TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DISLIPIDEMIAS

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DISLIPIDEMIAS
Existem vários fatores que levam ao aumento de LDL, como tabagismo, dieta inadequada, sedentarismo.
Os risco desses níveis aumentados é formar a placa de ateroma e o paciente sofrer um AVE, infarto, morte súbita, insuficiência cardíaca.
A gente tem um quadro de hiperlipoproteinemia, onde você tem o aumento de lipoproteínas tipo LDL, VLDL.
Hiperlipidemia ou hipertrigliceridemia, onde vai ter aumento também dos triglicerídeos e alguns pacientes apresentam apenas baixos níveis de HDL, esse não vão ser tratados farmacologicamente. Só os que tem triglicerídeos altos, colesterol alto e LDL alto.
A gente tem vários tipos de lipídeos no nosso organismo que não exercem apenas um papel ruim, causando placa de ateroma, também tem papel estrutural, na formação de bicamada lipídica das células, formação de hormônio, colesterol, sais biliares, todo um papel fisiológico. 
	
A gente tem 
HDL – lipoproteína de alta densidade 
LDL – lipoproteína de baixa densidade 
IDL – lipoproteína de densidade intermediária 
VLDL – lipoproteína de muito baixa densidade Quilomícrons (percursor de outras lipoproteínas)
Existe uma classificação das HIPERLIPOPROTEINEMIAS, que vai levar em consideração qual é a lipoproteína elevada e se vai ser necessário usar o tratamento farmacológico.
No tipo 1 e 5 não é indicado fazer tratamento farmacológico, onde você tem Quilomícrons elevados principalmente.
No tipo 2a, mais frequente, tem LDL elevado, colesterol total elevado, sendo um alto risco que aterosclerose.
No 2b além do LDL, colesterol e triglicerídeos, você tem o VLDL elevado aumentando o risco.
A tabela de RISCO DE ESCORE DE FRAMINGHAN, vai demonstrar se a pessoa tem o risco cardiovascular no período de 10 anos, tem a tabela para homens e mulheres e é marcada a pontuação. É levada em conta a idade, os níveis de HDL, colesterol total, P.A sistólica.
O colesterol pode ser sintetizado no fígado e ele pode vir do intestino na gordura, dieta, vai vir na forma de quilomícrons que são os percursores, que sofrem ação da lipoproteína lipase que está presente nos vasos e aí a gente tem a formação dos remanescentes de quilomícrons, que entra no hepatócito para formar molécula de colesterol, esse colesterol pode sair na corrente sanguínea na forma de VLDL, que vai sofrer ação da lipoproteína lipase e aí a gente vai ter formação do LDL e posteriormente do HDL e estes vão ficar circulando no sangue.
Nesse hepatócito, temos receptores que vão captar esse LDL e depois esse colesterol volta pro fígado que depois se junta com os ácidos biliares para ser excretado do organismo. 
Alguns fármacos vão aumentar essa captação do LDL no fígado e isso pode aumentar a excreção desses receptores de LDL no fígado aumentando essa captação. Tem outros que vão se ligar com esses ácidos biliares e aumentar a excreção desse colesterol, a gente vai ter a captação dessas moléculas no tecido conjuntivo, na musculatura esquelética, na formação das células.
O problema da dislipidemia é causar uma disfunção no endotélio dos vasos e aí provavelmente você tem um quadro de lesão, expressão do fator de von willebrand com adesão das plaquetas, além disso você tem recrutamento dos monócitos que vão se diferenciar e formar macrófagos e estes macrófagos tem receptor de LDL, ele capta o LDL pra dentro do macrófago formando células espumosas que é característico dessas placas de ateroma e aí obviamente você pode obstruir os vasos.
Quando a gente faz exame de sangue, vem as taxas das lipoproteínas e os valores normais.
Além do risco envolvido em manter triglicerídeo alto, o HDL baixo contribui pro risco de alteração nos níveis de glicose, pressão arterial e circunferência abdominal, acarretando na síndrome metabólica que vai gerar maior risco cardiovascular.
O tratamento inicial pode ser não farmacológico, dependendo de fatores da pessoa.
I ESTATINAS, resinas, niacinas, fibratos e ezetimibida:
ESTATINAS- as estatinas vão inibir a enzima HMG-CoA redutase, inibindo a formação do colesterol. O baixo nível de colesterol estimula a síntese dos receptores de LDL na membrana desse fígado, hepatócito, então eu vou ter mais captação de LDL por esse fígado diminuindo o colesterol total e também diminuindo o LDL no sangue, também diminui a quantidade de VLDL pro sangue. Sinvastatina e atorvastatina são as mais potentes, Administração V.O. à noite. Geralmente são fármacos de primeira escolha.
- Melhorar a função endotelial -Estabilizar as plaquetas - Fibrinogênio - Inibe a resposta inflamatória associada a aterogênese.
Efeitos indesejados das estatinas 
-Hepatotoxicidade -Miopatia (↑ CK) 
 Interações medicamentosas 
 níveis de varfarina, antibióticos macrolídeos e antifúngicos azólicos interferem na oxidação das estatinas 
Contra-indicação: Mulheres grávidas ou amamentando Indicações: Prevenir IAM e AVE em pac. c/ doença aterosclerótica sintomática
II RESINAS- Colestiramina, colestipol, colesevelam.
É utilizado em crianças obesas. A resina tem uma carga positiva e ela vai se ligar no ácido biliar que tem carga negativa, daí se liga e aumenta a excreção. Elas não são absorvidas pelo intestino, vai ser excretado junto com sais biliares, diminui a reabsorção e aumenta a síntese de ácidos biliares, vai diminuir o LDL, diminui o número de receptores no fígado e diminui colesterol total.
São chamados sequestradores dos ácidos biliares.
Pode aumentar os triglicerídeos, então o paciente que tem colesterol elevado, LDL elevado, triglicerídeo elevado não deve usar.
Efeitos indesejados das resinas
Acidose hiperclorêmica (sais cloreto) 
↑ TG 
Arrotos e constipação 
Dispepsia 
↓ absorção de outros fármacos Ezetimiba, estatinas, tiazidas, furosemida, propranolol, digoxina, varfarina. 
Administrar fármacos 1 h antes ou 3 – 4 h depois
Contra-indicação: Indivíduos com hipertrigliceridemia
III NIACINA (ácido nicotínico)
↑ HDL-C (30 – 40 %) 
↓ TG (35 – 45 %) 
↓ LDL-C (20 – 30%) 
↓ Lp(a) (~ 40 %)
A niacina tem o receptor que é acoplado a proteína GI, lá no fígado e isso vai diminuir a ação das enzimas lipases, isso vai diluir o ácido graxo livre e pode aumentar então a síntese de HDL.
Diminui o transporte de ácido graxo pro fígado, diminui a síntese hepática de triglicerídeo, reduz a síntese de triglicerídeo para produção de ácido graxo, reduz a síntese de LDL e aumenta HDL.
Efeitos indesejados da niacina
Queimação e dispepsia, ↑ temperatura, rash cutâneo, Hepatotoxicidade (Formulação de liberação sustentada: insuficiência hepática fulminante), ↑ glicemia (alterar esquema posológico e monitorização glicemia em DMII), ↑ ácido úrico, Fibrilação e taquiarritmias atriais (idosos), Miopatia.
Contra indicações: Indivíduos com gota pois compete com a molécula de ácido úrico para ser excretada, mulheres grávidas.
IV) FIBRATOS
Clofibrato, genfibrozil, fenofibrato, ciprofibrato, benzafibrato.
↓ LDL-C ↓ VLDL-C ↑ HDL-C ↓TG
Ativadores do receptor ativado pelo proliferador peroxissômico (PPAR )
↑ oxidação de ácidos graxos estimula LPL (↑ clearance VLDL e LDL) 
↑ receptor LDL-C
Receptor do núcleo da célula (PPAR) alfa ativado pelo proliferador peroxissômico 
Efeitos indesejados dos fibratos
Gastrointestinais frequentes, náusea, enjoo, diarréia, vômitos, por isso não é uma das primeiras opções de prescrição.
↑ temperatura, rash cutâneo, urticária
Hepatotoxicidade
Cálculos biliares
Miopatia: associação com estatinas
Contra-indicações: Indivíduos com insuficiência renal e hepática, crianças e grávidas.
V) INIBIDORES DA CAPTAÇÃO DE COLESTEROL DA DIETA (EZETIMIBA)
No intestino, as micelas de colesterol entram através do transportador NPC1L1, esse fármaco vai inibir esse transportador e isso vai impedir a formação do colesterol que vem da dieta.
Então isso diminui LDL, triglicerídeo, aumenta um pouco o HDL, administrado geralmente junto com estatina.
Efeitos indesejados do ezitimiba
Reações alérgicas
Diarréia
Cefaléia
Rash
Contra-indicações: Mulheres grávidas ou amamentando