5 Dislipidemias Aterosclerose

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MARTA MONTEIRO 
ENFERMAGEM – ESSVA 
MARISA MACHADO 
 
 
DOENÇA CV 
A doença cardiovascular é o nome dado a um 
grupo de distúrbios do coração e vasos 
sanguíneos e inclui: 
 Hipertensão arterial; 
 Doença coronária; 
 Doença vascular cerebral; 
 Doença vascular periférica; 
 Insuficiência cardíaca; 
 Doença cardíaca reumática; 
 Doença cardíaca congénita; 
 Cardiomiopatia. 
SÍNDROME METABÓLICA 
A SM é um conjunto de fatores de risco, 
essencialmente cardiovasculares, que têm 
por base a obesidade abdominal. 
 Os indivíduos portadores desta síndrome 
estão em risco de desenvolver doenças 
cardiovasculares, mesmo quando os 
fatores de risco estão apenas ligeiramente 
elevados. 
 
A presença de 3 destes fatores ilustrados já é 
considerada síndrome metabólica!! 
Pode ser causada por: 
 Grande ingestão de HC; 
 Alterações hepáticas; 
 Resistência à insulina; 
 Triglicerídeos; 
 Dieta cetogénica; 
 Stress; 
 Pancreatites. 
 
 Reduzir aporte de açúcares; 
 A hiperinsulinemia provoca várias coisas 
(ilustradas no esquema). 
 
 
O stress leva a que as pessoas comam mais 
e de forma mais descontrolada e leva, 
também, à fome noturna. 
No fundo, a SM representa um sério problema 
para a saúde pública. A função alterada do 
tecido adiposo tem um impacto 
significativo no metabolismo de todo o 
corpo e representa um fator-chave para o 
desenvolvimento desses distúrbios 
metabólicos. 
 Em particular, o aumento da deposição de 
gordura visceral e ectópica desempenha 
um papel importante no desenvolvimento 
de resistência à insulina e SM. 
 
 O adipócito só tem 1 mitocôndria, é 
elástico; 
 Devemos comer muitos verdes para que o 
adipócito amarelo se transforme em 
adipócito castanho (tem mais mitocôndrias 
e é mais pequeno). 
 
DISLIPIDEMIAS 
Alterações nas concentrações sanguíneas 
normais dos líquidos circulantes. 
Concentrações baixas ➔ hipolipidemias. 
Concentrações altas ➔ hiperlipidemias ➔ 
valores de colesterol e/ou triglicerídeos 
elevados. 
 
IMPORTANTE: VER EM ANEXO ESQUEMA 
CELULAR!! 
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS 
PRIMÁRIAS (FATORES GENÉTICOS + 
FATORES ALIMENTARES) 
 Hipercolesterolemia familiar; 
 Hipercolesterolemia poligénica; 
 Hiperlipidemia combinada familiar; 
 Hipertrigliceridemia familiar; 
 Hipobetalipoproteinemia. 
 
SECUNDÁRIAS 
 Aumento dos níveis séricos como 
consequência de outras doenças 
associadas (Diabetes Mellitus, Síndrome 
Nefrótico, Insuficiência Renal, 
Hipotiroidismo, Doenças Hepáticas); 
 Consumo crónico de álcool (alcoolismo); 
 Causas iatrogénicas (contracetivos orais, 
diuréticos, bloqueadores β, Tamoxifeno, 
etc). 
DISLIPIDEMIAS PRIMÁRIAS 
 
HIPERLIPIDEMIAS 
COLESTEROL 
Componente essencial das membranas 
celulares (↑ fluidez) que é também precursor 
das hormonas esteroides e da vitamina D. 
 Grande risco cardiovascular; 
 Origem alimentar e síntese de novo no 
organismo. 
A síntese de colesterol no organismo é 
importante durante o crescimento ativo ou 
quando a ingestão dietética é limitada, p.ex., 
durante fome ou doença. Neste momento, 
ainda é difícil perceber a necessidade das 
pessoas bem nutridas e sem evidência de 
doença sintetizarem colesterol. 
A maior parte da síntese de colesterol nos 
adultos ocorre no fígado, intestino e SCN. A 
síntese acompanha o ritmo circadiano 
(síntese é maioritária no período noturno). 
 A biossíntese do colesterol é complexa, 
contudo, existe um passo regulador 
fisiológico que ocorre precocemente na 
via sintética: quando a 3-hidroxi-3-
metilglutaril-CoA (3-HMG-CoA) é 
convertida em ácido mevalónico pela 
redutase da HMG-CoA. 
 
A HMG-CoA redutase é uma enzima 
responsável que pode ser inibida por uma 
variedade de fatores fisiológicos, o mais 
importante dos quais é, provavelmente, o 
nível intracelular de colesterol. 
 Mecanismo pelo qual os tecidos com 
colesterol em abundância fornecido pelo 
fígado e pelos intestinos reduzem a sua 
própria biossíntese de colesterol; 
 A enzima HMG-CoA redutase é o alvo de 
ação das Estatinas, inibindo-a. 
 
 
TRIGLICERÍDEOS 
O principal local de armazenamento dos 
triglicerídeos é o tecido adiposo, que 
desempenha um papel fisiológico importante. 
Os triglicerídeos são degradados no 
intestino em ácidos gordos e 
monoglicerídeos, sendo depois absorvidos 
pelos enterócitos e incorporados em 
quilomicra para transporte até aos tecidos. 
O fígado pode também sintetizar 
triglicerídeos usando os ácidos gordos 
circulantes ou sintetizados a partir da 
glucose. Estes triglicerídeos são 
incorporados em partículas lipoproteicas – 
lipoproteínas de muita baixa densidade 
(VLDL) – e lançadas depois na circulação 
sanguínea. 
LIPOPROTEÍNAS 
São partículas existentes no plasma, de 
elevado peso molecular e responsáveis pelo 
transporte dos lípidos não polares, 
fundamentalmente ésteres de triglicerídeos 
(TG) e colesterol. 
 Possui núcleo central constituído por 
lípidos altamente hidrofóbicos (TG e 
Colesterol em proporções variadas); 
 Possuem uma camada fosfolipídica na 
periferia (↑ estabilidade da partícula); 
São constituídas por apoproteínas na camada 
de revestimento ➔ responsáveis pela ligação 
da partícula a enzimas específicas ou a 
transportadores das membranas celulares. 
 Diferem entre si na composição e 
proporção lipídica do núcleo central, 
apoproteínas, densidade (quilomicras, 
VLDL, LDL e HDL), tamanho e mobilidade 
eletroforética. 
ESTRUTURA 
Estrutura essencialmente globular, com um 
núcleo central compreendendo uma gotícula 
com os lípidos mais intensamente 
hidrofóbicos, colesterol esterificado e 
triglicerídeos, rodeados por uma camada 
externa na qual o colesterol livre está 
entremeado com fosfolípidos. 
 
METABOLISMO 
 
 
 
Estrutura essencialmente globular, com um 
núcleo central compreendendo uma gotícula 
com os lípidos mais intensamente 
hidrofóbicos, colesterol esterificado e 
triglicerídeos, rodeados por uma camada 
externa na qual o colesterol livre está 
entremeado com fosfolípidos. 
Quilomicra: transporte de TG+C do trato GI 
para os tecidos periféricos (TG) e fígado (C). 
VLDL: transporte de TG+C do fígado para os 
tecidos periféricos (TG) e conversão em LDL. 
LDL: transporte de C para os tecidos 
periféricos e/ou fígado. 
HDL: transferência de C dos tecidos 
periféricos para partículas LDL e VLDL. 
É extremamente importante aumentar os 
recetores LDL!! 
 
 
COMPOSIÇÃO DAS LIPOPROTEÍNAS EM 
TRIGLICERÍDEOS E COLESTEROL 
 
 
CARATERÍSTICAS DAS LIPOPROTEÍNAS 
DO PLASMA 
 
TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA – 
HIPERLIPIDEMIA 
 Estatinas; 
 Ezetimiba: atua no colesterol exógeno → 
potencia a ação das Estatinas porque atua 
no colesterol exógeno; 
 Resinas: diminui a absorção do colesterol 
exógeno, saem pelas fezes (fezes 
esteatorreicas); 
 Fibratos: são associados aos 
triglicerídeos → baixam triglicerídeos; 
 Ácido nicotínico: vitamina B3 (Niacina) 
que, em doses superiores às doses 
vitamínicas, torna-se um medicamento. 
 
MECANISMO DE AÇÃO 
 
Na via exógena, o colesterol e os 
triglicerídeos absorvidos pelo íleo são 
transportados como quilomícrons na linfa e 
depois no sangue, para os capilares nos 
músculos e tecido adiposo. Nestes locais, os 
triglicerídeos são hidrolisados pela 
lipoproteína lípase, e os tecidos captam os 
ácidos gordos livres e o glicerol resultantes. 
Os quilomícrons remanescentes, ainda 
contendo o seu complemento de ésteres 
colesteril completo, passam para o fígado, 
ligam-se a recetores presentes nos 
hepatócitos e sofrem exocitose. O colesterol 
liberado nos hepatócitos é armazenado, 
oxidado a ácidos biliares, secretado 
inalterados na bile, ou pode ingressar na via 
endógena. 
Na via endógena, o colesterol e os 
triglicerídeos recém-sintetizados são 
transportados do fígado na forma de VLDL 
para o músculo e o tecido adiposo, onde os 
triglicerídeos são hidrolisados originandoácidos gordos e glicerol; estes produtos 
passam para os tecidos como descrito 
anteriormente. Durante esse processo, as 
partículas lipoproteicas tornam-se menores, 
porém retêm um complemento total de ésteres 
colesteril e tornam-se partículas LDL. O LDL 
fornece a fonte de colesterol para 
incorporação em membranas celulares e para 
a síntese de esteroides, mas também é 
essencial para a aterogênese. As células 
captam o LDL por endocitose através dos 
recetores de LDL que reconhecem a apoB-
100. Dos tecidos, o colesterol pode retornar ao 
plasma na forma de partículas HDL 
(transporte reverso de colesterol). 
Quando nós comemos, os nossos TGS 
transformaram-se em ácidos gordos e, por 
isso, temos os quilomicras logo formados. 
Como conseguimos reduzir a absorção do 
colesterol do exterior? Usando as resinas 
que ligam-se ao colesterol que é transformado 
no fígado, porque quando o colesterol vai para 
o fígado, o excesso de colesterol é 
metabolizado e libertado através de ácidos 
biliares que depois fazem ali como se fosse 
uma espuma, vai para a bílis e drena para o 
intestino, sendo eliminado pelas fezes, 
acabando por reduzir o colesterol (causa 
obstipação, interação com medicamentos e 
fezes demasiado gordurosas). 
 A pedra na vesícula é tipo uma pedra 
pomes preta de colesterol, quem não tem 
vesícula tem muita diarreia; 
 A Ezetimiba é um fármaco que reduz a 
absorção/passagem do colesterol 
exógeno → baixando o colesterol; 
 
 O Danacol baixa o colesterol porque atua 
no transportador do colesterol e tem mais 
afinidade, sendo que o esterol é absorvido. 
Se tomarmos fibratos, estes quilomicras que 
iam para a circulação são 
metabolizados/degradados indo mais 
rapidamente para as células ou transformados 
em LDL e depois HDL, usando quando o 
colesterol é normal ou borderline mas os 
triglicerídeos estão muito aumentados. 
TERAPÊUTICA DAS DISLIPIDEMIAS – 
GUIDELINES 
 
ESTATINAS 
Fármacos inibidores da síntese do colesterol, 
nomeadamente da redutase da HMG-CoA. No 
entanto, existem situações em que não há 
necessidade de tomar Estatinas, mesmo 
tendo um valor de colesterol aumentado. 
 Diminuem as placas de ateroma; 
 Inibe a síntese do colesterol; 
 Aumenta o n.º de recetores das LDL 
(upregulation) ➔ ↓ níveis séricos das LDL 
por aumento da sua captação hepática. 
↓ LDL em 18 a 55% (anda à volta dos 20%, é 
dose-dependente) 
↑ HDL em 5 a 15% 
↓ TG em 7 a 30% 
 A HDL pode aumentar ligeiramente; 
 Os TG baixam; 
 Eficácia reduzida na hipercolesterolemia 
familiar homozigótica: ausência quase 
completa de recetores das LDL. 
 
As Estatinas possuem 2 tipos de 
mecanismos: 
 Reduz a produção exógena do colesterol; 
 Estimula/aumenta os recetores hepáticos 
para as lipoproteínas, retirando-as da 
circulação e aumentando a sua 
metabolização. 
ESTATINAS ➔ ESTATINAS ➔ 
Intervenção na fase 
inicial da cadeia de 
síntese do colesterol 
Bloqueio específico, 
competitivo e 
reversível da enzima 
redutase da HMG-CoA 
 
 
 
OUTROS EFEITOS FARMACOLÓGICOS 
As Estatinas são bem toleradas (efeitos GI) e 
de eficácia elevada. 
 ↓ Fibrinogénio: impede a formação da 
placa de ateroma; 
 ↓ Viscosidade do sangue: efeito 
complementar aos antiagregantes e 
anticoagulantes → prevenir efeitos 
secundários; 
 Ativação da síntese de óxido nítrico 
(vasodilatador); 
 Estabilização da placa aterosclerótica (↓ 
disfunção endotelial); 
 Efeito antioxidante (↓ LDL oxidada, que 
está depositada) e anti-inflamatório. 
EFEITOS COLATERAIS 
São relativamente raros, dose-dependentes, 
sendo mais frequentes em contexto de 
interações medicamentosas quando 
associadas a fibratos ou outros inibidores do 
citocromo P450 (eritromicina, ciclosporina, 
antifúngicos azólicos, etc). 
 Miopatias (↑ fosfoquinase da creatina, 
CK) – 0,01%: 
• Mialgias: dores musculares; 
• Rabdomiólise (pode ser fatal): 
catabolismo muscular (dá cabo do rim). 
ATENÇÃO: A Cerivastatina foi retirada do 
mercado! 
 Disfunção hepática: enzimas hepáticas 
(transaminases). 
INTOLERÂNCIA OU EFEITOS 
SECUNDÁRIOS 
 Distúrbios digestivos; 
 Mialgia: 5% (= placebo); 
 Comprometimento muscular, 
rabdomiólise; 
 Elevação de CPK (creatinofosfoquinase); 
 > 3 vezes o normal: 1%; 
 > 10 vezes o normal: 0.09%; 
 Elevação das transaminases ≥ 3 vezes 
o normal: 0.5 – 2%. 
FATORES DE RISCO 
 Insuficiência renal; 
 Hipotiroidismo; 
 História de miopatia familiar ou pessoal; 
 
 História anterior de mialgia com Estatinas 
ou fibratos; 
 Alcoolismo; 
 Idade > 70 anos → dosagem CPK antes e 
durante o tratamento. 
FÁRMACOS E ADMINISTRAÇÃO 
Naturais e sintéticos: 
 Lovastatina; 
 Sinvastatina; 
 Atorvastatina; 
 Pravastatina; 
 Fluvastatina; 
 Rosuvastatina; 
 Pitavastatina. 
Seletividade Hepática 
 
Inibição da síntese do colesterol hepático 
→ forte efeito de 1ª passagem; captação ativa 
pelos hepatócitos. 
 
 
 Deve ser administrado com o jantar ou ao 
deitar, para potenciação da inibição da 
síntese de colesterol – pico plasmático 
noturno; 
 A Atorvastatina deve ser administrada ao 
almoço ou ao jantar (semi-vida + longa); 
 Eficazes na prevenção primária e 
secundária da DC e na prevenção de AVC; 
 O Citocromo P450 (exceto a Pravastatina 
– ausência de interações) provoca 
interações medicamentosas; 
 
 São fármacos teratogénicos → não usar 
durante a gravidez!!! 
 
 
 
Pró-fármacos (hidrólise GI 
e hepática da Lactona) 
Fármacos Lipofílicos 
Fármacos Hidrofílicos 
 
INIBIDORES DA ABSORÇÃO DO 
COLESTEROL – EZETIMIBA 
Inibição seletiva da absorção do colesterol 
da dieta e colesterol biliar a nível duodenal, 
por bloqueio da proteína responsável pelo 
seu transporte (NPC1L1), não interferindo 
com a absorção de ácidos gordos e de 
vitaminas lipossolúveis. 
 Complementa o mecanismo de ação das 
Estatinas – associações fixas: 
Sinvastatina + Ezetimiba → aumento da 
eficácia da redução do colesterol e 
aumento do HDL. 
 Semi-vida longa (recirculação entero-
hepática) → apenas 1 toma diária; 
 Posologia: 10 mg/dia (1 comp.) 
Hipercolesterolemia familiar homozigótica 
com ausência de recetores para LDL 
COADMINISTRAÇÃO DE EZETIMIBA E 
ESTATINAS 
A Ezetimiba quando coadministrada com 
doses baixas de Estatinas proporciona um 
controlo lipídico mais amplo do que aquele 
que seria atingido com uma dose única e de 
somente Estatina. 
SEQUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES 
– COLESTIRAMINA E COLESTIPOL 
Os sequestradores de ácidos biliares são 
resinas de troca iónica – trocam aniões, 
possuem elevado peso molecular e são 
insolúveis em água, não sendo absorvidas. 
Uma vez no lúmen intestinal, libertam Cl- e 
captam intensamente na matriz da resina os 
ácidos biliares (carregados negativamente), 
impedindo a sua reabsorção. 
Estes ligam-se aos ácidos biliares, inibindo a 
circulação entero-hepática → ↑ síntese 
hepática de ácidos biliares a partir do 
colesterol (colesterol 7-α-hidroxilase) → 
depleção do pool hepático de colesterol → 
↑ nº de recetores hepáticos das LDL → ↑ 
remoção de LDL plasmático (15 a 20%). 
 Aumentam a eliminação de ácidos biliares 
pelas fezes (2 a 15x mais); 
 Aumentam a concentração de VLDL 
plasmática e de TG. 
EFEITOS ADVERSOS 
 Obstipação; 
 Náuseas; 
 Vómitos; 
 Sensação de enfartamento e 
meteorismo; 
Nos idosos, crianças e portadores de doenças 
renais pode induzir acidose hiperclorémica. 
INTERAÇÕES 
 A obstipação pode ser aliviada pela 
administração concomitante de 
mucilagens (sequestram ácidos biliares no 
intestino); 
 Diminuição da absorção de vitaminas 
lipossolúveis (A, D e K) e ácido fólico; 
 Interferência com a absorção de Digoxina, 
Varfarina, Tiroxina, Diuréticos Tiazídicos, 
Bloqueadores β e Fibratos, devendo estes 
fármacos ser administrados com intervalos 
de 1h antes ou 4h após a administração de 
Colestiramina; 
 
 Pode ocorrer aumento das enzimas 
hepáticas, principalmentese usados em 
associação com as Estatinas. 
FIBRATOS 
Apesar de largamente usados, o mecanismo 
de ação dos fibratos ainda não está 
completamente esclarecido, sendo que 
admite-se como principais ações: menor 
síntese hepática de VLDL e aumento da 
excreção biliar de colesterol hepático. 
 Como resultado final da produção 
diminuída e depuração aumentada, 
obtém-se redução variável dos níveis de 
triglicerídeos (VLDL) circulantes; 
 Tratamento de hipertrigliceridemias e 
hiperlipidemias mistas (especialmente 
quando HDL é baixo): úteis no tratamento 
de diabéticos hipercolesterolémicos. 
LDL (10-20%), TG (35-50%) e HDL (10-15%) 
Ácidos Fíbricos: 
 Bezafibrato; 
 Ciprofibrato; 
 Etofibrato; 
 Gemfibrozil; 
 Clofibrato; 
 Fenofibrato (comum ou micronizado). 
↓ TG até 70% 
↓ LDL em 5 a 20% 
↑ HDL em 10 a 35% 
Excreção renal 
 
São, geralmente, bem tolerados: 
 Sintomas gastrointestinais; 
 Astenia; 
 Colelitíase (mais litogénico: clofibrato); 
 Potencializam a ação de cumarínicos; 
 Devem ser ingeridos sempre com as 
refeições. 
MECANISMO DE AÇÃO 
 
Ativação dos recetores nucleares PPAR-α 
(aumentando a síntese da lípase) 
 
Aumento da lipólise pela lípase de 
lipoproteínas (LPL) 
 
Diminuição dos TG e dos LDL-C 
ÁCIDO NICOTÍNICO – VIT. B3 (NIACINA) 
Tem como mecanismo de ação a diminuição 
da síntese das VLDL e LDL, estimula a 
síntese e secreção de HDL ➔ aumento dos 
valores de HDL-colesterol. 
 
 
↓ TG em 30 a 50% 
↓ LDL em 10 a 20% 
↑ HDL em 20 a 30% 
 Doses muito superiores às doses 
vitamínicas (0.5 a 2 g/dia); 
 Aumentos progressivos da posologia e 
administração à refeição; 
 Preparações retard; 
 Deve ser administrado á noite, com a 
refeição; 
EFEITOS COLATERAIS 
 Rubor facial (flushing): vasodilatação 
provocada por ↑ PGD2 → associação com 
Laropiprant foi proibida. 
 Cefaleias; 
 Hiperglicemia e hiperuricemia. 
MECANISMO DE AÇÃO 
 
 Redução da atividade da lípase tecidual; 
 Diminuição da síntese de VLDL, redução 
de LDL; 
 Diminuição de TG, aumento de HDL. 
ESTRATÉGIA FARMACOTERAPÊUTICA 
 
 
 
HIPERCOLESTEROLEMIA 
 
Colesterol total: 
 < 190 mg/dL (maioria da população); 
 < 175 mg/dL (grupos de risco). 
 
Colesterol LDL: 
 < 115 mg/dL (maioria da população); 
 < 100 mg/dL (grupos de risco). 
ATEROSCLEROSE 
Processo inflamatório crónico com formação 
de ateromas (placas compostas, 
essencialmente, por lípidos e tecido fibroso) 
nas paredes dos vasos sanguíneos. 
 
ATEROSCLEROSE & HIPERLIPIDEMIA 
Hipercolesterolemia (LDL) → importante 
fator na patogénese das doenças 
cardiovasculares de natureza aterosclerótica. 
 
 
 
 FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS 
 Elevação das LDL; 
 Diminuição das HDL; 
 Hipertensão arterial (HTA); 
 Diabetes Mellitus; 
 Tabagismo; 
 Obesidade; 
 Elevação da proteína C reativa; 
 Elevação dos fatores de coagulação; 
 Elevação da homocisteína; 
 Elevação da lipoproteína. 
TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA 
Para além da terapêutica farmacológica é 
importante o registo, no processo clínico, da 
adesão a modificações do estilo de vida, 
como: 
 Dieta redutora de lípidos e favorecedora da 
redução do risco cardiovascular; 
 Exercício físico aeróbio regular; 
 Paragem dos hábitos tabágicos.
 
 
ANEXO 
 
COLESTEROL EM EXCESSO: 
 
 Gorduras Trans: não são detetadas nas análises, mas depositam-se; 
 Células Foam: localizam-se no endotélio e aumentam o endotélio, o que faz com que diminua 
o lúmen (↑ Resistência do sangue para tentar passar) o que faz com que haja lesão 
aterosclerótica. 
 As Estatinas diminuem as células Foam.