4.0 - Dislipedimias

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Prof. Fortunato
Dislipidemias
DISLIPIDEMIAS
ou
hiperlipedemias 
Dislipidemias, também chamadas de hiperlipidemias, referem-se ao aumento dos lipídios (gordura) no sangue, principalmente do colesterol e dos triglicerídeos.
COLESTEROL E TRIGLICERÍDEOS 
LDL-C
( low density lipoprotein ou LDL-colesterol , também chamado de "colesterol ruim")
HDL-C
( high density lipoprotein ou HDL-colesterol , também chamado de "colesterol bom" )
VLDL-C
( very low density lipoprotein ou VLDL-colesterol )
Triglicerídeos 
(união do glicerol à ácidos graxos)
Colesterol e triglicerídeos
Ligam-se a determinadas proteínas para deslocarem-se no sangue: Lipoproteínas
O colesterol é uma substância semelhante à gordura com função importante em muitos processos bioquímicos do organismo. 
Importante constituinte das membranas das células, precursor dos ácidos biliares e de hormônios e da vitamina D. 
Sem uma quantidade adequada de colesterol no sangue a vida não seria possível. 
Seu excesso no sangue é um dos principais fatores de risco da aterosclerose. 
Colesterol e triglicerídeos
Os triglicerídeos são um dos componentes gordurosos do sangue e sua elevação está relacionada, também, com doenças cardiovasculares (angina, infarto), cerebrovasculares (derrame) e doenças digestivas (pancreatite).
É desejável níveis abaixo de 150 mg/dl
Precursor VLDL-C / LDL-C
COLESTEROL
70% produzido pelo fígado 
30% provém da dieta (Principalmente gorduras saturadas e trans)
2 tipos de LDL
Pequeno e altamente aterogênico (contribui para a formação da placa de gordura) 
Grande e menos aterogênico. 
O LDL pequeno penetra mais facilmente na parede da artéria e também se oxida mais facilmente, o que contribui para a formação da placa de ateroma. O tamanho das partículas de LDL se relaciona com alterações na concentração de triglicerídeos. Quanto mais alto os níveis de triglicerídeos maior será o predomínio das partículas pequenas de LDL. 
01_sanduiches[1].pdf
02_acompanhamentos[1].pdf
06_sobremesas[1].pdf
Cálculo da concentração do Colesterol VLDL e LDL
A concentração do Colesterol VLDL e LDL pode ser calculada utilizando a equação de Friedewald, que é exata para amostras cujas concentrações de triglicérides não ultrapassem 400 mg/dL.
Equação de Friedewald:
Colesterol VLDL = Triglicérides / 5
Colesterol LDL = Colesterol Total - (HDL + VLDL)
Valores desejáveis ou recomendados
mg/dL
Desejável
Risco moderado
Alto risco
Colesterol LDL
130
130 – 159
160
Colesterol total
200
200 – 239
240
Colesterol HDL (m)
55
35 - 55
35
Colesterol HDL (f)
65
45 - 65
< 45
Valores usados apenas como orientação. 
Valores de referência e são determinados a partir de dados epidemiológicos, calculados estatisticamente, que relacionam os níveis do Colesterol com a prevalência de doença coronariana isquêmica (DCI).
Colesterol Total / HDL
COLESTREOL LDL / HDL
Índice de risco coronariano:
Risco = Colesterol total (mg/dL) / HDL-C (mg/dL)
Risco
Homens
Mulheres
Metade da Média
3,43
3,27
Média
4,97
4,44
2 x média
9,55
7,05
3 x média
23,39
11,04
Índice de risco coronariano:
Risco = Colesterol LDL (mg/dL) / HDL (mg/dL)
Risco
Homens
Mulheres
Metade da Média
1
1,47
Média
3,55
3,22
2 x média
6,25
5,03
3 x média
7,99
6,14
RELAÇÃO:
Prof. Fortunato
Aterosclerose
características
Uma da principais causas de morte em todo o mundo
Evolução lenta 
Os sintomas aparecem geralmente apenas quando ocorre importante obstrução do vaso
A abordagem consiste na identificação e correção dos fatores de risco
O tratamento invasivo é feito apenas quando a obstrução é severa, pois ele não impede a progressão da doença
Relação: Colesterol x Mortalidade
Fumo
Doença Arterial Coronariana
 Fatores de Risco Coronariano Clássicos
LDL elevado
 Hipertensão 
Diabetes (RI) 
Fatores
Trombogênicos
 Aterosclerose 
DAC
TG elevados 
Obesidade
HDL baixo
Evento Coronariano
Hist. Familiar 
Idade 
Dieta gordurosa 
Novos Fatores e 
Marcadores de Risco
Homocisteína / Lp(a)
Fibrinogênio / PCR(as)
Placa de Ateroma
O colesterol.wmv
Atherosclerotic Plaque Accumulation.wmv
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Conseqüências da Aterosclerose
Doença Arterial Coronária (DAC)
 Angina de peito
 Insuficiência Cardíaca
 Arritmias
 Infarto agudo do miocárdio (IAM)
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
Doença Vascular Periférica
Valores de referência para diagnóstico das Dislipidemias em adultos >20 anos
Dislipidemias
Classificação
Laboratorial
Hipercolesterolemia isolada
Elevação isolada do CT, geralmente aumento do LDL-C
Hipertrigliceridemia isolada
Elevação isolada dos TG, por aumento do VLDL e/ou QM
Hiperlipidemia Mista
Valores aumentados de CT e TG
HDL-C Baixo
c/ ou s/ aumento de LDL ou TG
Classificação Etiológica
Dislipidemias primárias
Causas genéticas
Dislipidemias Secundárias
Apresenta causa secundária
Dislipidemias Secundárias
Dislipidemias Secundárias
Dislipidemias Secundárias
Determinações Laboratoriais
Perfil Lipídico
Colesterol Total (CT)
Triglicerídeos (TG)
HDL-C
*LDL-C
Lipoproteína(a) – Lp(a) 
Homocisteína (HCY)
Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as)
Fibrinogênio
Determinações Laboratoriais
Lipoproteína(a) – Lp(a) 
Associada à ocorrência de eventos cardiovasculares;
Não há provas de que a diminuição dos níveis diminui o risco de aterosclerose
Homocisteína (HCY)
Aminoácido formado do metabolismo da metionina
Elevações associadas à disfunção endotelial, trombose e maior gravidade de aterosclerose
Não há evidências de que níveis elevados sejam fator de risco isolado
Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as)
Marcador do processo inflamatório em indivíduos sadios
Não se aplica a fumantes, diabéticos, portadores de osteoartrose, mulheres sob TRH, no uso de AINES ou em infecções.
Determinações Laboratoriais
Determinações da coleta:
Estilo de vida habitual nas últimas três semanas
Jejum de 12-24hs, imprescindível para valores de TG e HDL-C
Evitar exercício três horas antes da coleta
Durante a coleta o paciente deve estar sentado e deve-se evitar a estase venosa
Esperar até três semanas em caso de doenças leves, mudanças dietéticas recentes
Esperar até três meses em caso de doença grave ou procedimento cirúrgico
Suspender medicamentos não imprescindíveis
Pacientes sob tratamento não devem suspender a medicação nem a dieta;
Prevenção Primária
Modificação dos fatores de risco para retardar ou evitar o aparecimento da doença aterosclerótica
Prevenção secundária
Terapêutica para reduzir os eventos e diminuir a mortalidade em pacientes com doença aterosclerótica
Controle dos fatores de risco
Terapêutica para evitar a ruptura da placa
Estratificação do Risco
Prevenção Primária (níveis)
I - de baixo risco (<10% em 10 anos)
II - de médio risco (10-20% em 10 anos)
III - de alto risco (>20% em 10 anos)
Prevenção secundária
Diabéticos
Portadores de Aterosclerose
Estratificação do Risco
Estratificação do Risco
I - Baixo Risco
Risco absoluto <10% em 10 anos
Indivíduos com 1 FR (exceto DM), além de LDL-C >160 mg/dL
Não recomendado uso da tabela de risco
Recomendações
LDL-C <130mg/dL, tolera-se até 160mg/dL
CT<200mg/dL; HDL-C>40mg/dL; TG<150mg/dL
Estratificação do Risco
Estratificação do Risco
I - Médio Risco
Risco absoluto 10%-20% em 10 anos
Indivíduos com 2 FR (exceto DM), além de LDL-C >160 mg/dL
Recomendado uso da tabela de risco
Recomendações
LDL-C <130mg/dL
CT<200mg/dL; HDL-C>40mg/dL; TG<150mg/dL
Estratificação do Risco
Estratificação do Risco
Estratificação do Risco
Escore de Risco de Framingham
Escore de Risco de Framingham
 Mudança no Estilo de Vida
 Medicamentos
Terapêutica
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Terapia Nutricional
Dieta para Hipercolesterolemia
Dieta para Hipertrigliceridemia
Exercício Físico
Tabagismo
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Colesterol Alimentar
Influencia diretamente os níveis de colesterol
Encontrado apenas em alimentos de origem animal
Possui menor efeito sobre a colesterolemia, se comparado à gordura saturada
Para reduzir, restringir:
Consumo de vísceras (fígado, miolos, miúdos)
Leite integral e seus derivados
Biscoitos amanteigados, croissants, folhados
Sorvetes cremosos, embutidos, frios, pele de aves,
Frutos do mar, gema de ovo (225mg/unidade).
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Ácidos Graxos Saturados
Elevam a colesterolemia por reduzirem receptores celulares B-E, inibindo a remoção do LDL-C pelo fígado
Permite, ainda, maior entrada de colesterol nas partículas LDL
Principal causa alimentar de elevação do colesterol plasmático
Para reduzir, restringir:
Gordura animal (Carnes gordurosas, leites e derivados)
Polpa de coco, óleo de dendê e coco no preparo de alimentos
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Ácidos Graxos Insaturados
Ômega-6 (linoléico e araquidônico); ômega-9 (oléico) e ômega-3 (-linoléico, eicosapentaenóico-EPA, docohexaenóico-DHA)
Substituição dos ácidos graxos saturados por ácidos graxos poliinsaturados reduz o CT e o LDL-C:
Menor produção e maior remoção de LDL
Diminuição da proporção de colesterol no LDL-C
Possuem o inconveniente de baixarem o HDL-C e induzir maior oxidação lipídica
Ômega-3 diminui o TG por diminuir a secreção hepática do VLDL;
Fontes:
Óleos vegetais, oliva, canola, azeitona, abacate, castanhas, nozes, amêndoas, peixes de água fria
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Ácidos graxos trans
Sintetizados durante a hidrogenação dos óleos vegetais na produção das margarinas
Pela semelhança estrutural com ácidos saturados, provoca elevação da colesterolemia com aumento do LDL-C e redução do HDL-C
Quanto mais dura a margarina, maior concentração de gordura trans
Outras fontes: óleos e gorduras hidrogenadas, shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, chocolates, pães recheados, molhos para salada, maionese, cremes para sobremesa e óleos para fritura industrial)
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Fibras
Carboidratos complexos, não absorvidos pelo intestino, com ação reguladora da função gastro-intestinal
Podem ser solúveis ou insolúveis (em água)
As fibras solúveis reduzem o tempo de transito intestinal e ajudam na remoção do colesterol, a saber: Pectina (frutas), gomas (aveia, cevada, feijão, grão de bico, lentilha, ervilhas).
As insolúveis não atuam sobre a colesterolemia mas produzem saciedade (trigo, grãos, hortaliças).
Recomendação: 20 a 30 g/dia, sendo 25% (6g) de fibra solúvel
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Antioxidantes
Flavonóides, vitaminas C e E e carotenóides;
Recomendação: Não há evidências de que vitaminas antioxidantes previnam manifestações clínicas da aterosclerose, portanto essas não são recomendadas
Uma alimentação rica em frutas e vegetais certamente fornecerá doses apropriadas dessas substâncias o que contribuirá para a manutenção da saúde
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Álcool
Não se recomenda o consumo de álcool para prevenção da aterosclerose
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Dieta para Hipertrigliceridemia
Pacientes com níveis muito elevados de TG e quilomicronemia devem reduzir a ingestão de gordura total da dieta
Na Hipertrigliceridemia secundária ao diabetes ou obesidade recomenda-se redução da ingesta calórica, restrição de carboidratos e compensação do diabetes
Recomenda-se restrição total de álcool
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Exercício Físico
Recomendação: sessões de em média 40min de atividade física aeróbica, 3 a 6 vezes por semana
Atividades de aquecimento, alongamento e desaquecimento
Incluir componente que aprimore força e flexibilidade
Mudança do Estilo de Vida (MEV)
Tabagismo
Fator de risco independente para aterosclerose
Recomenda-se abordagem cognitivo-comportamental:
Detecção de situações de risco de recaídas
Desenvolvimento de estratégias de enfrentamento
Farmacoterapia pode ser um apoio 
Adesivos de nicotina, goma de mascar;
Bupropriona
Nortriptilina
Tratamento Farmacológico
Estatinas
Fibratos
Resinas de Troca Iônica
Ezetimiba
Ácido nicotínico
Ômega-3
Orlistat
Tratamento Farmacológico
 Vastatinas
 Medicamentos de escolha para se reduzir o LDL-C em adultos. Deve-se usar a dose necessária ao alcance da meta terapêutica, respeitando-se a ocorrência de efeitos indesejáveis
 Fibratos
 Indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena quando houver falha das MEV ou quando esta for muito elevada (>500mg/dL).
Tratamento Farmacológico
Vastatinas – Mecanismo de Ação
Tratamento Farmacológico
 lovastatina e sinvastatina são pró-fármacos lactônicos inativos sendo hidrolisados no trato gastrintestinal aos derivados beta-hidroxila ativos
 pravastatina possui um anel de lactona aberto e ativo
 atorvastatina, fluvastatina e a rosuvastatina são congêneres que contém flúor e são ativos quando administrados 
Tratamento Farmacológico
Tratamento Farmacológico
 Estatinas
Tratamento Farmacológico
 Fibratos
Aumentam a atividade da lipase lipoprotéica, diminuindo os níveis de TG e VLDL, ao aumentar sua eliminação
Tratamento Farmacológico
 Fibratos
Tratamento Farmacológico
 Fibratos
Tratamento Farmacológico
 Resinas de troca iônica
 Capturam o colesterol na luz intestinal diminuindo sua absorção e interrompendo a circulação entero-hepática
 Não reduzem a absorção dos triglicerídeos podendo, inclusive aumenta-la, sobretudo em pacientes com hipertrigliceridemia
 Reduzem o LDL-C de forma dose-dependente
 Colestiramina (Questran Light®)
 Colestipol
Tratamento Farmacológico
Tratamento Farmacológico
 Resinas de troca iônica
Tratamento Farmacológico
 Resinas de troca iônica
Tratamento Farmacológico
 Ácido Nicotínico
 Reduz nos hepatócitos a mobilização celular de ácidos graxos, reduzindo a síntese e acoplamento dos TG às apo B-100; 
 Aumenta a degradação celular hepática de VLDL e LDL, reduzindo a concentração plasmática de VLDL-C e LDL-C
 Diminui o LDL-C de 5-25%, aumenta o HDL em 15-35% e diminui os TG em 20-50%.
 Dose: 2 a 6 g/dia conforme o efeito ou tolerância;
Tratamento Farmacológico
 Ácido Nicotínico
 Efeitos adversos: Rubor facial, hiperglicemia, hiperuricemia e alterações no trânsito intestinal
Interações: potencializa a hipotensão ortostática causada por antihipertensivos, diminui a efetividade de hipoglicemiantes
 Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação com esses fármacos em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista;
Tratamento Farmacológico
 Ômega-3
 Diminuem a produção de VLDL no fígado
 Tem atividade antitrombótica e, por isso, interage com anticoagulantes aumentando o risco de hemorragias;
 Dose mínima de 4g/dia
 Podem ser usados como adjuvantes aos fibratos nas hipertrigliceridemias ou como alternativa em pacientes intolerantes;
Composição:
Cada cáps.: ácido eicosapentaenóico (EPA) 180mg, ácido docosaexaenóico (DHA) 
120mg, tocoferol 2mg por 1.000mg.
Tratamento Farmacológico
 Orlistat
 Inibidor das lipases intestinais. Atua ligando-se covalentemente aos sítios catalíticos das lipases gástrica e pancreática.
 Diminui a absorção de triglicerídeos ingeridos em 30%
 Dose recomendada de 360 mg/dia
 Não se conhece definitivamente o papel do seu uso na prevenção da aterosclerose
Tratamento Farmacológico
 Ácido Acetil Salicílico
 Nas doses de >100mg/dia deve ser prescrito para indivíduos que se encontrem sob alto risco de eventos cardiovasculares (prevenção secundária, diabéticos ou risco absoluto >20% em 10 anos)
 Inibidores da ECA
 Devem ser prescritos para indivíduos em prevenção secundária, principalmente os que apresentam disfunção ventricular esquerda ou para diabéticos que apresentem algum FR associado ou nefropatia
 Beta-bloqueadores
 Diminuem o risco de reinfarto e mortalidade em indivíduos que sofreram infarte. Devem ser prescritos para indivíduos que sofreram IAM.
Dislipidemias em grupos especiais
Idosos
(>70 anos)
Atenção especial às dislipidemias secundárias
Estatinas mostram alta eficácia nessa faixa etária
Prevenção primária, dados ainda não disponíveis
Dislipidemias em grupos especiais
Mulheres pós-menopausa
Não há indicação de TRH com objetivo de prevenir eventos clínicos relacionados à aterosclerose
Em mulheres sob TRH por indicação ginecológica não indicação cardiológica de suspensão do uso
As estatinas são o tratamento de escolha em mulheres sob risco