Leishmaniose Tegumentar e Visceral

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LEISHMANIOSE 
VISCERAL E TEGUMENTAR
Profª Mst. Ana Carolina Rocha
Leishmaniose visceral (LV)
Situação epidemiológica
A leishmaniose visceral (LV) era, primariamente, uma zoonose caracterizada como doença de caráter eminentemente rural. Mais recentemente, vem se expandindo para áreas urbanas de médio e grande porte e se tornou crescente problema de saúde pública
A região Nordeste é responsável por 77% dos casos notificados no país.
O ambiente característico e propício à ocorrência da LV é aquele de baixo nível socioeconômico, pobreza, promiscuidade, prevalente em grande medida no meio rural e na periferia das grandes cidades.
Leishmaniose visceral (LV)
Sinonímia: Calazar; Barriga d’agua, esplenomegalia tropical.
Os agentes etiológicos da leishmaniose visceral são protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania, parasita intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear.
Forma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor 
Forma aflagelada ou amastigota encontrada nos tecidos dos vertebrados. 
A Leishmania chagasi é a espécie comumente isolada em pacientes com LV. 
Promastigota
Amastigota
Reservatório
Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. A infecção em cães tem sido mais prevalente do que no homem. No ambiente silvestre, os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). 
Canis Familiaris
Marsupiais
vetores
Os vetores da leishmaniose visceral são insetos denominados flebotomíneos, conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. 
No Brasil, duas espécies, até o momento, estão relacionadas com a transmissão da doença Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi
O ciclo biológico do vetor ocorre no ambiente terrestre e passa por 4 fases: ovo, larva, pupa e adulto (forma alada). 
Desenvolvem-se em locais úmidos, sombreados e ricos em matéria orgânica (folhas, frutos, fezes de animais e outros entulhos que favoreçam a umidade do solo, locais onde os flebotomíneos se desenvolvem). 
O desenvolvimento do ovo à fase adulta ocorre em cerca de 30 dias.
Leishmaniose visceral (LV)
Modo de transmissão
No Brasil, a forma de transmissão é através da picada dos vetores - Lutzomyia. longipalpis ou L. cruzi – infectados pela Leishmania (L.) chagasi. 
Não ocorre transmissão direta da LV de pessoa a pessoa.
Período de transmissão: A transmissão ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue periférico do hospedeiro.
Período de incubação
No homem: média de 2 a 6 meses
No cão: média de 3 a 7 meses. 
Doença de notificação compulsória
A infecção no vetor
A infecção do vetor ocorre quando as fêmeas, ao sugarem o sangue de mamíferos infectados, ingerem macrófagos parasitados por formas amastigotas da Leishmania. 
No trato digestivo anterior ocorre o rompimento dos macrófagos liberando essas formas. Reproduzem-se por divisão binária e diferenciam-se rapidamente em formas flageladas denominadas de promastigotas metacíclicas
As formas promastigotas colonizam o esôfago e a faringe do vetor 
O ciclo do parasito no inseto se completa em torno de 72 horas
Infecção no vertebrado
Após este período, as fêmeas infectantes ao realizarem um novo repasto sangüíneo em um hospedeiro vertebrado liberam as formas promastigotas metacíclicas juntamente com a saliva do inseto. 
Na epiderme do hospedeiro, estas formas são fagocitadas por células dos sistema mononuclear fagocitário. No interior dos macrófagos, diferenciam-se em amastigotas e multiplicam-se intensamente até o rompimento dos mesmos
Ocorre então a disseminação hematogênica para outros tecidos ricos em células do sistema mononuclear fagocitário, como linfonodos, fígado, baço e medula óssea.
Ciclo de vida da leishmania
Ciclo homem - cão
Suscetibilidade e imunidade 
No homem:
Não existe diferença de susceptibilidade entre sexo e raça. Entretanto, crianças e idosos são mais susceptíveis. 
A Leishmania é um parasito intracelular obrigatório de células do sistema fagocitário mononuclear e sua presença determina uma supressão reversível e específica da imunidade mediada por células, o que permite a disseminação e multiplicação incontrolada do parasito. Só uma pequena parcela de indivíduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doença.
No cão:
Até o momento, não foi verificada predisposição racial, sexual ou etária relacionada com a infecção do animal. 
Leishmaniose visceral (LV)
Manifestação clínica
Infecção inaparente: são aquelas em que não há evidência de manifestações clínicas. No entanto, os títulos de anticorpos em geral são baixos e podem permanecer positivos por um longo período 
Sintomáticos: O diagnóstico clínico da leishmaniose visceral deve ser suspeitado quando o paciente apresentar: febre e esplenomegalia associado ou não à hepatomegalia. 
Do ponto de vista didático e considerando a evolução clínica da leishmaniose visceral, optou-se em dividi-la em períodos: período inicial, período de estado e período final. 
Período inicial
Fase aguda:
caracteriza o início da sintomatologia que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria dos casos inclui febre com duração inferior a quatro semanas, palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia.
Realizar manobra estetoacústica
Período de estado
Caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressivo, palidez cutâneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta um quadro clínico arrastado geralmente com mais de dois meses de evolução, na maioria das vezes associado a comprometimento do estado geral (astenia, adinamia) 
Período final
Caso não seja feito o diagnóstico e tratamento, a doença evolui progressivamente para o período final, com febre contínua e comprometimento mais intenso do estado geral. Instala-se a desnutrição (cabelos quebradiços, cílios alongados e pele seca), edema dos membros inferiores que pode evoluir para anasarca. 
Outras manifestações importantes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e ascite.
Sintomas no reservatório canino
No cão: emagrecimento, queda de pêlos, crescimento e deformação das unhas, paralisia de membros posteriores, desnutrição, entre outros.
Existe tratamento para o cão? Sim , no entanto a eutanásia é recomendada como uma das formas de controle da Leishmaniose Visceral canina (LV)
Como prevenir? 
Atualmente existe uma vacina antileishmaniose visceral canina em comercialização no Brasil. 
Diagnóstico
O hemograma evidencia anemia, trombocitopenia, leucopenia.
O exame imunológico mais utilizado no Brasil é a imunofluorescência indireta (RIFI). Aceita-se como positivas diluições a partir de 1:80
Teste rápido:
teste imunocromatográfico rápido (K39)
Sensibilidade 90 a 100%
Especificidade 93 a 100%
A intradermorreação de Montenegro é negativa no curso da doença 
Tratamento
 Drogas de primeira escolha:
 antimoniato-N-metil glucamina (Glucantime)
 Administração preferencialmente EV por no mínimo 20 e no máximo 40 dias (20mg/kg/dia). 
Após o 20.º dia de tratamento, deve-se realizar eletrocardiograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardíaca, diariamente, até o término do tratamento
Principais alterações no ECG: inversão da onda T e alargamento do complexo QRS.
Contra-indicação: pacientes cardíacos, pacientes com com insuficiência renal ou hepática, em mulheres grávidas nos dois primeiros trimestres da gestação.
Drogas de segunda escolha: Anfotericina B desoxicolato ou lipossomal
Critérios de cura
Os critérios de cura são essencialmente clínicos. O desaparecimento da febre é precoce e acontece por volta do 5º dia de medicação, a redução da hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas. O ganho ponderal do paciente é visível, com retorno do apetite e melhora do estado geral. 
O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento e na última avaliação se permanecer estável, o paciente
é considerado curado. 
Conceitos adotados pelo Programa de Leishmaniose Visceral
Tratamento regular: caso que utilizou 20 doses de antimonial pentavalente, em no máximo 30 dias, não ocorrendo intervalos superiores a 72 horas entre as doses; 
Tratamento irregular: caso que ultrapassou o tempo previsto para o tratamento regular ou que tenha ocorrido intervalos superiores a 72 horas entre as doses; 
Falha terapêutica: caso em que não ocorreu cura clínica após a segunda série regular de tratamento com antimonial pentavalente
Abandono de tratamento: caso que não completou 20 doses de tratamento com antimonial pentavalente no tempo pré- estabelecido
Recidiva: recrudescimento da sintomatologia, em até 12 meses após cura clínica.
Caso novo o reaparecimento de sintomatologia após 12 meses de cura clínica. 
Medidas preventivas
Dirigidas à população humana 
Algumas medidas de proteção individual devem ser estimuladas, tais como: uso de mosquiteiro com malha fina, telagem de portas e janelas, uso de repelentes, não se expor nos horários de atividade do vetor (crepúsculo e noite) em ambientes onde este habitualmente pode ser encontrado.
Dirigidas à população canina 
Controle da população canina 
Coleiras Impregnadas com Deltametrina a 4%
Vacina antileishmaniose visceral canina
Medidas preventivas
Controle do vetor
limpeza periódica dos quintais, retirada da matéria orgânica em decomposição, e destino adequado do lixo orgânico, a fim de impedir o desenvolvimento das formas imaturas dos flebotomíneos; limpeza dos abrigos de animais domésticos, além da manutenção de animais domésticos distantes do domicílio, especialmente durante a noite, de modo a reduzir a atração dos flebotomíneos para o intradomicílio.
Outra forma de controle do inseto transmissor é por meio do uso de inseticida
Leishmaniose tegumentar (LT)
Prof. Mst. Ana Carolina Rocha
Leishmaniose tegumentar americana
Sinonímia: botão do oriente; úlcera de Bauru.
No Brasil, a Leishmaniose Tegumentar Americana(LTA) é uma das afecções dermatológicas que merece mais atenção, devido à sua magnitude, assim como pelo risco de ocorrência de deformidades que pode produzir no ser humano
A LTA ocorre em ambos os sexos e todas as faixas etárias, entretanto na média do país, predomina os maiores de 10 anos, representando 90% dos casos e o sexo masculino, 74%. 
A LTA é predominante na região norte e nordeste do país com 75% dos casos
Leishmaniose tegumentar
A LTA é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, que acomete pele e mucosas. 
A Leishmania é um protozoário pertencente à família Trypanosomatidae
Apresenta duas formas (promastigota e amastigota)
As três principais espécies são: L. (V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis e L.(L.) amazonenses. 
Os vetores da LTA são insetos denominados flebotomíneos, pertencentes ao Gênero Lutzomyia, conhecidos popularmente como mosquito palha.
Seu principal vetor: L. flaviscutellata
Hospedeiros e reservatórios
Infecções por leishmânias que causam a LTA foram descritas em várias espécies de animais silvestres, sinantrópicos e domésticos (canídeos, felídeos e eqüídeos)
Animais domésticos
São numerosos os registros de infecção em animais domésticos (cães e gatos) Entretanto, não há evidências científicas que comprovem o papel destes animais como reservatórios das espécies de leishmanias, sendo considerados hospedeiros acidentais da doença. 
Reservatórios silvestres
Hospedeiros e possíveis reservatórios naturais, algumas espécies de roedores, marsupiais, e canídeos silvestres.
Leishmaniose tegumentar americana
Modo de transmissão
Picada de flebotomíneos fêmeas infectadas. Não há transmissão de pessoa a pessoa.
Período de incubação
No homem, em média de 2 a 3 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (2 semanas) e mais longos (2 anos).
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal. A infecção e a doença não conferem imunidade ao paciente.
Complicações: Na forma mucosa grave, pode apresentar disfagia, disfonia, insuficiência respiratória por edema de glote, pneumonia por aspiração e morte.
Padrão epidemiológico de transmissão
Silvestre – A transmissão ocorre em área de vegetação primária e é, fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode acometer o ser humano quando este entra em contato com o ambiente silvestre
Ocupacional e Lazer – Este padrão de transmissão está associado à exploração desordenada da floresta e derrubada de matas para construção de estradas, atividades agropecuárias, ecoturismo e outros
Rural e periurbano em áreas de colonização – Este padrão está relacionado ao processo migratório, ocupação de encostas e aglomerados em centros urbanos associados a matas secundárias ou residuais
Manifestações clínicas
Classicamente, a doença se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa, essa última também conhecida como mucocutânea.
leishmaniose cutânea (LC) representa a manifestação clínica mais freqüente. Nela, as lesões são exclusivamente cutâneas e tendem à cicatrização. Mais freqüentemente, são únicas ou em pequeno número.
L. mucosa
L cutânea
L.Cutânea difusa
L.braziliensis
L.Braziliensis
L.Amazonensis
L.guyanensis
L.amazonenses
Leishmaniose cutânea
A úlcera típica de leishmaniose cutânea (LC) é indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele; com formato arredondado; base eritematosa, infiltrada e de consistência firme; bordas bem-delimitadas e elevadas; fundo avermelhado e com granulações grosseiras. 
Forma cutânea localizada – representa o acometimento primário da pele. A lesão é geralmente do tipo úlcera, com tendência à cura espontânea e apresentando boa resposta ao tratamento.
Forma cutânea difusa –  Constitui uma forma clínica rara, porém grave, que ocorre em pacientes com deficiência específica na resposta imune celular a antígenos de Leishmania (pápulas ou nódulos não ulcerados)
Leishmaniose mucosa
Estima-se que 3 a 5% dos casos de LC desenvolvam lesão mucosa. Clinicamente, a LM se expressa por lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores. 
A forma clássica de LM é secundária à lesão cutânea. Acredita-se que a lesão mucosa metastática ocorra por disseminação hematogênica ou linfática. 
Quando a destruição dos tecidos é importante, podem ocorrer perfurações do septo nasal e/ou palato.
Outras manifestações 
Infecção inaparente: 
Ausência de manifestações clinicas e positividade nos exames sorológicos
Leishmaniose linfonodal
Linfadenopatia localizada na ausência de lesão tegumentar. Evolutivamente, pode preceder a lesão tegumentar
Diagnóstico 
Exame parasitológico direto (esfregaço, bíopsia)
É o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução. 
Exame complementar:
Teste intradérmico (Intradermoreação de Montenegro ou da leishmanina) 
Fundamenta-se na visualização da resposta de hipersensibilidade celular retardada. Leitura 48 a 72 horas.
Reação Negativa: Ausência de qualquer sinal no ponto de inoculação ou presença de uma pápula ou nódulo com menos de 5 mm de diâmetro. Reação Positiva: Presença de uma pápula ou nódulo, igual ou superior a 5 mm ou ulceração. 
Tratamento
As drogas de primeira escolha no tratamento das leishmanioses são os antimoniais pentavalentes (Glucantime)
Forma clínica
Dose
Tempo em dias
Leishmaniose Cutânea
15mg/kg/dia
20 dias
Leishmaniose difusa
20 mg/kg/dia
20 dias
Leishmaniose mucosa
20 mg/kg/dia
30 dias
Ceitérios de cura
Forma cutânea
Regressão total da infiltração e eritema, até três meses após a conclusão do esquema terapêutico 
Forma mucosa
O critério de cura é definido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até seis meses após a conclusão do esquema terapêutico. 
Acompanhamento regular
O paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico
para ser avaliada a cura clínica. Uma vez curado, o mesmo deverá ser acompanhado de dois em dois meses até completar 12 meses após o tratamento.
Medidas de prevenção 
Uso de repelentes quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente possam ser encontrados;
Evitar a exposição nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite), 
Uso de mosquiteiros de malha fina, bem como a telagem de portas e janelas;
Manejo ambiental por meio de limpeza de quintais e terrenos
Destino adequado do lixo orgânico, a fim de impedir a aproximação de mamíferos comensais, como marsupiais e roedores, prováveis fontes de infecção para os flebotomíneos;
Em áreas potenciais de transmissão, sugere-se uma faixa de segurança de 400 a 500 metros entre as residências e a mata. 
Medidas de prevenção
Medidas educativas: Divulgação à população sobre a ocorrência da LTA visando a adoção de medidas preventivas. Essas atividades devem estar inseridas em todos os serviços e ações de controle da doença, requerendo envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multi-institucionais.
Dirigidas ao cão: A eutanásia não é recomendada em animais domésticos infectados pela LTA como medida de controle da doença, exceto se sua realização objetivar reduzir o sofrimento animal. 
LTA é doença de notificação compulsória
Vamos exercitar?
(2013) Acerca da leishmaniose, assinale a opção correta.
A) O período de incubação da leishmaniose visceral é maior no homem, comparativamente ao cão.
B)  Deve ser levantada suspeita clínica da leishmaniose tegumentar americana sempre que o paciente apresentar febre e esplenomegalia associada ou não a hepatomegalia.
C)  A leishmaniose tegumentar americana é uma doença infectocontagiosa causada por um helminto do gênero Leishmania.
D) A leishmaniose visceral é uma doença crônica sistêmica caracterizada por febre de longa duração, perda de peso, astenia e hepatoesplenomegalia
E) Calazar, esplenomegalia tropical, barriga d‘agua, são sinonimos da leishmaniose tegumentar americana.
(2013)leishmanioses são consideradas endêmicas no brasil, com relação Leishmaniose Tegumentar (LT) marque a opção correta
A) O principal reservatório é o cão, e as medidas de controle devem ser voltadas ao controle da espécie
B) O individuo é considerado curado após 12 meses, quando ocorre regressão da ferida
C) O gênero predominante nas infecções por Leishmaniose tegumentar é a Leishmania brasilienses
D) a manifestação clinica mais comum é a Leishmaniose cutâneo difusa
E) A Anfotericina B é a droga de primeira escolha no tratamento da LT.