estímulo qualquer em impulso nervoso e comunicam-se com o primeiro neurônio da via, o neurônio pseudo-unipolar (um corpo com 2 prolongamentos). O corpo desse neurônio está localizado no gânglio sensitivo. O primeiro neurônio da via comunica-se com o segundo neurônio, sendo esse que sofre mudança de lado (decussação ou comissura). O terceiro neurônio encontra-se no tálamo (porção mais central do diencéfalo). O quarta e último neurônio da via, localiza-se no córtex do giro pós-central. 
OBS: o giro pós-central é a chamada área somestésica primária, ou seja, é o local em que todas as formas de sensibilidade geral são interpretadas. 
* Trato espinotalâmico lateral (entre a medula espinhal e o tálamo)
 É a junção de fibras de dor e temperatura ao ascenderem na medula espinhal. 
 Na periferia há um receptor para dor e temperatura, que comunica-se com o primeiro neurônio da via, sendo esse pseudounipolar e que entra na coluna posterior da medula espinhal em sua substancia cinzenta. Assim que o primeiro neurônio entra na medula espinhal, faz sinapse com o segundo neurônio na coluna posterior. O segundo neurônio faz mudança de lado (comissura) e ao mudar de lado (ipsilateral para contralateral) ascende da medula espinhal, passando pelo bulbo, pela ponte, pelo mesencéfalo até chegar ao tálamo e depois ao córtex central onde está o quarto neurônio da via. 
OBS: quanto mais alto na medula espinhal, mais grosso será o trato espinotalâmico, por causa da entrada de fibras. 
* Somatotopia sensitiva: existe uma determinada região do córtex no giro pós-central que possui uma correspondência, por exemplo, com a ponta de um dedo, com o tórax, com o abdômen, ou seja, existe uma proporção que permite comparar a superfície corporal com o córtex. => Relação de uma superfície do corpo em relação ao córtex
 Há uma desproporção entre a região das mãos com a dos membros inferiores, por exemplo, uma vez que é mais importante a presença de sensibilidade nas mãos, havendo mais regiões do córtex para essas. A proporção é consequência da necessidade do uso. => Homúnculo de Penfield 
* Dermatomo: região da superfície corporal que é inervada por apenas uma raiz dorsal (exclusivamente aferente). Os dermatomos dos membros são longitudinais e do tórax e do abdômen transversais. 
Ex: Uma lesão na medula no nível de T1 ocasiona perda de seu dermatomo desse ponto para baixo, pois a via entra na medula e ascende. Uma lesão da raiz dorsal especificamente ocasiona perda somente do dermatomo de T1. 
* Dor: é um reflexo que serve como proteção para o organismo. É percebida no tálamo e interpretada no córtex. A dor é percebida um nível antes para que nós possamos nos proteger e manter a integridade do organismo. 
- Controle da dor:
- “Pressão da dor”
- Fibras táteis e de pressão => portão da dor => inibem a via da dor => diminuição da transmissão nervosa da dor 
- Dor do membro fantasma: ocorre em pacientes que por algum motivo tiveram algum membro amputado e sentem dor nesse membro. Durante a amputação o nervo é cortado, só que esse não foi retirado do córtex. Há a formação de um tecido cicatricial no nervo, que estimula, comprime o tecido nervoso que continua integro próximo ao local de cicatrização (coto nervoso), ou seja, pela própria cicatrização há um estímulo nervoso que chega até o córtex e é interpretado como dor. 
- Dor referida: não existe somatotopia para dor visceral, uma vez que a sensibilidade visceral é inespecífica. 
Ex: se o paciente tiver um infarto agudo do miocárdio, ele sente dor em seu braço esquerdo. 
OBS: a dor possui um caráter subjetivo. Além do mais, o sistema límbico possui atuação na dor. 
- Tratamentos para dor: medicamentos; bomba de infusão contínua; secção de vias nervosas que conduzem estímulos nervosos – cantotomia (para dores incuráveis)
OBS: não é o nervo que é seccionado, uma vez que esse é misto (possui , além da via sensitiva, via motora). 
* Funículo posterior: formado pelos fascículos grácil e cuneiforme, responsáveis pela propicepção, sensibilidade vibratória e tato epicrítico. 
 Início da via em um receptor para sensibilidade vibratória/propicepção/tato epicrítico, que comunica-se com o neurônio pseudo-unipolar, o primeiro da via, que entra na medula espinhal no sulco lateral posterior. Esse primeiro neurônio ascende na via até o bulbo, local onde está o segundo neurônio da via, sendo esse responsável pela decussação, e continua ascendendo do lado contralateral, passando pela ponte, pelo mesencéfalo até chegar ao terceiro neurônio no tálamo. O quarto e último neurônio está no giro pós-central do córtex. 
- Via eferente
* Trato corticoespinhal: responsável pela motricidade voluntária. Início no SNC, sendo a via formada por apenas 2 neurônios: motor superior e motor inferior. O primeiro neurônio (neurônio motor superior) está no giro pré-central do córtex e emite vários axônios, que tendem a ir para um mesmo ponto, formando a coroa radiada. Quando todas as fibras se unem é formada a cápsula interna, posteriormente essa fibras continuam no sentido descendente até chegar ao tronco encefálico. Nas pirâmides bulbares as fibras mudam de lado (decussação das pirâmides), indo para o lado contralateral. Na coluna anterior (substancia cinzenta) da medula espinhal , as fibras do primeiro neurônio fazem sinapse com o segundo neurônio (neurônio motor inferior) da via. O neurônio motor inferior sai da medula espinhal pelo sulco lateral anterior, onde está a raiz ventral, que forma os nervos espinhais. 
APLICAÇÕES 
- Lesões do trato corticoespinhal – nervo responsável pela inervação da face anterior da coxa (quadríceps) esquerda – onde nessa via pode haver lesões que resultarão em perdas motoras? 
* Lesão do nervo, seja na raiz ventral ou no próprio nervo
* Lesão da medula espinhal, atingindo o primeiro neurônio => lesão do trato corticoespinhal => epsilateral (após a decussação) 
* Lesão anterior/cranial à decussação => lesão dacoroa radiada, do córtex => lesão contralateral (antes da decussação)
- Lesões do trato espinotalâmico – sensibilidade da coxa esquerda – onde pode haver lesão que retire a sensibilidade?
* Lesão do nervo periférica 
* Lesão da medula espinhal contralateral 
* Lesão encefálica 
- Lesões do funículo posterior – onde pode haver lesão nessa via para que ocorram danos no tato epicrítico, na sensibilidade vibratória e na propicepção da coxa do lado esquerdo?
* Lesão do nervo 
* Lesão epsilateral da medula (antes da decussação) 
* Lesão encéfalo no lado contralateral 
- Um paciente que teve perda de todas as formas de sensibilidade geral e motricidade voluntária, abaixo do nível da lesão, de ambos os lados => transecção medular
MOTRICIDADE => tudo que produz movimento 
- Trofismo
- Tônus
- Força 
- Reflexo
 
Via corticoespinhal (via eferente – motricidade): corpo do primeiro neurônio (neurônio motor superior) encontrado no giro pré-central do córtex, que emite axônios no sentido descendente, formando a coroa radiada e junção das fibras que formam essa coroa é chamada de cápsula interna, que continua em sentido descendente até o tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo). No bulbo está a pirâmide bulbar, onde ocorre a decussação da via. As fibras seguem e continuam no sentido descendente, para formar o trato corticoespinhal da medula, até o ponto que encontram o segundo neurônio (neurônio motor inferior), que está na coluna anterior da medula. Esse segundo neurônio sai para formar a raiz ventral, que une-se a uma raiz dorsal para formar o nervo espinhal que chega a placa neuromuscular. 
- Trofismo muscular: o paciente com trofismo adequado está eutrófico, com trofismo diminuído hipotrófico, com trofismo aumentado hipertrófico. 
 Trofismo é o estado de crescimento e desenvolvimento de um determinado grupo muscular. 
 O que é preciso ter anatômica e fisiologicamente para ter trofismo muscular? Estímulo (atividade física), alimentação e inervação. 
- Reflexo: hiperreflexia, quando aumentado; hiporreflexia quando diminuído e normorreflexia, quando normal.
 Reflexo é uma resposta involuntária e motora a um determinado estímulo. Todo reflexo tem uma via aferente, uma eferente e um centro de integração dessas vias. O estímulo é feito, passa pela via aferente, chega ao centro de integração e volta via eferente para trazer a resposta motora.
 
- Tônus muscular: fisiologicamente, é um arco reflexo que acontece o tempo todo. O tônus é uma forma de proteção que mantém a estrutura do organismo. 
 Tônus muscular é o estado de contração de um determinado grupo muscular quando esse está em repouso. 
 Terminologia: eutonia, hipertonia e hipotonia. 
- Força muscular: é a capacidade de produzir movimento. 
 Terminologia: 
* Paresia: diminuição da força muscular. 
Paciente com hemiparesia – tem metade de seu corpo com diminuição da força muscular. 
* Plegia: perda completa da força muscular. 
Paciente com paraplegia – perda de força completa em seus membros (superior ou inferior). 
# Gradação da força muscular – vai de 5 a 0 => para ser testada é preciso impor ao paciente determinada força e ele precisa oferecer resistência. 
5: força muscular normal
4: há perda de força muscular, apesar do paciente conseguir oferecer resistência. 
3: o paciente não consegue oferecer resistência, mas consegue vencer a gravidade. 
2: o paciente não consegue oferecer resistência, mas apoiado consegue arrastar o segmento.
1: o paciente não vence a gravidade e não consegue arrastar o segmento, mas há contração muscular sem produção de movimento.
0: plegia. 
Lesão do neurônio motor superior – Como estará a força do paciente? Terá um diminuição, acarretando em paresia ou até mesmo em plegia. 
- Como estará o trofismo? Eutrófico, uma vez que é o neurônio motor inferior responsável diretamente pelo trofismo. 
- Como estará o reflexo? Há perda da modulação reflexa, consequentemente, a resposta reflexa será aumentada: hiperreflexia. 
- Como estará o tônus muscular? Hipertonia. 
OBS: o neurônio motor superior faz a modelação do neurônio motor inferior, ou seja, controla a atividade do neurônio motor inferior. 
Lesão do neurônio do motor inferior – Como estará a força muscular do paciente? O paciente estará com paresia ou plegia. 
- Como estará o trofismo? Hipotrófico (foi lesado o neurônio que chega ao músculo).
- Como estará o reflexo? Hiporreflexia.
- Como estará o tônus muscular? Hipotonia. 
OBS: o paciente que tem lesão do neurônio motor superior possui alguns sinais importantes – os chamados espasmos musculares (contração desproporcional de um determinado grupo muscular), além do Sinal de Babinsk, que é percebido quando se passa um objeto pontudo na face plantar e lateral do pé até a base dos dedos, e a resposta esperada é a flexão plantar (reflexo cutâneo plantar sendo pesquisado). Porém, pode ocorrer extensão do hálux e abertura em leque dos outros dedos do pé indicando o sinal de Babinsk. 
 Os pacientes com lesão do neurônio motor inferior apresentam sinais também – as fasciculações musculares.