SÍNDROMES MEDULARES - RESUMO

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Esther Perinni Lopes – Medicina UVV XXVIII 
SÍNDROMES MEDULARES 
É muito importante a realização do diagnóstico topográfico em neurologia. A 
capacidade de realizar esse diagnóstico topográfico é conseguir identificar a localização 
anatômica da lesão e qual o tipo (se é uma transecção medular, se é uma hemissecção 
medular, etc). A realização do diagnóstico topográfico deve ser feita para que 
consigamos obter um diagnóstico efetivo, também chamado de diagnóstico etiológico. 
O diagnóstico etiológico determina qual doença exatamente que foi responsável pela 
hemissecção medular (resultado obtido do diagnóstico topográfico) e qual é a origem 
dos sintomas. A partir do diagnóstico topográfico e efetivo, será determinado do 
tratamento. 
Na topografia em neurologia, analisamos: 
• Sintomas 
• Características do exame neurológico 
• Correlação clínica: principais doenças relacionadas 
 
Anatomia Medular – Revisão 
Em cada segmento medular, saem seus respectivos nervos espinhais. Existem os 
nervos ventrais (motores) e dorsais (sensitivos), que se unem e formam os nervos 
espinhais, que se subdividem várias e várias vezes em pequenos nervos, que são os 
nervos periféricos que inervarão resto do nosso corpo. 
Raiz ventral, que sai pelo sulco lateral anterior = informações motoras, que saem 
da região motora, ou seja, parte anterior da medula. 
Raiz dorsal, que entra na medula pelo sulco lateral posterior = uma raiz aferente, ou 
seja, que está chegando com informações e é a parte sensorial, que recebe 
informações pelas terminações nervosas, pelos receptores. Os corpos dos neurônios 
pseudounipolares da raiz dorsal ficam no gânglio da raiz dorsal. A parte posterior da 
medula espinhal é sensitiva. 
 
A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais, que a percorrem 
em toda a extensão: 
• Sulco mediano posterior 
• Fissura mediana anterior 
• Sulco lateral anterior 
• Sulco lateral posterior 
• Sulco intermédio posterior (existe na medula cervical) 
No sulco lateral anterior, fazem conexão as raízes ventrais dos nervos espinhais. 
No sulco lateral posterior, fazem conexão as raízes dorsais dos nervos espinhais. 
As raízes ventrais são raízes motoras e as raízes dorsais são sensitivas. 
Existem 31 pares de nervos espinhais, aos quais correspondem 31 segmentos 
medulares assim distribuídos: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e, 
geralmente, 1 coccígeo. 
Existem 33 vértebras na coluna vertebral, que possui como função a proteção da 
medula espinhal e dos nervos espinhais e sustentação do tronco. As vértebras 
também são dividias em segmentos assim distribuídos: 7 cervicais, 12 torácicos, 5 
lombares, 5 sacrais e 4 coccígeos. No sentido craniocaudal, os nervos C1-C7 saem 
acima de suas vértebras correspondentes. Entretanto, como temos apenas 7 vértebras 
cervicais e 8 nervos cervicais, o oitavo nervo cervical sairá acima da primeira vértebra 
torácica, e assim em diante, então a dinâmica muda. 
Quanto mais pra baixo da medula, mais a angulação dos nervos aumenta para que 
consigam sair abaixo de sua vértebra. 
A medula apresenta duas dilatações denominadas intumescência cervical, localizada 
no nível cervical, e intumescência lombar, situada no nível lombar. Essas 
intumescências são áreas que fazem conexão entre a medula e as grossas raízes 
nervosas que formam o plexo braquial, destinado a inervação dos membros superiores 
e lombossacral, destinado a inervação dos membros inferiores. 
A formação destas intumescências se deve à maior quantidade de neurônios e, 
portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas áreas e que são necessárias 
para a inervação dos membros. 
Denomina-se dermátomo o território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz 
dorsal. O dermátomo recebe o nome da raiz que o inerva. Assim, temos os dermátomos 
C3, T5, L4 etc. O estudo da topografia dos dermátomos é muito importante para a 
localização de lesões radiculares ou medulares e, para isso, existem mapas onde são 
representados nas diversas partes do corpo. 
Dermátomos mais importantes: 
• T4 = No mamilo 
• T10 = Região umbilical 
 
 
 
 
Dermátomos: 
 
 
 
Substância branca e substância cinzenta 
• Substância cinzenta = onde estão os corpos neuronais 
• Substância branca = onde estão localizadas as grandes vias 
Na medula, a substância cinzenta está dentro e branca está fora, o que acontece de 
forma contrária no córtex. Então os corpos neuronais estão no H medular, e os axônios 
estão por fora. Os axônios, que estão na parte mais exterior da medula, saem e chegam 
com informações que serão processadas por esses corpos neuronais que estão no H 
medular (chamamos de H medular porque a substância cinzenta na medula se 
assemelha à letra H). 
 
 
A substância cinzenta é dividida em: 
• Coluna anterior 
Tudo que está para frente na medula, é motor. Então a coluna anterior medular, ou o 
corno anterior, é motor. Os dois cornos são motores. 
Na substância cinzenta, possuímos interneurônios, neurônios motores beta, etc. 
É na substância cinzenta que fica o corpo do segundo neurônio motor (também 
chamado de motoneurônio alfa) na coluna anterior (que é toda motora). Esse 
segundo neurônio motor recebe informações do córtex motor (por meio do primeiro 
neurônio motor, que está lá no córtex), e o axônio desse segundo neurônio vai até o 
músculo efetor. 
• Coluna posterior 
A coluna posterior da substância cinzenta é toda sensitiva, é formada pelos corpos 
de neurônios relacionados ao processamento de informações sensitiva. Nessa área, 
temos os corpinhos dos neurônios de segunda ordem do sistema sensorial. 
• Coluna lateral 
A coluna lateral, presente na coluna torácica, o corno lateral está relacionado com os 
neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo simpático. Então na 
coluna lateral que estão presentes os corpos dos neurônios pré-ganglionares do SN 
autônomo simpático. 
 
Como fazemos para executar um movimento? 
Lembrando que: estamos falando apenas da execução do movimento, deixando de 
lado a modulação que é feita pelo cerebelo e outros componentes do sistema nervoso. 
Então, quem efetivamente participa desse processo são 2 neurônios: O primeiro 
neurônio motor, que se encontra no córtex motor, e o segundo neurônio motor, 
também chamado de motoneurônio alfa, que se encontra na coluna anterior da 
medula. Importante lembrar que o axônio do segundo neurônio motor sai e forma o 
nervo periférico, é a parte ventral da medula, que vai sair para formar um nervo espinhal 
por meio da sua junção com a raiz dorsal (sensitiva). Assim, os nervos periféricos e vão 
até os músculos do corpo para executar o movimento. 
A parte sensitiva é diferente. A ponta do receptor (temos terminações livres que são 
responsáveis pela percepção da dor e temperatura e também temos receptores mais 
adaptados e encapsulados que captam vibração e outras modalidades de sensibilidade 
profunda, os corpúsculos de Paccini, Ruffini → isso será visto bem melhor na 
conferência de sistema sensorial) vai pegar a energia física (uma espetada, 
estiramento, calor) e transformá-la em potencial de ação. Então, basicamente: o 
receptor pegou a informação sensitiva e a transformou em potencial de ação, esse 
potencial de ação vai navegar pelo prolongamento distal da raiz ventral, vai passar pelo 
gânglio e chegar na medula. 
O caminho do sensitivo: 
Receptor vibratório → recebe a informação da periferia → transforma em potencial de 
ação → o potencial de ação navega pelo prolongamento distal da raiz dorsal → vai até 
o gânglio da raiz dorsal, onde estão os corpos dos neurônios pseudounipolares 
sensitivos → entra na medula pelo prolongamento central → faz sinapse com o neurônio 
sensorial de segunda ordem no corno posterior da medula (lembrando que o corno 
posterior é todo sensitivo e o corno anterior é motor) 
As células do gânglio da raiz dorsal são células pseudounipolaresderivadas da crista 
neural, do corpo delas sai um prolongamento que vai para periferia e que tem um 
receptor na ponta e a outra parte leva a informação sensitiva para entrar na medula. 
Temos os prolongamentos distal e central, ambos prolongamentos funcionam como 
axônios. O prolongamento central entra na medula e faz sinapse no corno posterior, 
com o neurônio de segunda ordem do sistema sensorial. 
 
Na substância branca: 
Temos as vias descendentes, que levam informações motoras e autonômicas e as 
vias ascendentes que levam as informações sensitivas. 
Vias descendentes: 
Trato corticoespinhal lateral e trato corticoespinhal anterior. 
• Trato corticoespinhal lateral (piramidal = primeiro neurônio motor) 
- Responsável pelos músculos distais dos membros, pela motricidade voluntária 
- Conduz impulsos do córtex motor 
- Cruza no bulbo, portanto um lado do cérebro é responsável pela motricidade voluntária 
do lado oposto. 
Vias ascendentes: 
• Trato espinotalâmico lateral e anterior (sistema sensorial) 
A raiz dorsal que chega pelo corno posterior da medula faz sinapse com um neurônio 
de segunda ordem localizado lá e o axônio desse neurônio de segunda ordem cruza a 
linha média nessa mesma altura, subindo para levar informação para o córtex 
somestésico. 
Resumindo, os tratos espinotalâmicos: 
- Cruzam na medula, então é como se levassem para o córtex somestésico direito 
informações sobre o lado esquerdo do corpo. 
- Os tratos espinotalâmicos anterior e lateral se diferem no que tange ao tipo de 
informação que levam. 
• Trato espinotalâmico anterior = tato protopático e pressão superficial 
• Trato espinotalâmico lateral = dor e temperatura 
 
• Sistema posterior (grácil e cuneiforme) 
Já o sistema posterior, é responsável pelas informações sensibilidade profunda 
(vibração, pressão profunda, tato discriminativo, estereognosia, propriocepção) que 
sobem pelo grácil e cuneiforme. 
A via do grácil e cuneiforme é uma via direta (não cruza) composta por neurônios 
pseudounipolares, que fazem sinapse no bulbo nos núcleos grácil e cuneiforme. 
Grácil = responsável por conduzir os impulsos do tronco inferior e dos membros 
inferiores. 
Cuneiforme = responsável por conduzir os impulsos do tronco superior e dos membros 
superiores. 
 
SÍNDROMES MEDULARES 
 
Os sinais e sintomas das síndromes medulares são combinações de: 
• dor 
• alterações motoras (alterações reflexas e de tônus) 
• alterações sensitivas 
• alterações esfincterianas 
 
a) Mielopatia transversa (secção transversa da medula) 
É quando eu secciono toda a medula, de um lado ao outro. Esse tipo de secção medular 
tem como consequência a abolição imediata de todas as formas de sensibilidade e 
motricidade abaixo do nível da lesão. Do segmento medular para cima, ainda vão subir 
e descer informações motoras e sensitivas, tudo acima continua funcionando, mas da 
lesão para baixo, não. Isso pois todos os axônios das vias motoras e sensitivas foram 
cortados, então não passará nenhuma informação. 
Causas de mielopatia transversa: trauma, mielite transversa (inflamação de medula 
muito comum na esclerose múltipla), tumores, causas isquêmicas. 
 
 
A clínica da mielopatia transversa é sempre dada pelas grandes vias que estavam 
subindo e descendo e que foram interrompidas. Portanto, da lesão para baixo, as 
grandes vias não funcionam mais. 
Logo após lesar a medula, logo que acontece algum trauma ou inflamação, tem a fase 
de choque medular, que costuma durar três semanas ou um mês. Nessa fase de 
choque medular, nada passa! Não sobem informações sensitivas e nem motoras, nada 
acontece. 
Características do choque medular: 
• Arreflexia (nenhum reflexo, nem superficial e nem profundo) 
• Hipotonia 
• Plegia 
• Retenção urinária e fecal 
Na fase inicial de choque medular, é difícil de caracterizar a lesão como uma síndrome 
medular pois há diminuição de tônus, reflexo e força, que são característicos de 
síndromes periféricas, das síndromes de lesão primeiro neurônio motor (piramidais). 
Então como saberemos que a lesão é medular e não uma lesão de nervos? O que me 
faz pensar que o paciente está sem força, tônus, reflexo e caracterizar isso como uma 
síndrome medular que está na fase aguda? Duas coisas são essenciais: 
1. O distúrbio esfincteriano, pois quem controla a urina e fezes é a parte final da 
medula. O paciente que está em choque medular, sem tônus, sem força e sem 
reflexo e tem retenção de urina e fezes, me faz pensar que talvez seja a medula o 
local da lesão; 
2. O nível sensitivo, é importante lembrar que a medula foi cortada em um nível, 
daquele nível para baixo nada acontece e para cima, acontece. Assim, terei um 
dermátomo exato que corresponde à altura da medula que foi lesada. É muito 
importante localizar o nível sensitivo pois quando conseguimos localizar, a lesão é 
medular. 
 
Passando a fase de choque medular, em que o paciente estava com edema, inflamação, 
arreflexia, hipotonia, plegia, retenção urinária e fecal, começamos a ter o aparecimento 
dos sinais piramidais (conceito pouco usado), também chamados de sinais da lesão 
do primeiro neurônio motor, da altura da lesão para baixo. São as manifestações da 
perda do neurônio que está no córtex e que comanda o segundo neurônio motor, que 
está no corno anterior da medula. As manifestações são: 
• Aumento do tônus, hipertonia (no choque medular tínhamos hipotonia) + sinal 
do canivete 
• Reflexos profundos exacerbados (no choque medular tínhamos arreflexia) 
• Abolição dos reflexos superficiais 
• Presença do sinal de Babinski 
• A sensibilidade continua perdida 
• O distúrbio esfincteriano continua 
• Paresia 
Então, se eu cortar a medula transversalmente em uma altura, dali para baixo, nas 
três primeiras semanas, não tenho tônus, nem reflexos e nem força. Mas depois 
do choque medular, vão aparecer os sinais de lesão do primeiro neurônio motor, 
que foram citados acima. 
 
→ Como podemos ter um aumento do tônus e diminuição da força? 
Porque esses dois aspectos são determinados por componentes diferentes do sistema 
nervoso. 
→ Quem é responsável pela força? 
Só vou perder a força se eu lesar a via principal que é responsável pela contração, o 
primeiro neurônio motor. 
Perda de força: lesão do primeiro neurônio motor, lesão da substância branca cerebral 
profunda, lesão do tronco, lesão da medula, lesão da ponta anterior da medula (onde 
está o segundo neurônio motor), lesão de nervos periféricos ou do músculo. 
1 neurônio motor mandou informação para → 2 neurônio motor que manda 
informação para → o músculo contrair 
 
 
Assim, se eu lesar o primeiro neurônio motor, não vai ter contração pois tem fraqueza 
muscular. 
Se eu tiver uma lesão dos núcleos da base, cerebelo, se eu tiver uma lesão em qualquer 
outra localização que não seja no primeiro ou no segundo neurônio motor, no axônio 
dele que é um nervo periférico ou no músculo, não terei fraqueza muscular. 
→ Quem é responsável pelo tônus? 
O tônus é um mecanismo do arco reflexo. O arco reflexo que foi liberado pela falta da 
ação do primeiro neurônio, que é responsável pela modulação do mecanismo periférico. 
O tônus está aumentado porque ele não é dado pela interação entre primeiro e 
segundo neurônio, e sim pela interação entre o neurônio sensitivo e o neurônio 
motor; entretanto, é modulado pelo primeiro neurônio motor (que foi lesado), então o 
mecanismo fica desregulado, resultando em uma hipertonia e hiperreflexia. 
Nas outras síndromes periféricas, eu leso os componentes do arco reflexo, e não tenho 
hiperreflexia e hipertonia simultaneamente (porque isso só se dá nas lesões do primeiro 
neurônio motor). Nas síndromes periféricas terei: fraqueza, hipotonia e hiporreflexia. 
A única lesão que dá fraqueza com hipertonia e hiperreflexia é a lesão do primeiro 
neurônio motor. 
 
 
b) Síndrome de Brown-Séquard (hemissecção medular) 
Nessa síndrome, temos ahemissecção, ou seja, o corte de apenas metade da medula. 
Essa informação é de grande importância e diferença para o sistema sensorial, pois 
temos o cruzamento das grandes vias. As manifestações da síndrome dependem se 
no local da lesão, as grandes vias já se cruzaram ou não. 
Causas: Ferimentos por arma branca e compressões por tumores 
 
Na síndrome de Brown-Séquard, quando tenho a hemissecção da medula, há perda 
da sensibilidade profunda e da capacidade motora do mesmo lado da lesão. 
Explicação: o trato corticoespinhal, responsável pela motricidade voluntária, cruza no 
bulbo, então já desce na medula pelo lado que vai inervar. Exemplo: O neurônio do 
córtex motor esquerdo inerva meu braço direito, porque já cruzou lá em cima no bulbo 
e desce pela medula já pelo lado direito. A capacidade motora é dada pelo trato 
corticoespinhal e a sensibilidade profunda é dada pelos fascículos grácil e cuneiforme, 
que são vias diretas (não se cruzam). 
Caminho da informação de sensibilidade profunda: 
Receptor encapsulado recebe a informação → a informação vai navegar pelo axônio 
do nervo periférico sensitivo → chega no corpinho do neurônio que está localizado no 
gânglio da raiz dorsal → entra na medula pelo prolongamento central desse nervo → 
entra pelo sulco lateral posterior → chega na medula para o grácil e cuneiforme e sobe 
pelo mesmo lado → faz sinapse no bulbo 
Então a via dos fascículos grácil e cuneiforme é direta e os sinais se manifestam do 
mesmo lado da lesão. 
Já falamos sobre a sensibilidade profunda (vibratória, tato epicrítico, estereognosia, 
propriocepção, pressão profunda), mas e a sensibilidade superficial (dolorosa, 
térmica, tato protopático, pressão superficial)? A sensibilidade superficial, dada pelos 
tratos espinotalâmicos anterior e lateral, é uma via cruzada. Assim, na hemissecção 
medular, os sintomas relacionados à sensibilidade superficial vão se manifestar do lado 
oposto à lesão. 
Caminho da informação de sensibilidade superficial: 
Terminações nervosas livres captam a informação → essa informação navega pelo 
axônio do nervo periférico sensitivo → chega no corpinho do neurônio que está 
localizado no gânglio da raiz dorsal → entra pelo prolongamento central desse nervo → 
entra pelo sulco lateral posterior → entra na medula → faz sinapse com o neurônio de 
segunda ordem no corno posterior da medula → cruza → sobe para o tálamo 
Quando eu lesar o lado direito da medula, perderei as informações de dor, 
temperatura e tato protopático (sensibilidade superficial) do lado contrário à 
lesão! 
 
• sensibilidade profunda = cruza no bulbo 
• sensibilidade superficial = cruza na medula 
→ Quais feixes importantes foram cortados? 
Corticoespinhal (que cruza no bulbo e então os sinais se manifestam no lado da lesão); 
grácil e cuneiforme (sobe direto e faz sinapse no bulbo, então os sinais se dão do 
mesmo lado da lesão); espinotalâmico anterior e lateral (cruza na medula, então os 
sinais se manifestam do lado oposto à lesão). 
 
• Síndrome da ponta anterior medular (segundo neurônio motor) 
Causas: esclerose lateral amiotrófica, etc. 
Características: 
• fraqueza (plegia ou paresia) 
• hipotonia (flácida) 
• hiporreflexia ou arreflexia 
• atrofia 
• miofasciculações (muito importante no reconhecimento das lesões do segundo 
neurônio motor) 
 
• Síndrome dos cordões posteriores (grácil e cuneiforme) 
Como estamos falando de uma síndrome caracterizada pela lesão dos fascículos grácil 
e cuneiforme, estamos falando sobre um dano à sensibilidade profunda 
(propriocepção consciente, sensibilidade vibratória, pressão profunda, estereognosia, 
tato epicrítico). A lesão dos funículos posteriores é caracterizada pela perda da 
propriocepção consciente. 
Causas: tabes dorsalis (neurosífilis), esclerose múltipla, tumores. 
 
Características da síndrome dos cordões posteriores: 
• perda da propriocepção 
• marcha talonante 
• sinal de Romberg positivo 
• todos os sinais pioram com a oclusão palpebral 
• incapacidade de definir a posição segmentar 
• sensibilidade vibratória afetada 
• tato epicrítico afetado 
• abolição dos reflexos profundos